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医改多年，多方都在诟病“以药养医”，认为其是导致看病贵的主要原因，笔者不敢苟同，这里与大家探讨交流。 其一，我国建国初期就实行了“以药养医”制度，可大家抱怨药价贵多开始于上世纪90年代，可见大家抱怨的不是“以药养医”制度，而是虚高的药价，以及伴随其中的商业贿赂和药品回扣。“以药养医”是“药价虚高”的替罪羊。药不光养了医，还养了药品生产商经销商，以及得了好处的大小官员。近年来国家推行“药品零差价”、“医药分离”制度，我觉得不合适，指甲长了是要剪，不该把指甲盖也拔了。 其二，“以药养医”是“政府相关部门监管不力”的替罪羊。正是因为政府监管不力，所以药品招标负责人，各大医院院长，药剂科、设备科、总务科主任等，成为药品、器材等商业贿赂的重灾区。政府对医疗机构缺乏监管还表现在以下方面：公立医院作为差额事业单位，国家给医务人员拨付部分工资，但具体是多少，医务人员本身都说不清楚，有无真正落实，是否被截留挪用？没见哪个部门公布过。事业单位有阳光工资，作为差额事业单位的医疗机构，也该按比例（差额）有呀，可有的医院全额发，有的医院发当地事业单位的60%左右，有的医院发几个月就不发了，有的医院完全没有，这是怎么回事？面对多地雨后春笋般拔地而起的医疗大楼和安装的昂贵的层出不穷的检查设备，钱从哪里来？一本糊涂账。医院内部的分配机制也缺乏监管，多年前，科室挣的非药品收入的50-60%，作为奖金返还到科室，后来逐年递减，现在甚至到了15-20%。监管部门不闻不问，医务人员哪敢吭气？作为公立医院，一线医护人员与病房床位数、门诊诊次该是什么比例，行政机关、后勤、辅助科室该占全院总人数多少，这些本身都有规定，因为缺乏监管，所以难以落实。大家想尽办法往行政机关、后勤、辅助科室的岗位调动，那里不劳累、风险小、拿钱多，临床一线医护人员越来越少。政府监管不力，一方面可能是相关部门“懒惰”，觉得医院自挣自花，没必要或不该监管；一方面可能是因为投入不足，不好意思监管吧；不排除得了好处，睁一眼闭一眼听之任之。 其三，“以药养医”是“政府投入不足”的替罪羊。监管不力也是投入不足的表现之一。政府投入不足的另一方面就是医务人员尤其是一线医务人员收入太少，他们的收入与他们的高投入（多年甚至终身学习）、高技能、高风险、高强度根本不成比例。如果说月嫂、建筑工、快递、理发师月收入过万是因为他们人手少，可是临床尤其是一线医护人员也严重紧缺啊。政府若再不重视并改变这种现象，而是纠缠着不关痛痒的所谓的 “以药养医”问题，推行自以为是的“药品零差价”、“医药分离”，只怕一线医护人员越来越少，那时不仅医疗系统遭受重创，民众更是看病难看病贵，甚至影响到国家稳定！医务人员待遇低不仅是收入少，还包括超时超劳、职称难兑现等方面。什么时候大家像报考公务员一样积极到临床一线当医生护士，才说明他们的待遇合适了。政府投入不足，可能确实因为财政紧张，其实医务人员少让病人做几次不必要的检查和治疗，医保少报销的钱，多的都有了。医护人员收入少与分配机制上没有话语权不无关系，没有话语权，挣得再多也白搭。有时想想，相比于私人诊所，公立医院有国家拨款，病人又多，医务人员又忙，技术高（能做大手术），价格贵，怎么收入就比不过呢，钱都到哪里去了？政府投入不足还表现在对医疗知识的宣传普及方面，建议国家开设一个医疗卫生频道，滚动播出宣传常见病多发病的诊断、治疗、预防、保健等相关知识。进一步完善相关法律法规，既保障患方权益，也要保护医方权益，适应我国国情和新时代、新形势要求，鼓励医务人员敢于主动行医，愿意主动行医。现在医闹横行，有的患方肆意找茬，医方战战兢兢，小病大看，处处检查，处处签字，以便留有证据，大病外推转院。大医院人满为患。为避免忙中出错，很多医院已不加床；医护人员谁也不傻，一有空床，立马私下通知通情达理、病轻、有钱的患者或关系户。这些都加重了“危重病人满城转，几天住不进大医院”的现象。广大民众请不要抱怨指责，请切实可行、设身处地想想，该如何保质保量增够临床一线医护人员，以及医院的接诊能力，要不然，你觉得我们做的不好，那你来啊。 其四，“以药养医”是“大锅饭”的替罪羊。假设医药代表不是把药品回扣提成，按所开药品数量直接给开单医生，而是统一给医院，那么临床医生也不会那么热衷于开贵药了。这充分说明除监管乏力之外，医疗机构按劳分配做的远远不够。 其五，“以药养医”是“医改困难、官员懒政，甚至愚弄百姓”的替罪羊。医改问题千头万绪，牵扯多方利益，有点像当年农村改革时触痛村长、乡长的利益一样，触痛着医疗机构领导和卫生管理部门领导的利益，阻力大困难多。有些官员怕被议论出问题丢官位，只是简单出台一些政策，甚至是违背市场规律，不顾客观实际的“左”的政策——恕我直言，改革开放三十多年，“左”的思想在医疗领域不仅出现，甚至抬头蔓延！比如群众抱怨药价太贵，就一味限制药价，不管不顾上涨的水电、原材料、人工及运输运营保管成本，结果便宜药难觅踪迹，这与那种“只管体外箭杆，不管肉里箭头”的可耻可恨可笑行为有何区别？应该同步出台措施，鼓励医院尤其是医生多用便宜药、基础药啊，哪怕向医药代表“学习学习”呢。只要能真正下调药价，何必计较“姓资姓社”？群众抱怨看病贵，于是挂号费、诊疗费、留观费、点滴费、床位费、针灸费、推拿费等不仅十几年没上调，还号召减免取消。我们这里，男士理次发二十元，女式“捯饬”好点要好几百，可医院专家号才四块七，有时碰到个疑难急重，别人头都理完两个了，你还忙不完一个，最后挂号费还被医院“盘剥”走了。你说你的，医院自有对策，让病人多做几个检查，多用些药都有了，该挣钱的地方你不让挣钱，那就让病人在不该花钱的地方多花钱，医保也跟着多报销吧。正如社会主义不是贫穷，贫穷不是社会主义一样，医德高尚不该贫穷，贫穷更不可能让更多医疗机构、医务人员长时间医德高尚。只规定药费在总治疗费用中的所占比例，全然不管是什么病，在什么地区，在疾病的什么阶段，也不细管检查治疗该不该，再加上现在推行的“药品零差价”，结果，普通的感冒、腹泻，当年吃吃药就能好的病，现在病人不花上几十几百的检查费，难得见着药；有些偏远农村能有几十块钱来看病就不错了，可医生若根据经验开了药，挣不上钱也就算了，担风险（诊断与病情变化以及医疗意外打官司）也就算了，最后还会因药费比例超标受处分；有的病人诊断已经明确，只在门诊巩固治疗或保健营养治疗，比如高血压病、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核等病情稳定时开开药，再比如一些中老年人，他们习惯每年静脉点滴两三次改善心脑血管的药物或补钙药物，有些癌症晚期病人，检查还有什么意义？无非是输液延续生命罢了，他们已然默认了比较昂贵的药价，但现在还要搭上比药价还贵（药费占总治疗费用比例百分之四十几，有的科室百分之三十几）的基本没用的检查费；住院病人病快好了，但药费比例有点超标了，于是连哄带骗让病人再做些检查，相关部门监管形同虚设，病情轻重医生写病历尺度自然有把握，相关部门也理解医院难处，再者监管部门招惹那么多事干什么，不光累，万一出意外，还说是你不让检查耽误了。“药品零差价”，各家医院都引进检查设备，外观上好像医疗技术提高了，实际大医院重复检查，不必要乱查大量增多，小医院设备闲置，都造成医疗资源浪费医疗成本增高，增加了医务人员的劳动量。不仅病人花销增加，也加大了医保报销负担。很多政策不尊重、不信任医务人员，逼着医务人员干坏事，让医务人员与患者离心离德；医疗机构、医务人员也很腹诽这些政策，懒得说罢了；看病难看病贵、医患关系紧张、医疗纠纷激增，与此不无关系。有些地方走老路，实行免费医疗，看上去听上去很美，如何避免医务人员懒惰，医疗资源围着权势转，老百姓大病不被重视，医疗资源严重浪费等现象呢？当地财政能长久支撑吗？ 因为监管乏力、投入不足、政策错误，多数医疗机构早已实现了“四化”——领导干部贵族化，一线医护奴隶化，加班加点日常化，病人家属祖宗化。很多医院都“轻内科重外科、急诊科就搁一搁，尽量不要搞儿科”。以上诸多问题，难道是“以药养医”造成的？某些部门还洋洋自得，报喜不报忧，夸耀医改取得了阶段性成果。 请大家都认真思考，在现实情况下，不“以药养医”，该“以什么养医”？究竟是药物治病还是检查治病？若病人经济有限，是该以用药为主，还是该检查为主？其实中医、西医，没那么多检查设备时，通过望闻问切和问诊查体，很多常见病，包括很多疑难杂症都能治好，现在怎么就不行了？究竟该与“药”分离，还是该与“检查”分离？检查所得与医院分离，当然辅助科室人员工资奖金、仪器设备耗损维修、纸张水电暖消耗等由当地政府负责，这样不仅能减少本院不必要的检查，各医院间“检查结果互认难”的痼疾也能迎刃而解，真正做到所做检查都是必须的和患者自愿的，并大大降低医保报销费用。笔者认为医疗机构“差额事业单位”定性是正确的，提高一线医护人员尤其是急诊科和儿科医护人员的待遇（包括收入及医护患人员比例等方面），以确保公益性，加强监管确保落实，千万不要欺骗和愚弄他们啊。以合适合理的利润调动积极性，尽量做到多劳多得。确保公益性，调动积极性，两手都要抓，两手都要硬。 卫生系统存在诸多问题，“以药养医”绝不是症结所在，所以医改多年难见成效。热切希望卫生部能与广播、电视、网络等媒体，以及司法界等联手，相信群众，依靠群众，集思广益，深入医患双方，尤其是一线医护人员及经济困难群众，倾听他们对医疗系统存在问题的看法及解决方案。解放思想，实事求是，正视贫富差距，尊重国情，批判性地借鉴古今中外一些先进经验，建立健全符合我国国情的相关法律法规、规章制度，中西医结合，治疗与预防保健相结合，注重卫生宣教，团结一切可以团结的力量。长期调查，不断完善，持续推进具有中国特色的医疗改革顺利进行，真正惠泽苍生。我想，那时我们还能获得诺贝尔医学奖、诺贝尔经济学奖、甚至诺贝尔和平奖吧。 |
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