《中医古今误案评析----感 冒》
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2011/7/23 14:47|
发布者: david92003|
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摘要: 感冒多因感受六淫病毒之邪而发生，其主要症状有恶寒发热、鼻塞流涕、头痛身痛、脉浮等，因外邪从表或口鼻而入，邪在肌表或肺卫，正气抗邪于外，故中医称为外感表证、太阳病经证和温邪犯肺等。若感受具有传染性的疫毒 ...
感冒多因感受六淫病毒之邪而发生，其主要症状有恶寒发热、鼻塞流涕、头痛身痛、脉浮等，因外邪从表或口鼻而入，邪在肌表或肺卫，正气抗邪于外，故中医称为外感表证、太阳病经证和温邪犯肺等。若感受具有传染性的疫毒之邪，称为流行性感冒。感冒的病状可同样存在于多种疾病之中，一般感染性、传染性疾病的初期可见到感冒的症状，常被误诊为感冒。
误案评析
1．内伤发热误辨为外感发热案
【案例】男，45岁，本人懂医，正月间长途跋涉而神疲发热，身痛而头不痛，自以为外感，用九味羌活汤3贴，汗出热不退，又服柴胡汤5～6贴，热愈甚，欲饮大承气汤。予诊其脉，右三部浮洪略弦而无力，左三部略小而亦浮软不足，诊为内伤，以补中益气汤加附子O．9克，作大剂予之，二服脉略平和，再二服，脉证俱减半，去附再二服，热退气和而愈，自食20余贴，强健复之而安。(《医学正传》)
【评析】外感与内伤均可见到发热。一般来说，外感发热是新病，正气不虚故脉呈有力；而内伤发热是久病，正气已虚，脉显不足。本病例说明辨外感、内伤，脉象显得十分重要。若将内伤发热误用发汗解表，徒损正气，必然引发诸多变证。外感风寒高热误辨为温病案。
2、外感风寒高热误为温病案
【案例】男，3个月，因发热4天，咳嗽气促，抽风两次，查体温39．4℃，白细胞12．9×lO。／L，叶l性68％，淋巴32％，胸透示右肺上下均见片状阴影，肺纹理模糊。诊断：腺病毒肺炎。住院治疗，先用抗生素，并服大剂量麻杏石甘汤，复以银翘散加味，寒凉彻热，症状未见改善。蒲老会诊：当时高热40℃，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。
治以调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法，用桂枝加厚朴杏子汤加味。
桂枝1．5克，白芍1．8克，炙甘草1．5克，生姜2片，大枣2枚，厚朴1．8克，杏仁10粒，僵蚕3克，前胡1．5克。1剂。
药后有微汗出，体温渐退，精神好转，喉间有水鸡声，腹仍满，舌淡苔秽白。营卫虽和，但肺气仍闭，湿痰阻滞，宜温宣降逆化痰为治，用射干麻黄汤加减。1剂后，体温降至36．4℃，精神好转。再用厚朴半夏甘草人参汤加味和二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜各2剂，恢复正常，病愈出院。(《蒲辅周医案》)
【评析】该病例因体温较高且化验血象白细胞总数偏高而被诊为温热性疾病，误用辛凉、苦寒之剂，结果导致病情加重。如果医者辨证仔细，不难从无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡，苔灰白等临床表现和体征中辨清病邪性质，进而减少误治的发生。
3．伤寒发热误辨为里热案
【案例】杨某，男，31岁。1923年3月初诊。已病20日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药10余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕。始延余诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散，此乃伤寒误治之变证。缘由误服苦寒凉下太过，已将真阳逼越于外而成阴极似阳之证，外虽见一派热象，是为假热，而内则寒冷已极，是为真寒。如确系阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆。苦寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃。急拟白通汤加上肉桂1剂治之。附片60克，干姜36克，上肉桂10克(研末，泡水兑人)，葱白4茎。拟方以后，病家云是晚因无人主持，未敢煎服。次晨，又急来延诊，余仍执前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与服之。服后旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云内心爽快，遂进上方。服1剂后，病情较减，即出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得熟寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。
药用：附片1。0克，干姜36克，甘草12克，上肉桂10克(研末，泡水兑人)。
服上方后，身热退去四五。脉稍有神，小便赤而长，略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中兼带有血。病家另延数医诊视，皆云热证，出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴，又未敢轻试。后因病人吃梨一个，当晚忽发狂打人。身热大作，有如前状。又急邀余诊治，始言吃梨之事。余视之，舌白而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴寒未净，急欲扶阳犹不及，反予滋阴清凉之水果，又增里寒，病递加重。即告以禁服生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸，余仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30克、半夏16克、北细辛4克，早晚各服1剂，共连服6剂。三日后再诊，身热已不作，咳痰渐息，食欲增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照前方去半夏、细辛，加砂仁、白术、黄芪，每日1剂，连进10余剂，诸病俱愈。后体健胜于前。(《吴佩衡医案》)
【评析】此案为伤寒误服苦寒凉下太过，逼真阳外越之阴极似阳证。外感风寒，身热头痛，法当辛温发表，然前医不究病原，误以身热为里热，苦寒凉下太过，逼真阳外越而成“阴盛格阳”之证，实为真寒假热。其身热似火，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语为真阳外越之象；然渴喜滚烫水饮，脉虚浮欲散，为阴寒中盛之征，是本病辨证之关键。若不加细辨，误为一派热象迷惑而妄下苦寒，必危殆莫救。凡病有真热证与真寒证之分，又有真热假寒与真寒假热证之别。然真者易识，而假者难辨。《内经》云：“治病必求于本。”即见病当须辨明阴阳之意也。医者在临床上一定要仔细认真，不能忽略任何细微的临床表现及体征，否则就可能失之毫厘，谬之千里。
4．外感湿热单用清里热法致误案
【案例】女，60岁，发热不休，面红目赤，进以芩栀等，热仍不解，再以生地、石斛等大剂寒凉，其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险。邀师诊之，热而不烦，渴而不饮，舌苔白腻而润，脉来模糊湿滞不利，湿热证也。
进以：茅术6克，干姜3克，赤苓30克，薏苡仁30克，黄柏5克，猪苓9克，桂枝3克，车前6克，滑石15克。日晡时饮进1大碗，至天明热退身安，即能安卧。(《医林误案》)
【评析】在本病例的辨证治疗中，不仅要注意主要临床表现，同时也要注意次要的临床征象，虽然都是热证，但患者热势缠绵，热而不烦，渴而不饮，苔白而腻，当属湿热证，治宜清热化湿；而里热证则以心烦口燥渴、舌苔干燥为主要见症。两者辨别不清，容易发生误治。
5．体虚外感误用发汗解表案
【案例】男，48岁，外感1个月．反复不愈，刻下全身酸楚，时流浊涕，咳嗽，痰多色白，食不知味，大便干结，胸透及外周血象均正常，舌质淡红，苔白，脉浮细而滑，证系风寒袭肺，痰浊中阻，方用止嗽散加味。服5剂，咳嗽略平，余恙不减，且见神疲乏力，形寒肢冷，短气懒言，时时自汗，舌苔如前，脉转浮而无力，复审其证，表邪未解，卫外不固，气虚之象已昭然若揭，故改从益气解表、理气化痰为治，方以玉屏风散合二陈汤加味图之。5剂后表证已除，自汗也减，但神疲纳呆依然，已属中焦亏虚，痰浊未净之象，治宜益气和中，健脾化痰，香砂六君子汤出入，6剂后诸恙消失，再予6剂巩固疗效，防止复发。(《医林误案》)
【评析】大凡体虚、营血不足之人感受外邪，治当先顾阳气或先养营血。古书《伤寒论》早有“尺中迟者，不可发汗”等禁令。徐小甫治小儿外感也有“宜以维护正气，顾及阳气为第一要旨”的经验。对于本例患者外感1个月，反复不愈，结合舌脉，应当辨为体虚外感，用药则不应一味辛散，治当益气解表，气旺也易驱邪外出。
6．体虚感冒过汗案
【案例】徐某，女，32岁，已婚，工人。1980年3月12日10时初诊。患者2天前曾因早孕而行人工流产术，迄至昨日上午，恶露已逐趋干净，惟头身仍时有微汗，午后则因关门闭窗擦汗换衣而感寒，入夜即觉恶寒怕冷，微发热而无汗，头痛肢楚，关节酸胀，鼻塞不通，时流清涕，欲嚏不能。曾先后自服速效感冒胶囊、板蓝根干糖浆、银花解毒片等乏效，3月12日晨诸症加重，特由爱人陪来就诊。刻下见症仍如上述，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，重按似无力，证系外感风寒表实证，虑其为刚做人工流产之体，不敢贸然处方，然因病家一再要求予中药施治，故遵“有故无殒”之旨，处以小剂量麻黄汤加味。
处方：炙麻黄3克，川桂枝6克，光杏仁、秋桔梗、春柴胡、紫苏叶、粉干葛、炙甘草各9克。1剂，水煎取汁，每煎再作2次分服，并嘱不论何次药后，只要得以微汗，即停服所余煎汁。
当日14时二诊：自诉首煎药后即微微汗出而不畅，自觉身虽微轻而仍不快，所以未隔4小时即顿服二煎，意欲一汗为快，然药后即觉头身汗出愈来愈多，口干心悸，阴道也有小量出血，遂延余前往急诊。刻下，面色苍白，神萎体倦，浑身汗出，口干唇燥，少苔，脉细数，即予2毫升独参注射液2支静脉推注，移时诸症趋缓．再处以生脉散合玉屏风散化裁。
处方：北沙参、麦门冬、五味子、荆芥炭、生白术各12克，生黄芪、粉干葛各15克，青防风4克。4剂，每日2剂，水煎取汁，一日4次分服，并嘱避风寒，忌香燥及肥甘厚味，若有情况，即送医院住院治疗。
3月14日三诊：诸症悉除，苔薄，脉沉细而微数，再处以八珍汤10剂调理之，药后即逐渐复原。(《中医失误百例分析》)
【评析】本案首诊症见恶寒，微发热而无汗，头身酸楚，鼻塞不通，时流清涕，酷似麻黄汤证，然从其舌质淡、脉重按似无力等表现，并结合两日前曾行人工流产之病史来看，实为阴阳气血俱虚之体兼感风寒之证。本当投以扶正祛邪并施之剂，但却以“有故无殒”之经旨为遁词，不顾“亡血家忌汗”之训诫，妄投仅配用一味葛根以生津顾阴的轻量麻黄汤，峻汗之剂而试之，险酿恶果，实犯《医学心悟·医中百误歌》所告诫的“药轻试，攻病不知固元气，病若祛时元气伤，似此何劳君算计”之误。可见，虚人外感，不可骤用重剂祛邪。
7．风寒夹湿误辨为湿温案
【案例】孙某之孙，男，16岁。因高热5日不退而邀余往诊。据云初病起于风寒，因误作湿温而服三仁汤加石膏1剂，以致病势转增。诊视患者，恶寒发热，无汗，头身痛，四肢酸楚，神志迷蒙，肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。此属伤寒失汗，误用渗利清里，导邪入于少阴而太阳之邪未罢之候。当即投以麻黄附子细辛汤加味1剂，从温助少阴之里而祛太阳未罢之寒。
处方：麻黄6克，附片(开水先煎透)30克，细辛6克，甘草3克，生姜2片，大枣2个。
二诊：上方服后，夜间烦热加剧，继则得汗而热退，头身疼痛亦觉减轻，惟肢冷脉弱，大便微溏，此为太阳表寒已解，少阴里寒未罢，阳气未复，兼有水湿之故，以真武汤继治：
附片(开水先煎透)30克，茯苓18克，白术9克，杭芍9克，生姜3片。
三诊：上方服1剂后各症均减，手温思食，二便正常，仍觉精神倦怠，此阳气渐复，故守上方以干姜9克易生姜，以助其回阳温里之力，连服2剂。
四诊：各症均解，脉和神复，以补中益气汤调理善后。生黄芪15克，潞党参12克，白术9克，当归9克，炙柴胡3克，陈皮3克，炙升麻3克，炙甘草3克，生姜3片，大枣2个。 (《李继昌医案》)
【评析】患者外感风寒兼湿，法当发汗解表，佐以化湿。前医不辨表里，误作湿温，错以渗利清里，阳气受伤，导致邪人少阴，而表证未罢。李氏初用麻黄附子细辛汤加味以救药误，恰到好处。故药后邪从汗解，热退症减。然外邪虽解，而阳气未复，又兼水湿，易方真武，温阳利水，此随机应变也，终以补中益气调理而愈。
8、营卫不和误辨为气虚感冒案
【案例】男，成人，渔民。该患者素来身体健壮，某年夏季的某一天，刚吃完午饭，身上汗出未干就下水中捕鱼。回家时，汗出很多。自此以后无论冬夏，不分昼夜地经常自汗出。曾经多方诊治，辨证为卫阳不固而用玉屏风散加龙骨、牡蛎、麻黄根等止汗药物，后来也用了桂枝汤加黄芪，都是服药时见效，不久又复发。某医院怀疑是肺结核病，但经X线透视心肺均正常，由此拖延了1年多，患者体质愈来愈差，已不能参加劳动，皮肤因被汗水浸渍而呈灰白色，出汗时甚至可以看到张开的汗孔。汗出虽多，但口不渴，尿量少。出汗多半在中午、下午，上午和晚上较少，清晨可汗出略止片刻。脉浮弱，重按无力。本证为正当汗出之时，腠理疏松，骤然入水，水湿乘虚入侵于营卫之间，使卫气开合功能失常所致。病起虽已1年多，但脏腑并未损伤，脉象仍浮缓，应微发汗以调和营卫。
处方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草3克，大枣7枚，生姜9克。
清晨睡醒时服药后，嘱片刻再吃热粥1碗，以助药力，静卧数小时，避风。第3天复诊，服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15克，服法如前，但不啜粥，连进2剂，竟获全功。其后体渐健壮，7年未复发。 （福建中医药，1964，(5)：35）
【评析】患者症见经常自汗出，脉浮弱无力，似卫气虚证。然询其病因乃汗出未干就下水捕鱼，腠理疏松，骤然入水，水湿乘虚入侵于营卫之间，使卫气开合功能失常所致，实为表虚伤风、营卫不和之证。虽病程已长，然脉象仍浮缓，脏腑未受损，治疗仍宜微发汗以调和营卫，予桂枝汤而大效。本文内容由 杏林箫客 提供 |
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