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胡派三代经方病案解析思路 鲍艳举医案

 学中医书馆 2013-08-25

鲍艳举医案

㈠小柴胡加生石膏治感冒后低热案

徐某,女,23岁,2007120日初诊。

低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科,给予退热抗感染等对证治疗后,热势减退,呈低热状态。他医予银翘散加减方治疗5天后无效。请余诊治。

现症见:低热,自测体温37.6℃,乏力,口干渴欲饮,咽痛,偶咳黄痰,晨起刷牙时干呕明显,无恶寒,口苦,二便调,食纳不佳,眠可,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦细。

脉弦细,干呕、口苦,咽痛,食纳不佳,乏力,为少阳病。口干渴欲饮,偶咳黄痰,为里热之阳明病。患者由于血弱、气尽、腠理开,外感病邪不解,传人半表半里,而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。

综合分析:该患者六经辨证为少阳阳明合病。予小柴胡汤加生石膏加减:小柴胡汤和解少阳,生石膏清解阳明里热,又用生薏苡仁、桔梗清热化痰,排脓利咽。

柴胡12g,黄芩10g,清半夏12g,党参10g,炙甘草6g,生石膏(同煎)45g,桔梗10g  生薏苡仁18g,生姜5片,大枣4枚。

结果:患者服用1剂后低热症状消失,咽痛亦明显减轻,又服用1剂,诸症消失。

按:关于经方的加减问题,冯老告诫我们:经方不加减,固守一方而无变化,都是不对的,要根据症状变化进行加减。关于这一点,张仲景已经给我们做了很好的示范,只要方证对应,就是一个好方,中医治病有无疗效就是看方证是否对应,辨方证是否准确。因此,胡老和冯老都十分强调方证相应,并提出辨方证是辨证的尖端。指导临床实践,效如桴鼓。

㈡麻杏石甘汤合半夏厚朴汤治感冒后干咳案

曲某,女,25岁,2007120日初诊。

咳嗽10天。患者10天前,受凉后出现发热、恶寒,体温38.7C,就诊于某医院急诊,服用退热药后,热退,但遗留有顽固性干咳,后又服用甘草片、急支糖浆及输液后均无效。

现症见:干咳,无痰,口干渴,无口苦、不发热、不恶寒,胸前区憋闷,二便调,眠安,食纳可。舌质淡,舌苔薄白,脉滑数。

脉数,口干渴欲饮,为里有热,即阳明病。脉滑,胸前区憋闷,为痰湿内阻而呼吸不畅。干咳无痰,为患者痰湿胶结于支气管,为痰湿遇热。无口苦,非少阳病。不恶寒、不发热,非太阳病。

结合分析:该患者辨证为阳明病兼有痰湿内阻。结合患者此前曾出现发热、恶寒的太阳病,分析疾病的转变过程为:外邪内饮,郁而化热。患者口干渴等阳明病明显,故用麻杏石甘汤去麻黄清阳明里热;痰湿内结,故用半夏厚朴汤祛痰化饮。处方用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味:

半夏12g,厚朴l0g,茯苓15g,苏子l0g,生薏苡仁18g,桔梗l0g,杏仁l0g,生石膏(同煎)45g,炙枇杷叶l0g,柯子6g,生姜5片,2剂,水煎服。

按:开方时关于是否用麻黄我思考了半天,麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解表的吗?是否还有宣肺定喘之效?因为患者现在已无恶寒、发热等表证,我暂时只考虑麻黄的前一种功效,去掉麻黄,又加入了生薏苡仁、桔梗清热化痰排脓,柯子收敛肺气以止咳,炙枇杷叶宣肺止咳,以观疗效。

二诊:患者服上方2剂后,胸前区憋闷大减,而咳嗽仅稍减。在前方的基础上加上麻黄6g,继服2剂。

结果:患者服用后,咳嗽大减,仅偶有一声咳嗽,又继服2剂而愈。

按:通过这个病例我有三方面的体会。

麻黄的功效,它可以解表,又可以宣肺止咳。若表证明显时,麻黄剂量一般为1018g;若表证不明显,咳嗽明显,兼有里热证时,可用生麻黄6g左右以止咳定喘。

关于生石膏的用法,一提到生石膏,我们往往就想到白虎汤的四大证(大汗出,大渴,大热,脉洪大)好像只有见到这四大证时才可用生石膏,其实不然。在跟冯老学习过程中,冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏,无需仅限制在四大证上。

冯老在临床上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤,咳喘常用小青龙汤。咳嗽多是痰饮造成,故常用半夏厚朴汤化痰止咳;而哮喘则常是由外邪侵犯,表不解,影响肺的正常功能所致,常用小青龙汤解表化饮定喘。注意《伤寒论》中喘有两种:一是喘而胸满,多有表不解所致,需要解表定喘;二是腹满而喘,多是由大便干、腹气不通所致,需要通腹定喘。但也不是绝对的,还要根据患者的具体情况而定。

㈢五苓散加味治腰肌劳损案

陈某,男,31岁,2007315日初诊。

腰酸困2个月余。由于长期伏案坐立工作,患者两月前开始出现腰酸困、乏力等症状,西医诊断为腰肌劳损,未予治疗,建议多活动,做理疗。无奈找中医诊治,他医认为是肾虚,与金匮肾气丸,服用两月仍无效,而找余诊治。

现症见:口、唇、鼻干,不欲饮水,汗出多,活动后尤甚,腰酸困、乏力,晨起刷牙时觉酸困加重,食纳可,二便调,眠安,舌质淡,舌体浮胖水滑,齿痕明显,舌苔薄白,脉沉细。

汗出多、活动后尤甚,当责为营卫不和之表证。脉沉细,苔薄白,舌体浮胖水滑有齿痕,口干、唇干、鼻干,不欲饮水,当为水饮内停证。

综合分析:辨证为营卫不和、水饮内停之表里同病,而患者的腰酸困乏力则是该病机的一个症状而已。治疗当调和营卫,温化水饮,首选表里双解的五苓散。因患者腰酸困乏力明显,又加干姜一味,合肾着汤之意,又加车前子以增强利水饮之功。处方:

桂枝10g茯苓12g,猪苓15g,泽泻15g,苍术l0g,干姜6g,车前子(包)15g,炙甘草6g03剂,水煎服。

结果:患者服用上方3剂后,腰酸困明显减轻,口干、唇干、鼻干好转,又继服3剂,诸症痊愈。

按:中医认为腰为肾之府,一些中医大夫一见到腰膝酸软无力或腰痛,不细加辨证,即谓肾虚,即给予补肾壮阳药治之,其结果往往使疾病迁延不愈。

㈣苓桂术甘汤合泽泻汤治眩晕案

张某,女,51岁,2006123日初诊。

眩晕反复发作10年余,加重4天。患者10年无明显诱因出现头晕目眩、不能睁眼,闭目则觉全身旋转,西医诊断为梅尼埃综合征,每因劳累、情绪不畅时发作。此次缘于4天前过度劳累,晨起出现头晕目眩,自服晕可平等药,症状未减,而找中医诊治。

现症见:面色乏华,精神倦怠,头晕目眩,视物旋转,不能站立,闭目畏睁,动则如乘舟车,食纳可,舌质淡,舌苔薄白水滑,脉沉细。

脉沉细,舌苔薄白、水滑,当为水饮内停证。水饮上逆、侵犯清窍容易导致眩晕。故以苓桂术甘汤、泽泻汤合方:

茯苓15g,桂枝l0g,苍术12g,炙甘草6g,泽泻30g3剂,水煎服。

结果:患者服用上方3剂后,眩晕明显减轻,精神好转,睡眠良好,已能正常工作。上方又继服7剂,诸症痊愈。随访至今未再复发。

按:细读《伤寒论》和《金匮要略》原文,笔者体会到引起眩晕的原因多是水饮上逆、侵犯清窍所致,其根本在于阳虚水饮内停,如《伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论》第160条:伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第25条:心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。对于水饮上冲所致的眩晕,当宗病痰饮者,当以温药和之之法治之。

㈤柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治感冒后乏力失眠案

李某,女,27岁,200743日初诊。

不明原因乏力1周余。患者1周前由于外感出现恶寒、发热、头痛、咽痛等症状,自服阿奇霉素等抗生素后,发热、头痛、咽痛等症状消失,但遗留有全身乏力、眠差、多梦、精神差等症状,不能正常工作。西医各项检查均正常,诊断为亚健康状态,因无对症药物可服用,而找中医诊治。

现症见:全身酸软,疲乏无力,精神差,眠差,口干微渴,不欲饮水,时有心悸、头晕,食纳少,二便调,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细。

脉沉细,全身酸软,疲乏无力,精神差,为血虚水盛之证。心悸,头晕,眠差,多梦,为水饮上凌于心及清窍。

口干微渴而饮水不多,为水饮内停郁而化热之象。四肢厥冷,心下微结,小腹胀满,便溏,为下寒症状;口干或苦,咽干,心烦,胸胁胀满疼痛,背部发热,上热症状。

综合分析:辨证为上热下寒之厥阴病,即半表半里的阴证。

冯老师在临床上遇到血虚水盛、水饮郁而化热之证,常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,清上温下,养血利水。

.因该患者眠差、梦多症状较明显,故在上方的基础上又加入炒酸枣仁15g,养血安神。处方:柴胡12g,黄芩l0g,天花粉12g,生龙骨(同煎)15g,生牡蛎(同煎)15g,干姜6g,当归10g,茯苓12g,泽泻15g,苍术15g,川芎6g,炙甘草6g,炒酸枣仁15g02剂,水煎服。

患者服用上方2剂后,精神明显好转,眠差、梦多减轻,心悸、头晕症状消失,已能正常工作,又继服上方3剂,诸症痊愈。

按:对于伤寒论之千古疑团”——厥阴病的理解,经方大家胡希恕、冯世纶两代临床家经过不断的深入分析、研究,取得了层次的飞跃,为我们临床应用开辟了新的道路。

胡希恕先生认为:厥阴病是病位在半表半里的阴性证,与少阳病相对。阴性病就应该是寒性为主。

胡老分析《伤寒论》第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。认为:消渴为热证,厥阴病为半表半里阴证.据无热恶寒者,发于阴也,三阴病不应有热,厥阴理当不该有热,所以胡老认为该条文可能有错简。

在胡希恕先生研究的基础上,冯世纶先生结合自己的临床,再度反复研讨乌梅丸方证,认为胡老分析的厥阴病为半表半里阴证,三阴病不应有热,这个大原则没错。但是,病在半表半里不同于在表或在里:病在表或里,则邪有直接出路,可从汗、吐、下解,所以,少阴表、太阴里不见热证。而半表半里厥阴邪无从出,邪无直接出路,就极易寒郁化热。

所以,冯世纶在胡希恕先生认为厥阴病是病位在半表半里的阴性证,应该寒性为主的基础上,又对厥阴病增添了新的认识:

厥阴病以寒为主,但同时也会出现寒郁化热得热证。下(中)寒上热,寒多热少。

如此一来,就能够更完美地解释条文:因是下寒、中寒,故饥而不欲食,食则吐蛔;因有上热,所以,消渴;因为下寒上热,所以,气上撞心,心中疼热

随便翻阅冯老师的医案,我们发现冯老师运用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的案子非常多,因为现代疾病单纯寒或热的少了,而下寒、上热的厥阴病则非常多。我以前总认为柴胡桂枝干姜汤是治疗少阳病的,不得其要,很少应用,自从理解了冯老师有关厥阴病的论述,我渐渐理解了柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤变化而来,主要加入桂枝、干姜而成,由治疗半表半里阳证,变为治疗半表半里阴证即下寒上热证。

 

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