2010年总第42卷第9期
李士懋应用葛根汤治疗杂病验案举隅 吕淑静1，2王四平1吴中秋1
河北医科大学中医学院李士懋教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长运用中医疗法治疗心脑血管病及内科疑难杂症。葛根汤来源于《伤寒论》，由葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣组成，具有发汗解表、升津舒经的功效，原主治“太阳病，项背强，无汗，恶风”及“太阳与阳明合病，必自下利”。李教授不仅用葛根汤治疗太阳表实之经腧不利证，并将其应用于内科杂病，每获良效。试观葛根汤的组成，乃桂枝汤加麻黄、葛根。桂枝汤可调和营卫，燮理阴阳，表里证皆可用，临床用于里虚者更多，试观《金匮?血痹虚劳病》全篇八方，其中四方为桂枝汤衍生方，用以治疗众多虚证。因此里寒证用桂枝汤调其阴阳，通行营卫以驱寒外出，是完全可行的。再者，麻黄虽能发汗平喘、利水，表实者可用，里寒者亦可用之。因麻黄有解寒凝、宣通发越阳气之功，可将在里之寒邪发散于外而解。至于葛根，虽能解肌发汗治表证，但又能鼓胃气上行，升清阳，疏达经腧。故虽为里寒，葛根汤亦可用之。现举验案4则如下。
1胃脘痛 杨某，男，30岁。2008年11月17日诊。患者诉胃脘疼痛，饭前及饭后均痛，食不消化，不能吃肉食已3个月，舌红苔白，脉沉弦拘紧而数。辨证属寒邪犯胃，治宜温阳散寒。方宗葛根汤主之。处方：葛根15g，麻黄8g，桂枝12g，炙甘草7g，生姜10片，白芍12g。2剂。水煎服，每3h服一煎，温覆取汗，汗透停后服。服药2剂，药后已汗，胃脘疼痛、食不消化等症状缓解，唯饥饿时胃略有不舒，又服中药7剂调理而症消。
按：本案脉沉拘紧而数，乃寒邪凝泣，由于寒客阳明，胃受纳、腐熟异常，故出现胃脘疼痛，饭前及饭后均作，食不消化等。虽为里寒，葛根汤亦可用之，以其温散寒邪，祛邪外出，使诸症缓解。
2头痛 马某，男，57岁。2002年12月20日初诊。患者1990年患脑梗，经救治后基本恢复，仅下蹲时右下肢痛且软。近20d血压持续在170/100mmHg左右，加大降压药（西药）量亦不效。现自觉头晕、头痛，项强，目胀，冒金花，小便不利，脉沉拘紧有力，舌淡暗。辨证属寒邪凝滞，血脉收引，血行瘀泣，治宜发汗散寒，以消寒凝。方宗葛根汤主之。处方：葛根15g，麻黄9g，桂枝10g，芍药10g，生姜6片，炙甘草8g，大枣6枚。2剂。水煎服。2h服一煎，温覆令汗。得汗则停后服。2002年12月24日诊：服药后得汗，头晕、头痛、项强等症已除，唯小便不利（前列腺肥大）。脉转弦缓，拘紧之象已减未除，舌淡暗，血压145/95mmHg。继予散寒解痉息风中药。处方：葛根15g，麻黄6g，桂枝9g，防风10g，赤白芍（各）12g，桃红（各）12g，钩藤15g，地龙15g，全蝎10g，蜈蚣15条，怀牛膝15g，琥珀2g（分冲）。7剂。常法煎服。长期调理。
按：中医治疗高血压病的临床报道甚多，多从肝热、肝阳、痰热、阴虚、阳虚、阴阳两虚等立论，以汗法温阳散寒解痉治之者鲜见。此案并非新感，其脉沉拘紧，且无恶寒、无汗、身痛之表证，乃寒凝于里。纯属里证，何以汗之？因寒痹于里，故汗之以祛邪。高血压病可因外周血管痉挛、外周阻力增高而引发，此与寒凝血脉收引凝泣，出现脉弦紧拘滞的痉脉，机理是相通的。散寒发汗，解除寒邪之凝泣，可由痉脉而转为舒缓，推想可降低外周血管阻力，从而降低血压。此案以葛根汤为主加减，温阳散寒解痉，更辅以发汗三条件：连续服药、啜热粥、温覆，令其汗出。汗后，寒凝解，经脉利，脉转缓，血压反可下降。惜未再诊，但亦可说明寒凝所致之高血压，汗法有一定效果。至于汗后的治疗，再随其病机的转变而变。方中蜈蚣、全蝎实为止痉散，用以息风解痉，此痉非抽搐之痉证，乃指寒凝血脉痉挛之痉，二者病机相通。解痉则血脉舒缓，血压自可降低。二药剂量均为李士懋教授常用剂量，其中蜈蚣一味以生全蜈蚣入药，均从未见毒性反应。
3背痛 王某，男，31岁。1980年11月20日初诊。患者背凉紧痛已四、五年，常敲打以求暂缓，胸闷不畅，脉弦紧，舌可。辨证属寒痹经脉。治宜发汗散寒。方宗葛根汤主之。处方：葛根18g，麻黄9g，桂枝12g，白芍12g，生姜6片，炙甘草7g，大枣6枚。2剂。4h服一煎，温覆取汗。待遍身漐漐微似汗，则停后服。1980年11月22日诊：服药后得透汗，背紧痛骤减，周身轻松，脉转弦缓，知寒邪已去，获愈。按：背紧凉痛，乃寒客太阳经腧，经气不利而紧痛，故以葛根汤散寒通经，汗透而愈。葛根汤本治新感，此寒袭经腧，久覊不去，其证备者，虽恙已数载，亦当断然汗之，不可因日久沉痼而踟蹰。
4痹证 吴某，男，34岁。1982年10月17日初诊。患者右臂沿大肠经疼痛，已三四年，因从事机械制图工作，常因右臂酸痛不能抬而影响制图，必抡臂、揉捏后稍缓，脉沉而弦拘，舌可。辨证属寒痹大肠经脉，治宜散寒通经。方宗葛根汤主之。处方：葛根15g，麻黄8g，桂枝10g，白芍10g，片姜黄12g，生姜6片，炙甘草7g，大枣6枚。2剂。水煎，4h服一煎，温覆取汗。汗出停后服。1982年10月19日诊：服药后得透汗，臂痛瘥。按：因脉沉弦且拘，乃寒邪收引凝泣之象，故臂痛为寒邪痹阻所致。虽恙已三四年，然寒邪未除，仍当汗解以祛寒。得畅汗寒散经脉畅达而痛除。可见，寒客无论新久，只要有寒，即当温散。
5体会 以上四例皆采用温覆取汗之法，其原理何在？汗法，俗皆谓治表证，表证当汗。李教授认为其实表证非皆当汗，里证亦非皆禁汗。此四案并非新感，亦无恶寒、无汗、脉浮等表证，纯属里证，何以汗之？因寒痹于里，故汗之以祛邪。《素问?缪刺论》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙络，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”这清楚说明，外邪可由皮毛、经络次第内传，舍于五脏。若正气虚者，外邪亦可直客胃肠，直入三阴。此四案何以知寒客于里？据脉而断。脉沉弦拘紧，乃阴寒痹郁凝泣之象。寒主收引，寒客则气机凝滞，血脉不畅，故脉沉弦拘紧泣滞，此种脉象李教授称之谓痉脉。见此脉，可断为寒邪凝痹，若见表证者，为寒闭肌表；若见里证者，为寒凝于里，皆当汗而解之。服药后，啜热粥、温覆，令其汗出。汗透的标准为：持续汗出（可连续出汗三、四小时迺至大半夜）、遍身皆见、微似汗出，随汗出而脉静症解。见此汗则停后服，未现此汗则续服。同样道理，李教授常用麻黄细辛附子汤、小青龙汤、五积散等采用温覆取汗之法辨治高血压病、冠心病、风湿等内伤杂病，取得较好疗效。 |
