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慢性缩窄性心包炎是由于心包的脏层和壁层因炎性病变纤维组织沉积,逐渐增厚和硬化,心包间隙被纤维组织所填塞,压迫心脏和大血管,使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，因而在临床上形成一系列循环障碍症状,需要及时外科手术治疗。2004年至2010年我科共收治缩窄性心包炎26例，全部使用外科手术治疗，现将临床经验分享如下： 1资料与方法 1.1临床资料 本组26例,男19例,女7例,年龄12~65岁。其中发热伴心包积液6例,胸腔积液18例,有结核病史8例,临床表现为活动后呼吸困难,胸闷气促乏力20例,腹水、水肿18例。查体发现颈静脉怒张26例,蛙状腹17例,肝肿大22例,脾肿大7例,腹部移动性浊音20例,双下肢水肿12例,心电图示心房纤颤8例,胸部X线平片示肺淤血15例,主动脉弓缩小8例，心包钙化影9例,心脏彩超心动图示心包粘连20例,心房扩大6例,胸部CT检查发现心包增厚21例。术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级18例,Ⅳ级5例,术中发现心包内干酪样物质8例。 1.2方法 全组病人采用气管内插管、全身麻醉,平稳后胸骨正中劈开入路,先切开左心前区增厚的心包纤维组织，切开脏心包显露心肌，然后沿分界面仔细剥离左心室前壁和心尖部，再游离右心室，最后予以切除。切除范围：两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方达心包膈面。有5例患者术中发现上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，一并剥离切除，7例患者纤维板钙斑与心肌粘连紧密难以剥离，不强行剥离，切除大部分心包后留下局部钙斑。 2结果 术后患者中心静脉压下降5~16cm H2O,术后第3天1例患者死于严重心率失常,死亡率为3.8%,术后发生低心排血量综合征3例,肺部感染2例。术后病理检查:非特异性炎症病变11例,干酪样结核、结核性肉芽肿15例。全部患者随访3个月,随访期内无死亡病例,心功能恢复到Ⅰ级者18例,心功能恢复到Ⅱ级者8例,15例病理为结核者全部继续规律抗结核治疗，无缩窄复发病例。 3讨论 慢性缩窄性心包炎是临床上不常见的慢性进行性疾病,其临床表现隐匿缓慢,惟一的治疗方法是外科手术治疗。慢性缩窄性心包炎的病因目前尚不完全清楚[1],但大多数学者认为非特性炎症占首位。但也有的学者认为是结核,尤其是耐药结核病的出现使慢性缩窄性心包炎发病率有所抬头[2],本组病例结核性心包炎15例,占57.7%,所以,结核性心包炎仍占重要地位。 虽然手术治疗是慢性缩窄性心包炎的首选治疗方式，但是因为这是一种慢性进行性疾病,患者一般情况均较差,术前应给予充分的准备是十分重要的,特别是有低蛋白血症者,术前应加强营养,适当少量输血补充蛋白质,以纠正低蛋白血症,并适当使用洋地黄制剂,利尿、改善心脏功能,增强心脏储备,待病情好转及时进行手术治疗。有胸、腹水多者,术前应分次作胸、腹腔穿插抽水,以改善呼吸状况,并且避免术中、术后回心血量过多而引起急性肺水肿[3]。 术中精细操作是预防术后并发症的首要因素，如粘连紧密无解剖平面,手术野显露不良者,不可勉强施行剥除,但至少应争取解除心尖部和心室的束缚,手术时患者情况恶化,如血压下降,心律失常经控制后无效,或失血过多和手术时间过长等,在迅速达到解除心室和心尖部束缚后即可结束手术。剥离中,随时用1%利多卡因浸湿的纱布敷贴心肌表面,以降低心肌应激性。对于腹水量大者,当心包剥脱完毕后,于剑突膈肌处进入腹腔,用吸引器吸出部分腹水是减少术后回心血流量增加,避免心功能衰竭和肺水肿的有效方法。 本组资料提示,本病术前静脉压升高阳性率达100%,故静脉压升高可作为本病诊断及疗效观察的重要指标之一。国外资料显示:绝大多数病人术后症状明显缓解,术后即刻测压显示左房室压立即正常,右房室压好转但仍不正常或无立刻改变,然而几天后中心静脉压(CVP)开始下降,且常在4周内降至正常,术后2~5个月心导管随访提示几乎所有病人血流动力学指标令人满意 [4]。本组入院时静脉压均有升高,平均值为(28.9±6.3)cmH2O,术后平均下降(7.4±7.9)cmH2O,出院时下降(12.5±10.3)cmH2O,症状均明显缓解,而脉压在术后均恢复正常。故此推论,术前静脉压越高术后下降越明显,则疗效越好;脉压比静脉压更早恢复正常;心包剥除范围足够,而静脉压下降不明显提示心功能差,应注意抗心衰治疗;术中静脉压先下降后又明显回升且出现其它心衰表现,应及时采取有效措施,以免病人出现生命危险。 术中防止低心排综合症的措施:剥脱切除心包时应坚持“先左后右”原则,以防肺淤血加重而影响肺的气体交换及引起急性右心衰。在剥离左室侧心包后,应静脉注射西地兰及速尿[5],防止因右室表面心包剥离后心回血量骤增而致以心脏扩大。心包剥脱切除范围应根据患者的具体病情尽可能彻底。对病程较短、心肌病变不重者,应彻底剥脱切除左、右心面增厚缩窄的心包,上至大血管根部,下至膈面,两侧达膈神经。但对病程较长、心肌暗红萎缩菲薄的病例,不能强调大范围剥脱切除心包,应边松解边观察中心静脉压的变化,并注意强心利尿。 缩窄性心包炎患者,心肌因久受压迫,活动受到限制,致心肌萎缩无力,术后易于扩大,故术后补液时,应非常缓慢,严格限制输入量,过分的负担可导致心力衰竭。一般均进低盐饮食。术后应注意电解质的平衡,尤需注意有无低钠血症。淤血性心力衰竭或并发心房纤颤者,应给予充分洋地黄治疗。术后应常规应用抗生素。对结核患者,术后继续应用抗结核药物至少6个月。在恢复期应嘱多休息,逐渐增加活动量。 |
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