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参保人自负费用包括基本医保三目录（药品、诊疗项目、服务设施范围）以外费用、起付线、进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用，共三个层次。 ⑴基本医保三目录，即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，均按照国家和省基本医疗保险有关规定执行，其中，具体项目和药品的报销标准由我市劳动保障行政部门制定。 ①药品的报销： 药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“菌必治”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹金支付；范围外药品费用完全由个人负担。 ②诊疗项目的报销： 诊疗项目分为全额统筹项目、部分统筹项目和不纳入统筹项目。全额统筹项目全部纳入统筹支付；部分统筹项目，个人须先负担一定比例，再纳入统筹范围，如CT检查费用，个人要先负担20%，剩余费用可纳入统筹金支付范围。不纳入统筹项目的费用完全要个人自负。 ③医疗服务设施项目的报销： 凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如床位费，目前统筹金的支付标准是：三甲医院23元/床日，则超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。 特别提示：按我市有关文件规定，定点医院为参保患者提供住院医疗服务时，应尽可能使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供 “三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事前征求患者或其家属意见，并与其签订《定点医院提供特需医疗服务协议书》，否则患者有权拒付该项费用。 ⑵起付线：指统筹金在按分档比例支付前必须由个人自己负担的医疗费用额度。 ⑶进入统筹金支付范围后的按分档比例自负部分：指纳入统筹范围的医疗费，超过起付线以上，由个人按 分档比例负担的部分。 以上三个层次的自负费用总和，就是职工住院需自负的总费用。 举例：某参保人，在一个医疗年度内第一次住院，住在市立医院（三级医院），发生医疗费共计50000元。其中，该参保人使用不纳入统筹或部分纳入统筹药品、项目中需个人负担费用2000元，则此次住院该参保人需个人自负费用包括：范围外费用2000元；起付线840元； 起付线以上分档比例部分： 0-5000元个人自负5000*18%=900元， 5000-10000元个人自负5000*15%=750元， 10000-20000元个人自负10000*10%=1000元， 20000到封顶线（目前34000元），个人自负14000*5%=700元， 封顶线以上按照大额医疗救助金规定，个人自负10%， 该参保人大额医疗救助部分个人需负担（50000-2000-840-34000）*10%=1316元。 该参保人个人自负费用合计为2000+840+900+750+1000+700+1316=7506元。 如该参保人为退休人员，则其住院费用中按分档比例自负费用将减半，本次住院需个人负担的总费用为2000+840+（900+750+1000+700）*50%+1316=5831元。 |
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