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出血证是血液不循常道溢出于外，中医术语称作“血液妄行”。治疗血证，首先应分别出血部位。因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同。一般以血得热而妄行，清血比较多用。又因急则治标，故多用收涩法。但失血原因并不简单，不是凉血涩血所能包括的，因而有用温补法，如黄土汤治便后下血。有用益气法，如当归补血汤治崩漏不止。虚火上浮的吐血，还可用引火归原法，方如肉桂七味丸。李可在前人血证理论基础上，对血证的病因病机、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之血证医案近30例，整理出以下内容：
1 见血休止血
前人有“见血休止血”之说，意思是出血只是表面现象，酿成血证有寒热、虚实、上下之分，不探求其本源，仅用止血法是不起作用的。李可认为，见血止血为血证大忌，也是医者易犯的通病。治血如治水，一味堵涩，愈补愈瘀，必致冲决堤坝。见效于一时，遗害于无穷（125页）。下面看一则见血休止血案：
脑出血合并眼底出血 一农妇，37岁。患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。李可见此妇禀赋素壮，证见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8（《中国中医药报》2005.8.4）。
按 中医虽无“蛛网膜出血”这样的病名，但患者寒战无汗，纯属表实。病机既合，投一剂麻黄汤之后，夜得畅汗，头痛得罢，目赤亦退，可看到模糊人影。前后诊治，竟无一味止血药，却“效如桴鼓”。可见，中西医结合，绝对不能“对号入座”。
2 血证分型论治
李可把血证分为6个基本证型，一个变通型，2个善后方。现分别论述如下：
2.1 胃气上逆 血热妄行
李可认为，胃失和降，气逆而为火，火性炎上，血热妄行，血从上溢则病吐衄。证见面赤气粗，口苦苔黄，脉象数实。此时急以旋覆代赭汤加炙枇杷叶30克，降肺胃之气。气有余便是火，气降则火降，血自归经（125页）。下面举例证之：
肺结核大咯血 董某，男，36岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。每次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，难免堤防溃决，不可收拾。肺胃以降为顺，今气火冲逆，有升无降，血热妄行，咯血不止。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g，瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（对），丹参30g，檀降香各10g，炙枇杷叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升对入，“三七5g、白芨10g”研粉煮糊加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本散善后（310页）。
按 患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加灸枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹参饮加味。
2.2 脾气不升 血失统摄
李可指出，脾气不升，则血失统摄而下出，而病崩漏便血。证见少气懒言，面色萎黄，甚则苍白欠华，脉多细弱，寸部尤弱。急以补中益气汤重用黄芪，峻补其气，加四炭温经止血，红参、五灵脂等量研粉益气止血、化瘀。脾气渐旺，自能摄血（126页）。兹举其病例如下：
青霉素过敏后血崩 张某，女，48岁。3天前青霉素过敏休克，急以毫针刺素髎穴，行雀啄术苏醒脱险。然暴受惊恐，气短身软不能起床。前日适值经期，遂致暴崩不止，经妇科抢救，仍淋漓不断，邀李会诊。见患者面色苍白，气喘自汗，食少头晕，心动神摇。血色鲜红无块屑，脉沉细弱，舌淡红。此由惊则气乱，恐则气下，脾胃气虚下陷不能摄血，陷者举之：生芪60g，当归20g，煅龙牡、朱茯神各30g，山萸肉60g，姜炭、三仙炭、红参（另炖）、灵脂、炙草各10g，柴胡、升麻各6g，鲜姜5片，枣6枚，3剂。二诊：血止，脉起，食纳好，隐隐头痛不休，此由血脱气陷，血不上荣所致，予补中益气汤3剂而愈（123页）。
按 此由惊恐而起，惊则气乱，恐则气下，脾胃之气随之下陷而不能摄血，治以当归补血合补中益气汤加减，3剂血止，脉起。
2.3 肝不藏血 血热妄行
李可认为，血证初期，多见肝不藏血，血热妄行。证见血上溢或下出，势急量多，面赤气粗，暴躁易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数。以丹栀逍遥散舒肝之都，炙枇杷叶30克清金制木；生地、阿胶，滋水涵木，凉血养血，止血柔肝，赭石降气抑火平木。栀子炒炭减其苦寒之性，又能入血泻火而止血。煨姜易姜炭3克以护胃气，加三七粉6克吞服，止血化瘀不留瘀，最是血证妙药（126页）。现附验案，以为佐证：
乳衄 刘某，女，34岁。双乳房憋胀窜痛半年多，渐见乳头内陷，乳房萎缩。挤压乳房有粘稠之黄臭液及鲜血溢出。近来乳衄频发，变为有恶臭味之黑血，每次可淹湿一条毛巾。兼见胁肋胀痛，带多黄臭。曾去省医院检查，不能确诊，建议手术切除双乳，免除后患。邀李氏商治，询知病由长期气恼所致，诊脉弦。七情内伤，肝失疏泄，五志过极化火、化毒。拟疏肝解郁，通络化瘀，解毒化湿为治：柴胡15g，归、芍、茯苓、白术各30g，丹皮15g，栀子10g，酒炒龙胆草10g，苡仁30g，苍术、黄柏、川牛膝、橘络、炮甲珠、六路通、甘草各10g，漏芦12g，公英90g，连翘、王不留行各30g，贯众炭5g研粉冲服，车前子10g（包），鲜姜10片，枣10枚，10剂。二诊：服7剂后出血止，带亦减。10剂服完诸证悉除，且内陷萎缩之双乳亦渐形丰满，2年后生一子（119页）。
按 此由气恼所致，证见乳房憋胀窜痛，乳衄频发恶臭之黑血，带多黄臭。当属肝郁化火、化毒，治以丹栀逍遥合四妙散加味，疏肝解郁，解毒化湿，通络化瘀。7剂后血止、带减，10剂后诸证悉除。
2.4 火不归原 上热熏蒸
李可指出，火不归原，上热熏蒸，势急如焚，面赤如醉，白睛溢血，鼻衄，舌衄，吐血，口舌生疮，目赤如鸠，比之实火尤为暴急。以腰困如折，双膝独冷，尿多不渴为辨。乃肾阴亏极，逼龙雷之火上奔无制，以大剂引火汤加肉桂3克米丸先吞，引火归原（127页）。对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君合肉桂七味丸变通。下面举例证之：
齿衄 王某，男，44岁。腹泻3-5次。月余不愈。近一周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉、双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，脾阳大伤，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君七味加减：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，油桂3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后（297页）。
按 此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细膝冷，证属火不归原。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳火伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原，投之皆效。
2.5 肾不封藏 气随血脱
李可认为，肾不封藏轻症，仅见腰困微喘，自汗尿多不渴，出血如注，急以大剂当归补血汤加红参助元气，重用山萸肉90g，敛肝固肾救脱，加肾四味鼓舞肾气，龙牡固摄肾气，姜炭止血，阿胶30克，三七粉3克，挽血脱之危（127页）。下面看一则肾不封藏案：
蛮补致崩 马某，女，30岁。素有“功血”宿疾，赴外地求医，连服芪归、阿胶、龙牡大剂10余剂。至经期不行，腹痛如绞，次日暴崩，一天下血一痰盂。3日后，变为淋漓不断又7日，血色素6克，面色萎黄无华，自汗而喘，心悸，夜不能寐，脉反洪数，124次/分。血脱脉宜细弱，大则病进，恐有气随血脱之变，急固之：山萸肉100g，生芪30g，当归15g，红参10g，五灵脂5g，白芍15g，沉香、四炭、炙草各10g，麦冬、五味子各10g，龙牡、磁石各30g，3剂。二诊：血止，汗敛喘定。唯觉腰困如折，原方制小其剂，加肾四味（枸杞、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）各15克，胡桃4枚，以固封藏之本。3剂后诸证悉除（125页）。
按 此案素有“功血”宿疾，连进芪归、阿胶、龙牡大剂，蛮补致崩，一天下血一痰盂，血色素5克，自汗而喘，气随血脱，急以来复汤、当归补血汤、生脉散复方大剂，重用山萸肉，以救危急。
2.6 阴损及阳 阳微欲绝
李可指出，肾不封藏重证，出血如注，腰困尿多不渴，证见肾不封藏轻型，而见四末不温或四肢厥冷，神疲欲寐，大汗暴喘，气息微弱，脉沉迟微细，或反见数极无伦，七急八败，一分钟超过120次以上，为气随血脱，阴损及阳，阳微欲绝，生命垂危。急投破格救心汤平剂，龙牡煅用，山萸肉加至120克，干姜改姜炭10克，三仙炭各10克，血余炭4克冲，生芪30克，当归15克，阿胶20克，或加熟地45克，以滋阴救阳，益气止血固脱（14、127页）。现附验案，以为佐证：
暴崩脱症 王某，女，42岁。突然暴崩，出血一大便盆，休克1小时许，面如白纸，四肢冰冷，气息奄奄，六脉俱无，下三部太溪脉似有似无，厂医注射止血、强心剂无效，现仍出血不止，被褥狼藉。遂从血脱亡阳立法，以破格救心汤合当归补血汤为治：山萸肉120g，附子100g，姜炭50g，炙草60g，煅龙牡、红参各30g（捣末同煎），生芪60g，当归30g,血余炭6g冲，2时50分边煎边灌，并以大艾柱灸神阙。3时30分血止，厥回脉渐出，黄昏时开口说话，夜1时索食藕粉、蛋糕，脱险。后以当归补血汤加红参、山萸肉、龙眼肉、肾四味、龟鹿二胶连服7剂始能起床，以红参、灵脂、三七、琥珀、胎盘、乌贼骨、茜草炭、肾四味，制粉服40日始康复，现仍健在，已70岁（124页）。
按 李可用破格救心汤合当归补血汤加减，治疗妇科大出血21例，其中晚期宫颈癌2例，子宫肉膜异位3例，更年期功血11例，原因不明暴崩5例，全部在8小时内脱险。
2.7 善后固本 以求根治
李氏认为，肝不藏血，血热妄行，以丹栀逍遥散加味。血止后，当养血柔肝，滋水涵木以治本，以七味都气丸之山萸肉为君，加枸杞子并三七粉蜜丸服（126页）。对于血证各型，善后均给予增减培元固本散1~2月，培补先天，修复受损脏器，重建人身免疫力，以求根治（12页）。详见“胃溃疡大出血案”（14页）。
3 李可血证论特点
根据李氏血证诸多医案，可以归纳出以下特点：
3.1 血证关键在脾胃
李可认为，治血如治水，补中兼疏导，引血归经则愈。血证的关键在脾胃，脾主中气，气为血帅，统血而主升；胃为水谷之海，统冲任而主降，为人身气机升降的枢纽。脾升胃降，血循常道（125页）。根据李氏之血证6种分型，可以看出脾胃的重要作用。如胃气上逆、血热妄行和脾气不升、血失统摄型，病的主脏在脾胃，勿需多言。肝不藏血、血热妄行型，多犯胃克脾，故用丹栀逍遥散舒肝，术、苓、草健脾，煨姜护胃。火不归原、上热熏蒸型，李氏又设置了“火不归原兼脾虚型”，以四君七味地黄丸加减变通，详见“齿衄案”（296页）。肾不封藏、气随血脱型，其病机为脾不统血、肝不藏血累及于肾，变为肾不封藏，生命之根本动摇，故用大剂当归补血汤加红参、姜炭益气温脾止血，重用山萸肉90克敛肝，加肾四味、龙牡益肾固摄。阴损及阳、阳微欲绝型，李氏又明确指出病机为脾肾阳衰，不能统摄血液，应投破格救心汤合当补血汤加四炭、阿胶滋阴救阳、益气止血固脱。以上可以看出，血证6型均与脾胃有关。根据李氏之血证医案，也可以看出脾胃重要作用，其全书血证医案27则，其中主脏在胃者7人，涉及脾脏者13人，可见“血证关键在脾胃”是言之有据的。
3.2 重要一环肝传脾
李氏指出，肝脏体阴而用阳，又为“生命之萌芽”，木能克土，若过用苦寒攻伐，损此萌芽，则虚化为脾不统血，病变又深一层矣！善于理肝，则可截断血证传变，实为重要一环（126页）。下面看一则肝传脾病例：
乳衄 刘某，女，44岁。乳衄2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每适经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉有一股热流从右肋下章门穴向乳房涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧亦有同感。每月经行2次，经量少则乳头出血必多。舌红无苔口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必是七情内伤，肝气久郁化火。今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱，则不能统血。治法拟养脾胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡10g，当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、山萸肉、乌梅各30g，麦冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑栀子、炙草各10g，3剂。二诊：药后块消血止，但增少腹胀如孕状，视之，少腹鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱。一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芪60g，当归、白术各20g，红参（另炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陈皮3g，肾四味120g，鲜姜10片，枣10枚，胡桃4枚（打）。患者连服9剂，已痊愈，且腰困、经乱亦愈（120页）。
按 患者服一诊方，药后竟块消血止，应当说疗效可观。但李氏鉴于又增腹胀如孕状，腰困膝冷，脉沉右寸弱，却进行检讨：“一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之下阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！”深刻感人。
3.3 气随血脱肾不固
因气虚而血出不止，前人多用当归补血汤、黄土汤、固本止崩汤，均以甘温补中为主，佐以养血收敛。但李可认为，气随血脱，不仅仅是脾不统血，更重要的是肝气不敛、肾不封藏，证见血出如注，自汗微喘，腰困多尿不渴，除了应用大剂当归补血汤加姜炭外，还加红参助元气，重用山萸肉90克敛肝固肾救脱，肾四味鼓舞肾气，龙牡固摄肾气挽血脱。如“小儿白血病案”（367页）。
3.4 阴损及阳阳欲绝
出血从阳虚论治，以“火神派”为杰出代表，清代名医郑钦安之血证诗可见一斑：吐血都传止血方，生军六味作主张；甘寒一派称良法，并未逢人用附姜。血水如潮本阳亏，阳衰阴盛敢僭为；人若识得升降意，宜苦宜辛二法推。所以，“火神派”常用四逆汤，附子理中汤、甘草干姜汤治血证。李可治血证，亦从阳虚立法，但病机的着眼点不同。他说，各种大出血，突变四肢厥冷，大汗淋漓，面白如纸，气息奄奄等，此为气随血脱之甚者，是阴损及阳，脾肾阳衰，不能统摄血液，速投破格救心汤合当归补血汤加味（14页）。在李氏看来，阴阳是相互依附的，阴没有了，阳也就没有了。故既用大剂当归补血汤加红参、阿胶滋阴，又用破格救心汤救阳。如“暴崩欲脱案”（123页）。
3.5 善后固本拔病根
日久不止，反复大出血者，必损及于肾。在血证分型论治后，血虽止住了，但不等于治愈，日后多有复发。为了修复重要脏器病理损伤，再造人体免疫之功，李氏又研制了培元固本散：胎盘、鹿茸、红参、灵脂、三七、琥珀（392页）。一般连服40天，即可拔除病根，如“暴崩脱症案”（124页）。
3.6 选方用药偏于温
李可之血证6型论治，含苦寒、甘寒之剂，只有丹栀逍遥散和引火汤。对此，他在治疗效能不变的前提下，又采取了相应措施，把苦寒、甘寒之性降到最低点。如丹栀逍遥散，栀子炒炭减其苦寒之性，又能入血泻火止血；把煨姜改成姜炭，以护胃。对于引火汤，脾胃怯弱者，熟地可小其剂，或加砂仁拌炒，或改为四君七味地黄汤变通；或引火汤加肉桂，既可引火归原，又能反佐寒凉之剂，以护脾胃（347页）。总之，李可之血证分型论治，方如旋覆代赭汤加味，补中益气汤加味，来复汤合当归补血汤加味，破格救心汤合当归补血汤加味等，选方用药均偏于温。
3.7 四炭三七平淡神
李可之血证6种分型论治，所用止血药为四炭、三七、血余炭。其血证医案27则，所用止血药为四炭、三七、血余炭、蒲黄、三芨、韭汁、大蓟、地榆、苎麻根、灶心土等，其中用四炭者13人，三七者9人。李可认为，四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不统血要药，为山西中医学校温碧泉老师心传，平淡中寓神奇之效，百试不爽，颇堪倚重（126页）；三七止血化瘀而不留瘀，最是血证妙药（126页）。
以上从7个方面归纳李氏之血证论特点，其中前5条突出理论特色，后2条侧重方药特点。
李可血证学术思想，现简要归纳如下：李氏之血证分型：胃气上逆，血热妄行；脾气不升，血失统摄；肝不藏血，血热妄行；火不归原，上热熏蒸；肾不封藏，气随血脱；阴损及阳，阳微欲绝。李氏之血证论特点：血证关键在脾胃；重要一环肝传脾；气随血脱肾不固；阴损及阳阳微绝；善后固本拔病根；选方用药偏于温；四炭三七平淡神。
病证冲突当从证——李可学术思想探讨之五
辨病与辨证相结合，是中医临床工作者普遍采用的一种形式。辨病，是指辨西医之病；辨证，是讲辨中医之证。随着中西医结合的不断深入，多数人认为中医在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处，但在微观、定量、静态方面的研究似有不足。而从中西医结合的现状来看，大部分地方是西医诊断，中医用药，按图索骥，对号入座。李可对此有截然不同的做法。现根据其诸多医案，整理出以下内容：
1 认清人、病、证三者之间关系
1．1 人与病
自古以来，中医就认为，从人体与疾病来说，人体是本，疾病是标。但是，由于时代的原因，中医所谓的“病”，大多是以证状来命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等。那么，西医之“病”与人又是怎样的关系？李可认为，气化之理，总是以人为本，病为标。正胜则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化（146页）。下面看一则病从寒化之案例：
补法治痢疾脱症 温某，女，50岁。1975年8月7日发病，起病即噤口，饥不能食，渴不能饮，水米不入，频频呕逆，痢下赤白相杂，腹痛后重，日夜不休，约10分种1次，喘汗如油，肛脱不收，面赤如妆，心悸躁扰不宁，热势方张（39.50C），声低神萎，舌胖齿痕，中有黄腻苔，脉大如波涛汹涌，重按则似有似无。询知患者已病休10年，素有晨泻之疾，时时昏眩倾倒，稍触风寒即感冒缠绵病榻，显系脾肾元气大亏，暴感时邪作痢，起病正气先溃，已见脱象。古人谓“痢疾脉大身热者死”，盖即邪毒盘踞，精血下夺，正气不能内守而外越，油尽焰高，倏忽将灭，确是危候。亟亟固脱为要：山药120g，归、芍各30g，山芋肉90g，山楂30g，红参（另炖）、石莲子、黄连、肉桂、炙草各10g，龙牡各30g，三七粉6g（冲），红白糖各30g（冲入），姜汁1小盅（对入），2剂。未服药前先点刺舌下金津、玉液，双尺泽放血，以泄其毒，呕势已平，服药安然入胃，至夜半子时，脉敛，痢止，安然入睡，次晨全好。
李按 此病例发生于当年灵石疫痢流行高峰期，凡病皆然，殊少不同，“辟秽解毒汤”投治辄效。但本例病情蹊跷，从体质秉赋，察知同中有异。正虚则邪从寒化、虚化，正气无力与外邪抗争，初病即正气先溃，生命垂危。不仅用山药、红参之甘平益气滋液，且用山萸肉、龙牡之酸涩固脱，去邪仅黄连、三七、山楂，犹恐黄连苦寒伤胃，更辅以肉桂。所拟方即张锡纯氏“来复汤”加味（146页）。
本案发生于疫痢流行高峰期，即有暴痢日夜不休，下痢赤白相杂，腹痛后重，高热39.50C等疫痢之征；又有喘汗如油，脱肛不收，面赤如妆，躁扰不宁，脉大如波涛汹涌等脱象。李氏根据正虚则邪从寒化、虚化，急投来复汤加味，2剂而解。
1．2 病与证
李可从气化理论去把握人与病的关系，并进一步提出中医“证”的概念。他认为，中医学的“证”，正是人体阴阳气血、五脏生克、气机生降——整体失调在患病阶段的主要矛盾的集中点。其中包含了“个体特异性”，即同样的病，在不同的病人身上，有特异的表现，更是辨证的关键（39、116页）。简而言之，中医之“证”是整体失调在患病阶段主要矛盾的集中点。那么，西医之病与中医之证又是什么关系？李可说，一切局部的病变，皆由整体失调所派生。故治“证”即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治而愈（39页）。他一语道出了中医之证与西医之病为主从关系，其影响将是深远的。
1．3 人、病、证三者之间关系、
当西医之病与中医之证发生冲突时，应当怎么办？李可认为，当中医之“证”与现代医学之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。中西医结合，中医没有现成饭可吃。在多数情况下，需要另起炉灶，独立辨证。有时甚至要反其道而行之（23页）。下面看一则舍病从证案例：
小儿白血病 程某，男，13岁。由其父背来就诊。询知两月前突然高热寒战，体温400C，鼻衄如注，2日不止，大便如柏油状。急赴山医三院，诊断：血色素4克，白细胞36万，急性粒细胞型白血病。经抢救脱险，但血色素4克，输血1600毫升无效，用化疗2疗程后，处于弥留状态。患者面色萎黄虚浮，唇指白如麻纸，眩晕不能坐立，纳呆日进食1～2两，五心烦热，心动震衣，自汗如洗，两目失神；舌如猪腰子，光降无苔而干，六脉浮弦搏指，一息七至以上。从脉舌形神见证，已属气阴两竭之死候。但不吐不泻，胃气未至败亡。李氏遂以当归补血汤、生脉散合方，重用参芪，加山萸肉益气固脱：黄芪30g，当归、红参（另炖）、麦冬、五味子、三仙炭、炙草各10g，山萸肉、熟地各30g，砂仁10g，元肉、女贞子、旱莲草各10g，阿胶10g，生姜5片，大枣6枚，浓煎，小量多次分服。二诊：首剂得效，服3剂可起坐，服5剂可进食半斤，服7剂已能下床散步，服完10剂后，日可进食1斤多。不料前日忽然泛呕泄泻，脐下筑动应衣，喉中痰呜如拽锯，下肢发凉，瑟缩畏寒，脉浮尺虚。此必久病伤肾，元阳不固，厥脱先兆。本应加鹿茸血肉有情之品，奈患者贫病交困，姑以肾四味代之，温养肾命，双补气血为治：黄芪30g，当归、红参（另炖）、元肉、姜炭、三仙炭、炙草各10g，炒白术、山药、炒谷麦芽各30g，阿胶、生半夏、茯苓各12g，肾四味60g，生姜10片，大枣6枚。三诊：服2剂胃寒退，泻止脉敛，服5剂脐动隐，元阳固，可户外玩耍，10剂后已如常人，血色素上升至7.5克，白细胞降至11万。效不更方，加参鹿膏10g，10剂。四诊：血色素上升至9.5克，白细胞降至5万7千，原方守服7剂后，血色素11克，白细胞2万7千.因贫困停服中药,予单味参鹿膏150g,半月量。3周后,血色素12g,白细胞19500。李氏嘱病家慎饮食,避风寒,以防不测。不料1周后,其母高热昏迷,买一大西瓜,病孩乘其父外出配药偷吃多半个(约5公斤),当夜腹痛作泻,急用大剂参附龙牡山萸肉,投剂不应,不幸夭亡。
李按 小儿血白病类似“小儿急痨”。本例禀赋素虚，邪从寒化、虚化，初病即见正气先溃，气随血脱，奄奄待毙，复加化疗摧残，气血耗伤殆尽。当此生死存亡系于一发关头，则当急急固脱为先。一切攻癌解毒、苦寒败胃之品，毫末不可沾唇。经抢救4个月，服药40剂，未用一味抗癌药，终于降服白细胞，使血色素恢复正常。可见“以人为本”的思想，固护脾肾元气的治则，在癌症治疗中具有特殊地位（370页）。
从中可看出，李可对人、病、证三者之间的学术倾向：①以人为本：气化之理，总是以人为本，病为标。②证与病为主从关系：中医之“证”是整体失调在患者阶段主要矛盾的集中点；一切局部的病变，皆由整体失调所派生。③病证冲突当从证：当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。治证即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治而愈。
2 诸病当先解表
李可指出，《内经》明示“上工救其萌芽”、“善治者，治皮毛”。凡病，但有表证便当解表为先。外邪侵入，先从皮毛肌表而入。此时，邪在轻浅表层，妥施汗法，开门逐盗，一服可解。如有正虚的据，则佐以益气、养血、滋阴、助阳等法（176、198页）。他治西医病，无论是急性病，还是慢性病，都反复提到“诸证当先解表”，即使是有数十年病史者，也不忘用解表法，这令笔者眼界大开。下面看一则慢性久病而用解表法之案例：
肺间质纤维化 张某，女，44岁。20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，逐成痼疾。近因感冒缠绵不断，终至喘不能步而住院。经省二院诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”，用大剂缴素疗法、吸氧等无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。诊见羸瘦脱形，面色青惨。两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。唇指青紫，杆状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰呜漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脉急而促，133次/分（频发房性室早搏）。舌胖，苔灰腻，两侧瘀斑成条。唯食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机。李氏遂以大剂破格救心汤救阳固脱为先，参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窃，以救呼吸衰竭，加开水急煎，昼夜连服3剂。二诊：服首剂的2/3，痉咳暴喘得罢，上肢回温，基本脱险。服完2剂，安睡约2小时。醒后痰呜声一度消失，暴喑20余日，第一次发出声音。一昼夜用附子600g，指掌虽温而下肢冰冷如昔。近半年来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窑，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑。胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙证之主证不变。营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。逐拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳、开表闭：麻黄30g（单煎150毫升），细辛20g，附子200g，干姜25g，炙草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜各45g、葱白3寸，丽参20g、蛤蚧1对、麝香0.5g（研粉分吞）。服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50毫升，得汗后止服。三诊：上午于9时服1次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服1次，并以生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，少顷颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁继服药液。四诊：药后表闭一开，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红，喘定，痉咳偶见一二次，小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次/分，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。逐改方调治，以下从略（28页）。
按 本案病已20年，而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄，1剂则表闭即开，真阳敷布，病由此使步入坦途。所以李可反复告戒我们：“诸症当先解表”，似乎是老生常谈，平淡之极。然而正因为它平淡，往往被医者忽略，而造成严峻局面。表居八法之首，凡兼挟外邪诸证，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策（198页）。
3 伏邪百日，当引邪外透
李可之经验，凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏（22页）。李可之全书共246例医案，其中伏邪医案34则，占总数的14%，可视为常见病，即见于急性炎症，如急性肺炎高热抽风案（71）、急性结核性胸膜炎案（47页）、布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）；又见于慢性久病，如肺心病心衰案（8页）、风心病合并冠心病案（22页）、肺间质纤维化案（26页）、血栓闭塞性脉管炎案（64页）。下面举例证之：
风心病合并冠心病 张某，女，40岁。病史：风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动，故每届饭时，忧心忡忡。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170～210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观诸证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治，21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复，穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深入血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证，当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：柴胡、红参(另炖)、五灵脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g，丹参、当归、益母草、生半夏各30g，赤芍15g，泽兰、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大枣10枚，6剂，每月经前一日连服3剂。药后，经前感冒得以根除。除风心病存在外，已无自觉证状，以固本散善后(20页)。
按 本案重病10年，邪入血室即达10年。由于经期必感冒，新感引动伏邪，邪正交争而宿疾发作，便显示出病邪盘踞在血室之奥秘。乘伏邪之蛛丝马迹在此时暴露无遗之际，因势利导，一举破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡汤内，扶正达邪、和解表里，使10年伏邪得以外透，从此步入坦途。
4、 以阴阳为纲，寒热虚实分型
李可认为，“病”可以有千种万种，但病机则不出八纲六经之范围（45页）。他根据“正旺则邪从热化、实化，正虚则邪从寒化、虚化”的原则，把一些西医病分为两个基本型，形成一整套行之有效的理法方药。如血栓闭塞性脉管炎分为阳虚寒凝与湿热化毒型（65），白塞氏综合症分为火不归原和湿热化毒型（291页），美尼尔氏综合症分为脾不运湿和火不生土型（272、386页），细菌性痢疾分为湿热秽浊与正虚欲脱型（144、145页），红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型（202页），过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型（328页），小儿白血病分为邪毒炽盛与气血两竭型（368页）。下面举例证之：
白塞氏综合症 张某，男，34岁。病已8年之久，先觉左手掌鱼际部痒肿，随即上唇亦肿，口腔粘膜开始溃烂，紧接龟头亦痒肿，患处奇痒难耐，稍一搔之则其痛贴心。初病时寒热如疟，二三年后仅感目干涩不欲睁，思睡而难入睡，身体沉重困乏，辗转不宁。口苦粘腻，脉沉滑数。见证与《金匮》之狐惑病大同小异，不同处为：目不得睁，面部无黑白变化，痛痒极重。其病机属内蕴湿热，外受风邪引发。从清湿热解毒、驱风止痒立法，以四妙散加味进治：苡仁45g，苍术、黄柏各15g，川膝、苦参、生地、白蒺藜各30g，白藓皮60g，胡黄连、甘草各10g，丹皮、紫草各15g，3剂。服1剂，病退强半，2剂痒止肿消，3剂服完已了无痕迹。患者惜药，以药渣煎汤洗龟头，止痒消肿效果极好。一年后又因暴饮大醉，引发旧疾，即按所留旧方，内服外洗，2剂而愈。追访10年来未犯
李按 现代谓之“白塞氏综合症”，即《金匮》之“孤惑病”。余治湿热化毒型，用上方四妙散加味，经治6例35岁以下之青壮年患者，皆获根治。35岁以上，病程旷日持久者，多转为引火汤证，虽不能根治，却见效迅速，使病人免除许多痛苦（293页）。
5 针对个体特异性，一把钥匙开一把锁
李可治西医病，一方面以阴阳为纲，寒热虚实分型；一方面针对个体特异性，一把钥匙开一把锁，谨守病机，法随证变（330页）。下面举例证之：
过敏性紫癜痼疾 张某，女，52岁。患过敏性紫癜33年，14岁时，适值经期，正在洗头，被母追打，赤身跑出野外，遂致经断。当晚腹痛阵作，下肢发出青紫斑块多处。3日后喝红糖生姜末，全身燥热，发际、身、目、鼻、口、喉、前后阴，痒如虫钻，发一身点、片、条状红疹而解。此后，年年不论冬夏发病3～5次、7～8次不等。连生8胎，2胎产后服生化汤3剂，竟1年未发。今次发病3日，正在出疹之际，腹痛如绞，抓搔不已。视之，右腿有紫斑4处，左腿2处，脐上到胸、背后致胯，红云片片。抓耳、挠腮、揉眼，奇痒如万虫钻心。脉沉数，舌红苔黄，边尖瘀斑成片。此症初病经期风寒外袭，邪入血室，暗结病根。日久化热，湿热与血凝结成毒，正邪相争则病作，是邪有外透之机，当因势利导，以乌蛇荣皮汤进治。方中桃红四物合桂枝汤养血化瘀和营，丹皮紫草可代犀角，更加青黛10g，共奏清营化斑之效，定风丹（首乌、白蒺藜）养血祛风，白藓皮清化血中湿热而止奇痒，乌蛇扶正托毒治大风，加地榆30g，白蔹15g，清肠解毒敛疮，以黑芥穗、皂刺深入血络，透发伏毒，三七10g破瘀，直捣病巢。上方连服10剂，数十年痼疾竟得治愈。
按 李可治过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血、血热妄动型，常用桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛，清热解毒、凉血化斑，多数在半月痊愈。此例证情有别，初病经期风寒外袭，邪入血室，暗结病根。日久化热，湿热与血凝结成毒，当因势利导，以乌蛇荣皮汤调治，加皂刺、黑芥穗深入血络，透发伏毒。故李可又进一步指出，上述二型，可互为演变。肝不藏血者，过用苦寒，损伤脾胃之阳，可虚化为脾不统血，亟亟改弦易辙，温脾统血。脾不统血者，正气来复，可阴证转阳化热，大是佳兆，予补中益气汤内加知母20g，大藓30g即可。疾病变化万千，总是要以人为本，针对个体特异性，一把钥匙开一把锁（330页）。
6 面对急性炎症，也不要跟着“炎”字跑
面对西医诸多的急性炎症，中医应采取什么态度？这是检验中医大夫是否发扬中医特色的试金石。李可认为，对急性炎症的治疗，当因人而异，。不可把“炎”字理解为火上加火，不可一见血象高便恣用苦寒攻泻。由于体质禀赋的差异，血象虽高，证属虚寒者并不少见（116页）。为此，笔者对李可的急性炎症医案做了初步统计，现归纳如下：①急性炎症概况：全书急性炎症案例20则（不包括外科急腹症），涉及17个病种。如急性黄疸型肝炎案（116页），急性肾炎等案（161页）。从实热论治者7例，如急性肺炎案（71页）；从虚寒论治者6例，如急性结核性胸膜炎案（47页）；从寒热错杂、虚实夹杂论治者7例，如肺心病急性感染案（18页）。②急性炎症兼高热者：急性炎症兼高热者9例，从实热论治6例，如小儿急性腮腺炎案（81页）；从虚寒论治1例，如细菌性痢疾脱症案（145页）；从寒热错杂、虚实夹杂论治2例，如急性肾孟肾炎案（159页）。③急性炎症兼血象高者：急性炎症兼血象高者5例，从实热论治1例，如急性中耳炎案（277页）；从虚寒论治2例，如重症结核性腹膜炎合并急性胆囊炎案（55页）；从寒热错杂、虚实夹杂论治2例，如慢性肾盂肾炎急性发作案（160页）。下面看一则急性炎症从虚寒论治案例：
急性盆腔炎寒证 耿某，女，33岁。患者少腹两侧痛，拒按，黄带如注，秽臭。女检子宫前位，化验：白细胞19500，中性80。诊为慢性盆腔炎急性感染，转中医诊治。诊见胃中酸腐作呕，腰困膝冷，神疲欲睡，面色嫩红如妆。脉迟细，58次/分，舌淡胖水滑。李氏分析：妇科虽诊为急性盆腔感染，而患者症情有异，不仅中下气化无权，且见浮阳飞越之戴阳危象。若妄用清热利湿之剂，难免顷刻生变。逐予少腹逐瘀汤合四逆汤，加党参、茯苓、泽泻、鸡冠花各30g，附子15g，油桂3g（研粉冲服），引浮游之火归原，3剂。二诊：服3剂，面赤如妆得退，腹痛止，带减，纳食已馨，两目有神，诊脉滑数，94次/分。正气来复，加清热解毒之平和药公英60克清化，3剂而愈。
李按《金鉴》外科云：“膏梁之变营卫过，藜藿之体气血穷。”古代中医早已认识到疾病的个体特异性。此例农妇，8口人，6个孩子，劳力少，生活困难，由劳倦内伤而致病，正气先虚，故多寒化、虚化。对西医确诊的病，中医仍需独立思考，深入剖析疑难，追根寻底，这样才能体现中医特色，恰合“人”情、病机，提高疗效（117页）。
7 不在病名钻牛角，六经辨证统百病
李可认为，“病”可以有千种万种，但病机不出六经八纲之范围。伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。正是《内经》“知其要者，一言而终”的明训，执简驭繁，万病一理。临证之际，不必在“病名”上钻牛角，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究（45页）。他这段箴言，从“蛛网膜下腔出血”案中大彻大悟的。让我们来一起感受这一过程：
蛛网膜下腔出血 温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服），生姜30g，姜汁10毫升（对入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发，神志已清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。
按 本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李可在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，痰饮上冲之吴茱萸汤证，投之“效如桴鼓”，李氏由此悟出其中的道理。
8 万病不治求脾肾，不治之治最上乘
对待一个气息奄奄的痢疾病人，黄连、大黄沾唇必死，这时应该怎么办？李可指出，中医有“万病不治，求于脾肾”的论断，在危重疑难病的治疗上，确有起死回生之效。盖脾胃为后天之本，“有胃气则生，无胃气则死”。脾胃一伤，百药难施，故保护脾胃为第一要义。肾为先天之本，为人生命之主宰。内寄命门真火，为生命的原动力，五脏精气的源泉。故五脏之伤，穷必及肾，肾气败亡则生命终结。故凡治病，皆当首先顾护脾肾元气，勿使损伤。若已损伤，亟亟固脱救肾，醒脾救胃，使胃气来复，病人才有生机（307页）。下面看一则万病不治求脾肾案例：
久痢成痨 杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆，咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参(捣末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藉粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参(另炖)、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩(305页)。
按 李可治此案2个月，无一味治痢之药而痢愈；治小儿白血病4个月，未用一味抗癌药，终于降服白细胞，使血色素恢复正常。可见“以人为本”的思想，固守脾肾元气的原则，在万病不治的情况下，确有起死回生之效。故李氏又进一步指出，前人有“但扶其正，听邪自去”的说法，确有至理，它保住了病人的生命，调动了人体的正气（自然疗能）去战胜疾病，这就是中医的整体论，是中医学高层次辨证论治的经验总结，“不治之治”乃是治法中的最高境界（177页）。
李可指出，中西医结合，是一个复杂的课题，当局者迷，有一生悟不透此理者，今特为点出（167页）首先从总体上把握好人、病、证三者之间关系，这是治西医病的原则：人是本，病为标；正胜则邪从热化、实化，正虚则邪从寒化、虚化；中医之“证”是整体失调在患病阶段的矛盾集中点，西医之“病”是局部的病变；当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时，要毫不犹豫地舍病从证。其次是治西医病之七步：有表证者，当先解表；有伏邪者，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热虚实分型；针对个体特异性，一把钥匙开一把锁；即使面对西医急性炎症，也不要跟着“炎”字跑；最后跳出病名的巢穴，超乎象外，以六经辨证统治百病；治法要独辟蹊径，万病不治求脾肾，“不治之治”乃是治法中的最高境界；走出一条中医自身发展的道路，去攻克世界性医学难题。
肺痨阴阳气血虚——李可学术思想探讨之六
回顾中医史上，自丹溪创“阳有余阴不足论”600年间，历代中医皆宗其旨治肺痨,从“阴虚火旺”立论，滋阴降火定法。李可对肺痨的治疗，有着正反两方面的临床经验。现根据其医案14则，整理出以下内容：
1 误用清热退蒸，险铸大错顿悟
李可在自学中医的第7年，治1例肺痨宗丹溪“阴虚火旺”立论，结果险遭不测。这一深刻的教训，使他终生不忘，并毅然脱离古人“滋阴降火”的巢穴，确立了“劳者温之”，理血痹治肺痨的大法。下面让我们来一起感受这一过程：
肺结核戴阳危症 刘某，女，22岁。1963年5月23日初诊：患干血痨3年多，经某医院诊为肺空洞型肺结核，病危出院。羸瘦脱形，四肢枯细，体重税减20公斤。骨蒸潮热，昼夜不止半个月。双颧艳若桃李，口苦，舌光红无苔而干，食少，干渴能饮，脉弦而数。古今医家，皆谓“痨”为阳火灼阴，火炎水竭，真阴销铄。尤以昼夜皆热为重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴，乃选清骨散加龟板、黄芩、童便为治：龟、鳖甲（先煎）、地骨皮各30g，知母20g，银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿、黄芩、炙草各3g，童便1杯对入，水煎分2次服。次日黎明，病情突变邀诊。见患者呃逆频频，大汗肢厥，面如死灰，喘不能言，脉微欲绝。其母云：“昨日药进一煎，患者即不思饮食。睡前服二煎，泻稀便一次，随即阵阵汗出，气喘不能接续。半夜服参汤一杯，才勉强支持到天亮。”至此，余已知前方误投。盖患者虽在青年，但3年痨病，其阴阳气血已耗伤殆尽。初诊见其面若桃李，艳若涂丹，误以为乃痨证必有征象，实则已是浮阳飞越之戴阳危象，当救阳固脱为先，反投清骨散，是为一错。结果胡连、骨皮、知芩苦寒败坏胃阳，稀便一次，气从下脱；银胡、秦艽、青蒿之辛寒外散，多汗亡阳于上，尤以鳖甲一物，开破肝气之力甚强，更促肝气外泄，故药后出现上下俱脱之危候。二错在对脉学的书本式理解，“数”固主火、主热，然当四诊合参，全面分析，方不致误。肺痨脉多数，濒危之际，有一分钟120～240次以上者，已是七急八败之死脉，何来“火”与“热”之可言！故数脉变局中有“数则为劳，数则为虚”两条。若非躬行实践，绝难领悟。逐急疏张锡纯氏来复汤合参附龙牡求逆汤，以救阳固脱：红参（捣末同煎）、附子各30g，干姜20g，炙草60g，山萸肉90g，龙牡、白芍各30g。从煎沸10分钟后，频频喂服，余守护病榻，以大艾柱灸神阙，药进5次，约200亳升，半小时许，呃止、汗敛、喘定、厥回，幸得脱险（299页）。
李按 如此辛热燥烈大剂，其3年之久之骨蒸劳热竟2个月未发。足证骨蒸潮热，乃气血大虚，阳失统束之假热，绝不可见热投凉，见蒸退蒸。自此之后，余终生不用清骨散之类治骨蒸劳热之套方。
2 肺痨的病因病机
李可关于肺痨的病因病机，主要有以下几点：①肺痨病灶在肺，但波及四脏：肺痨为慢性消耗性疾病，本病病灶虽在肺，但上下四旁皆受波及，损及肝脾肾（310、314页）；②甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳：甘寒养阴5剂以上，胃口即倒，大便则稀；甚则苦寒泻火、清热退蒸，致成上盛下虚之戴阳格局（23、314页）；③久病气血大虚，脾肾元气动摇：因久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，生命根本动摇（314页）；④肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热：肺痨阴阳气血耗伤殆尽，潮热乃肝（肝虚失敛则寒热往来）脾（气虚则发热）肾（元阳外越）虚极之假热（302页）。下面看一则苦寒泻火致戴阳案例：
肺结核合并肺心病 一老妇，68岁。住院病人，最后诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。血沉90毫米，白血球15650，中性91，淋巴9。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。诊见患者双颊艳若桃花，双目神采外露，发热、烦躁、咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参（另炖）15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家将养（23页）。
按 患者年近古稀，肾元已虚，复加久病耗伤，又过用秦艽鳖甲之类方清热泻火，开破肝气，致成上盛下虚之戴阳败局，故用参附龙牡救逆汤合来复汤，加油桂固摄下焦，足证肺痨“苦寒泻火致戴阳”之病因病机。
3 重温东垣《脾胃论》，补土生金探新径
中医亦主张用培土生金法治痨病，这常用于肺痨后期，即脾胃虚弱为食呆、消化不良、大便溏泄；肺虚则气短、干咳、或痰中带血。此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑加腹泻。只有侧重脾胃甘平补中法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养，方如参苓白术散。而李氏之补土生金法，是宗仲景“劳者温之”之旨，师东垣《脾胃论》之精义，以补中益气汤为基础方，探讨治痨新径竟达十年，终有所得。现附验案，以为佐证：
抱儿痨 吴某，女，25岁。怀孕已5个月，因午后潮热，夜间盗汗，咳喘、痰多白粘，食少倦怠，诊为双肺结核浸润型，恐抗痨药伤害胎儿，特来中医科求治。诊见患者面色苍白，两颧艳若涂丹，虽在盛夏，畏寒特甚。呕逆食少，发生于最近半个月，乃结核中毒反应。腰困、少腹有坠胀感。脉大而虚，舌淡。有动胎之虞，用药颇多顾忌。拟补中益气汤合小半夏加茯苓汤，加肾四味、山萸肉、龙牡益气健脾、固肾护胎：生黄芪30g，当归、白芍各25g，白术20g，红参（另炖）、柴胡、升麻、苏梗、砂仁各10g，生半夏、生姜、茯苓、山萸肉、龙牡各30g，肾四味60g，炙草10g，姜汁10毫升（对入）。煎取浓汁300毫升，日分3次服，7剂。二诊：盗汗止，潮热退，咳喘已减十之七八，少腹已不坠胀，食纳增，精神佳，脉大之象已敛，唯觉掌心烦热。原方加乌梅30g，胎盘粉3g（冲服），7剂。三诊：咳止，痰已很少，腰已不困。近来食欲大增，面色红润，掌热已很轻微。原方10剂加山药30g，隔日1剂。四诊：诸证均退，以丸方治本：胎盘、山药各100g，冬虫草、红参、龟鹿二胶各30g，制蜜丸。每次1丸，2次/日。半年后复查，双肺结核已钙化，又足月顺产，母女均健（303页）。
按 此案肺痨兼妊娠恶阻，故用补中益气汤合小半夏加茯苓汤；又少腹有坠胀感，恐有动胎之虞，佐入肾四味、逍遥散固肾、调气以安胎。
从李氏治肺痨诸案中，可以看出其补土生金有以下“新”义：①治痨有四本：病灶虽在肺，但上下四旁皆波及，故治痨有四本，即肺肝脾肾（310）；②“劳者温之”佐化瘀：治痨病当遵“劳者温之”之旨，师仲景血痹虚劳之意，在温补脾肾之中，佐以活血化瘀之法（309）；如“干血痨案”中加红参、灵脂益气化瘀，缓通血痹便是明证（302页）；③甘温除大热：肺痨潮热，从久病气血大虚、肝脾肾虚极之假热立论，以补中益气汤之大剂黄芪60g，山萸肉90g，乌梅、龙牡各30g，三五日转轻，半月退净（309页）；④用药三禁一慎：用药一禁燥烈，不得用燥剂治痰；二禁伐气，不得用青枳肉蔻苏子破气之剂；三禁苦寒，不得用知柏芩连栀子泻火；慎用甘寒：阴分有亏者，李氏不用传统甘寒养阴药，而从补气、敛火药中筛选微温、平和兼养阴者，如山药、山萸肉、乌梅酸甘化阴、敛火固脱之品（310页）。
4 欲行补土生金，先得补火生土
李可认为，肺痨为久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，则根本动摇，危及生命。如何着手，颇费踌躇。万病不治，求之于肾。且肾中元阳是釜底（脾胃）之火，若非此火，脾胃何以蒸化？欲行补土生金，先得补火生土（302、314页）。下面看一则补火生土案例：
干血痨 吴妻，女，24岁。经县医院拍片诊为双肺空洞型肺结核，已成干血痨症。病程1年，经闭5个月。咯血不止，食少便溏，黎明必泻。骨蒸潮热，面色皖白无华，唇、指白如麻纸。毛发枯焦，四肢枯细，身瘦脱形，一年时间体重减轻25公斤。弱不禁风，动则喘息，夜不能卧，日仅进食2～3两。不仅无月经，亦无白带，自觉阴道干涩，符合血枯经闭特征。虽在酷暑，仍觉怯寒，四肢不温。午后则潮热阵作，汗出如洗，已备后事。虽已“大肉尽脱”，但患者正在青年，素体健壮，未必就是必死之证。盖脾胃为后天之本，脾胃健则气血得以生化，五脏赖之得养，病虽危殆，便有一线生机。且肾为先天之本，五脏之伤，穷必及肾，肾伤则生命根本动摇。当以先后二天并重，乃拟借重补中益气汤为主，增入山萸肉、龙牡、肾四味、油桂、赤石脂，温肾益精，固本救脱：生芪30g，红参（另炖）、灵脂各10g，白术、当归、肾四味各10g，柴胡、升麻各3g，炙草10g，山萸肉、炒二芽、乌梅各30g，油桂3g冲，赤石脂、龙牡各10g，生姜3片，大枣6枚，胡桃肉4枚。上药二煎混匀，得汁150毫升，日分3次服。上方得效，连服25剂，服3剂停药1天。2个月后来诊，潮热退净，汗敛喘定，胃口大开，日食量增至斤许，晨泻愈，大便成条。后经调治，月经亦通。治疗近3个月，患者体重增加7.5公斤，透视双肺空洞愈合、钙化。乃以河车大造丸加减为丸善后，服一料后，体重复元，第2年生一子（301页）。
李按 患者病至五脏俱伤，脾肾元气将亡之境地，绝不可见病治病。余苦思彻夜，唯补土生金法可用，但必须先后二天并重。欲行补土生金，先得补火生土。故在补中益气汤中增入肾四味、油桂、赤石脂、龙牡、山萸肉，温肾益精、固本救脱。结果病有如此转机，大出意外，由此益证此症潮热乃肝脾肾虚极之假热。
5 肺痨夹寒饮者，反其道而行之
李可认为，肺痨若按西医诊断肺结核，投以清热解毒、养阴退蒸之剂，必然亡阳暴脱，变生顷刻，可见中西医结合，中医绝不能“对号入座、按图索骥”。多数情况，皆需另起炉灶，独立辨证，有时甚至要反其道而行之（23页）。下面看一则反其道而行之案例：
肺痨夹寒饮 赵某，女，44岁。病史：半年前诊为双肺浸润型结核。患者工作繁重，日夜排练节目下乡演出，40岁后体质渐虚，劳倦内伤，积劳成损。因潮热盗汗服知柏地黄汤加秦艽鳖甲6剂，热退后渐变五更泻泄，食少神倦，动辄自汗喘促，咳嗽痰多，有明显的咸味，候间有水呜声，腰困如折，整日倦怠思卧，日渐清瘦，4个月减体重5公斤。今春以来，特别怕冷，三天两头感冒，每排练一场戏，全身汗出如洗，遂病休。服抗痨药引起呕吐厌食，每日午后发热一阵，出冷汗，夜夜盗汗。面色萎黄，眼圈发黑，手指、膝盖发凉。脉沉细而弱，极数，每分100次以上。舌淡胖润，齿痕累累。拟用阳和汤加味变通，唯胃已伤，滋腻助湿，加砂仁拌捣，以制熟地之腻。加重姜炭用量，油桂吞服，以复胃阳。盗汗易麻黄为根。加生芪，甘温益气而除大热，且对疮疡有托毒生肌之效。加红参、灵脂益气化瘀，缓通血痹。加山萸肉敛肝，防阴阳气血之脱散，山药益肺脾肾之阴：生芪、熟地各30g，砂仁（拌捣）10g，山萸肉30g，山药60g，红参（另炖）、灵脂各10g，麻黄根30g，白芥子（炒研）10g，鹿角胶10g，油桂（粉吞）3g，姜炭10g，生半夏、茯苓各30g，五味子、细辛、炙草各10g，生姜10片，二诊：连服5剂后，多年喉间水呜声消失，喘汗减，食纳佳，去半夏、细辛、五味子，3剂。三诊：诸证向愈，痰又多，晨喘重，腰困甚。复加生半夏、细辛、五味子，加补骨脂、胡桃肉各30g，冬虫草4g、蛤蚧尾1对、红参10g研末吞服，沉香磨汁（对入）3g，5剂。四诊：稳步好转，晨泻止，便成形，精神食纳已如常人。加三七、胎盘各5g（研末冲服），补肾气，化血痹。上方加减共服30剂，复查双肺结核钙化，体重回升，恢复工作（307页）。
李按 纵观脉证：数脉主热，此为常；数则为虚为寒，此为变。肺痨脉皆数，无一例外，数至七急八败，阴阳气血皆欲脱，非虚寒而何？误用苦寒，胃气先伤；盗汗5个月，阴损及阳；喘咳不休，肺病及肾。虽有中午一阵潮热，亦属肝虚失敛。虚证、寒证、阴证显然，为肺痨之本质，其它皆为假象。劳者温之，虚者补之，拟用阳和汤加味变通。本汤为治外科疮疡阴证之神剂，对骨结核、肠结核、淋巴结核皆有卓效。余用治各类结核病10余例，均在短期内治愈。
6 肺痨的治疗规律
李可治结核病14案，其中肺结核者8例，结核性胸膜炎者2例，结核性心包炎者1例，结核性腹膜炎者3例，多从虚证、寒证、阴证论治。如用补中益气汤合肾四味治肺结核3例（302、304、306页），用参附龙牡救逆汤合来复汤治肺结核2例（23、299页），用阳和汤变通治肺结核1例（300页），用五味回生汤（红参、生半夏各30g, 山萸肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，姜汁1盅）治肺结核1例（306页），用旋覆代赭石汤加减治肺结核大咯血2例（311、312页），用小青龙汤合参附汤治结核性胸膜炎1例（47页），用瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮治结核性胸膜炎1例（46页），用人参败毒散加味治结核性心包炎、心包积液1例（49页），用少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸治结核性腹膜炎1例（102页），用少腹逐瘀汤合海藻甘草汤治结核性腹膜炎1例（103页），用真武汤加味治结核性腹膜炎1例（59页）。从中可领略他的治疗特点：
6.1 肺痨的治则
6.1.1 治痨有四本
《理虚元鉴》曰：“治痨有三本肺脾肾。”李氏增一本，曰治肝。虚劳极期，亢热熏蒸，肝之疏泄太过，元气欲脱，以大剂山萸肉敛火固脱救之（310页）。如肺结核合并肺心病案，来复汤之山萸肉为90g（23页）。
6.1.2 劳者温之佐化瘀
李氏认为，治痨当遵“劳者温之”之旨，师仲景理血痹治虚劳之法，在调补肺脾肾之中，佐以活血化瘀之法（309页）。如干血痨案之人参，五灵脂益气化瘀，缓通血痹（302页）；肺痨夹寒饮案之胎盘、三七、亦然（309）。
6.1.3 保护脾胃为第一要义
治痨要把定保护脾胃元气一关，凡一切有碍脾胃元气之品，皆摒弃不用，三黄、栀子、生地、鳖甲均列为禁药（301页）。
6.2 肺痨之常法
6.2.1 甘温除热、敛火固脱
甘温除大热，主要用于肺痨潮热。以补中益气汤大剂（生芪60g）频投，加山萸肉90g，乌梅、龙牡各30g，敛火固脱，三五日转轻，半月退净（310、309页）。如抱儿痨案（304页）。
6.2.2 补土生金、补火生土
欲行补土生金，先得补火生土，主要用于脾肾元气动摇。以补中益气汤为主，增入肾四味、龙牡、油桂、赤石脂等（302页）。详见干血痨案（301页）。
6.2.3 救阳固脱
救阳固脱，主要用于戴阳危证，以来复汤合参附龙牡救逆汤（23页）。如肺结核戴阳危证案（299页）。
6.2.4 降逆止血化瘀
降逆止血化瘀，主要用于肺痨大咯血，以旋覆代赭石汤为主，加枇杷叶、桃仁、红花、三七等（311页）。详见肺结核大咯血案（310页）。
6.2.5 广络兼备
广络兼备法之代表方为黄芪保肺膏，通治各期肺结核。以黄芪鳖甲散（去鳖甲）合百合固金汤化裁，药计29味：生芪300g，猫爪草250g，百合、百部、白茅根、山药、山萸肉各200g，党参、二地、二冬、鸡内金、杏仁、茯苓、沙参、玉竹、煅龙牡、功劳叶、三七粉各100g，紫苑、五味子、甘草、川贝粉各70g，龟鹿阿胶各50g，油桂粉10g，冰糖1500g，梨2500g，姜汁100g。本方以顾保胃气为先，重用生芪为君，甘温益气而退虚热，合山萸肉、煅龙牡之敛固元气，止盗汗，定喘息，退骨蒸；以肉桂之辛甘大热补肾命真火，引浮越之假热归肾，更加姜汁暖脾胃，二药合力，监制大队养阴之寒凉腻隔，养肺阴而不伤脾阳（314页）。
6.3 肺痨之变法
6.3.1 肺痨夹寒饮者，阳和加味变通
李氏用阳和汤治各类结核病10余例，均在短期内治愈，详见肺痨夹寒饮案（309页）
6.3.2 肺痨兼呕泻者，五味回天建功
肺痨兼呕泻者，已无病可攻，急需醒脾救胃、固脱救肾之五味回生汤，起死回生，详见久痢成痨案（305）。
6.4 肺结核的治疗思路
笔者在《病证冲突当从证》一文中，探讨了李可治西医病思路的8个特点。那么，他治西医病肺结核又是怎样的思维？由于肺结核是一种慢性消耗性疾病，是比较特殊的例子，上面肺痨治疗规律之3点归纳就是偏重于个性。即便是这样，还是能看出李氏治西医病的共性痕迹。现简要概述如下：①诸病当先解表：如重症结核性腹膜炎合并胆囊炎案中，患者憎寒无汗，欲厚衣被，拟真武汤加麻黄15g(59页)；②伏邪百日当引邪处透：如结核性心包炎、心包积液案，心前区滞闷刺痛牵及后背，似有磨盘重压于胸中，以人参败毒散引邪外透（49页），又肺痨夹寒饮案亦然（308页）；③以阴阳为纲，寒热虚实分型：肺结核亦分为两个基本型，即甘温除大热和从阳化热型。如肺结核大咯血案，用旋覆代赭石汤加减7剂，诸症均退。日后上牙龈颊车穴处焮赤肿痛，口不能张，脉洪实。此为正气来复，从阳化热，大是佳兆。大失血后头晕为肾阴虚，龈肿为胃阴不足，阳火偏亢，予玉女煎6剂而解。故李氏指出，病难执定一法，人之秉赋各异，脏腑阴阳各有偏盛。此例病人若用补中、阳和，岂不永无愈期（313页）。④面对急性结核，也不要跟着“杆菌”跑：详见急性结核性胸膜炎案（46页）、肺浸润型结核案（308页）。⑤不在病名钻牛角，六经辨证统百病：李氏不但不考虑西医之病名（肺结核），连中医的病名（肺痨）也无须深究，总是以人为本，探索出治痨新经，如肺结核戴阳危症案，就另起炉灶，用参附龙牡救逆汤加味（300页）。⑥万病不治求脾肾，不治之治最上乘：如久痢成痨案，就阐明了这个道理：
久痢成痨 杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆，咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参(捣末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藉粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参(另炖)、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩(305页)。
按 李可治此案2个月，无一味治痢之药而痢愈；仅一味山药治痨之药而痨亦愈。可见“以人为本”的思想，固守脾肾元气的原则，在万病不治的情况下，确有起死回生之效。
李可研究肺痨的思路，现简要归纳如下：误用清热退蒸，险铸大错顿悟；肺痨病灶在肺，但波及肝脾肾；甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热；当遵“劳者温之”,理血痹治肺痨；重温东垣《脾胃论》，补土生金探新径；欲行补土生金，先得补火生土；肺痨夹寒饮者，反其道而行之。
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