 调脂、降压、抗血小板治疗 动脉粥样硬化的治疗应以调脂、降压、抗血小板等治疗为基础，以控制多重危险因素。相关指南指出，所有动脉粥样硬化性卒中患者均应接受他汀、降压和抗血小板的“三大药物”卒中二级预防策略，因此以上三大药物构成了动脉粥样硬化的治疗基石。 SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由美国国立神经疾病与卒中研究院牵头，比较积极药物治疗和联用支架成形术对症状性颅内动脉严重狭窄预防卒中复发的研究，2011年其结果在《新英格兰医学杂志》上公布。 SAMMPRIS研究人群包含因颅内大动脉严重狭窄率70%~99%所致发病30 d内的非致残性缺血性卒中患者，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架置入术，其中积极药物治疗组包括氯吡格雷和阿司匹林治疗90 d、降压、调脂、控制血糖以及生活方式的改变。研究由美国共50家中心参与研究，计划纳入764例患者，然而451例的中期报告发现支架组30 d内卒中或死亡率高达14.7%，显著高于药物治疗组5.8%，导致研究被提前终止。比较两组1年终点事件发生率可见，支架组的年终点事件率为20%，而积极药物治疗组仅12%（P=0.009）。因此，SAMMPRIS研究结论证实，积极药物治疗对症状性颅内动脉严重狭窄患者的获益较支架组更有优势，而氯吡格雷在积极抗栓治疗中具有重要的地位。 他汀类药物 多项研究证实疗效和安全性俱佳 多项研究显示，他汀治疗能通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、抗炎症、抗氧化等多种途径稳定或逆转斑块。 SPARCL研究 主要对象为卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）史但无冠心病史的患者，研究以卒中为主要终点，心血管事件为次要终点。结果显示，他汀类药物治疗可明确降低卒中等事件的发生。其中颈动脉狭窄亚组调查了其中1007例（21%）颈动脉狭窄患者，对这些患者的阿托伐他汀80 mg/d治疗和安慰剂事件风险进行分析。与安慰剂相比，阿托伐他汀80 mg/d强化调脂治疗，可使卒中合并颈动脉狭窄患者再发卒中风险降低33%，冠心病事件和主要冠脉事件风险降低42%。而在SPARCL研究中，卒中事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。由此，阿托伐他汀可更大幅度地降低合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险。 ASAP研究 该研究评估了他汀对消退颈动脉内中膜厚度（IMT）治疗效果。结果显示，阿托伐他汀（晶体型）80 mg/d强化调脂，显著逆转颈动脉IMT 0.031 mm（P=0.0017）；而辛伐他汀标准调脂组颈动脉IMT仍在进展。因此，阿托伐他汀80 mg/d强化干预可逆转颈动脉斑块进程。 LCAS研究 纳入429例患者，女性占19%，214人服用氟伐他汀20 mg/d，215人服用安慰剂。年龄35~75岁，至少有一处冠状动脉狭窄达30%~75%，未行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），LDL-C为 115~190 mg/dl。研究结果显示，氟伐他汀可减轻低高密度脂蛋白患者冠脉狭窄。 SCAT研究 共460例患者，230例服用辛伐他汀，230例服用安慰剂；平均年龄（61 ± 9）岁；均查出至少3处已确定的冠状动脉粥样斑块；总胆固醇水平 4.1~6.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇< 2.2 mmol/L；左室射血分数>35%。采用血管内超声评价其结果显示：辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积。另外采用高分辨率磁共振成像观察不同剂量他汀对大动脉斑块消退作用发现，经过24个月的治疗，动脉斑块明显缩小，并且剂量越大则低密度脂蛋白控制越好。 ATROCAP研究 针对他汀对斑块影响进行随机、双盲、平行、安慰剂对照研究，入选59例双侧颈动脉狭窄的患者，分别给予阿托伐他汀（晶体型）20 mg/d或安慰剂治疗。平均治疗4.5个月，比较治疗前后颈动脉斑块中组织因子含量/活性、巨噬细胞和炎症细胞含量的平均改变。结果证实，阿托伐他汀（晶体型）20 mg/d治疗可减少颈动脉斑块中组织因子、巨噬细胞和炎症成分，从而稳定斑块，降低斑块破裂和血栓形成的几率，积极预防心脑血管事件。 抗血小板药 证据支持双联策略 评估不同类型卒中患者早期、短期双联抗血小板治疗的研究有三项：CARESS、CLAIR和TOSS Ⅱ。 CARESS研究 纳入新近3个月有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，分别给予氯吡格雷+阿司匹林和阿司匹林单药。结果显示，氯吡格雷+阿司匹林治疗7 d可显著降低MES阳性率达37.3%；阿司匹林单药治疗组有4例卒中复发，而氯吡格雷+阿司匹林组未发现大出血或致死性出血。 CLAIR 研究 本项前瞻性、国际多中心的研究比较了氯吡格雷+阿司匹林与安慰剂+阿司匹林的疗效，入选人群包括颅内动脉或颈动脉狭窄，以及用经颅多普勒监测诊断为MES 阳性急性缺血性卒中或TIA患者。研究证实，在以颅内大动脉狭窄为主的急性缺血性卒中或TIA 患者中，氯吡格雷+阿司匹林治疗较单用阿司匹林可显著减少MES阳性率。氯吡格雷75 mg+阿司匹林治疗第2 d，MES的阳性率显著降低达42%；治疗第7 d，MES阳性率进一步显著降低达54.4%，提示联合治疗较单药治疗有降低卒中复发的趋势。CLAIR研究为亚洲卒中人群二级预防中早期、短程应用双联抗血小板治疗提供了新的证据，对卒中二级预防策略的选择具有重要指导意义。 TOSSⅡ研究 该研究对比急性缺血性卒中发生14 d内使用西洛他唑+阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林的疗效，主要终点为磁共振静脉血流成像提示症状性颅内动脉粥样硬化狭窄进展；次要终点为经磁共振成像证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。结果显示，与氯吡格雷+阿司匹林组相比，西洛他唑+阿司匹林并不能更显著减少症状性颅内动脉狭窄的进展；在氯吡格雷组新发非症状性脑缺血灶更少；两组血管事件和出血并发症类似。 降压药 延缓颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂效果最优 研究发现，降压药物的应用可在降压的同时起到抗动脉粥样硬化作用。另外，不同降压药逆转颈动脉IMT的效果不同，氯沙坦和氨氯地平为佼佼者。 氨氯地平 PREVENT研究纳入825例冠心病患者，研究氨氯地平对动脉粥样硬化影响情况。结果显示氨氯地平可以显著延缓颈动脉粥样硬化进展。 ARES研究进一步表明，氨氯地平在消退高血压患者IMT 方面明显优于依那普利：药物干预随访2年，依那普利组患者颈动脉IMT 减少0.08 mm，而服用氨氯地平的患者颈动脉IMT 减少0.11 mm， 有显著性差异。 氯沙坦 LIFE研究显示，氯沙坦相比阿替洛尔更能有效改善颈动脉IMT。其中LIFE亚组研究比较了氯沙坦和阿替洛尔对颈动脉IMT的影响，结果显示第3年时，氯沙坦逆转颈动脉IMT明显优于阿替洛尔。这一点具有重要意义，因为IMT已被用于动脉粥样硬化的替代指标。这些数据提示，氯沙坦治疗可能通过逆转高血压患者的血管重构和降低动脉粥样硬化的形成来降低卒中的发生率，更有效逆转IMT的效果，并且独立于降压作用。 疗效比较 荟萃分析钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对颈动脉IMT的影响发现，与ACEI相比，CCB每年能更多地减少颈动脉IMT进展23μm（P=0.02）。 总之，不同降压药物抗动脉粥样硬化证据如下：（1）各种长效CCB减缓颈动脉IMT进展结果高度一致；（2）长效CCB减缓颈动脉IMT进展在颈总动脉和分叉部位高度一致；（3）长效CCB抗动脉粥样硬化作用在颈动脉和冠状动脉不同血管床的结果高度一致；（4）颈动脉IMT和冠状动脉血管内超声结果一致显示，长效CCB优于ACEI；（5）ACEI对颈动脉IMT的研究结果离散而不一致。目前各种抗高血压药物在减少IMT方面，只有钙拮抗剂有明确的证据。ACEI与血管紧张素Ⅱ受体抑制剂均证据不足，从而进一步说明CCB是降压联合用药的基础。 ;  |
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