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心律失常讲座2

 比上不足 2013-09-05
律失常的病因和血流动力学影响 心律失常不是一个独立疾病,常常是某些疾病过程中或某种病理状况下的一种表现,可能由以下原因引起:①心血管疾病;②肺部疾病;③植物神经失调;④全身疾病;⑤药物副作用;⑥电解质紊乱。心律失常也可见于正常人。
 心律失常对血流动力学的影响主要是使心输出量下降。心律增快降低每搏输出量,心动过缓则降低每分输出量,房室活动不协调时,可降低30~40%的心输出量。
 心律失常的主要诊断 患者主诉可提供诊断线索,脉搏和心脏听诊有助于了解心脏跳动节律和频率,具体明确心律失常种类则需依靠心电图、动态心电图和电生理检查。多数心律失常可由常规心电图明确诊断;动态心电图则有更多机会捕获阵发性或瞬间即逝的心律失常。电生理检查利用心内起搏和心内心电图记录技术可以明确某些心律失常发生机理;标测折返途径或异位兴奋点部位;鉴别体表心电图不能明确诊断的心律失常,如室上性心动过速伴束支阻滞与室性心动过速的鉴别;诱发体表心电图不易记录到的心律失常,如阵发性心动过速;了解心脏各部位电生理特性及评价其起搏、传导功能;评价药物或非药物治疗效果等,在心律失常的诊断和治疗中占有非常重要的地位。
 常见的心律失常 主要有以下几种。
 过早搏动 简称早搏,亦称期前收缩。是心脏某一部位过早地形成冲动引起的心脏搏动,发生机理为异位起搏点自律性升高,折返或平行收缩。根据发生部位不同分为房性、交界区性和室性(图2[过早搏动    A房性早搏  B交界区性早搏  C室性早搏]过早搏动    A房性早搏  B交界区性早搏  C室性早搏)。房性早搏在心电图上表现为提早出现的P波,与窦性P波形态不同,QRS波群多与窦性者相同,若发生过早可遇房室结或希氏束不应期而致P-R延长或不能下传,遇到心室的相对不应期则发生差异传导,呈现宽而畸形的QRS波。
 交界区性早搏表现为提前发生的 QRS波群伴有或不伴逆行P波,也可出现差异传导。
 室性早搏表现为过早出现的宽大畸型的QRS波群,其前无P波,T波与主波方向相反。
 偶发的早搏不引起症状,多无临床意义。频发者易致心悸、头晕、乏力。多源、频发早搏多见于器质性心脏病,有的早搏可能为更严重心律失常的前奏,如室性或室上性心动过速。
 心动过速 主要有以下几种。
 ①窦性心动过速心率100~180次/分,窦性P波,P-R正常或略缩短,发作时心率逐渐增快,终止时逐渐减慢。多见于充血性心力衰竭、发热等病人,亦见于正常人运动、恐惧、激动时。
 ②室上性心动过速。主要有房室结内折返性、房室折返性、心房内折返性、窦房结内折返性室上性心动过速以及因自律性升高所致的房性心动过速,前二者多见。
 房室结内折返性心动过速的发生基础是房室结内双径路,最常见的折返形式是冲动经慢径路前传、快径路逆传,形成所谓“慢-快型心动过速”。这种形式的心动过速心电图表现为快速匀齐的QRS波群,形态与窦性者一致,多无P波(重叠于QRS之中)可见,或其前后有逆行P波。房室结内折返也可形成所谓“快-慢型心动过速”,但较少见。在房室结内折返性心动过速的形成与维持中,心房、心室不参与折返途径的构成,因此可以单独出现正向或逆向传导阻滞。
 预激综合征病人的心房冲动通常经房室结和房室旁道两条途径同时前向传导。旁道不应期一般比房室结长。适时的房性早搏会先遇旁道不应期而发生单向阻滞,冲动经房室结缓慢下传,从而形成房室结前传、旁道逆传的房室折返性心动过速。有的房室旁道不表现前传功能,称为隐匿性旁道。在一定情况下,隐匿性旁道表现出逆传功能,也可形成上述类型的心动过速。这种心动过速的心电图特点是QRS波群正常,其后有逆传P波,需靠电生理检查才能与房室结内折返性心动过速相鉴别。有时也会发生经旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速,其QRS宽大(图3[

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