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全网发布：2011-06-23 21:56 发表者：张伟 (访问人次：3362)
山东中医药大学05级七年制 盖朋朋 [摘要] 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘。本病是引起慢性咳嗽的常见原因，但本病临床上以咳嗽为主要表现，故极易误诊为反复呼吸道感染和急慢性气管炎，特别是在条件有限的基层更易误诊，因此增强对本病的认识，提高本病的诊断治疗水平，对于治疗慢性咳嗽有重要意义。山东中医药大学附属医院肺病科张伟 [关键词] 咳嗽变异性哮喘 慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）是一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其唯一或主要临床表现。无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。本病是引起慢性咳嗽的常见原因1。余莉等研究分析940例慢性咳嗽的病因，发现本病约占46% 2;刘国梁等研究分析103例慢性咳嗽的病因，发现本病约占33.3% 3,均居慢性咳嗽病因的首位。魏金凤认为本病是引起儿童慢性咳嗽的最常见原因 4;《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》认为本病是引起儿童、尤其是学龄前儿童慢性咳嗽的最常见原因5。但本病临床上以咳嗽为主要表现，故极易误诊为反复呼吸道感染和急慢性气管炎6，特别是在条件有限的基层更易误诊，因此增强对本病的认识，提高本病的诊断治疗水平，对于治疗慢性咳嗽有重要意义。 1.CVA的发病机制和临床表现 本病的发病机制多数人认为与典型哮喘的发病机制相同，都以气道慢性炎症与气道高反应性为特点7。呼吸道炎症及其平滑肌收缩刺激咳嗽感受器，其慢性炎症主要发生在大气道，该部位的咳嗽感受器最为丰富，故本病的慢性炎症主要引起咳嗽，临床表现以干咳为主，夜间或清晨明显，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发和加重咳嗽，无喘息、双肺哮鸣音、气道反应性增高，抗生素和止咳药物治疗无效，部分儿童CVA最终可出现喘鸣，有研究随访CVA患儿6~96个月显示9%~75%的患儿发生喘息，平均30%最终发展为典型支气管哮喘，年龄是转变成典型哮喘的危险因素4。雒志明等认为一旦确诊为CVA的患者，应尽早进行正规的抗哮喘治疗，则有可能阻止其发展为典型哮喘8。随着环境污染的加剧，本病发病率呈上升趋势。 ２．诊断及鉴别诊断 诊断标准：⑴慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽⑵支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞２０％，或支气管舒张试验阳性⑶支气管舒张剂治疗有效。 对于夜间刺激性干咳，赖克方等人认为此症状的特异度非常高(95.9%)，但敏感性低(26%),如果将夜间为主的咳嗽与日间咳嗽程度相同进行合并，则敏感度可达70%，特异度降至66.4%，其他病因(GERC,EB,UACS/PNDS)则甚少见到夜间咳嗽为主的患者9。刘国梁等认为CVA夜间咳嗽发生率可高达80%3，因此夜间刺激性干咳可提示对本病的诊断。 支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，对于诊断本病具有重要意义。张齐武等人认为不能仅根据支气管激发试验阳性就诊断CVA，还须进行支气管扩张剂诊断性治疗，如果治疗后咳嗽症状减轻或消失，方可诊断为CVA10。 糖皮质激素治疗对本病有效，可作为诊断的方法。魏金凤认为，在诊断本病时应与EB区别。吸入性GC反应好常将EB误诊为CVA。但与CVA有典型区别，即Ach激发后不表现可逆性全气道堵塞或气道高反应性，而且肺功能测定有助于CVA的诊断及与EB的鉴别4。本病呼吸峰流速变异率＞20%，而EB呼吸峰流速日间变异率正常。 刘娟认为，本病应特别重视家族史，文献报道40%的CVA患者有个人或家族过敏史，因此过敏原反应阳性也应作为诊断本病的一个条件7。 3.治疗 本病治疗原则与支气管哮喘相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管扩张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗，必需时可短期口服小剂量糖皮质激素，治疗时间不少于8周1。 魏金凤综述，平喘和抗组胺药，β2受体激动剂、糖皮质激素、抗白三烯类药物等主要用于CVA、EB过敏性鼻炎的治疗。糖皮质激素治疗2~3周后要评估，无反应者，不应再增加剂量。有报道称，高剂量糖皮质激素可发生严重不良事件4。 张作清等治疗33例CVA，认为确诊本病后要停用抗生素，按支气管哮喘治疗，给予β2受体激动剂及糖皮质激素气雾剂吸入，给予氨茶碱、喘定等扩张气道治疗。28例患者，4日后症状缓解，5例患者2周后症状缓解，继续用药3个月，追踪观察1年未复发11。 林少芳等治疗28例CVA，治疗方案：口服强的松20~30mg/d，强化平喘治疗一周，症状缓解后停用口服激素，在停用前加用必可酮气雾剂100μg/喷，3次/日，治疗3~12个月，合并细菌感染加用抗生素，一周后咳嗽症状消失的25例，减轻3例，经治疗病情控制25例，好转3例12。 段炼治疗42例CVA，治疗方案：联合应用糖皮质激素、茶碱、抗过敏类药物，确诊为CVA后给予激素，包括普米克或辅舒酮气雾剂吸入，茶碱类药物口服或β2受体兴奋剂吸入，咳嗽消失后气雾剂减量，疗程3~12个月，有过敏性鼻炎者加用雷诺考特喷鼻剂，每鼻孔1喷，2次/天，鼻炎症状缓解后改为1次/天。39例患者在治疗一周后症状缓解，但在减量过程中症状都有轻度到中度（治疗前症状定为重度参考）的反复，治疗并停药时间1月内的77例，1~3个月的12例，3个月后的6例，6个月的10例，9个月的8例13。 靳玉兰等用中西医结合治疗小儿CVA31例，治疗方案，小儿喘嗽饮：炙麻黄、生甘草各4.5g，石膏15g，杏仁、百部、地龙、陈皮、川贝各6g，咽喉痒者加桔梗、枇杷叶，咽充血、扁桃体肥大者加蒲公英、玄参、蝉蜕，反复感冒着加黄芪、防风，2~4岁日用1/2剂，5~8岁日用2/3剂，＞9岁每日一剂，水煎服分三次服用，西药以酮替芬口服，2~4岁每次0.3mg，5~8岁每次0.5mg，9~13岁每次0.75mg，以中西医结合治疗小儿CVA标本兼顾，远期疗效较理想6。 马菁等用中西医结合治疗小儿CVA46例，西药以酮替芬，年龄＜3岁1mg/d，分2次口服，＞3岁，2mg/d，分2次口服，连续用药1个月，氨茶碱5mg/kg.d，分3次口服。中药治疗以益气健脾宣肺止咳为主，方药如下：黄芪15g，白术、杏仁、紫菀、百部、地龙各10g，防风、蝉蜕、炙麻黄、乌梅各5g，甘草3g，每日一剂，水煎约200ml，分3~4次服完，2周为1疗程，服药2周后，29例显效（咳嗽消失），14例有效（咳嗽明显减轻），3例无效（咳嗽无明显改善），总有效率93.4%14。 吴国良用平敏止咳汤治疗CVA30例，平敏止咳汤组成：炙麻黄、甘草各3g，杏仁、桑白皮、炒地龙、僵蚕、胆南星、蝉蜕各6g，生石膏、金银花、百部各10g，随证加减，鼻流涕加辛夷、苍耳子各6g，痰多色白加制半夏、黄芩各10g，陈皮6g，痰多色黄者加黄芩6g，炒瓜蒌皮10g，伴气促者加煅赭石10g，葶苈子6g，以上剂量为五岁小儿量每日一剂，分2次口服，1月为一疗程，共服1~2个疗程，随年龄加减用量，结果21例痊愈（咳嗽消失，2周以上未复发），67例咳嗽减轻或间隔延长，3例无效（未见明显好转），总有效率90%15。 杨春笛等用中西医结合治疗CVA21例，通过中医辨证分型为肺脾气虚型和阴虚内热型。①肺脾气虚型治以补肺益脾方药：黄芪、白术、茯苓、山药、陈皮、百部、生姜、大枣、神曲、麦芽各10g，五味子3g，加用二丙酸培氯米松气雾剂，1剂/日，水煎服用3个月，后配成丸药，重10g/丸，2~5岁每次半丸，6~8岁1丸/次，2次/日，口服，再服用3个月，治愈8例（50%），有效7例（43.75%），无效1例（6.25%），总有效率93.75%。②阴虚内热型治以养阴润肺，方药：沙参、玄参、麦冬、知母、玉竹、生地、桔梗、花粉、银柴胡各10g，甘草6g，五味子3g，加用西药二丙酸培氯米松气雾剂，1剂/日，水煎服，三个月，后以丸药重10g/丸，服药方法同上，治愈2例（50%），有效1例（20%），无效2例（40%），总有效率60%16。 李云鹏用中西医结合治疗CVA，作者认为CVA虽以咳嗽为其唯一或主要症状，但其实质属于中医的哮证，所以应当辨病与辩证相结合。作者将本病分为急性期和缓解期，急性期见于儿童或成人急性发作期，可分为两种治疗：一是肝火犯脾型，治以泻白散、黛蛤散合定喘汤加减；二是风犯肺卫，寒痰伏肺证，治以射干麻黄汤合三子养亲汤加减，慢性期性多属正虚邪恋，风痰瘀互阻，治以血府逐瘀汤加补肺健脾益肾之品加减17。 何神地等人总结王会仍治疗慢性咳嗽的经验中，认为本病的基本病机是风邪犯肺、肺失宣降、邪阻肺络、气道痉挛，治疗多采用小青龙汤及射干麻黄汤为主方进行加减，酌加地龙、僵蚕、木蝴蝶、蝉衣等祛风解痉的虫类药，使风邪外达、宣降肺气、解痉止咳，获得较为满意的结果18。 4.结论 本病是引起慢性咳嗽的重要原因，慢性咳嗽在中医上称为久咳，而且“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的认识与现代医学对慢性咳嗽的认识基本上是一致的。中医的辨证论治和整体观念对于本病的治疗有重要意义，可以弥补西药疗程长和易复发的不足，治疗上从肺、脾、肾、肝着手，针对风寒、痰饮、气火、血瘀等病因及病理因素辨证论治，随症加减，再适当配合一些西药（推荐以09版咳嗽治疗指南为准），效果会更加理想。 参考文献： 1.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）中华医学会呼吸病分会哮喘学组 2.慢性咳嗽病因变迁的回顾性分析 余莉 魏为利 吕寒静 邱忠昆 中华结核和呼吸杂志 09年6月 3.不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析 刘国梁 林江涛 中华结核和呼吸杂志 09年6月 4.儿童慢性咳嗽的病因及治疗进展 魏金凤 综述 国际儿科学杂志 09年5月 5.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 6.中西医结合治疗小儿慢性咳嗽变异性哮喘31例疗效观察靳玉兰 张和顺 中国中西医结合儿科学 09年6月 7.咳嗽变异性哮喘误诊为支原体肺炎25例分析 刘娟中国误诊学杂志 09年6月 8.咳嗽变异性哮喘的临床分析 雒志明 聂秀红 任奎 临床肺科杂志 09年4月 9.不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值 赖克方 钟南山等十七人 中华结核和呼吸杂志 09年6月 10.35例鼻窦炎被误诊为咳嗽变异性哮喘的原因讨论 张齐武 李虹 郭延华 临床肺科杂志 09年4月 11.33例咳嗽变异性哮喘的诊断分析 张作清 魏萍 临床肺科杂志 09年4月 12.咳嗽变异性哮喘28例临床分析 林少芳 曹鹰 付东红临床肺科杂志 09年5月 13.咳嗽变异性哮喘42例分析 段炼 临床肺科杂志 09年5月 14.中西医结合治疗小儿咳嗽变异性哮喘46例分析 马菁娄玉兰 中华结核和呼吸杂志 09年6月 15.平敏止咳汤治疗小儿过敏性咳嗽30例 吴国良 浙江中医杂志 09年6月 16.中西医结合治疗小儿咳嗽变异性哮喘21例临床观察杨春笛 杨春晓 林岫 崔忠群 中医药学报 09年6月 17.中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘 李云鹏 光明中医 09年5月 18.王会仍治疗小儿慢性咳嗽的经验 何神地 骆仙芳 浙江中医杂志 09年1月 |
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