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冯世纶教授案解析阳明病（里阳证）医案 ㈠大青龙汤合半夏厚朴汤治小儿咳嗽案 张某，男，5岁，2007年3月26日初诊。 患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出。曾服西药未效。舌苔白腻，脉浮。 患儿有流涕、夜睡时头汗出、脉浮等表证。口干喜饮为阳明热证。纳可为未入少阳。舌苔白腻为里饮盛。 综合分析：此太阳阳明、太阴合病，治以大青龙汤合半夏厚朴汤： 生麻黄10g，桂枝l0g，生石膏(同煎)45g，杏仁l0g，炙甘草l0g，生姜3片，大枣4枚，清半夏15g，厚朴l0g，苏子l0g，茯苓12g，苍术l0g，2剂。 1剂分两天吃，1天只吃1煎。 问：患者夜间有盗汗，为何用麻黄剂而非桂枝剂？ 答：白天不汗出说明表不虚，休息、盖被则正气得助，鼓邪外出则见头汗，邪泻则津伤而汗止，但邪未尽，故反复夜卧头汗出。从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证多属表里合病，可参见《伤寒论》第201条。 问：大青龙汤麻黄为八两，应折合18g才对，为何用10g? 答：患儿未发热，解表力不用那么大，参照麻杏石甘汤而减小其制。 问：患儿痰并不多，为何加用半夏厚朴汤降逆化饮？ 答：患儿苔腻、咳甚，亦为饮逆证，不一定见痰多才算饮。 2007年3月29日二诊。 其父代诉：服药第1天咳嗽大减，现偶咳一两声、稍流涕，苔薄黄，脉不浮。 冯老师：小儿不喜吃药，现已近痊愈，不吃中药也可，能自愈。嘱避风寒，夜卧前少吃东西，以免助热生痰。 问：二诊仍有偶咳一两声，为何不用药？ 答：脉己不浮，表已解，咳微饮亦微，大邪已去，注意饮食起居便可以自愈。何况邪微而用大剂，不注意有时反而增病。 按：对小儿夜头汗出的辨证乃冯老心得。 ㈡麻杏石甘汤合小柴胡汤化裁治鼻渊案 李某，男，26岁，2006年11月13日初诊。 鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便于，2～3日一行，胸胁苦满，眠差早醒。婚后1年来早泄，1周遗精2次。舌苔薄黄，脉细弦。 既往有青霉素过敏史。 鼻塞、流涕，为太阳病。涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干，为阳明病。纳差，胸胁苦满，眠差早醒，为少阳病。 综合分析：虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此为定法。予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。处方： 麻黄l0g，杏仁l0g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，柴胡12g，黄芩l0g，清半夏15g，大枣4枚，生姜12g，桔梗10g，党参10g，白术15g，茯苓12g，7剂。 问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例？ 答：对。但仲景书是为百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，只要你掌握其精神，有是证则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。 问：此处用白术、茯苓何意？ 答：此案中初诊虽阳证突出，但有内在虚损，所以便干考虑为里津不足。白术、茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。 2006年11月20日二诊。 咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便2日一行，舌苔白，脉弦细。仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药。 上方加桂枝l0g，生薏苡仁18g，败酱草18g，7剂。 问：用生薏苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出？ 答：对，是出于薏苡附子败酱汤，原方为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方。仲景方虽只二百多方，但神而明之，可化生无穷。 2006年12月12日三诊。 鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛，1周遗精2次。舌苔白根腻，脉弦细。 大便于2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛为实热。遗精为虚寒。 综合分析：证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。处方： 炙甘草12g，黄芩l0g，黄连6g，清半夏15g，党参10g，干姜6g，大枣4枚，白术15g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎15g，白薇12g，远志l0g。石菖蒲10g，酸枣仁5g，7剂。 问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效？ 答：失精家用桂枝加龙牡汤是为正治，临床也确实本方多用。但不能死执一方，因为临床变数很多，如果辨为厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则为误治。现在很多人名为辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。 2006年12月19日四诊。 唇舌糜烂疼痛已，1周来未遗精，大便1日1行。因仍有眠差、右少腹不适，继续调理。 2个月后遇之，诉后来未再遗精。 按：此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可拘于句下。薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。 ㈢附子泻心汤治胸脘痞闷案 严某，男，42岁，2008年2月5日初诊。 胸脘堵闷、身冷3天。5天前，出现恶寒、发热、头痛等症，经用中西药治疗后，热退而出现胸脘满闷，身冷，口干，纳呆，大便如常，舌苔黄腻，脉弦细尺弦滑。 尺脉弦滑，舌苔黄腻，口干，纳呆，胸脘满闷，阳明里实热。身冷，见于中西药治疗后，津伤而陷于里虚寒。 综合分析：太阴阳明合病，上热下寒，为附子泻心汤方证。处方： 大黄6g，黄连6g，黄芩6g，川附子(先煎)6g。 结果：上4味，大黄以开水浸泡，用其汤煎3味，服1剂，证解。尚纳差，与茯苓饮善后。 ㈣大承气汤治神昏谵语案 孔某，男，42岁，1976年11月3日初诊。 任体育老师，平素无病，但地震后不久出现肝硬化腹水，听医生说要补充蛋白质，其妻煮1只鸡1次吃下，谁知以后1周大便不行，腹胀难忍，用开塞露不下，用生理盐水、肥皂水灌肠皆无效。患者昏昏欲睡，时说胡话，腹大如锅按之痛。舌苔黄腻中褐，脉沉弦滑。 证属水食积聚成阳明里实热，热犯神明，治以急下阳明实热，与大承气汤。处方： 大黄12g，枳实12g，厚朴18g，芒硝（分冲）15g。 结果：患者服1煎，大便先干后溏，泻一大盆黑便恶臭熏天，人即感清醒，腹如卸负重。 后改服小柴胡合茵陈五芩散、茯苓饮等，嘱其喝鸡汤少吃肉，并多吃蔬菜水果，调理半年后腹水渐消。 ㈤大柴胡汤加生石膏治肺部感染、胸胁胀满案 钱某，女，52岁，2006年11月6日初诊。 发热7天。患者7天前由于外感出现发热，自测体温38.70C，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗。白细胞：1.35×109／L，中性粒细胞0.83。X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“头孢他啶”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。 此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气养阴药物解毒退热，不效。遂请冯老会诊。 现症见：体温38.9℃，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、无身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌质红，舌苔薄黄腻，脉弦滑。 口干苦、咽干、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病。脉弦滑，舌质红，苔薄黄腻，口渴欲饮、大便干，辨证属里热壅盛之阳明病。无恶寒、无身痛，可排除太阳病。 综合分析：可辨为少阳阳明合病。故用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清阳明里热。方用大柴胡汤加生石膏： 柴胡24g，黄芩12g，大黄6g，枳实12g，白芍10g，清半夏12g，生石膏(同煎)45g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。 结果：患者服用1剂后体温由39°下降至37.2C，口干苦、渴欲饮水、胁肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1剂，患者体温降至正常，无其他不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2天痊愈出院。 按：整个辨证过程简单易行，且立足于患者本身，有是证用是方，故收效甚捷。
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