柴胡桂枝汤加味治疗腹泻型肠易激综合征体会柴胡桂枝汤；腹泻型肠易激综合征；中医药疗法 肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、黏液便等表现的临床综合征,属于中医学“腹痛”、“泄泻”、“郁证”范畴。本病是最常见的功能性肠道疾病,发病率很高,以中青年居多,男女比例约1∶2。根据临床特点分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。原本柴胡桂枝汤在《伤寒论》中主要治疗伤寒六七日,发热,微恶寒,肢支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,但笔者用其加味治疗腹泻型肠易激综合征,疗效明显。现将治疗体会介绍如下。 1 病因病机 现代医学对肠易激综合征的发病机制尚未完全阐明,目前认为主要由胃肠动力学和内脏感知异常、精神因素及感染导致。中医认为,本病主要为肝郁气滞,横克脾土,脾失健运,肝脾不和。故临证以疏肝理气、补脾柔肝之法治疗。 笔者认为,该病引起腹痛、腹泻的病因与以下两方面因素有关：①风邪。所谓“易激”,其实是指本病窘迫欲便,来势较快,又时发时止,如天之风云变化莫测,这些特性与风邪之善行而数变的特性不谋而和。风邪之“善行”,指风性善动不居,游移不定,故而风邪致病具有病位游移、行无定处的特征；风邪之“数变”,指风邪致病变幻无常,发病迅速。且风为百病之长,风邪侵人,无孔不入,表里内外均可遍及。正如《素问·阴阳应象大论》云：“春伤于风,夏生飧泄。”即指出风可致泄。孔氏[1]也认为,广义的表证应包括皮肤经络之外表与脏腑内表两部分,风邪由外表通过经络传入于脏腑内表；又风邪无孔不入,亦可直中脏腑内表。风邪客于肠腑,肠腑玄府闭塞,则气血、营卫不能正常升降出入,而致大肠功能失调,发为泄泻。故脾胃为病与营卫出入异常有密切关系。②气机不畅。手少阳三焦经是人体气液运行的通路,足少阳胆经主枢机,为气机运行的道路。只有少阳经气枢机得利,脾胃的升降功能才能发挥作用。故而本病病因是血弱气尽,腠理开,风邪乘虚入中,结于胁腹；又胁为足少阳胆之经脉所主,脾主大腹,枢机不利,影响脾胃气机,脾络失和,则见腹泻、腹痛等。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胀。”因此,其基本病机主要为营卫不和,枢机不利,脾胃升降失司。因本病患者平素情绪易变,日久影响人体气机的正常运化,肝胆失于疏泄,枢机不利,导致脾胃升降失常,肌肤失养,正气不足,则乏力；又“气为血帅,血为气母”,气虚气滞则腹胀。正气不足,体虚卫外不固,风邪又乘虚入中,导致营卫不和则恶风、周身不适似感冒；营卫不和进一步影响到脾胃运化,恶性循环,而致脾不升清,出现腹泻性排便异常,且感邪易发,经久不愈。气机不通,不通则痛。其病位主要在脾、肠、卫表、少阳；病性为虚实夹杂。 2 辨治 由于肠易激综合征的基本病机为营卫不和,枢机不利,脾胃升降失司。故本病治疗应以调和阴阳、调畅气机、健脾止泻为目的。笔者常用柴胡桂枝汤加味治疗。方药如下：桂枝12 g,白芍10 g,生姜9 g,大枣10 g,甘草6 g,柴胡10 g,黄芩6 g,制半夏10 g,党参15 g,炒白术15 g,防风10g。若胸胁脘腹胀满疼痛、嗳气者,可加木香10 g、香附10 g；若兼神疲、乏力、纳呆等脾虚甚者,加茯苓10 g、炒麦芽10 g；久泻反复发作,加乌梅10 g、补骨脂15 g。治疗期间忌食生冷辛辣等刺激性食物,戒烟酒。 刘氏[2]从《血证论》小柴胡汤理胃土、调升降,认为柴胡桂枝汤是“升清降浊之活剂”,并受《金匮心典》“桂枝汤……内证得之,为化气和阴阳”启发,认为方选柴胡桂枝汤治疗慢性胃炎甚为合拍。桂枝汤在《伤寒论》中虽然是治疗太阳中风证的方剂,但由于其具有调和营卫、调和阴阳、调和脾胃的作用,也适用于太阴病的治疗。《伤寒论》中治疗太阴腹满时痛的桂枝加芍药汤就是由本方倍芍药而成；且在柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支结”的描述。张氏[3]也认为,刘渡舟教授在阐述用柴胡桂枝汤治疗脾胃疾病机理时认为,张仲景在小柴胡汤的主治证中较多地叙述了脾胃症状,如“心烦喜呕,默默不欲饮食”,在其或然证中也提到了“或腹中痛”。所以,本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂。 3 典型病例 患者,男,47岁,2007年10月18日初诊。主诉：腹痛、腹泻反复发作3年,加重半月。现证：大便溏泻,日行3～4次,兼夹有少许黏液,临厕腹痛、急迫欲便,乏力,恶风,遇风或情绪不宁则加重,舌淡红,苔薄白,脉弦缓。某医院诊为“腹泻型肠易激综合征”。阅前医处方,多以培土抑木为主。综观上证,乃风邪外袭、营卫失和、脾胃失调所致。治宜祛风解肌、调和营卫、调畅气机、健脾止泻。方拟柴胡桂枝汤加减。方药：桂枝12 g,白芍10 g,生姜9 g,大枣10 g,甘草6 g,柴胡10 g,黄芩6 g,制半夏10 g,党参15 g,炒白术15 g,防风10g。每日1剂,水煎服。4剂后症减。守方继进8剂,腹痛消失,大便日行1次,便已成形、无黏液。服药12剂后,临床症状消失。为巩固疗效,守方续服2个月。随访10个月未复发。 4 讨论 柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤组合而成。其中,小柴胡汤乃和解之剂,具有调节人体气机失调的功能,这里包括脾胃的升降功能,使脾升胃降则腹泻自止；桂枝汤具有调和营卫、调理脾胃、滋阴和阳的功效。方中柴胡苦、辛,微寒,归心包络、肝、胆、三焦经,具有解表退热、疏泄肝胆、升举阳气之功；黄芩苦寒,归肺、胆、大肠经,具有清热燥湿之功；半夏辛温,归脾、胃、肺经,具有燥湿化痰、降逆止呕之功。其中柴胡既可向外以解表,又能向上以升阳,还可疏泄肝胆,肝胆疏则气行有序,升降出入协调平衡。黄芩苦寒、半夏降逆,皆可使气下行。黄芩与柴胡同用,一散一清,共同疏理肝胆气机；半夏与柴胡相配,一升一降,共奏开起脾胃气机升降之功能。黄芩、半夏与柴胡三药合用,以调畅气机。桂枝辛温,温经通阳、疏风散寒；白芍酸苦微寒,敛阴和营、缓急止痛,二者相配,一辛一酸,一散一收,一开一合,以达益营和阳的目的。白术苦甘而温,补脾燥湿。因脾喜燥恶湿,脾失运化则易生湿,《素问·阴阳应象大论》所谓“湿胜则濡泄”。而风可胜湿,防风辛甘微温,既能助桂枝发散风邪,又可止泻。党参甘、平,益气健脾益气；生姜辛、微温,归肺、脾、胃经,解表温中、温肺降逆,助桂枝发散风邪。生姜、大枣合用,亦有调和营卫之功,既扶正以祛邪,又实里而防邪入。炙甘草补中气,且调和诸药,配白芍能疏挛缓急而治脘腹疼痛甚效。大枣甘平,归脾、胃、肺经,补中益气、调和诸药,助白芍以和营。方中参、草、姜、枣共奏补益脾胃、奠安中州之功。脾胃健则元气盛,元气盛则气行有力；且脾旺则气升,胃健则气降。诸药配伍,调和营卫,调畅气机,使清阳自升,浊阴自降,脾胃升降有序,气机通畅,肠道传导功能正常,人体营卫、阴阳平衡,则泻自止。即《素问·生气通天论》所谓“阴平阳秘,精神乃治”。 【参考文献】 |
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