|
患者：王某 病史：2001年王某因全身黄疸、发热、外周血发现幼淋细胞、肝功能异常，住外院治疗，当时出院诊断“EB病毒感染、非甲非戊非定型肝炎”，住院期间曾用地塞米松静脉滴注2周后改强的松口服半年，病情稳定。有高尿酸血症、痛风史。 看诊过程：步入病房，平卧无气急。皮肤巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清，两肺底可闻及较多湿啰音。心界向左侧扩大，心尖搏动位于左第五肋间锁中线上，心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部检查正常。下肢无水肿。足背动脉搏动良好。血常规WBC 11.6×109/L，N 70.7%，L 21.8%，M 7.5%，RBC 4.13×1012/L，Hb 123 g/L，PLT 321×109/L。嗜酸细胞绝对计数66(正常50～300)。生化sGPT 94 u/L升高，sGOT 43～94 u/L，AKP 185～168 u/L，γ-GT 197～200 u/L，余在正常范围。ESR 109 mm/h，CRP 91 mg/L(正常0.0～10 mg/L)。铁蛋白：>1650 μg/L(正常22～322 μg/L)。转铁蛋白2.29 g/L(正常2.00～4.0 g/L)。免疫球蛋白：IgE：122 u/ml(正常<100 u/L),IgG 14.25 g/L(正常8.0～17.5 g/L)，IgA 3.42 g/L(正常1.00～4.9 g/L)，IgM 0.68 g/L(正常0.50～3.7 g/L)，补体C3 1.84 g/L(正常0.8～1.8 g/L)，补体C4 0.78 g/L(正常0.1～0.4 g/L)，循环免疫复合物2.5 g/L(正常1.0～3.6 g/L)。抗线粒体抗体阴性，EA-D-IgG阴性，VCA-IgA阴性。EB病毒抗体(-)。抗双链DNA、ENA、类风湿因子均阴性。抗 “O”88.0 u/ml(正常0.00～200 u/ml)。抗中性粒细胞浆抗体阴性。AIDS抗体(-)，USR(-)，肥达反应(-)。肿瘤标记物中除Ca125升高(158.3 u/ml，正常0.0～35 u/ml)外，余均在正常范围。动脉血pH全套、血脂全套正常。HBsAb(+)，余阴性。柯萨奇病毒抗体IgG阴性，IgM阳性。巨细胞病毒抗体IgG 阳性，IgM阴性。肝纤维化指标：层粘连蛋白(LN)266.87 μg/L(<120 μg/L)，透明质酸(HA)205.15 μg/L(<180 μg/L)，Ⅲ型胶原(Ⅲ-C)31.57 μg/L(<18 μg/L)，Ⅳ胶原(Ⅳ-C)756.58 μg/L(<140 μg/L)。痰细菌培养及涂片均为阴性，抗结核抗体阴性，痰浓缩法找抗酸杆菌阴性，痰脱落细胞阴性。B超：甲状腺两叶低回声结节，肝、胆、胰、脾、两肾、前列腺未见异常，两侧胸腔未见积液。心脏超声：心包中等量积液，EF 58%。心包穿刺液检查：红色，混浊，李凡他(-)，RBC 200 000/mm3，WBC 125/mm3，单核84%，多核16%。蛋白62 g/L，糖7.4 mmol/L，氯化物100 mmol/L，LDH 358 u/L，细菌及结核菌涂片阴性，细菌培养阴性。病理见大量血细胞及少量间皮细胞，未见异形细胞。心包液病理：大片红细胞、中性粒细胞及淋巴细胞。肺CT：右肺上叶陈旧性结核，其中尖段病灶中央强化小结节，局部小支气管于结节处中段，应警惕合并肺癌的可能性，建议TBNA、PET检查并密切随访。心包大量积液，相邻左舌段支气管、肺稍受压伴少许炎症。PET CT示心包、左锁骨上及纵隔内多发淋巴结FDG代谢增高，延迟显像SUV增高，结合病史，考虑恶性肿瘤可能性不能排除，结核可能性也不能完全除外。 治疗方法：药物治疗 治疗过程：患者入院初3天停用所有药物观察热型、咳嗽、气急等症状，病情尚稳定。第4天起患者突然高热，体温39.4 ℃，伴阵发性心房快速扑动，并出现急性心包填塞症状，立即给予心包内置管持续引流，2天引流出血性心包液约1 700 ml。心包填塞症状缓解。但患者连续高热3天，美平2.0 g/d静滴无效。4月3日起发现下肢及腹股沟处出现密集针尖样及点状红点皮疹。疑诊AOSD，病毒感染所致。立即给予甲基强的松龙40 mg/d静脉滴注，患者体温有所下降，胸闷、气急、咳嗽症状均明显好转，2天后体温略有上升，最高到37.8 ℃，改甲基强的松龙60 mg/d,此后体温一直正常,一般情况明显好转,皮疹亦逐渐消退;3周后改甲基强的松龙60 mg/d口服治疗，患者未再有发热、刺激性咳嗽发作，心包积液量亦逐渐减少。4周后病情稳定出院。治疗后复查各项异常指标，均有不同程度恢复。 治疗结果：8周后各项指标均恢复正常，甲基强的松龙逐步减量，随访6个月病情稳定。 |
|
|
