|
疾病名称（英文）infectiveendocarditis拚音GANRANXINGXINNEIMOYAN别名中医：温病，瘀证，心悸，发热。西医疾病分类代码感染性疾病，循环系统疾病，中医疾病分类代码西医病名定义感染性心内膜炎，是指因细菌、真菌和其它微生物（如柯萨奇病毒、立克次体等）直接感染而产生的心内膜、心瓣膜的急性、亚急性炎症病变。临床以发热、心脏杂音、栓塞现象，血培养阳性等为特点。临床分为急性和亚急性两种。中医释名西医病因1、急性感受染性心内膜炎：致病菌主要为葡萄球菌，约占本病致病菌50％以上；溶血性链球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、真菌亦可致病。2、亚急性感性心内膜炎：最常见的病原菌是草绿色链球菌，其次为金黄色和表皮葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌及真菌，立克次体及衣原体也可致病。中医病因本病多见于先天禀赋不足，或久病体虚，或饮食不节，或房劳过度，或情志失调，耗伤气血阴精，导致正气不足，卫外不固，温热毒邪乘虚而入。或经卫传气血，由表及里；也可直中气分，或直达营血，热的营阴，迫血妄行，甚至逆传心包，变生危证。病至后期，余邪末尽，阴液已伤，热邪恋于阴分，或阴虚血涩，瘀血内停，或虚热内扰心神，湿热之邪，耗气伤阴，气阴两虚，气血不足，心失所养，则诸证丛生。季节地区人群强度与传播发病率本病因抗生素的应用，使得发病有所下降，并且临床表现亦变得不典型，但同时因心血管病各种创伤性检查如各种导管插管、心脏手术及其他手术等的开展，又使得本病的发生率有所增加。发病机理1、急性感染性心内膜炎的病人，60％心脏原无异常，通常由机体其他部位或全身性感染时，如并发肺炎球菌脑膜炎、败血性血栓性静脉炎、甲组链球菌蜂窝织炎或葡萄球菌性脓疡，病原直接侵犯心内膜所致。2、亚急性感染性心内膜炎：病人多先有心瓣膜病或先天性心脏病。前者多为风心病，也可见于动脉粥样硬化、瓣膜脱垂、肥厚型梗阻性心肌病等；后者以法乐四联症、室间隔小缺损、动脉导管未闭多见，次为二叶式主动脉瓣。心内异物如心脏手术缝线、补片、人工瓣膜、起搏器电极以及心内膜附壁血栓，或心房粘液瘤均可成为感染处所。细菌多由口腔、泌尿生殖道或胃肠粘膜或皮肤伤口侵入致菌血症，再引起心内膜炎。拔牙、导尿、内窥镜检术、刮宫，尤其是安置保留尿管、漂浮微导管、静脉高营养疗法、腹膜或血液透析等均易致菌血症。骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎亦可成为感染来源。在西方，药瘾者使用未经消毒注射用具是一重要致病途径。一般情况下，细菌进入血流后，由于机体防御机制作用而被消灭，但当心血管内膜存在病理损害或缺陷时，细菌即在损害部位粘着，继之有血小板和纤维蛋白附着。成为赘生物的基础，使细菌能够在局部滋长繁殖；当赘生物破裂时，细菌被释放进入血流。此外，细菌亦可经毛细血管到达心瓣膜，形成赘生物。心内膜的病变多发生于血液流速高、高压腔至低压腔以及压力较低区域，如左房室瓣返流的心房侧、主动脉瓣关闭不全的左心室侧、室间隔缺损的右心室侧等。中医病机心主血脉，正气亏虚，温热邪毒内舍于心脉营血，则可致肌肤内脏出血；温热邪毒煎熬营血，热血互结，阻遏血脉，则可致血脉栓塞诸征。病理1、急性感染性心内膜炎病理改变的特点为赘生物大而脆，易脱落，栓塞发生早，皮肤粘膜病变多见，转移性脓肿及化脓性脑膜炎、肺炎较多见。本病瓣膜毁损严重，迅致穿孔、破裂，常引起腱索或乳头肌断裂及心肌脓肿，心力衰竭出现早而急。2、亚急性感染性心内膜炎本病的基本病理改变为赘生物形成，多发生于主动脉瓣和左房室瓣，肺动脉瓣和右房室瓣甚为少见。赘生物系由细菌、纤维蛋白、红细胞、白细胞和血小板集聚构成，大小及形状不一，细菌多隐藏于其内层。赘生物的形成可使瓣膜产生溃疡或穿孔，腱索或乳头肌断裂。赘生物脆弱，易破碎及脱落，造成周围动脉栓塞。发生在瓣膜病的赘生物多在左心瓣膜上，故栓塞多发生于体循环，尤以在脾、肾和脑最为常见。发生在左至右分流的先天性心血管病者，赘生物可进入肺动脉，造成肺栓塞。动脉营养血管栓塞可使管壁削弱，形成微小的细菌性动脉瘤，常位于动脉分支处。本病的血管病变还有动脉炎，以毛细血管和小动脉的动脉炎为最常见。心肌有程度不一的病灶，肌纤维可呈退行性变化，通常力不同愈合阶段的小疤痕，偶尔出现心肌坏死或粟粒大小的脓肿。肾脏病理变化除梗死外，还有局灶性栓塞性肾小球肾炎和弥漫性肾小球肾炎。脾脏通常增大，梗死和脾周围炎常见。中枢神经系统最常见的病变为大脑栓塞和弥漫性脑膜脑炎。细菌性动脉瘤在颅内破裂时，常致蛛网膜下腔出血。病理生理急性感染性心内膜炎50％以上为金色葡萄球菌感染，产生心瓣膜和腱索的急剧损害，迅速发展为急性充血性心力衰竭。中医诊断标准中医诊断（1）热毒炽盛、血瘀阻脉： 证候：高热汗出，心悸胸闷，气喘气急，口干口渴，皮肤瘀斑，烦躁不安，其则神昏谵语，苔黄燥，舌质红，脉数或细数。 （2）气阴两虚、热毒内结： 证候：发热汗出，胸闷气急，心悸心痛，咳嗽无力，神疲倦怠，皮肤瘀斑、斑点，苔薄白或黄燥，舌红，脉细弱。 （3）阴虚火旺： 证候：午后或夜间发热，或手足心热，两颧发红，口燥咽干，心烦心悸，尿少色黄，舌质红而干，苔少，脉细数。 （4）气阴两虚、血脉瘀滞： 证候：倦怠乏力，动则气短，心悸怔忡，失眠多梦，自汗或盗汗，五心烦热，或有身痛，便秘或食少便溏，或皮色暗红，或紫红或肌肤甲错，或肢体偏瘫，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩。西医诊断标准见急性和亚急性心内膜炎的诊断标准。西医诊断依据1．基本可以确定诊断的标准（1）血培养阳性结果二次以上并伴有下列一项以上条件者：①新出现的返流性杂音或原有的返流性杂音强度增加二级者，或杂音呈突变者；②栓塞表现；③皮肤、粘膜微栓塞或微血管炎表现；④超声心动图发现心瓣膜上新团块回声或原有团块增大。（2）血培养阴性但同时具备以下三项条件者：①原因不明的持续发热一周以上；②杂音发现同前；③栓塞表现。2.拟诊标准（1）血培养同一种细菌阳性结果二次以上并伴有下列一项以上条件者：①停用抗生素后菌血症复发者；②具有心瓣膜病、先天性心脏病或其他心血管易患因素（如动静脉瘘）者。（2）人工心瓣膜替换术后血培养阳性伴原因不明发热者。（3）血培养阴性但同时具备以下三项条件者：①原因不明发热持续一周以上；②具有心血管病成为易患因素者；③栓塞表现或典型的皮肤、粘膜、眼底改变，如Roth点、Osler结或中心发白的出血点。发病病史症状体征1.急性感染性心内膜炎:起病急骤，病程短，病情较重，常为全身感染的一部分,主要为败血症的症状，如高热、寒战、进行性贫血、肌肉关节疼痛、乏力、多汗等。此外可发生急性心力衰竭、器官栓塞及转移性脓肿，并出现相应的症状。瓣膜受损或腱索断裂时，可短期内出现高调的杂音或心脏杂音迅速变化。手掌及足底常易出现栉斑样或小结节状出血点，无压痛，称詹恩威（Janeway）结。部分病人眼底可见小出血区，中心呈圆形白点，称罗特（Roth）点，此外，可有急性心力衰竭及器官栓塞的体征。病程短而急，如不积极治疗，多在6周内死亡。 2．亚急性感染性心内膜炎起病缓慢，发热，热型不规则，体温常在37．5～39℃之间，或伴畏寒、心悸、胸闷，气短、消瘦乏力，亦可有肌肉关节酸痛。心功能不全呈缓慢进展，后期可有器官栓塞症状出现。新出现病理性杂音，原有的病理性杂音强度增加二级以上或杂音的性质、强度突然改变，表明赘生物破裂或腱索、瓣膜破裂，心肌脓肿可致房室传导阻滞引起心律失常。浅表损害：如瘀点，多见于颈、胸、口腔及眼结合膜，其中心呈白或浅黄色；条纹状指甲下出血、杵状指趾；Osler结，位于指趾末节腹面，足底或大小鱼际处，呈红色或紫红色，略高于皮面，有明显压痛；hneway：结，系位于手掌或足底的无痛性小结节。内脏损害：如Roth点，系视网膜有中心灰白的絮状出血区；颅内如颅底菌性动脉瘤及弥漫性脑膜脑炎；肾脏病变如显微镜下血尿，局灶性肾炎及球性肾炎；心脏病变如心肌炎、化脓性心包炎及心肌脓肿。以上病变根据病理损害部位及程度，出现相应症状及体征。栓塞表现：多见于病程后期，甚至在体温已降至正常后；约1／3病人以栓塞为首发症状。脑栓塞，最多见，常发生于大脑中动脉，有偏瘫、失语等症状；肾栓塞引起腰痛、肉眼血尿；脾栓塞引起左上腹剧痛、压痛，随膈式呼吸及体位改变而加剧，有时可闻及脾区呼吸摩擦音；冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死；肠系膜动脉栓塞引起急性腹痛、呕吐、血便或似肠梗阻症状；肢体动脉栓塞致肢体剧痛、苍白，温度降低，脉搏消失，以后发生干性坏疽；肺动脉栓塞可致急性右心衰竭或引起突然胸痛、气促、紫绀，或咯暗红色粘稠血痰。体检电诊断心电图检查新出现的房室阻滞、束支阻滞或室性早搏常提示心肌脓肿。影像诊断1、超声心动图检查M型与实时二维图联合使用，可提高赘生物检出率。2、放射性核素检查镓心脏扫描及铊灌注技术有助于发现心肌脓肿。实验室诊断90％以上的病人红细胞沉降率增快，免疫复合物试验阳性。部分病人血清C反应蛋白阳性，球蛋白增多，补体降低，类风湿因子滴度增高，核酸抗体试验阳性。浓缩静脉血检查，在吞噬细胞内可发现细菌。显微镜下血尿常见，1／3病人有肾功能不全。对疑有立克次体、衣原体、布氏杆菌及真菌感染者还可作血清抗体试验。血液血象呈进行性贫血。白细胞数轻度增多或正常，核左移；脾大明显时白细胞数减少。尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断1．风湿热有风湿活动症状，心电图示P一R间期延长，抗溶血性链球菌抗体滴度增高。抗风湿治疗有效。 2．系统性红斑狼疮常有颊面部蝶形红斑，白细胞计数减少，血液或骨髓液内可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血培养阴性，抗生素治疗无效，而糖皮质激素可使其缓解。 3．心房粘液瘤可有发热、栓塞及心脏杂音，酷似感染性心内膜炎，唯血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤回声图像。 此外，尚需与伤寒、结核、上呼吸道感染等疾病相鉴别。中医类证鉴别疗效评定标准见急性和亚急性心内膜炎的疗效标准。预后急性感受染性心内膜炎的预后取决于治疗早晚、抗生素对原发感染细菌控制能力、感染病灶迁移范围、心脏瓣膜损伤程度和病人的抵抗力。亚急性感染性心内膜炎的预后取决于原有心脏病的性质及严重程度，由于有效抗生素的应用，细菌感染性心内膜炎多可得到控制。 |
|
|
