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胡希恕老先生讲伤寒 29伤寒脉浮 自汗出 小便数 心烦 微恶寒 脚挛急 反与桂枝汤欲攻其表...

2013-08-25  学中医书馆

29伤寒脉浮自汗出 小便数 心烦 微恶寒 脚挛急 反与桂枝汤欲攻其表 此误也 得之便厥 咽中干烦燥吐逆者 作甘草干姜汤与之 以复其阳 若厥愈足温者 更作芍药甘草汤与之 其脚即伸 若胃气不和 谵语者 少与调胃承气汤 若重发汗复加烧针者四逆汤主之。

这段是个大段。

“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也”。这是头一段,你看他开始就搁个伤寒,伤寒他应该脉浮紧,无汗,反自汗出,这说明他是亡津液了,小便又数,即自汗出小便又数,他这个书说小便数就是小便吃紧呀,就是频数。这个可以与上边参着看,小便不利影响自汗出,本来是桂枝汤证,他变成无汗了。那么这个小便数,它影响自汗出,虽然是伤寒,他小便数,他也汗出,他有这么一个意思在内,这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢?大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀,所谓上虚不能治下,这是用五行的方法解释了,胃属土嘛,土虚不能治水。其实这个有道理,这个胃气虚衰,人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子,脱水那个样子,小便失去收摄,那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗,由于津液大量亡失,既自汗出又小便数,所致津液竭于内,后边讲阳明病就知道了。“自汗出”,汗出多为太过。伤寒没有汗,发汗,发汗使汗出多,也为太过。太过者,阳竭于里,阳也指的津液了,那大便要干,咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧,他是虚证,就是虽然十日无大便,无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了,只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况,他的津液不守,一方面汗自出,一方面小便频数。“心烦”呀,有点胃不和的情景了。“微恶寒”,你看他搁个“微恶寒”,这个“微恶寒”呀,他说明这个,他虽然冠个伤寒,这个表要解,我们刚才讲了,这个恶寒是太阳病的一个主要征候,所以“脉浮,头项强痛而恶寒”,“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征,这个恶寒很轻很轻的了,这个表要罢。但是这个心烦,这个里热要升。什么道理呢?就是因为津液丧失。或者此无阳也,不可发汗,这个更不可发汗,所以他说,“反与桂枝汤,欲攻其表”。这时候你再攻表,再让它丧失津液,“此误也”,这是治疗的错误啊。这是头一段。

还有一个问题我们要重视,这个小便数啊,凡是应该发汗的病,小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水,是水气在表,都可汗出。惟独小便数者,他有这么一段,他说:“渴而下利,小便数者,皆不可发汗”,这个要注意。这个小便数呀,大概都是里即虚而津液不守,你再发汗再亡失津液,这个发汗最亡失津液了,这是逆治。那么,他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证,脉又浮,但是小便数,这个津液亡失以至脚挛急,而且表证轻微之极了,微恶寒而已呀,这个病在这个时候啊,这个书上后面有,就应该这个时候吃芍药甘草汤,先治脚挛急观察观察,你看看这里头一点热都没提,他也不发热不什么的,你吃哪路桂枝汤啊,所以根本就是错误。“得之便厥,咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”,这是第二段。

这个药用对了病人好的挺慢,用错了他立竿见影,马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤,吃了桂枝汤马上四肢逆冷,这是什么道理呀?津液再亡失,同时这个胃也虚,这个津液达不到四末,这个手脚离心脏都远呐,所以血液、津液达不到这个地方了,他就凉,这个在内经上有了,它说:“脾为胃行津液”,到脚上脚上能行,到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了,远处的地方啊,达不到,所以他厥冷。那么在上边也失去润泽,所以嗓子也干,烦躁,吐逆,胃也不和。烦躁,比心烦还加重了,原病只是心烦而已啊,这是又烦又躁,他不能安静,这都是胃不和的一种表现。而吐逆,这都是胃的关系了,这吐逆呀,这个病根本一开始胃就虚。胃虚不能治水嘛,所以小便数。那么,这种错误的治疗,更丧失津液,胃既有热,虚呀他胃里头还有些停水,所以为发汗药所刺激,他反倒吐逆,而且这个病还相当急迫,手脚逆冷,“得之便厥嘛。把这桂枝汤一吃了,马上这种情况,所以他说”甘草干姜汤与之“。这个甘草干姜汤以甘草为主了,这个甘草这味药头前咱们讲过了,它也能够养液,也能缓急迫。那么,这个病相当急迫了。这个干姜呢,干姜甘草搁到一起,就是健胃,治呕,它这不是吐逆嘛。我们这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。

四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢?以复其阳,这个以复其阳啊是复津液,这个不是让他再发热,他根本就热了,他这个时候胃太虚又有热,你主要得恢复胃气,他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药,但是干姜用的量非常轻,这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复,这个津液是不会恢复的,所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死,一看这个人,咽比较干,就是津液太虚了,用点滋阴药,这个不行,他这个胃根本是不好的,也只能够恢复胃气才能够生津嘛,同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热,这个”阳“和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复,津液充畅,这个四肢自然就温了。”若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸“。他若吃了甘草干姜汤,当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”,四肢也不厥了,他津液一达到四肢他自然就不厥了,也不凉了。这个时候啊,脚挛急没好啊,“更作芍药甘草汤与之”,这个芍药啊它是个治挛急的,肚子急痛,小建中汤就是加芍药了,在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急,拘急痛,咱们说少腹急痛,那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢?芍药也治。那么再给他芍药甘草汤,缓他这个挛急,其叫即伸。我说开始就应该吃这个药,开始他这个就是亡失津液,那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊,它是苦而微寒的这么一味药,它也能够对这个,我们桂枝汤里搁芍药,它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了,这个时候啊更作芍药甘草汤,吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了,“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的,实际上开始心烦,他就是小便数,他是虚,这个不是阳明实结的那个厉害,经过上边的这种治疗,甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话,胃气不和,谵语,这个你也不要多用调胃承气汤,只能少少用,以调其胃气就好了,所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊,不是说一个方子怎么样,以量来调治这也是一个方法。比如我们遇到一个病,头前那几个方子都是啊,你像麻黄各半汤啊,才刚讲的桂枝二越婢一汤啊,这种表邪非常轻,你不要用大剂药,少少给一点。那么这个调胃承气汤,虽然是一个整个方子,要少少给他一点就行,这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法,不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些,那他人就受不了了,他这里头不是那个实法,虽然谵语,谵语大便就干了,这个大便干是由于亡津液,不要那么攻,所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的,他说假若“重发汗”,就是说咱们给吃这个桂枝汤了,这是假若,没有这么糊涂的大夫,又自汗出,又小便数,还给人吃麻黄汤,他是假设说的,假设这个病,他是亡失津液,这是个主要的,你还大发其汗,而又加烧针迫急其汗,这个出汗也最轻了,拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀,这个病它也要四肢逆厥的,但是那不是甘草干姜汤能治疗的了,那非陷于阴证不可。这个虚极呀,就要从阳证转变为阴证了,阴寒重证了,那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设,后面这一段比这解释得好,我们把方剂再看一看,然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤,甘草是四两,干姜才二两啊,这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊,拿着这个十六两的秤,应该是四钱,啊,这个多了,这个药分一煎两剂,他煮取一升五合嘛,分温再服,匀两次,匀两次这个量就大了,古人一两合现在三钱,十六两秤,三四一十二,拿二除呢,还六钱啊,所以这甘草,拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢,它是为它(甘草)的一半了,那个六钱,干姜就是三钱了,他以甘草为君药,为主药的。这个甘草又缓急迫,配合这个(干姜),所以辛甘并用啊,它配合干姜又是温中健胃,所以他是主要地扶胃气,养津液,治这个四肢厥逆。四肢厥逆,没陷入阴证,陷入阴证非用附子不可,没到那个程度,所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚,非陷于阴证不可,只是用甘草干姜汤还不行,你还得加附子,他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多,它也治小便数,你可知道,所以这个小便数呀,遗尿呀有用甘草干姜汤的机会,这就是说胃虚不能治下嘛,就是方才所说的这种情况。

这是个温中养液的药。芍药甘草汤,这个“白”字用不着,搁个“白”字当然也行了,旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两,这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多,它不止治脚挛急了,也治肚子疼。那么对于这个下肢软,它也治,所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”,去杖就是拐杖那个杖。脚,下肢软而无力,这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛,我们这段讲的拘挛,拘挛更得用它了。下肢拘急,可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的,缓拘挛的。调胃承气汤,大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊,大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实;小承气汤没有芒硝,就是大黄、厚朴、枳实;调胃承气汤有大黄、芒硝,搁个甘草,所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了,那么搁上甘草叫调胃,所以这个甘草看起来呀,起码有护胃的作用,保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤(的粳米)是一样的,它是甘味的一种粘滑药,所以这个泻下它不重,你要配合厚朴、枳实呀,就是不搁芒硝,这个泻下也挺重,小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢?你看它(小承气汤)没有甘草,所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。

甘草呢,据说也没有那么大作用,但在临床上确实(作用很大),所以咱们少气呀什么的都要用甘草,也许与它这种缓急迫作用也有关系,从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的,脚,本来平常没有这个病啊,冷丁就是由于丧失津液,脚发挛急,这也是一种急迫证候,所以搁个芍药甘草汤,这个甘草同芍药量是一边大的,现在我们用都是六钱了,都是18了。在这一点我们还可以体会这个,这个甘草啊,小便数用它是对的,大量用也可以的。如果这个人有浮肿,这个甘草啊影响小便不利,你看依着这个前后这个病啊,都挺适应的,这个病主要根源就是小便数,他本来是太阳伤寒,不应该出汗,由于胃虚不能治水,所以小便频数,影响他汗出,这个小便数在这一段是个主要的证候。这几个方剂都治小便数,甘草干姜汤也是的,这个小便失禁呐、遗尿啊,这个甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲这个苓姜术甘汤,就是甘草、干姜,再加上苓术,这个也治腰痛,治遗尿,都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草,所以甘草不利于浮肿啊,要是浮肿啊,用甘草要加小心,影响到小便不利,更使水没有出路了。他由于小便数呢,这个甘草要用。但这个病都好了,他和那开始都一样,就由于心烦,微恶寒,表欲解,而阳明有内结的情形,他多少地有点谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的,没有那么治的,假设你要是那么治了,那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了,那非用四逆汤不可。

四逆汤就是甘草干姜汤加附子,在这药量都轻了,不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀,温里的作用就大得多了。附子这个药啊偏于治下,像这个下利呀,那么它是温下元的,后世说它是入肾了,那也是根据部位上说的了,它是偏于治下。这个干姜偏于治上,所以呕吐什么都要用姜,不用附子。可是这两个药搁在一起呢,是彻上彻下,无处不温,所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。那么古人也有这么说的,说这个附子啊,有了干姜,它才真热。那么就是这两个药配伍起来,这个温中回阳的作用才特别大,所以在三阴篇里头对这个四逆汤我们要着重讲的,现在理解到这就行了。在这一段,也不是用它来主要进行治疗。下边这一段,这个前后啊,又是像一节,又不像,但是后边的我认为解释得好,后边呢就把这个四逆汤抹去了。

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