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2011年，相关规定要求参加工作不满一年的实习医生，最多16个小时就要轮班一次。而此前允许的连续工作时限，则长达30个小时。然而，睡眠时间的增加，却让这些医生表现得更糟。 为什么医生休息的时间长了，医疗服务的质量却没有提高？
2011年年尾，一位罹患结肠癌的74岁老妇入住一所教学医院，进行移除部分结肠的手术。医生在她的腹腔里插了一根引流管，这是防止感染，促进病人康复的标准手术步骤。整个过程看起来也很顺利，没有异样。可是一天后，病人出现了严重的腹痛症状。她体内的一根导尿管，把尿液从肾脏输送到膀胱的管子，出现了豁口，于是尿液渗入了她的腹部。为了把尿液引离导尿管，以解决病人的腹痛问题，医生只能通过她的背部，把另一根导尿管插入她的肾脏。 几天之后，照顾这位病人的实习医生在辛苦忙碌之中，医院规定的下班时间一点点逼近了。无论他的工作完成与否，下午六点之前他都必须离开。因为，十年以前，业界有一种流传甚广的担忧：实习医生如果过度疲劳，也会在诊治病人时出现过多的差错。因此，医学学位教育认证委员会（ACGME）在全国范围内制定了一些条例，为实习医生们限定了连续工作的时间。条例的施行主要就是为了回应这种说法。可是五年之后，相关数据报表却显示，一般而言，这些条例并没有促进国内的教学医院改善病人的安全状况。支持这项改革的人认为，限定条例的实施既不够持久，其执行又不够恰当。据称，2011年，入院第一年的实习医生便更加受限制了。他们最多只能连续工作16小时，比之前30个小时的规定少得多。相应的医师培训计划也马上随之调整了。 诊疗任务的转手，即交接班的次数明显增加了。为了顺利开展工作，实习医生现在都依靠电子版的“待处理事务清单”来照料病人。清单上注明了针对每一位病人必须要完成的任务。（比如这样的内容：下午检测一下病人的电解质水平。打电话给病人在明尼苏达州的儿子，但不要提及他签署的“病危不复苏要求”（DNR Order）。）至于负责上述那位进行结肠手术的病人的实习医生，一位整天忙着处理琐碎的紧急事件和紧要的文书工作的实习医生，他还未完成的“待处理事务”，便是“拔除腹部引流管”。 目前，因为对病人的照料非常依赖这些医生之间的交接班，所以下午五点三刻的时候，这位实习医生不得不做出决定，他到底是把该拔的引流管拔出来，还是把当天和当天夜里，医生要做的事情写到待处理事务清单上去。他明白，如果不把新的清单写清楚，夜里值班的实习医生必然会失职，造成严重的后果。于是等另一位医生来交接时，他就把新的清单给了她，上面写着“拔除腹部引流管”这条待办事务。 过了几个小时，接班的医生进了病人的房间，看到了那条从病人背部伸出来的肾脏导尿管。她自然而然地以为这就是要拔的管子。拔完之后，她清点了药箱，看了看手上各个病人形形色色的待办事项，思考着如何在第二天早上她的同事来换班之前，把这些事情都处理完毕。 晚上，尿液再一次填满了结肠癌病人的腹部，但病人没叫医生——她真的不想再遭受插引流管的痛苦了。第二天早上六点，值班医生发现病人痛得打滚，只能立刻又为她插上另一根引流管。虽然她最终平安康复，可每位照看过她的医生仍然心有余悸。尽管没有人疲劳诊疗，但医疗事故还是发生了。那么，到底该怪谁，或者说，哪里出了纰漏呢？ * * *至于医学学位教育认证委员会2003年实施的改革产生的影响，相关评价数据显示，在教学医院内，关乎病人安全的事务，并未改善多少。然而，帮助年轻医生熟练诊治流程的训练体系，倒是完完全全地转变了。我可以拿心力衰竭的治疗举个例子。在美国，这是最常见的住院理由。我自己作为一名心血管科医生，也经常要诊治这种疾病。某种程度上来说，心力衰竭的症状很简单。心脏的泵血功能失常，造成了血流阻塞。但接下来的事情，似乎就要难办得多了。
医生首先需要用利尿剂让病人的肾脏排清尿液。可有时候，如果利尿剂施用过量，肾脏功能失调，尿液反而会越积越多。反之，如果肾脏出现了问题，又有可能是利尿剂施用过少的结果。假设不一会儿，你就发现病人发了高烧。你帮他做了胸透，看到X光片上的阴影，通常来说这是肺炎的症状。但心力衰竭病人的胸透造影，也是这个样子的。治疗心力衰竭，必须排血；而治疗肺炎，又必须输血。你又发现，病人的心跳频率已经高达每分钟125次了。这么快的心率，到底是在帮助心脏输送更多血液，还是在恶化心力衰竭的病情？ 但现在，留给实习医生直接照顾病人的时间，较以前有所缩短。跟随资历更老的医生学习体悟，获取行医经验的机会，也大大减少了。记得从前我还是实习医生的时候，例行晨会是相当神圣的。我们医疗团队的所有人都会集中到一起，对前一天夜里刚来的新病人，和住院治疗中的老病人的情况，一一加以讨论分析。我们会了解他们的经历，为他们做检查，评析检查结果，再一块儿讨论决定当天的治疗计划。可如今，受制于时间安排上的规定，夜里值班的实习医生，往往在参加晨会之前就得离开了。这项日常事务，也演变成了同时间赛跑的竞技活动。晨会伊始，我们不再关心哪个病人的病情最严重，只会关心哪个实习医生该下班回家了。 曾经，我们对病人的经历了如指掌；而现在，病人们的故事只留在了电话那一头的声音里，断断续续，又不止不休地传送过来。“为什么继续给这位病人用利尿剂？谁知道啊？”或许你就会听到医疗团队的负责人问这样的问题，“有人知道吗？”做完诊断的实习医生总是不在，其余的同事们就往往只管浏览一遍清单，哗哗地翻页执行任务了。面对病人，他们也只能从嘴里吐出这么几个字：“我什么都不知道，我只是在照单子办事”。在医疗轮班时代，这听来令人格外伤感。 * * *我们很希望了解这种新型训练体系对医疗行业的未来到底有何意义，然而，若我们只关注显而易见的外在后果，有时候难免会忽略一些同样重要却鲜为人知的因素。这是医院面临的挑战。瑞芙佳?加尔尚最近写了一篇文章，谈到了埃尔姆赫斯特医院闻名遐迩的医生和医科教师约瑟夫?利柏博士，其中也提到了这一点：“医学领域的发展是通过计量技术的进步实现的，包括体重、血压的测量，药物剂量，医药费的计算，住院时间甚至患者寿命的测算，等等。但有时，我们犯了这样一个错误，最重视那些反而是最容易量化的东西。” 我们为实习医生制定的值班时限也不例外。大家都知道，疲劳的感觉很难受，而为解决这个问题，最方便计算的，无疑就是工作与休息的时间了。我已经记不清有多少次，那些不当医生的朋友这样问我：“你真的明白，睡眠不足和醉酒一样可怕吗？”这个观点在最近的一次针对美国居民的调查中也得到了体现。80%的被访者表示，如果他们知道自己的医生已经连续工作了超过24小时，他们会希望换一个。人们宁要精力充沛但不熟悉病人病情的医生，也不要了解病人但疲劳工作的医生。这种观念，直接促成了2003年和2011年医疗界的两次改革。 这不是说，我们就不应该计量所有可以量化的东西了。只是，最值得量化的东西，通常是难以量化的——比如与医疗质量和医学教育相关的后果。尽管如果要真正了解2011年的改革有何实际效果，还有待时间的考验，近期两份已经出版的研究报告告诉我们，目前，无论是医疗服务还是医学教育的质量，都遭受了一定的损失。 约翰霍普金斯医院的桑杰?德赛发起了一项研究，随机指派一些第一年入院的实习医生，分别按照适应2003版和2011版条例的医疗计划工作。2011版条例小组的休息时间更长，但他们要做的交接工作明显更多。相比之下，他们也对自己在此期间受到的教育更加不满意。实习医生和护士普遍感到医院的医疗质量下降了——甚至有医生认为病人的安全可以作出让步，导致2011版条例小组的一份医疗计划提前结束了。这一点同样令人担忧。另有一项研究，比较了2011年改革出台前后，实习医生们入院第一年的表现。统计数据显示，改革之后，实习医生发觉自己犯下的错误显著增加。 这些研究揭示了关于病人安全的复杂事实——对一个变量，比如工作时间的调整，势必影响另一个变量，比如交接工作的频率。此外，还有一种哲学意义上，而非可以量化的交换。这与医疗体系内的变量和我们对这些变量的处理关系不大，而我们关注可以计算的事物时漠视的某些东西，与它的关系则更为密切。 我出身医生世家，到我已经是第三代了。身为这样的一名医者，我并不认为教育大环境中一些文化因素的转变，就能够影响我对医生这个职业的基本认识。有一天晚上，我和我母亲通了电话。她也是一名心血管科医生。当时已经是晚上八点了，可她还在赶回医院工作的路上。我想，前一天晚上她也在医院，会不会有什么问题？而且，她已经连续工作了一整个周末了。病人的情况又很棘手——这是一位身患严重心脏病的年轻女性，比她小得多，只比我大几岁。 在此之前，病人的胸口疼了整整一个星期，最早去了两家非教学医院的急诊室就诊。那边的医生都没有给她做能提供诊断意见的心电图。和男朋友在家，突发心搏骤停后，她就被送到了我母亲那里。虽然她的心血管已经疏通了，但一直到周末结束，她的大脑功能还没有恢复。现在，她的神经功能可以恢复到何种程度，还不得而知。 “妈妈，”我说，“都晚上八点了。你怎么还要去医院啊？” “我去看病人啊。”她说。 “可是你已经连着五天没有休息过了。”我顶了嘴。对于这些早已正式上岗的医生，自然没有什么工作时限的规定，他们和实习医生不一样。当时，我妈妈很可能已经工作了八十个小时了，那时候才刚刚星期三啊。 “她的男朋友来了。”妈妈跟我解释，“他很想跟我聊聊。” 接着，不假思索地，我的嘴里就蹦出了一句话：“难道没有人接你的班吗？” “我就是她的医生。”我妈妈说，“她一住进来，我就在照顾她了。你难道不觉得这是很重要的事吗？” 插图作者：理查德?麦奎尔 |
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