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现代妇产科进展 2011 年 3 月第 20 卷第 3 期 Prog Obstet Gynecol，March
2011，Vol. 20，No. 3
各类早产的治疗原则
马玉燕，郭艳艳
( 山东大学齐鲁医院，济南 250012)
【关键词】 早产; 治疗; 诊断
中图分类号: R714． 21 文献标识码: A 文章编号:1004 －7379( 2011) 03 －0170 －03
早产( premature birth) 是导致围产儿严重并发
症及死亡的主要原因之一，由于早产儿身体各器官
存在不同程度的发育不成熟，因而有较高的围产儿
发病率和死亡率［1］。研究显示，早产儿的胎龄与预
后关系更为密切，近年来随着产科医师对早产的监
测及各种保胎方法的应用，以及 NICU 救治条件的
改善，早产儿的死亡率明显降低，但早产儿的远期后
遗症较高。因此，早产的治疗主要以保胎治疗为主，
通过保胎治疗尽量延长孕龄，使胎儿进一步生长和
发育，提高胎儿存活质量，减少远期并发症。本文就
早产的治疗原则进行评述。
1 一般治疗原则
1． 1 抑制宫缩 抑制宫缩的主要措施是使用宫缩
抑制剂，另外患者应注意左侧卧位卧床休息、镇静，
无论是先兆早产还是早产临产，即使早产不可避免
也应通过有效宫缩抑制剂的应用，使患者妊娠时间
延长 48 ～72h，为 34 周内的早产儿促胎肺成熟创造
条件。由于宫缩抑制剂的种类较多，抑制宫缩的原
理各不相同，目前暂无公认的一线宫缩抑制剂药物，
不同国家和地区常规应用的抑制宫缩药物也不同，
欧洲的国家多选用 β 肾上腺素受体激动剂和缩宫
素受体拮抗剂，美国多应用硫酸镁，我国多数医院用
β 肾上腺素受体激动剂和/或硫酸镁。药物选择要
考虑抑制宫缩效果及其对母胎的副作用，根据患者
的具体病情进行个体化处理，尽量选用一种宫缩抑
制剂。无论哪种宫缩抑制剂基本的用药原则为宫缩
抑制后仍持续用药 12 ～24h。
1． 2 促胎肺成熟 早产儿主要死因之一是由于肺
不成熟发生的呼吸窘迫综合征( RDS) 。糖皮质激素
类药物可明显降低新生儿 RDS、脑室出血及小肠坏
死发病率。目前已公认对早产孕妇应用糖皮质激素
促胎肺成熟，可提高早产儿存活率，同时不增加感染
率。国内对孕龄小于 34 周患者多采用地塞米松
5mg 肌内注射，每 12h 1 次，连用 2 天共 4 次，可明显
降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率［2］。国外报
道应用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟，倍他米松
12mg 肌内注射，1 次 / d，连用 2 天; 地塞米松 6mg 肌
内注射，每 12h 1 次，连用 2 天。使用糖皮质激素的
时间最好是在估计分娩前的 1 ～ 7 天。重复使用皮
质类固醇类药物的疗效尚有争议［3］，且存在对胎儿
的潜在副作用。目前多数学者倾向单疗程糖皮质激
素用药。
1． 3 抗生素的应用 对于胎膜完整、无明确感染证
据的患者，多数学者不建议常规应用抗生素，因为应
用抗生素，并未起到延长孕周和改善新生儿预后的
效果。但对于胎膜早破、伴有生殖道或泌尿系统炎
症者应早期应用抗生素［4］。目前临床多选用疗效
好且对胎儿无明显副作用的氨苄青霉素，青霉素过
敏者多选用头孢类抗生素或红霉素。
2 各类型早产的治疗原则
目前临床上按孕龄、病因及临床阶段等不同条
件对早产进行分类。根据孕龄可将早产分为
［5］:( 1) ＜ 32 孕周的为早期早产( early preterm birth，
EPB) ; ( 2 ) 妊娠在 32 ～ 36 周的早产为轻型早产
( mild preterm birth) ; 另外也有学者将妊娠 20 ～ 28
周定为极早早产( extremely preterm birth) ，将 32 ～
34 周前称为中型早产( moderate preterm birth) ，而将
34 ～ 36 周的早产才称作轻型早产 ( mild preterm
birth) 。按早产发生的可能原因分为自发性早产、干
预性早产或医源性早产。按早产的临床阶段分为先
兆早产、早产临产、难免早产。
2． 1 早期早产 因为妊娠终止时的孕龄是影响围
生结局的主要因素，依据循证医学，目前多数学者和
多数国家的妇产科医师协会都主张对早期早产应严
格选择病例，尽量使妊娠延长达 34 周，而不是单纯
的抑制早产临产、延迟早产分娩发生时间。
对于先兆早产的患者，应监测宫颈长度及宫颈
扩张情况，还应取宫颈分泌物检测胎儿纤维连接蛋
白( fetal fibronectin，fFN) 。对宫颈长度 ＞3． 5cm，fFN
阴性的先兆早产患者，一般不需要药物治疗，注意休
息即可。FFN 阳性时，则需要抑制宫缩。
抑制早产临产的措施包括卧床休息，精神紧张
者或休息不好者可根据情况适当应用镇静，另外使
用宫缩抑制剂抑制宫缩，应用糖皮质激素促胎肺成
熟。对于胎膜完整、无明确感染证据者可以不用抗
生素，但对于胎膜已破者或伴有生殖道系统炎症者
应早期应用抗生素［4］。
发生于妊娠 28 ～32 周的胎膜早破，出现子宫收
缩时，早产多不可避免。应绝对卧床并抬高床尾，避
免不必要的肛查或阴道检查，注意会阴部擦洗，尽可
能延长孕龄并争取宫内治疗的时间。因此，一旦出
现规律宫缩，应给予宫缩抑制剂抑制宫缩，用药过程
中应注意血压、心率、胎心情况。同时应给予糖皮质
激素类药物促胎肺成熟，以提高早产儿存活率。胎
膜早破多由感染引起，对胎膜早破超过 12h 的患者，
应给予抗生素预防感染。虽然对预防性应用抗生素
的远期疗效尚缺乏评估证据，但其包括延长孕龄、抗
感染在内的短期疗效值得肯定［6］。治疗期间，应定
期做 B 超监测羊水量，若羊水池深度持续 ＜2cm，应
考虑适时终止妊娠。可停用宫缩抑制剂，严密监测
胎儿状况，多能自发宫缩。尽量避免使用缩宫素引
产，因为羊水减少使宫缩时子宫对胎儿的直接压力
增加，极易诱发胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息。
对于早期早产临产者，虽然多数学者认为早产
临产一旦确立，宫缩抑制剂不能阻止早产分娩。但
由于各地医疗条件的差别及患者和家属的要求不
同，处理也不相同。国内有学者研究发现，联合采用
紧急宫颈环扎术和宫缩抑制剂对早产临产者进行干
预，在积极抑制宫缩的情况下实施紧急的宫颈环扎
术，可明显延长保胎天数，增加 34 周以后的分娩
率［7］。
2． 2 轻型早产 发生于妊娠 32 ～ 33+ 6周的早产，
与 ＜32 孕周的早期早产相比，早产儿的存活率明显
增加，但由于胎儿肺功能尚不成熟，因此治疗基本同
早期早产。发生于妊娠 34 ～36 周的早产，因此时胎
儿肺功能已基本成熟，发生新生儿呼吸窘迫综合征
的机会比较少，一般不需要抑制宫缩及应用糖皮质
激素。一旦确诊，嘱患者取左侧卧位卧床休息，以减
少自发性宫缩，增加子宫血流量，增加胎儿氧供及营
养代谢。若宫外治疗的条件较宫内环境好，则可根
据宫颈的成熟情况考虑终止妊娠时机。
2． 3 针对常见病因治疗 不管何种类型的早产，均
应根据发病原因进行个体化治疗，去除病因才能为
以后的保胎治疗提供支持。现将针对常见原因所致
的早产的治疗方法分述如下。
2． 3． 1 感染因素 感染是早产的主要原因，最常见
的为下生殖道和泌尿道感染。因此，对阴道分泌物
增多的患者应做阴道检查，并取分泌物做细菌培养。
阴道分泌物培养 B 族链球菌阳性，羊水细菌培养阳
性及泌尿道感染的患者，应根据致病细菌选择敏感
抗生素。常选用氨苄青霉素。一项随机对照试验指
出对于妊娠 22 周前常规检查发现细菌性阴道病的
患者给予抗感染治疗可以使早产发生率降低 10%。
但最新研究发现，相比不给于治疗措施，对于有早产
高风险的孕妇于妊娠 16 周及 24 周两次预防性给予
阿奇霉素并不能明显降低早产发生率。应注意，引
起宫内感染的并不仅仅是细菌，最新研究指出某些
病毒感染也可以引起早产［8］。较之全身性感染，母
胎界面的炎症反应可能在自发早产的病因中扮演更
重要的角色［9］。目前临床上尚无针对母胎界面炎
症反应的明确治疗方法，免疫调制剂可能在预防早
产中起到一定作用［8］。应根据患者体温、血白细胞
及 C 反应蛋白情况监测感染，若考虑宫内感染存
在，应尽快终止妊娠，避免严重母胎并发症发生。
2． 3． 2 宫颈机能不全 宫颈机能不全是引起妊娠
中、晚期流产和早产的主要原因之一。目前，临床上
对于宫颈机能不全的治疗主要是采用宫颈环扎术，
但其在抗早产中的作用和对围产结局的影响研究报
道的结论不尽相同［10］。有些学者提出，宫颈环扎术
治疗宫颈机能不全在早产高危人群中有一定预防作
用，但其在有中期妊娠丢失的低中风险人群的预防
作用尚未得到证实。亦有学者指出，宫颈环扎术对
于多胎妊娠，或有超声或阴道检查确定的宫颈病变
的患者作用不大［11］。一项多中心随机随机对照试
验发现对于有 34 周前早产史及妊娠 16 ～22
+ 6周间检查发现宫颈长度 ＜ 25mm 的患者，给予宫颈环扎
术与期待治疗相比并未明显降低发生率( 32% vs
42% ) ，但对于宫颈长度 ＜ 15mm 的患者而言，行宫
颈环扎术可明显降低早产发生率［12］。近年来，较多
的病例对照研究指出，因宫颈机能不全致早产临产
患者实施紧急宫颈环扎术，可以成功延长孕周，改善
围产结局［13］。针对确诊宫颈机能不全，或者既往有过 3 次以
上不明原因中孕期流产及早产史的患者，建议在妊
娠 14 ～16 周行选择性的预防性宫颈环扎术，对于 3
次以下中孕期流产及早产史者，循证医学证据不支
持行预防性环扎术，推荐进行阴道超声监测。一般
在宫颈环术后 24 ～48h 内应用宫缩抑制剂，第 1 次
或前次环扎术失效时可给予援救环扎。早产临产的
患者应在入院 24 小时内行紧急环扎术。对于已有
规律宫缩并伴有宫颈变化的早产临产者，在实施紧
急宫颈环扎术的同时给予强有力的宫缩抑制非常重
要，可降低早产率，提高新生儿存活率［14，15］。
紧急宫颈环扎术治疗难免早产的效果评估还需
要在医疗实践中探索和循证。应注意，术前应排除
胎儿畸形、胎盘早剥等手术禁忌证，有感染的患者做
宫颈分泌物培养后给予敏感抗生素治疗感染，且术
前必须认真消毒，术中注意动作轻柔、准确，避免过
度牵拉造成流产。宫颈环扎术为有创性操作，术中
需要麻醉，且其疗效及适宜人群尚存争议。因此，国
际上有学者提出采用简便、无创的宫颈托治疗宫颈
机能不全，但目前仅有非随机对照实验可以证实其
在预防早产时有一定作用，对其在宫颈机能不全患
者中疗效的评估尚需进一步随机对照研究［16］。
2． 3． 3 妊娠并发症与合并症 若为妊娠期高血压
疾病、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、多胎妊娠，
或者妊娠合并内外科疾病的患者，应注意合并症及
并发症的治疗，同时抑制宫缩以延长孕周，并促胎肺
成熟，设法提高早产儿的存活率。
3 难免早产终止妊娠方法的选择
难免早产并非剖宫产的指征，难免早产患者终
止妊娠时原则上选择经阴分娩，若合并胎儿窘迫、胎
位不正或母亲严重并发症时可选择剖宫产。若患者
为初产妇经阴分娩时应做会阴侧切术，做好抢救早
产儿准备。
综上所述，提高孕妇自我保健意识，定期进行产
前检查、加强对高危妊娠的管理是降低早产率的有
效措施。针对既往有流产、早产史的高危早产孕妇，
应增加检查次数，及早诊断及治疗生殖道及泌尿系
统感染; 监测宫颈长度及宫颈管扩张情况，并检测
fFN; 积极处理妊娠合并症及并发症等，对先兆早产、
早产临产及难免早产患者根据具体病情进行个体化
的治疗，提高早产儿的存活质量。
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