分化型甲状腺癌手术不规范切口？没有顺皮纹引流管口初始治疗分化型甲状腺癌手术不规范切口切口太高初始治疗分化型甲状腺癌原发灶手术
切口设计平躺位胸锁关节定点自然体位胸锁关节定点顺皮纹切口疤痕较美观初始治疗分化型甲状腺癌原发灶手术一侧腺叶切除+同侧喉
返神经探查术全甲状腺切除+双侧喉返神经探查术初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗2.淋巴结清扫局限于一侧腺叶的cN0病
例，头颈外科医师一般行同侧的中央区淋巴结清扫（选择性清扫或治疗性清扫）累及双侧腺叶的cN0病例，行双侧中央区淋巴结清扫，清扫的
下界为无名动脉水平，术中应注意保护喉返神经和甲状旁腺对于有中央区淋巴结转移的情况，应探查侧颈淋巴结；对侧颈淋巴结的处理一般主张
行治疗性淋巴结清扫术初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗2.淋巴结清扫的进展（1）切口的选择更注重美观中央区清
扫术的切口与甲状腺原发灶手术一样侧颈淋巴结清扫切口的改良：颈部低位领状切口（2）择区性淋巴结清扫术（3）多功能保留淋
巴结清扫术在达到彻底清扫区域淋巴结的前提下尽量提高患者的生活质量，在以往保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉的基础上，也尽量保留颈丛
皮神经、颈外静脉，使病人创伤更小、术后恢复更快初始治疗侧颈部淋巴结处理不规范切口切口太高纵切口疤痕明显初始治疗分化
型甲状腺癌侧颈淋巴结清扫传统切口纵切口疤痕明显初始治疗分化型甲状腺癌侧颈淋巴结转移清扫不彻底残留淋巴结初始治疗分化型甲
状腺癌侧颈淋巴结清扫改良颈外静脉锁骨上皮神经切口改良-颈部低位领状切口多功能保留颈清扫初始治疗分化型甲状腺癌改良侧颈清
扫术后切口右侧颈淋巴结清扫术后切口疤痕双侧颈淋巴结清扫术后切口疤痕初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗3.131碘治疗
（1）分类：131碘去除术后残留甲状腺组织-清甲治疗DTC转移灶-消融（2）131碘治疗在我国的应用率较低肿瘤医院头颈
外科医师对局限于一侧腺叶的分化型甲状腺癌一般主张行一侧腺叶+峡部切除术很多医院不具备开展同位素治疗的软硬件条件大多数分化型甲状
腺癌的预后较好同位素治疗具有一定的副作用初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗3.131碘治疗综合性医院甲乳外科
和普外科医师较肿瘤医院头颈外科医师更多主张应用131碘治疗DTC甚至有些医师认为分化型甲状腺癌区域淋巴结转移是不能彻底清扫干净
的，过多地依赖于131碘治疗初始治疗DTC颈淋巴结转移清扫不彻底行131碘治疗右颈淋巴结转移行2次131碘治疗后变化
不明显中央区淋巴结转移清扫不彻底建议患者行131碘治疗初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗3.131碘治疗131碘治疗
DTC转移灶的适应证：①DTC复发灶或转移灶不能切除②病灶浓聚131碘③WBC＞3.0×
109/L禁忌证：①病灶不摄取131碘、病灶可切除②与131碘去除甲状腺治疗相同--2010
年10月-成都-全国第四届甲状腺肿瘤大会核医学专家观点初始治疗DTC不摄碘肺转移瘤行131碘治疗后1月病灶增大明显不摄
碘肺转移瘤（曾行多次131碘治疗）不摄碘肺转移瘤再行1次131碘治疗后1月病灶明显增大初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗
3.131碘治疗如果外科能够切除的病灶应先行外科手术（如1cm以上的淋巴结最好手术切除，131碘很难彻底消除），术后再行131
碘治疗效果较好前2-3次131碘治疗的疗效是决定性的一般131碘治疗总剂量不超过600mCi--2010年10
月-成都-全国第四届甲状腺肿瘤大会核医学专家观点初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗4.TSH抑制治疗回顾性研究显示
TSH抑制治疗可减少DTC的复发和死亡风险TSH抑制治疗的程度应根据分化型甲状腺癌的不同风险分级而有所不同大量回顾性资料表
明：TSH抑制治疗对于中高危DTC病人有确切疗效，但对于低危组病人效果不肯定初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗4.TS
H抑制治疗TSH抑制治疗的分层决策是目前较为理想的做法一般主张将中高危组病人的TSH抑制在<0.1uIU/L，低危组病人可
将TSH控制在0.1-0.5uIU/L但关于TSH抑制治疗的时限尚没有较为一致的观点初始治疗四、复发、晚期DTC的挽
救性治疗复发、局部晚期分化型甲状腺癌接受过多种治疗方法包括手术、131碘治疗和TSH抑制治疗，甚至放疗、化疗和生物治疗侵犯
周围组织和结构如上呼吸消化道、双侧喉返神经导致呼吸困难、吞咽困难，直接威胁病人的生命淋巴结转移广泛伴包膜外侵犯，甚至侵犯颈总动
脉、无名动脉、无名静脉等如何处理？四、复发、晚期DTC的挽救性治疗2.外科手术挽救以前认为不能手术的一些病例，目前
主张进行积极的手术治疗，挽救或延长一部分病人的生命，改善生活质量◆肿瘤治疗理念的不断更新◆相关外科器械的发展
◆手术操作技术的进步和熟练◆内镜外科、血管重建、显微外科和修复重建技术的掌握和应用复发、局部晚期分
化型甲状腺癌颈段食道瘘口复发甲状腺癌侵犯气管、食管复发、局部晚期DTC的挽救性手术侵犯食管的肿瘤颈段食管部分切除+气管袖
状切除术术后3月呼吸平顺，进食正常四、复发、晚期DTC的挽救性治疗3.分子靶向治疗目前国内数家医院参与的国际多中心的临床
研究—“在局部进展/转移性放射性碘（RAI）难治性的分化型甲状腺癌患者中评价索拉非尼治疗与安慰剂治疗的有效性和安全性的III期随
机、双盲、临床研究”已结束入组，进入观察随访期我们发现有的病人确实有意想不到的效果，但是其所取得的无进展生存期仍不够理想，且具
有不少并发症其他靶向药物四、复发、晚期DTC的分子靶向治疗治疗前-双肺多发转移瘤治疗中-双肺多发转移瘤PR四、复
发、晚期DTC的分子靶向治疗手足综合征五、小结分化型甲状腺癌的发病率不断升高，已成为一种较为常见的恶性肿瘤2.
诊治分化型甲状腺癌的各学科医师应该多进行交流、讨论和总结，整合资源，争取在DTC的诊治方面取得一定的共识并尽快制订出符合中国国情的
分化型甲状腺癌诊治指南3.规范国内分化甲状腺癌的诊断和治疗，提高病人的生存率和生活质量，任重而道远
鸣谢感谢李秋梨、杨中元大夫的协助感谢默克雪兰诺公司的协助谢谢！
中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER中国分化型甲状腺癌诊治的新趋势
郭朱明中山大学肿瘤防治中心头颈科2012默克中国甲状腺论坛内容二、分化型甲状腺癌的诊断进展三、分化型甲状腺
癌的初始治疗五、小结一、分化型甲状腺癌的流行病学进展四、复发、晚期DTC的挽救治疗甲状腺癌内分泌系统最常见的肿瘤，也是
很常见的头颈部恶性肿瘤分化型甲状腺癌占甲状腺癌的90%以上，近年来，其发病率不断升高国外有学者指出甲状腺癌是发病率上升最快
的实体肿瘤，国内的情况也类似概述2005-2008年上海市市区女性甲状腺癌发病率21.20概述上海市甲状腺
癌发病率持续上升2005-2008年上海市市区女性甲状腺癌发病率2005年女性常见恶性肿瘤
的第7位；2008年居女性常见恶性肿瘤的第5位几乎所有肿瘤医院头颈外科收治病例数最多的头颈部肿瘤上海肿瘤医院头颈
外科近3年每年收治的甲状腺癌病例数已超过1000例概述甲状腺结节和分化型甲状腺癌国内诊治甲状腺结节和分化型甲状腺癌的主力
：肿瘤医院的头颈外科、超声科、核医学科综合医院的甲乳外科或内分泌外科、普通外科、耳鼻咽喉头颈外科、超声科、核医学科概
述分化型甲状腺癌诊治方面的一些问题一直存在争议内容：分化型甲状腺癌手术范围131碘治疗TSH抑制治疗的应用原因：医
院差异：医师差异：学习、培训和实践过程概述国内分化型甲状腺癌的诊治需要规范化我国DTC的诊治存在不够规范甚至有些混乱
的局面缺乏相关指南或指引照搬美欧的指南继续用旧的知识和方法进行诊治，没有更新尽早制订符合我国国情的分化型甲状腺癌诊治指南
借鉴国外指南总结我们的经验、体会和进展开展多中心研究，产生高级别证据提高我国DTC诊疗水平概述一、国内分化型甲状腺
癌的流行病学研究进展1.国内分化型甲状腺癌流行病学特征DTC发病率增加早期病例尤其是微小癌比例上升乳头状癌构成比升高、滤
泡性癌构成比下降晚期复发、转移病例增多流行病学进展一、国内DTC的流行病学研究进展DTC已从一种相对少见的恶性肿瘤变为
较为常见对健康体检的重视彩超技术的普及应用可能也与高碘摄入致PTC发病率升高有关流行病学进展一、国内分化型甲状腺癌
的流行病学研究进展北京、天津、上海肿瘤医院头颈外科收治甲状腺癌情况注：括号内为所有头颈肿瘤例数
2009年天津PTC构成比为90%（745例）流行病学进展我院近3年收治头颈和甲状腺肿瘤资料甲状腺癌手术
占所有甲状腺手术超过50%流行病学进展我院2007-2011年收治的甲状腺癌病例流行病学进展二、分化型甲状腺癌的诊断进
展彩超检查经济、方便、无创甲状腺癌的诊断准确率可达85-90%甲状腺结节术前评估的首选方法诊断甲状腺癌的声像特点包括：
◆肿瘤形态不规则、包膜不完整、实性低回声且回声不均匀、内部血流丰富、伴有微小钙化◆中央区或颈侧区出现异常肿大淋
巴结诊断进展二、分化型甲状腺癌的诊断进展彩超检查准确性与超声医师的临床经验、超声仪器的配置水平有关不同医院、不同医
师之间水平有所差别规范、普及超声诊断甲状腺癌的知识和应用诊断进展二、分化型甲状腺癌的诊断进展2.细针穿刺细胞学检查
（FNAC）国外认为是评估甲状腺结节最准确且性价比最高的手段超声引导下的FNAC诊断甲状腺癌的准确性可高达95%国内这项工作
开展得并不普遍◆医保制度不同◆缺乏有经验的细胞病理学医师◆对甲状腺结节的手术指征不同
诊断进展二、分化型甲状腺癌的诊断进展3.术中冰冻切片（FS）检查国内多用其准确率可达95%以上优点：可指导甲状
腺手术切除的范围和是否行淋巴结清扫缺点：术中必须等待一定的时间有时冰冻切片也不能明确诊断诊断进展二、分
化型甲状腺癌的诊断进展4.超声引导下甲状腺肿物或淋巴结穿刺活检术对于一些需在术前明确诊断的病例，可采用超声引导下甲状腺肿物或
颈部淋巴结穿刺活检术（US-FNAB），取得组织学诊断在有些没有开展FNAC或FNAB也不能行术中冰冻切片检查的医院，开展甲状
腺手术可能不时会碰到术前诊断良性结节而术后病理诊断为甲状腺癌的情况我们经常碰到这类转诊病人，说明分化型甲状腺癌规范化诊断和治疗
的普及任务很重诊断进展二、分化型甲状腺癌的诊断进展5.增强的薄层CT扫描了解肿瘤边界及与周围组织的关系对区域淋巴结
转移的判断和显示很有价值对于肺转移、纵隔转移的诊断明显优于胸片客观，一些困难部位评估好于超声6.PET-CT功能显像手
段鉴别良恶性肿瘤和判断是否有远处转移在分化型甲状腺癌中的应用较少诊断进展增强薄层CT扫描应用甲状腺癌侵犯气管甲状
腺癌淋巴结转移诊断进展二、分化型甲状腺癌的诊断进展7.同位素扫描（ECT）定性诊断和定位诊断准确性均较差，现少用8
.内镜检查对于疑有喉返神经、喉、气管和/或食管侵犯的病例，术前内镜检查包括电子喉镜、气管镜和食道镜检查是不可缺少的诊断进
展二、分化型甲状腺癌的诊断进展9.DTC病理方面的研究进展(1)乳头状癌亚型乳头状癌亚型超过10个，以前的混合型甲状腺癌
现在称为滤泡亚型乳头状癌甲状腺乳头癌不同亚型之间的生物学行为和治疗效果也存在差异，如弥漫硬化性、柱状细胞、岛状、实体型的乳头状
癌较经典型、滤泡亚型的乳头状癌更具侵袭性，预后也较差诊断进展乳头状癌亚型经典型滤泡亚型柱状细胞亚型实体亚型诊断
进展二、分化型甲状腺癌的诊断进展9.DTC病理方面的研究进展（2）甲状腺低分化癌近几年提出的一个新的类型，也称为分化差的
甲状腺癌，其形态学特点和生物学行为介于传统的分化好甲状腺癌和未分化癌之间我们在临床上也确实碰到一些这类病人，其治疗效果较分化好
的甲状腺癌差，但比未分化癌要好诊断进展甲状腺低分化癌滤泡亚型乳头状癌与低分化癌并存甲状腺低分化癌诊断进展三、分化型
甲状腺癌的初始治疗（一）外科手术（二）131碘治疗（三）TSH抑制治疗初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗（一
）手术治疗1.分化型甲状腺癌的手术范围一直存在争议不少大宗病例的回顾性研究支持各自的观点缺乏前瞻性的随机对照研究得出高级别
的循证医学证据表明哪一种术式最好初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗甲状腺手术范围甲乳外科或普外科医师对
于局限于一侧腺叶的病变多主张采用“一侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除”的手术方式有些医生主张按照美欧指南一律采用“全或近全甲状腺
切除术”肿瘤医院的头颈外科医师对于局限于一侧腺叶的病灶一般主张采用“一侧腺叶+峡部切除术”对于双侧叶的病变，基本都同意采用
“全或近全甲状腺切除术”初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗甲状腺手术范围肿瘤医院头颈外科是国内收治甲状腺癌最多的科
室美欧指南逐渐认可了“一侧腺叶+峡部切除术”在分化型甲状腺癌中的选择性应用对于局限于一侧腺叶的T1-3的分化型甲状腺癌行“
一侧腺叶+峡部切除术”是可行的对于T4病例，一般采用全或近全甲状腺切除+受累的组织或结构切除术初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗1.甲状腺的手术范围双侧腺叶病变，一般采用全或近全甲状腺切除术累及喉返神经、喉、气管、食管或下咽的病例，应尽量争取达到外科根治对于双侧喉返神经受侵犯的病例，可采用同期显微支撑喉镜二氧化碳激光切除一侧声带，以免行永久气管切开术初始治疗三、分化型甲状腺癌的初始治疗1.甲状腺的手术范围对于气管受累的病例，可采用根据受累范围的程度采用削除术、部分切除+胸锁乳突肌锁骨骨膜修复或气管袖状切除+端端吻合术；对于食管受侵犯的病例，可采用颈段食管肌层部分切除、食管部分切除+皮瓣修复术，避免行胃上提手术初始治疗IBMConfidential中山大学肿瘤防治中心SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER |
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