胡派三代经方病案解析思路 冯世纶教授案解析厥阴病（半表半里证）医案

冯世纶教授案解析厥阴病（半表半里证）医案

㈠乌梅汤治蛔厥案

王某，女，51岁，1987年7月7日初诊。

昨日下午3点，突发呕吐，右上腹攻痛，每5分钟呕吐1次，为胃内容物及黄水，于本单位（医务室）肌注阿托品及哌替啶，腹痛暂缓解，但不久痛又作。下午4点来本院急诊做B超，诊断为“胆道蛔虫病”，注射阿托品及吗啡痛缓解。晚上10点又痛难忍，故来急诊输液，青霉素滴注，效不显，准备手术治疗。

第2天又恶心呕吐黄水，右上腹痛甚，要求中医会诊。

症见：口苦，咽干，但不思饮，自觉往来寒热，大便溏稀，右上腹压痛，舌暗舌苔白润，脉沉细。

脉沉细，大便溏稀，右上腹压痛，舌暗舌苔白润，下寒。口苦，咽干，但不思饮，自觉往来寒热，半表半里，上热。

综合分析：此属上热下寒的半表半里阴证，与乌梅丸加减。处方：

乌梅15g，党参l0g，川椒15g，细辛6g，黄连6g，于姜6g，桂枝10g，制附片6g，当归l0g，黄芩10g。

结果：午后13:00点服药，14:00痛止、吐止。继服2剂，痛未再发。B超未见异常。

㈡柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治腰背痛案

耿某，男，24岁。

腰背颈痛月余，口干喜饮，手冷，大便软，日一行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。舌苔白厚腻，脉弦细。

口干喜饮，手冷为寒热错杂之象。大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。

综合分析：此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。处方：

柴胡12g，黄芩l0g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，桂枝l0g，干姜6g，当归l0g，白芍10g，川芎6g，苍术12g，泽泻l0g，茯芩12g，炙甘草6g，7剂。

问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用？

答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归芍药散养血利水。

按：血虚水盛每易引起上热下寒，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗。

问：太阳病提纲症为“头项强痛”，每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何不辨证为表证？

答：表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙骨汤亦常用；如寒湿在里，肾着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。

问：厥阴病有何特点？

答：厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上热下寒，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤，当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。

结果：药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常。上方苍术增为15g，继进7剂巩固疗效。

㈢柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减治腰背痛案

丁某，男，30岁，2007年1月15日初诊；

婚后5年未育，查3次精液常规示：液化不良（60min），精子活力a8.772%，b36.84%，a+b<50%。口干，便干，手足冷，舌苔白，脉细。

口干，便干，手足冷，此寒热错杂之厥阴病。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。处方：

柴胡12g 黄芩l0g，天花粉12g 生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g白芍10g，川芎6g，白术30g，泽泻15g，茯苓12g，炙甘草6g,7剂。

2007年1月22日二诊。

口干减，大便好点，仍干，手足冷，舌苔黄润，脉细。

上方加淡苁蓉15g，14剂。

2007年2月5日三诊。

口苦，便干，手足冷，补诉平时常有痤疮发生于下颜面，常为硬结脓点，舌苔黄润，脉细。

上方加柏子仁l0g，14剂。

问：方中淡苁蓉、柏子仁用来润肠通便？

答：对，配合大剂量白术，养血生津以温通。

2007年2月26日四诊。

口苦已，面痤疮稍减，大便较正常了，手足冷，苔白，脉细。

上方加生槐花l0g，7剂。

2007年3月5日五诊。

痤疮、四逆减，口中和。

上方加十大功劳叶12g，7剂。

问：为何用十大功劳叶、生槐花，是起凉血作用吗？

答：它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。

问：五诊时口中和，为何仍用治疗上热下寒的柴胡桂枝干姜汤？

答：痤疮亦提示上部有热。

问：既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以提高疗效？

答：他如果还有下寒的一面，有是证用是药，不会有影响的。

2007年3月12日六诊。

痤疮已大部分消失，四逆减，唇干，大便正常。

柴胡12g，黄芩l0g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，桂枝l0g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，白术30g，泽泻15g，茯苓12g，炙甘草6g十大功劳叶12g，生槐花10g，7剂。

2007年3月19日七诊。

痤疮已大部分消失，仍有四逆，口中和，舌苔白，脉细。热象已消失，现血虚有寒饮，故四逆仍在，当归四逆汤加味：

当归10g，桂枝l0g，白芍10g，炙甘草6g，通草6g，细辛6g，大枣4枚，白蒺藜15g，生薏苡仁18g，炒槐花l0g，生姜12g，沙苑子15g，车前子（包）15g，7剂。

之后以此方加减。

问：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？

答：没有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。

2007年4月9日八诊。

复查精液常规：液化正常（30min），精子活力a52.7%>25%，b4.1%。精液常规已正常，嘱可以适时受孕。

按：本例从检查发现有异常至今3年了，之间经别处治疗无效，曾复查二次精液常规无变化。冯老予治疗3个月后，西医客观指标完全正常了。