外感发热(上呼吸道感染)诊疗方案
一、概述：发热是指体温升高，或自觉发热为主的症状。发热为临床极常见症状，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病，尤其是各种传染病、时行病、疮疡类疾病，内脏瘅[热]病类疾病等均可导致发热。
中医学以往一般分为外感发热与内伤发热两大类。临床对以发热为主症的病种尚不能确定时，可以发热待查作为初步诊断，并进行辨证论治。临床急诊以外感为多见，以发热、鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、头身酸痛为主要临床表现，系因外感时邪，客于肺卫所致，常见于上呼吸道感染。
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南》(ZYYXH／T11—2008)。
(1)诊断要点
发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。有感受外邪病史。
理化检查：白细胞总数降低或升高，中性粒细胞增高，出现核左移。
(2)主要症状：鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。
2、西医诊断标准：参照《内科学》第7版(陆再英、钟南山主编，人民出版社，2008年)。
症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。
主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。
实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。
(二)证候诊断
1、风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。
2、风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。
3、暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。
4、卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。
三、治疗方案
(一)中医辨证论治
1、风寒束表证
治法：解表散寒。
方药：(1)麻黄汤加味：麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。
(2)葛根汤加减：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生甘草、生麻黄、柴胡。
(3)荆防败毒散加减：荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、甘草。
中成药：感冒清热冲剂。正柴胡饮颗粒等。
2、风热犯表证
治法：解表清热。
方药：(1)银翘散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹叶、连翘、荆芥穗、银花、桔梗、桑叶。
(2)麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。
中成药；疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。
3、暑湿袭表证
治法：清暑祛湿。
方药：(1)藿香正气散加减：藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草。
(2)新加香薷饮加减：香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六一散。
中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒等。
4、卫气同病证
治法：透表清气。
方药：柴胡、黄芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生甘草。
中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。
(二)退热治疗
1、针刺退热：选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。
2、刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单一方向刮动，每一部位刮20下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。
3、药物擦浴退热：升降散药液(大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕)擦浴，开腠理，泄邪热。
也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等其他方法。
(三)静脉滴注中药注射液
根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液等。
(四)基础治疗
卧床休息，多饮水。必要时补液500~1000ml。
(五)护理
1、风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。
2、风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸荠汁、鲜桔汁。
3、表证期，密切观察病情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。
4、汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。
5、密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。
四、难点分析及解题思路
难点分析：反复上呼吸道感染的防治。
一般的急性上呼吸道感染经过正确的辨证施治，可在较短时间内痊愈。但若年老体弱、或素体多病(如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者)，机体抵抗力低下，容易感受外邪．反复发生上呼吸道感染，病势迁延难愈。严重者还可并发或爵发心肌炎、慢支炎、甚者可威胁生命，造成死亡。因此，如何防治上呼吸道感染的反复发作是本病治疗中的难点和关键。
解题思路：
1、运用中医整体观念的理论，重视脏腑之间的相关性
(1)补肺固表：中医认为“邪之所凑，其气必虚”，感邪与否同肌表的卫气是否充实有关，肌表卫气充实乃可抵御外邪入侵．感冒就不易发生，所以，中医预防感冒的主要方法是补肺固表。肌表的卫气由肺气敷布，补益肺气的中药具有益气固表、预防感冒的作用，最常用的方剂是玉屏风散。药理研究证实黄芪能提高鼻黏膜表面的SIgA、
IgG含量，增强防御力，并能提高患者的白细胞诱生干扰素的能力和吞噬细胞的吞噬活性，并认为玉屏风散具有免疫调节作用。
(2)温肾益卫：反复上呼吸道感染的发作，其发病机制除与肺有关外，还与肾有一定的相关性。中医理论认为：在生理方面肺的宣发肃降和通调水道，有赖于肾阳的温煦和推动；而在病理方面肺的功能失司，日久必会累及到肾。肾主一身之气，肾气或肾阳不足，同样也会影响到肺的正常功能。因此，临床治疗反复上呼吸道感染，还应考虑从肾人手。另外，《内经》有“卫气出于下焦”的理论，从肾论治反复上呼吸道感染有其立论依据。有报道采用肉桂，公丁香等补肾阳药组成的“苍桂粉”填脐，预防阳虚患者的感冒(苍桂粉：苍耳子40g，罂累壳40g，公丁香18g，肉桂20g，麻黄150g，细辛40g，吴萸18g，白芥子24g，共研细末，用少量填脐神阙穴，外盖胶布，隔日换1次，
10日为1疗程。连用3至4个疗程)。肚脐是胎儿先天禀受母体气血之处，其气直通于肾，在此用温激肾气之药，起到补肾益卫的作用。经治疗前后患者血清IgG、IgA及淋巴细胞检查，均有明显提高，说明苍桂粉填脐有提高机体免疫力的作用。
现代药理研究证实部分中药具有一定诱生干扰素的作用，如黄芪、黄精、冬虫夏草、刺五加、金银花、升麻、柴胡、苏叶、蝉蜕、白芷、苦参、茵陈蒿、甘草、山豆根、青蒿以及冬菇、银耳、丝瓜等。因此临床治疗反复感冒患者，在辨证论治的基础上可酌情选用上述药物，以充分发挥中医中药防治本病的优势。
2．注重全方位的综合疗法重视综合防治，其他疗法如针刺(含耳针)、拔罐、推拿、保健口罩等也具有防治反复上呼吸道感染的疗效．其作用机制亦有待进一步研究。体虚者应适当加强户外活动及锻炼，增强体质“虚邪贼风，避之有时”，在感冒流行时尽量避免到公共场所。吸烟者应尽早戒烟。
五、疗效评价
(一)评价标准
1．解热时间：服药72h内(1个疗程内)体温下降到37.2℃及以下，并且其后体温不再上升超过37.2°的时间。
2．即刻退热判断标准：服药后4h内体温下降0.5℃。
3．痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。
外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。
(二)评价方法
1．评价疗效性指标：体温，症状和体征。
2．体温观察时点：首诊体温、服药后lh、2h、3h和4h体温。服药后第2天8:00、12：00、16：00和20：00体温，第3天8：00、12：00、16：00和20：00体温，服药后72h体温及服药72h外随诊体温。
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