医海拾贝：挤压综合征导致急性肾衰综合救治

    挤压综合征及其引发的急性肾衰是仅次于建筑物坍塌和煤矿井下“冒顶”等事故所造成外伤死亡的第二大死因。由于四肢或躯干肌肉丰富部位被长时间挤压，导致伤员出现肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰。有些伤员虽然挤压时间不长、肢体损伤表现不重，但仍能出现挤压综合征。
    近年提出的急性肾损伤（AKI）概念和指标（血肌酐增加1.5倍或急性升高>0.3mg/dl、每小时尿量＜0.5ml/kg达6小时），对及时诊断和积极治疗急性肾损伤、防止其继续发展具有重要意义。
   “解压”前先补液
    由于挤压，肌肉会发生损伤和坏死，以致钾离子和肌红蛋白等持续释放。在伤员被解救之前，压在伤者身上的重物阻碍了有害物质进入血液循环。一旦压迫重物被移走，有害物质会迅速释放入血。因此在移开重物前，应给予静脉输液及口服补液，这一点在伤员被长期挤压时尤其重要。如果无法补液，可考虑在受累肢体上短期使用止血带。
    在救治现场及时输液，可预防休克，保护肾脏。
    为了评估补液的效果，有条件者应放置中心静脉导管，观察是否有小便排出。对严重创伤、意识丧失或有尿路梗阻者可留置导尿管，以计算尿量。
    对有尿的伤员，开始时的静脉补液量维持在1L/小时，最好采用0.45%氯化钠 5%葡萄糖补液。随后补充碳酸氢钠，使尿液pH值维持在6.5以上，预防肌红蛋白及尿酸在肾小管内沉积。对尿量超过20ml/小时的伤员，可在液体中加入20%的甘露醇50ml（1～2g/kg·d），持续到尿液颜色正常（但对无尿伤员严禁使用甘露醇）。对无尿或排尿困难的老年患者，应将液体总量控制在3～6 L/天，以免引发急性左心衰。
    谨防高钾、低钙血症
    高钾血症是引起伤员急性期死亡的主要原因。因此在救治现场，可让伤员口服阳离子交换树脂，停止使用任何含钾溶液。根据伤员血钾升高的程度，可采用葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、葡萄糖-胰岛素和利尿剂治疗。即便已经决定进行透析，在准备期间也应立即开展药物降钾治疗。
    低钙血症是另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等表现，暂时不需要积极纠正。因为沉积于受损肌肉组织的钙在恢复期会再次释放入血，过多补钙可能增加高钙血症的风险。但输注碱性液体可能会加重低钙。
    血液净化治疗可提高生存率
    对于表现为复杂性急性肾损伤的伤员，应该积极开展血液净化治疗，这是提高挤压综合征患者生存率的重要保障。尽管没有随机对照试验证明连续性肾脏替代治疗（CRRT）在改善预后方面优于普通血透，但是CRRT更有利于持续清除毒素，调整电解质紊乱，稳定机体内环境，保障营养支持以及保护重要器官。同时CRRT不需要专用反渗水处理设施，可以灵活地开展治疗。
    手术减压防止肌肉进一步损伤是治疗挤压综合征的重要手段。筋膜和肌膜切开一定要彻底。如果受压肢体确实无恢复的可能，必要时应进行截肢。