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高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素，2005年中国高血压防治指南公布的高血压患病人数为1.6亿，成人高血压患病率18.8％，2006年中国心血管病报告指出，全国高血压现患人数2.0亿，每年以1千万的速度在增长。提高高血压的三率（知晓率、治疗率、控制率），是摆在我们面前的重要任务。 对不同年龄、不同伴随疾病和不同靶器官损害的高血压患者有着不同的治疗目标，普通高血压：＜140/90mmHg，老年高血压（＞65岁）：＜150/90mmHg，年轻人、糖尿病、脑血管病、稳定型心绞痛、慢性肾病：＜140/90mmHg，以上人群如能耐受，可进一步降至＜120/80mmHg。1-2级高血压的治疗争取在4-12周内达标，并坚持长期达标；若治疗耐受性差或老年人，达标时间可适当延长。 所有高血压患者应坚持非药物治疗，措施包括减少钠盐摄入，减少膳食脂肪，中等量规律运动，每次30分钟，至少每周3-5次，并应持之以恒。控制体重应达到BMI(kg/m2)＜24，腰围：男性＜85cm，女性＜80cm。目前，戒烟已成为不容忽视的重要任务，我国的烟民3.5亿，被动吸烟5.4亿，吸烟带来的肺癌、高血压和心血管疾病发病率的增高日趋严重，宣传吸烟危害，提倡科学戒烟刻不容缓。限制饮酒的具体数量如下：白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜250ml/d。关于饮红葡萄酒带来心血管获益的问题，尚有待大规模流行病学研究的肯定。另外，保持心理平衡、保持乐观情绪，减轻精神压力，降低焦虑、抑郁症的发生对降低高血压的发病率和维持已有高血压患者血压的稳定也具有重要作用。 关于低盐饮食带来降压获益的问题，在2009年的欧洲高血压大会上有一篇来自葡萄牙的报道。葡萄牙人一般平均一天消耗12克盐，这比其他大多数欧洲人都多。葡萄牙一个高血压专家组的报告提出，“只要向人们介绍简单的措施，即每天的摄盐减少一克，一年就会拯救2460个生命。首先，专家们确定了过量盐的来源之一是葡萄牙的优良面包，每公斤面包比包括法国和英国在内的欧洲其他国家的大多数面包含盐要多。因此，高血压专家着手和食品工厂合作开发出一种深受欢迎的葡萄牙低盐型面包。结果，这种新的低盐型面包和先前的面包一样美味，受到公众欢迎，由此给高血压的预防和治疗带来了获益。 老年人的降压治疗 2011年4月28日，我国正式公布了2010年第六次人口普查结果，60岁或以上年龄人口已占总人口13.26％。内陆人口的老龄化明显提速，60岁以上人口从“十一五”的年净增480万提高到“十二五”的800万左右，预计2015年60岁以上的老年人将突破2个亿，占总人口的14.8％。老年人是高血压的重要组成群体，对这一特殊群体的降压药物选择应从小剂量开始，根据耐受性逐步增加剂量；初始需测量用药前后坐立位血压，避免出现体位性低血压；对合并心血管病、糖尿病的高血压，常需联合用药，以求尽可能达标，降低高血压导致的靶器官损害，最终降低高血压的死亡率。各年龄段的高血压均可应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，医生可根据老年人的具体情况个体化调整治疗方案。80岁以上的高龄老年高血压也可从适度降压中获益，目标收缩压为＜150mmHg，但降压达标时间可适当延长，部分舒张压低的老年收缩期高血压，如舒张压＜70mmHg、收缩压＜150mmHg，观察；如收缩压＞ 150mmHg，可小剂量应用利尿剂、ACEI、CCB；如舒张压＜60mmHg ，应引起关注。迄今为止，对于中国老年单纯收缩期高血压的舒张压降压靶点尚缺乏大规模临床试验的数据。 高血压合并冠心病的降压治疗 高血压与冠心病可称之为孪生兄弟，两病集于一身临床多见。对于高血压伴稳定型心绞痛患者可首选β受体阻滞剂、长效CCB以及长效ACEI；伴急性冠脉综合症者选用β受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。但需注意，冠状动脉严重狭窄者，舒张压不宜降得过低，以免因舒张期冠状动脉灌注不足引发心绞痛。 高血压合并心力衰竭的降压治疗 我国心力衰竭的患病率和再住院率较高与我国高血压患者2个亿、治疗率和控制率较低密切相关。因此，控制血压、降压达标对于降低心力衰竭的发病率至关重要。心力衰竭后交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统先后被激活，因此，β受体阻滞剂、ACEI或ARB成为治疗心力衰竭的两大基石。心力衰竭症状较轻者的降压治疗可选用ACEI和β受体阻滞剂，症状较重者可将ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂联合，或与袢利尿剂合用。β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，如能在控制钠水潴留后应用β受体阻滞剂效果会更好。有心衰临床表现（如Killip≥Ⅱ级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良，伴较高的心源性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞属于应用β受体阻滞剂的禁忌症，具有禁忌证的患者不得静脉应用β受体阻滞剂。左心衰竭者的目标血压为＜120/80mmHg。 高血压合并糖尿病的降压治疗 国内外有关高血压、糖尿病的诊断治疗指南均明确指出，严格控制糖尿病患者的血压，首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，如降压不能达标可联合应用CCB、小剂量噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂。高血压是冠心病的独立危险因素，糖尿病是冠心病的等危症，降压达标至关重要，标准降糖同等重要，同时重视降糖和降压治疗的达标对于减少并发症、提高两病并存患者的远期存活率意义重大。 高血压合并慢性肾脏疾病的降压治疗 国内外高血压诊断治疗指南对此提出的目标血压为＜130/80mmHg，但尿白蛋白＞1g/d时血压控制在＜125/75mmHg，首选降压药物ACEI、ARB；肾功能重度损害者合用袢利尿剂，但须监测肾功能；使用ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高＜30％，可慎用或减量，如升高＞30％，可考虑停药；血压不达标者可联合CCB。根据2008年美国ACC会上公布的Accomplish研究结果，ACEI联合CCB对于提高降压达标率、保护肾功能是一种很好的联合用药选择。肾脏是高血压的重要靶器官，高血压造成肾小动脉硬化，可导致肾功能不全，尽早降压达标、减少肾功能损害，应引起临床医生的高度关注。 高血压合并脑血管病后的降压治疗 我国高血压的并发症与西方不同的是卒中位居榜首，对于脑血管病的的不同时期和不同表现形式，有着不同的降压靶点。急性脑卒中如血压＞220/120mmHg可适度降压治疗，药物选择CCB、ARB、噻嗪类利尿剂，ACEI；降压后头晕加重者，应考虑是否存在颈动脉狭窄，如双侧颈动脉狭窄，需谨慎缓慢降压。双侧颈动脉狭窄＞70％，收缩压不应低于150mmHg。日本2009年高血压指南指出，脑血管病超急性期（发病3小时内）到急性期（发病1-2周），根据脑血管病的临床类型不同设定不同降压目标值。脑梗死超急性期接受溶栓的患者，治疗前后血压控制在180/105mmHg以下；非溶栓治疗的脑梗死患者，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg以上开始降压治疗；脑出血患者，收缩压>180mmHg、或者平均压>130mmHg以上方开始降压治疗。 关于降压程度的问题，2009日本高血压指南中提出，脑梗死患者降至治疗前值的85-90％，脑出血患者降至基础值的80％。降压药物选择静脉泵注的药物，可以应用尼卡地平、地尔硫卓、硝酸甘油及硝普钠等，应用过程中，应注意有升高颅内压危险。舌下含服硝苯地平可能引起血压下降过速，应避免应用。 妊娠高血压 指妊娠后20周发生的高血压，或血压较孕前或孕早期升高≥30/15mmHg。妊娠高血压及妊娠高血压综合征的药物治疗可选择甲基多巴、肼屈嗪、拉贝洛尔、硫酸镁、CCB等。 难治性高血压 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗数周仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。药物选择：加用螺内酯可能对部分病人有效，联合治疗可选择利尿剂+长效CCB +ACEI或ARB。联合应用具有β和α双阻滞作用的β受体阻滞剂会提高降压疗效。 2009年的欧洲高血压大会公布了治疗顽固性高血压的DAR-311临床研究，该研究观察了达卢生坦治疗顽固性高血压的安全性，有效性和耐受性。在常规降压治疗方案之外，分别服用达卢生坦50 mg/d 、100 mg/d、300 mg/d 和安慰剂，连续14周。14周后依据坐位收缩压和坐位舒张压的基线变化判定试验终点。达卢生坦3个剂量组结果与安慰剂组比较均有统计学意义(p<0.001)，达卢生坦50mg剂量时达到最优治疗效果。 2009欧洲高血压大会还报告了经导管神经消融治疗顽固性高血压的试验结果。研究入选了联用3种或3种以上降压药物收缩压仍高于160mmHg的61名患者，消融术后该组患者的收缩压平均下降了27mmHg，并且这一效果一直持续至12个月。该技术通过射频能量阻断主肾动脉旁的肾交感神经，以改变脑部交感神经活性的调节 高血压急症 血压急剧升高，收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞130mmHg称为高血压急症；如出现急性脑卒中、高血压脑病，要慎重降压，急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等，应立即降至安全范围；可视病情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等。有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔；或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。可使血压在原血压的基础上下降20％～30％，或降至160/100mmHg，慎用或不用舌下含服硝苯地平，不推荐短效二氢吡啶类CCB用于ACS或心力衰竭的治疗。 肥胖和代谢综合征合并高血压的治疗 目前，还没有关于肥胖相关性高血压的指南。但应用作用于肾素-血管紧张素系统的药物可能获益，因为肥胖同肾素-血管紧张素之间具有相关性。此外，钙通道阻滞剂也在治疗中具有重要作用。肥胖相关性高血压需要多种药物联合治疗，使用单一药物治疗很难达到预期目标。2010年在挪威奥斯陆的欧洲高血压年会上报告了一项改善生活方式加药物治疗再加胃大部切除术治疗肥胖性高血压的临床试验，取得了较好的结果。 儿童高血压的治疗 青少年高血压的患病率大约为2-3％。普遍发生在适度肥胖（5-6％）及显著肥胖的人群（15％ ）。儿童高血压可以掩盖其肾脏疾病，也是发生成人高血压病的先兆。考虑到超重及肥胖儿童的数目不断增加，应当关注儿童及青少年高血压，特别是隐匿性高血压，因为隐匿性高血压是持续性高血压的前奏，对隐匿性高血压的儿童要进行随访，一经发现其出现持续性高血压需及时进行治疗。减少儿童高血压患病率的首要措施是生活方式的转变，如果为肥胖者首先减肥，但也需要执行药物治疗。目前缺乏儿童和青少年最好的药物治疗证据，希望未来在此领域的研究有所突破。 高海拔条件下高血压的治疗 2009年的欧洲高血压年会公布了HIGHCARE研究结果（动态血压研究），即高海拔条件下高血压药物治疗的评价。在低压缺氧状态下，24小时血压增加并呈现连续增高状态。将入选的高血压患者随机分为替米沙坦组和安慰剂对照组，在海平面，替米沙坦组与安慰剂组比较，24小时平均收缩压/舒张压显著降低；在海拔3500米，替米沙坦组与安慰剂比较，24小时平均收缩压/舒张压也显著降低；但在海拔5400米情况下，替米沙坦组与安慰剂之间的24小时收缩压/舒张压差异无显著意义，与肾素一血管紧张素一醛固酮系统的功能变化相一致。本研究结果提示，在极高海拔条件下，由于RAS系统的高度激活，抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统的有效治疗未能获益，极高海拔条件下的降压治疗有待进一步探索。 |
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