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《内科学精读》 第七篇 内分泌系统和营养代谢性疾病 第一章 总论 学习目的 掌握：内分泌疾病的分类、内分泌疾病的诊断和防治原则。营养代谢性疾病的诊断和防治原则 熟悉：激素的分类和作用机制，内分泌系统的调节。营养代谢性疾病的分类、临床特点。 了解：内分泌的定义，内分泌学的发展过程。营养和代谢的生理、营养代谢性疾病的病因和发病机制。 第一节 内分泌系统疾病 内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）外，尚有分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）的内分泌组织和细胞。它们所分泌的激素体内的传递方式有：①内分泌:血液传递；②旁分泌:细胞外液局部或邻近传递；③自分泌:分泌的物质直接作用于自身细胞；④胞内分泌:细胞内化学物直接作用于自身细胞。对内分泌学的认识，经历了3个阶段：①腺体内分泌学研究；②组织内分泌学研究；③分子内分泌学研究。 【激素分类与生化】 （一）激素分类 1．肽类激素 甲状旁腺素、胰岛素、降钙素。 2．氨基酸类激素 甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)。 3．胺类激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素。 4．类固醇激素 糖皮质激素（皮质醇）、盐皮质激素（醛固酮）、雄性激素（脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮）、l,25二羟维生素D3 （1,25(OH)2D3）。 （二）激素降解与转换 激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转运到靶细胞部位发挥作用，并经肝肾和靶细胞代谢降解而灭活。 肽类激素经蛋白酶水解；甲状腺激素经脱碘、脱氨基、解除偶联而降解；而类固醇激素经还原、羟化并转变为与葡萄糖醛酸结合的水溶性物质由胆汁和尿中排出。 （三）激素的作用机制 激素要发挥作用，首先必须转变为具有活性的激素，如T4转变为T3，以便与其特异性受体结合。根据激素受体所在部位不同，可将激素作用机制分为两类：①肽类激素、胺类激素、细胞因子、前列腺素作用于细胞膜受体；②类固醇激素、T3、维生素D、视黄酸（维生素A酸）作用于细胞核内受体。受体有两个主要功能，一是识别微量的激素，二是与激素结合后可将信息在细胞内转变为生物活性作用。 （肽类激素、生物胺、前列腺素）与膜受体结合→G蛋白偶联→发挥生物效应 （生长因子家族、Insulin , IGFs)与膜受体结合→受体自身磷酸化（酪氨酸激酶） →发挥生物学效应 （甾体类激素）与核受体结合→与DNA特异序列结合→功能蛋白转录 【内分泌系统的调节】 （一）神经系统与内分泌系统的相互调节 1．中枢神经系统通过下丘脑来支配内分泌活动 下丘脑: 释放激素/抑制激素－腺垂体－靶腺。 视上核(AVP) 、室旁核(催产素)-神经轴突-神经垂体 。 神经冲动→分泌N递质→影响神经内分泌细胞。 2．内分泌对神经系统的影响 CRH、F、T3可直接作用于中枢系统和交感神经系统。 一些内分泌激素(E2)在神经系统以神经介质的形式影响神经系统的功能。 （二）内分泌系统的反馈调节 1．下丘脑-垂体-靶腺轴 下丘脑-垂体-甲状腺；下丘脑-垂体-肾上腺；下丘脑-垂体-性腺。 2．内分泌腺和体液代谢物质 胰岛素与血糖；甲状旁腺素与血钙；抗利尿激素与血浆渗透压。 （三）免疫系统和内分泌功能 1．内分泌系统对免疫系统的调节 淋巴细胞膜表面有多种激素受体。糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答。生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答。 2．免疫系统对内分泌功能的影响 内分泌细胞上有免疫细胞因子受体。 IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、胸腺肽：IL-1促进CRH分泌；IL-2增强基因表达,促进PRL、TSH、ACTH、LH、FSH、GH释放。 免疫相关性内分泌病：桥本氏甲状腺炎、 Graves 、 type 1 DM、Addison.。 内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关 ；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。 【内分泌系统的疾病】 （一） 激素产生过多 ①内分泌腺肿瘤，如垂体各种肿瘤、甲状腺瘤、甲状旁腺瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、多囊卵巢综合征等;②多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型；③激素受体突变;④异位内分泌综合征:由非内分泌组织肿瘤分泌过多激素或类激素所致;⑤激素代谢异常，如严重肝病患者血中雌激素水平增加;⑥自身免疫:TSH受体抗体刺激甲状腺功能增强（Graves病），⑦医源性内分泌紊乱。 （二）激素产生减少 ①内分泌腺破坏：可因自身免疫病、肿瘤、出血、梗死、炎症、坏死、手术切除、放射损伤等;②内分泌腺激素合成缺陷，如生长激素基因缺失或突变;③发生在激素、激素受体、转录因子、酶及离子通路的基因突变均可导致激素缺乏，④内分泌腺以外的疾病。 （三）激素在靶组织抵抗 【内分泌疾病诊断原则】 完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断三个方面。 （一）功能诊断 1．临床表现典型症状和体征对诊断内分泌疾病有重要参考价值，而有些表现与内分泌疾病关系比较密切。 2．实验室检查及其资料分析 (1)代谢紊乱证据：各种激素可以影响不同的物质代谢。 (2)激素分泌情况：临床上可由空腹8～12小时后血中激素和24小时尿中激素及其代谢产物测定。 (3)动态功能测定主要有下列两类： 1)兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验探测靶腺的反应。 2)抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在。 （二）定位诊断 包括病变性质和病变部位的确定，现有多种检查方法可帮助明确微小病变。 1．影像学检查 2．放射性核素检查。 3．细胞学检查。 4．静脉导管检查。 （三）病因诊断 1．自身抗体检测。 2．白细胞染色体检查有无畸变、缺失、增多等。 3．HLA鉴定。 【内分泌疾病防治原则】 （一）病因治疗：垂体瘤、肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤等 （二）纠正代谢紊乱： 1．腺体功能亢进的治疗：①手术切除；②放射治疗；③药物阻断激素的合成与释放：如PTU；④药物阻断促激素的合成与释放：如用甲状腺激素抑制TSH；⑤神经递质激活剂或拮抗剂：如溴隐亭治疗高泌乳素血症；⑥激素拮抗剂：如安体舒通对抗醛固酮。 2．腺体功能减退的治疗；①缺乏激素的替代治疗，补充生理剂量的激素，终身替代。 ②内分泌组织的移植，提供身体的需要。如胰腺、或胰岛细胞移植。 第二节 营养、代谢性疾病 新陈代谢指在生命机体中所进行的众多化学变化的总和，是人体生命活动的基础。新陈代谢包括物质合成代谢和分解代谢两个过程。合成代谢是营养物质进入人体内，参与众多化学反应，合成为较大的分子并转化为自身物质，是需要能量的反应过程；分解代谢是体内的糖原、蛋白质和脂肪等大分子物质分解为小分子物质的降解反应，是产生能量的变化过程。中间代谢指营养物质进入机体后在体内合成和分解代谢过程中的一系列化学反应。营养物质不足、过多或比例不当，都能引起营养疾病。中间代谢某一环节出现障碍，则引起代谢疾病。 【营养和代谢的生理】 （一）营养物质的供应和摄取 人类来自外界以食物形式摄入的物质就是营养素。中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量-ChineseDRIs》对营养素分类如下：①宏量营养素：包括糖类、蛋白质和脂肪。②微量营养素：指矿物质，包括常量元素和微量元素。③维生素：分为脂溶性和水溶性。④其他膳食成分：膳食纤维、水等。食物的营养价值指食物中所含营养素和热能是否能满足人体需要。必需营养物质需要量指正常情况下维持机体正常组织结构与生理功能，并可防止因缺乏而出现相应生理、生化或病理变化所需的最少量。每日所需能量为基础能量消耗、特殊功能活动和体力活动等所消耗能量的总和。生物效价为80以上的蛋白质，成人每日每公斤理想体重约需1g左右。蛋白质生物效价的顺序依次为：动物制品、豆类、谷类、根类等。脂肪所供应的能量不宜超过总能量的30%。在供应的脂肪中，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1∶1∶1，每日胆固醇摄入量宜在300mg以下。每日所需总能量除由蛋白质和脂肪所供应外，余下的由糖类供应。 （二）营养物质的消化、吸收、代谢和排泄 食物进入胃肠道在消化液、酶等作用下，转变为单糖、氨基酸、短链和中链脂肪酸、甘油，与水、盐、维生素等一起被吸收入血，中性脂肪和多数长链脂肪酸则经淋巴入血，到达肝和周围组织被利用，合成物质或提供能量。机体自身的物质，亦随时被分解提供能量或合成新的物质。中间代谢所产生的物质，除被机体储存或重新利用外，最后以水、二氧化碳、含氮物质或其他代谢产物的形式，经肺、肾、肠、皮肤黏膜等排出体外。 【营养性疾病和代谢性疾病的病因和发病机制】 （一）营养性疾病 1.原发性营养失调 摄取营养物质不足、过多或比例不当引起。 2.继发性营养失调 器质性或功能性疾病所致。 (1)进食障碍；(2)消化、吸收障碍；(3)物质合成障碍；(4)机体对营养需求的改变；(5)排泄失常。 （二）代谢性疾病 指中间代谢某个环节障碍所引起的疾病。 1.遗传性代谢病（先天性代谢缺陷） 基因突变引起蛋白质结构和功能紊乱，特异酶催化反应消失、降低或（偶然地）升高，导致细胞和器官功能异常。 2.获得性代谢病 可由环境因素引起，或遗传因素和环境因素相互作用所致。 【营养性疾病和代谢性疾病的分类】 （一）营养性疾病 一般按某一营养物质的不足或过多分类。 1.蛋白质营养障碍 蛋白质和氨基酸不足；氨基酸过多。 2.糖类营养障碍 糖类摄取过多易引起肥胖症，摄取不足伴有能量不足时常致消瘦。 3.脂类营养障碍 脂类摄取过多易引起肥胖症或血脂异常，摄取过少易引起脂溶性维生素缺乏。 4.维生素营养障碍 各种维生素缺乏症或过多症。 5.水、盐营养障碍 水、盐不足或过多。 6.无机元素营养障碍 微量元素不足或过多。 7.复合营养障碍 多种营养物质障碍的不同组合。 （二）代谢性疾病 一般按中间代谢的主要途径分类。 1.蛋白质代谢障碍 (1)继发于器官疾病：如严重肝病时的低白蛋白血症，淀粉样变性的免疫球蛋白代谢障碍。 (2)先天性代谢缺陷：如白化病、血红蛋白病、先天性氨基酸代谢异常等。 2.糖代谢障碍 (1)各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等。 (2)先天性代谢缺陷：如果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原贮积症等。 3.脂类代谢障碍 主要表现为血脂或脂蛋白异常。可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退症等。 4.水、电解质代谢障碍 多为获得性，亦可见于先天性肾上腺皮质增生症等。 5.无机元素代谢障碍 如铜代谢异常所致肝豆状核变性，铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症等。 6.其他代谢障碍 如嘌呤代谢障碍所致痛风，卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。 【营养性疾病和代谢性疾病的临床特点】 1.营养病多与营养物质的供应情况、饮食习惯、生活条件与环境因素、消化功能、生理或病理附加因素等有关。先天性代谢病常有家族史、环境诱发因素以及发病年龄和性别特点等。 2.营养病和代谢病早期常先有生化、生理改变，逐渐出现病理变化。 3.营养病和代谢病可引起多个器官、系统病理变化，但以某些器官或系统受累的临床表现较为突出。 4.长期营养和代谢障碍影响个体的生长、发育、衰老过程，甚至影响下一代。 【营养性疾病和代谢性疾病的诊断原则】 （一）病史 询问症状的发生、发展和相互关系，并从现病史和个人史中了解发病因素、病理特点、每日进食情况等。必要时作详细的家系调查。 （二）体格检查 需注意发育和营养状态、体型和骨骼、神经精神状态、智能、毛发、皮肤、视力和听力、舌、齿、肝、脾以及四肢等。 （三）实验室检查 1.血、尿、粪和各项生化检查以及激素、物质代谢的正常或异常产物等。 2.溶血及凝血检查 主要用于遗传性血液病的鉴别诊断。 3.代谢试验 如糖耐量试验，氮平衡试验，水、钠、钾、钙、磷平衡试验等。 4.影像学检查 骨密度测定、CT和MRI等。 5.组织病理和细胞学检查以及细胞染色体、酶系检查等。 6.血氨基酸分析 诊断氨基酸异常所引起的先天性代谢病。 7.基因诊断 诊断遗传性代谢病。 【营养性疾病和代谢性疾病的防治原则】 （一）病因和诱因的防治 对营养病和以环境因素为主引起的代谢病，多数能进行病因防治。 （二）临床前期和早期防治 早期诊断和采取防治措施可避免不可逆的形态和功能改变，使病情不致恶化，甚至终身不出现症状。 （三）针对发病机制的治疗 1.避开和限制环境因素。 2.替代治疗。 3.调整治疗。 （四）遗传咨询和生育指导 复习题 1.内分泌系统固有的内分泌腺有哪些？ 答：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛 2.什么是旁分泌？ 答：内分泌腺、内分泌组织和细胞所分泌的激素，通过细胞外液局部或邻近传递，发挥对细胞的生物效应。 3.什么是内分泌系统反馈调节： 答：是内分泌系统的主要调节机制，使下丘脑-垂体-靶腺轴或内分腺与体液物质间通过兴奋、抑制达到相互制约或促进以保持内环境的稳定性。 4.激素的分类？请举例说明。 答：（1）肽类激素 甲状旁腺素、胰岛素、降钙素。（2）氨基酸类激素 甲状腺素和三碘甲腺原氨酸。（3）胺类激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素。（4）类固醇激素 皮质醇、醛固酮、睾酮、l,25二羟维生素D3。 第二章 垂体瘤 学习目的 掌握：垂体瘤的临床表现和诊断、治疗；催乳素瘤的临床表现及诊治原则。 熟悉：催乳素瘤的药物治疗。 了解：垂体瘤的病理和分类。 垂体肿瘤相当常见。腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。 【病理和分类】 在手术切除的垂体瘤中以分泌生长激素、催乳素和阿片-黑素-促皮质素原(POMC)腺瘤占绝大多数。所谓无功能垂体瘤不分泌具有生物学活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的α亚单位，血中有过多α亚单位可作为肿瘤的标志物。 垂体腺瘤的分类根据：①激素分泌细胞，可为单一激素性或多激素性；②肿瘤大小，可分为微腺瘤(直径<10mm)、大腺瘤(直径>10mm)；③有无侵袭周围组织；④免疫组化和电镜特征。垂体瘤发生率依次为PRL瘤、无功能瘤、GH瘤、GH-PRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤，绝大多数为微腺瘤。转移瘤来自乳腺癌、肺癌和胃肠道恶性肿瘤。 【病因和发病机制】 目前的共识是，单纯下丘脑调控激素作用增强或减弱不能引起垂体激素分泌瘤，垂体发病根本原因是细胞出现克隆基因异常，然而在内、外因素促进下，单克隆基因异常细胞不断增殖，逐渐发展为垂体瘤。 【临床表现】 (一) 激素分泌异常表现 可引起激素分泌过多表现，也造成周围腺体功能减退。 (二)病变占位扩张表现： 头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症(嗜睡、尿崩及性格改变等)，向旁引起海绵窦综合症。如发生垂体瘤内出血，称为垂体卒中，引起剧烈头痛、失眠、血压波动、恶心、呕吐等颅内压增高表现。 【诊断和鉴别诊断】 详细病史询问和仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，对于垂体瘤的诊断提供重要依据。垂体肿瘤的诊断主要采用影像技术如CT、MRI，无创伤性，费用低。各种垂体激素及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断。最终诊断决定于病理检查。 【治疗】 （一）手术治疗 除催乳素瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，尤其压迫中枢神经系统和视神经束，药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗。 （二）药物治疗 （1）溴隐亭：为多巴胺促效剂常为首选。瘤体越小效果越好，但停药后易复发。 （2）奥曲肽用于GH瘤和TSH瘤。 放射治疗 （三）放射治疗 放疗常作为手术治疗的辅助，随着时间的迁延，腺垂体的功能减退在所难免，依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏。副作用有腺垂体功能减退症、视神经炎和视力减退以及脑萎缩、认知减退。 ［附］催乳素瘤 【病因和发病机制】 雌激素可促进PRL细胞增生及PRL合成与分泌，妊娠不仅使原有PRL瘤增大，也是PRL瘤形成的一个促发因素。 【临床表现】 (1) PRL瘤可引起PRL分泌过多表现：女性常表现为月经失调、反复自然流产和生殖功能障碍；泌乳。男性常表现为勃起功能障碍、性欲减退及生精减退和男性不育。 (2) PRL大腺瘤可引起周围组织受压症群：头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症(嗜睡、尿崩及性格改变等)，向旁引起海绵窦综合症。 (3) 垂体本身受压症群：造成周围腺体功能减退。 【诊断和鉴别诊断】 催乳素瘤患者血清PRL一般＞200μg/L，若＞300μg/L则可肯定，但<200μg/L时应检查有无药物（酚噻嗪、三环类抗抑郁剂、甲氧氯普胺、α甲基多巴、雌激素等）的作用、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭和下丘脑病变等。应用CT、MRI扫描下丘脑垂体区有助于发现微小病变。 【治疗】 溴隐亭为多巴胺受体激动剂，可减少催乳素分泌，恢复下丘脑-垂体促性腺激素的周期性分泌，恢复卵巢对促性腺激素的反应性，消除闭经和不育。溴隐亭可伴肿瘤缩小。卡麦角林亦可用。为解除大腺瘤的压迫症状，宜手术，必要时配合放疗和药物治疗。 复习题 1.垂体微腺瘤大腺瘤是指什么？ 答：PRL瘤 第三章 巨人症和肢端肥大症 学习目的 掌握：巨人症和肢端肥大症的临床表现。 熟悉：巨人症和肢端肥大症的诊断标准、治疗措施。 了解：生长激素分泌过多病因和发病机制。 生长激素((GH)分泌过多，在骨骺闭合之前引起巨人症，而在骨骺闭合之后导致肢端肥大症。同一患者可兼有巨人肢端肥大症。 【病因和发病机制】 生长激素(GH)和（或）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）分泌过多的原因主要有垂体性和垂体以外的原因。①垂体性：以腺瘤为主。②垂体外性：异位GH分泌瘤、GHRH分泌瘤。 垂体肿瘤发生的机制不明，可由于兴奋性G蛋白的α亚单位发生点突变所致。肿瘤还可同时分泌其他激素如PRL、TSH、ACTH等。肿瘤占位亦可导致腺垂体功能减退症。 【临床表现】 （一）巨人症 常始于幼年，生长较同龄儿童明显高大，持续长高直到性腺发育完全，骨骺闭合，身高可达2m或以上。过多GH可拮抗胰岛素作用，导致糖耐量减低或糖尿病。 （二）肢端肥大症 肢端肥大症既有GH分泌过多，又可有促性腺激素、TSH、ACTH分泌不足，使功能亢进与减退相混杂。患者可有软弱、乏力及缺乏活力。 垂体瘤可引起头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视。大多数可因GH分泌过多而引起骨、软骨和软组织生长过度。 患者可伴有PRL分泌过多，而表现月经紊乱、溢乳、不育，男性则有性欲减退和阳痿。 【诊断】 诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。24小时GH水平总值较正常值高出10～15倍，GH分泌脉冲数增加2～3倍，基础GH水平增加达16～20倍（正常值＜5μg/L）；IGF-1(正常值＜2.5ng/ml)升高可反映24小时GH分泌总体水平，可作为筛选和疾病活动性指标，也可作为本症治疗是否有效的指标。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助；CT、MRI不仅适用于颅脑病变而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病变。 【治疗】 治疗生长激素分泌瘤，一是解决占位性病变所引起的体征和症状；二是将GH分泌和IGF-1水平转为正常。治疗主要措施有三： （一）手术治疗 应作为首选，经蝶显微外科操作下，将肿瘤完全切除。蝶鞍内微腺瘤(＜10mm)最适宜手术切除，而大腺瘤(＞10mm)尤其向鞍上发展或伸向海绵窦者手术治愈率降低。术 （二）放射疗法 作为术后残余肿瘤的辅助治疗。放疗的缺点是不能使肿瘤迅速缩小、改善视力和减少GH分泌。 （三）药物治疗 ①溴隐亭可；②奥曲肽；③GH受体拮抗剂培维索孟；。 复习题 1.肢端肥大症治疗是否有效的指标是什么？ 答：IGF-1↑ 2.肢端肥大症筛选和疾病活动性指标是什么？ 第四章 腺垂体功能减退症 学习目的 掌握：腺垂体功能减退症各主要靶腺的临床表现与诊断；主要替代治疗方法。 熟悉：腺垂体功能减退症的主要病因；垂体危象的临床表现与治疗。 了解：腺垂体功能减退症的鉴别诊断。 腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少如生长素(GH)缺乏或多种促激素同时缺乏。 【病因和发病机制】 （一）先天遗传性 腺垂体激素合成障碍可有基因遗传缺陷，临床表现有Kallmann综合征，Lawrence-Moon-Biedl综合征，PraderWilli综合征。 （二）垂体瘤 为成人最常见原因，腺瘤可分为功能性和无功能性。 （三）下丘脑病变 如肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿等，可直接破坏下丘脑神经内分泌细胞，使释放激素分泌减少。 （四）垂体缺血性坏死 妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，围生期因某种原因引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部缺血坏死和纤维化，临床称为希恩(Sheehan)综合征。 （五）蝶鞍区手术、放疗和创伤 垂体瘤切除可能损伤正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应 （六）感染和炎症 如巨细胞病毒、艾滋病、结核杆菌、真菌等感染引起的脑炎、脑膜炎、流行性出血热、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体。 （七）糖皮质激素长期治疗 可抑制下丘脑CRH-垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退。 （八）垂体卒中 可见于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经束，呈现急症危象。 （九）其他 自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫垂体引起。 【临床表现】 （一）性腺（卵巢、睾丸）功能减退 女性有产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道分泌物减少、外阴子宫和阴道萎缩、阴道炎、性交痛、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。成年男子性欲减退、阳瘘、睾丸松软缩小，胡须稀少，无男性气质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松。 （二）甲状腺功能减退 其表现与原发性甲状腺功能减退症相似，但通常无甲状腺肿。 （三）肾上腺功能减退 其表现与原发性慢性肾上腺皮质功能减退症相似，所不同的有皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡。 在全垂体功能减退症基础上，各种应激可诱发垂体功能减退性危象（垂体危象）。临床呈现：①高热型(＞40℃)；②低温型(＜30℃)；③低血糖型；④低血压、循环虚脱型；⑤水中毒型；⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、．神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。 【实验室检查】 腺垂体功能情况可通过对其所支配的靶腺功能状态来反映。 （一）性腺功能测定 女性有血雌二醇水平降低，没有排卵及基础体温改变，阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变；男性见血睾酮水平降低或正常低值，精液检查精子数量减少，形态改变，活动度差，精液量少。 （二）肾上腺皮质功能 24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少，血浆皮质醇浓度降低，但节律正常，葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线。 （三）甲状腺功能测定 血清总T4、游离T4均降低，而总T3、游离T3可正常或降低。 （四）腺垂体分泌激素 如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少，同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。 对于腺垂体-下丘脑的病变可用CT、MRI辨别，对于非颅脑病变也可通过胸部X线片、胸腹部CT、MRI来检查。肝、骨髓和淋巴结等活检，可用于判断原发性疾病的原因。 【诊断和鉴别诊断】 本病诊断须根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。应与下列疾病相鉴别：①多内分泌腺功能减退症;②神经性厌食；③失母爱综合征。 【治疗】 腺垂体功能减退症可由多种原因所引起，治疗应针对病因治疗。 腺垂体功能减退症采用相应靶腺激素替代治疗能取得满意的效果，需要长期、甚至终身维持治疗。应激情况下需要适当增加糖皮质激素剂量。所有替代治疗宜经口服给药，治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。 垂体危象处理：首先给予静脉推注50%葡萄糖液40～60ml以抢救低血糖，继而补充10%葡萄糖盐水，每500～1000ml中加入氢化可的松50～100mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等。 若需要生育者，女性可先用雌激素促进子宫生长，然后周期性雌激素和黄体酮诱导月经，然后可用HM刺激卵泡生长，并肌注HCG诱导排卵；男性可用HCG肌注然后肌注HMG75以期精子形成。 复习题 1.Sheehan综合征患者各靶腺功能减退，替代治疗应先补充哪一种激素？ 答：高热型(＞40℃)、低温型(＜30℃) 、低血糖型、低血压、水中毒型、混合型。 第五章 生长激素缺乏性侏儒症 学习目的 掌握：生长激素缺乏性侏儒症临床表现及诊断根据。 熟悉：GH激发试验中GH峰值变化、治疗方法。 了解：生长激素缺乏性侏儒症病因和发病机制 生长激素缺乏性侏儒症(GHD)又称垂体性侏儒症，是指在出生后或儿童期起病，因下丘脑-垂体-胰岛素样生长因子(IGF-1)生长轴功能障碍而导致生长缓慢，身材矮小，但比例匀称。按病因可为特发性和继发性两类；按病变部位可分为垂体性和下丘脑性两种；可为单一性GH缺乏，也可伴有腺垂体其他激素缺乏。 【病因和发病机制】 （一）特发性生长激素缺乏性侏儒症 病因不明，可能由于下丘脑-垂体及其IGF轴功能的异常，导致GH分泌不足所引起。1/3者为单纯缺GH，2/3者同时伴垂体其他激素缺乏。 （二）继发性生长激素缺乏性侏儒症 本病可继发于下丘脑-垂体肿瘤，最常见者为颅咽管瘤、神经纤维瘤。 （三）原发性生长激素不敏感综合征 本综合征是由于靶细胞对GH不敏感而引起的一种矮小症，Laron综合征是其典型代表。 【临床表现】 （一）躯体生长迟缓 成年身高一般不超过130cm，体态一般尚匀称，成年后多仍保持童年体形和外貌。 （二）性器官不发育或第二性征缺乏 患者至青春期，性器官不发育，第二性征缺如。 （三）智力与年龄相称 智力发育一般正常。 （四）骨骼发育不全 X线摄片可见长骨均短小，骨龄幼稚，骨化中心发育迟缓，骨骺久不融合。 （五）Laron侏儒症 患者有严重GH缺乏的临床表现，本病患者对外源性GH治疗无反应，目前唯一有效的治疗措施是使用重组人IGF-1替代治疗。 （六）继发性生长激素缺乏性侏儒症 鞍区肿瘤所致者可有局部受压及颅内压增高的表现。 【诊断与鉴别诊断】 （一）生长激素缺乏性侏儒症的主要诊断根据 ①身材矮小，身高年均增长＜4cm，为同年龄同性别正常人均值-2SD（标准差）以下，以及性发育缺失等临床特征。②骨龄检查较实际年龄落后2年以上。③GH激发试验：临床上将GH激发试验中GH峰值变化作为诊断GHD的一种主要手段，本病患者经兴奋后GH峰值常低于5μg/L，而正常人则可超过10μg/L。④自主性血清GH分泌测定：每隔20分钟采血，连续12～24小时，计算平均GH分泌量、脉冲数及幅度。⑤测定IGF-1水平：可反应GH的分泌状态。⑥IGFBP3测定：可反应GH的分泌状态。⑦GHRH兴奋试验：兴奋后血清GH峰值超过5μg/L,者为下丘脑性GHD，低于5μg/L者为垂体性GHD。 （二）鉴别诊断 1．全身性疾病所致的侏儒症。 2．青春期延迟。 3．呆小病。 4．先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）。 【治疗】 （一）人生长激素 重组人GH(rhGH)治疗剂量一般为每周0.5～0.7U/kg，分6～7次于睡前30～60分钟皮下注射效果较好。注射rhGH的局部及全身不良反应极少，有报告可引起血清T4降低、TSH降低。 （二）生长激素释放素(GHRH1-44) 24μg/kg体重，每晚睡前皮下注射，连续6个月，可使生长速度明显增加，疗效与rhGH相似，适用于下丘脑性GH缺乏症。 （三）胰岛素样生长因子-1 近年已用于治疗GH不敏感综合征。每日皮下注射2次，每次40～80μg，生长速度每年可增加4cm以上。不良反应有低血糖等。 （四）同化激素 临床上常用苯丙酸诺龙，一般可在12岁后小剂量间歇应用，每周1次，每次10～12.5mg，肌内注射，疗程以1年为宜。有时第1年内可长高10cm左右，但以后生长减慢，最终身材仍矮小。 （五）人绒毛膜促性腺激素 能促使黄体的形成与分泌，或促进睾丸间质细胞分泌睾酮，只适用于年龄已达青春发育期、经上述治疗身高不再增长者，每次500～1000U，肌内注射，每周2～3次，每2～3个月为一疗程，间歇2～3个月，可反复应用1～2年。 复习题 1.胰岛素低血糖兴奋试验可用于下列哪种疾病的诊断？ 答：（1）身材矮小 （2）骨龄检查较实际年龄落后2年以上 （3）GH激发试验后GH峰值常低于5μg/L （4）IGF-1水平降低 （5）GHRH兴奋试验GH峰值超过5μg/L,者为下丘脑性GHD 第六章 尿崩症 学习目的 掌握：尿崩症的临床表现以及诊断、鉴别诊断，禁水-加压素试验的方法与结果分析。 熟悉：尿崩症的治疗方法。 了解：尿崩症的病因和发病机制。 尿崩症（GI）是指精氨酸加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏（称中枢性尿崩症），或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。 【病因和发病机制】 （一）继发性尿崩症 约50%患者为下丘脑神经垂体部位的肿瘤，10%由头部创伤所致。 （二）特发性尿崩症 约占30%不等，临床找不到任何病因。 （三）遗传性尿崩症 少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，由AVP-神经垂体素运载蛋白(AVP-NPⅡ)编码区多种多样的基因突变所致。 此外，本症可以是DIDMOAD综合征（可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，义称为Wolfram综合征）的一部分，为常染色体隐性遗传，但极为罕见。 【临床表现】 尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿量可多达5～10L，最多不超过18L。尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50～200mOsm/L，尿色淡如清水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅为2.5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600mOsm/L，称为部分性尿崩症。 【诊断与鉴别诊断】 （一）典型尿崩症的诊断依据 ①尿量多，一般4～10L/d；②低渗尿，尿渗透压<血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005以下；③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9%以上；④加压素(AVP)或去氨加压素(DDAVP)治疗有明显效果。 （二）诊断方法如下 1.禁水-加压素试验 比较禁水前后与使用血管加压素前后的尿渗透压变化。禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时，注射加压素。 方法：禁水时间视患者多尿程度而定，一般6～16小时不等，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或渗透压，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。 结果：正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mOsm/L，不出现明显失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压常不超过血浆渗透压。注射加压素后，正常人尿渗透压一般不升高，仅少数人稍升高，但不超过5%。精神性多饮、多尿者接近或与正常相似。尿崩症患者注射加压素后，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9%以上。肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。 2.血浆精氨酸加压素测定（放射免疫法） 正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3～7.4pmol/L，禁水后可明显升高。 3.中枢性尿崩症的病因诊断 应进行蝶鞍摄片、视野检查，必要时作CT或MRI等检查以明确或除外有无垂体或附近的肿瘤。 （三）鉴别诊断 1.精神性烦渴 主要表现为烦渴、多饮、多尿、低比重尿，与尿崩症极相似，但AVP并不缺乏，上述诊断性试验均在正常范围内。 2.肾性尿崩症 是一种家族性X连锁遗传性疾病，其肾小管对AVP不敏感，往往出生后即出现症状，多为男孩，女性只表现为轻症，并有生长发育迟缓。注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆AVP浓度正常或升高，易与中枢性尿崩症鉴别。 3.其他 慢性肾脏疾病，尤其是肾小管疾病，低钾血症，高钙血症等均可影响肾浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但有相应原发疾病的临床特征，且多尿的程度也较轻。 【治疗】 （一）激素替代疗法 1.去氨加压素(1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素，DDAVP) 其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。由于剂量的个体差异大，用药必须个体化，严防水中毒的发生。 2.鞣酸加压素注射液 5U/ml，首次0.1～0.2ml肌内注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间。慎防用量过大引起水中毒。 3.垂体后叶素水剂 作用仅能维持3～6小时，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次5～10U，皮下注射。 （二）其他抗利尿药物 1.氢氯噻嗪 作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。 2.卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，其作用不及氯磺丙脲。 3.氯磺丙脲 刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用。服药后可使尿量减少，尿渗透压增高。 （三）病因治疗 继发性尿崩症尽量治疗其原发病。 【预后】 预后取决于基本病因。 复习题 1.由下丘脑视上核与室旁核分泌什么激素？ 2.男性，17岁。多尿、烦渴、多饮月余。多次查尿比重＜1.005，禁水试验尿比重不升高，但加压素试验尿比重、尿渗透压增加。诊断最可能是 第七章 抗利尿激素分泌失调综合征 学习目的 掌握：抗利尿激素分泌失调综合征的临床表现和实验室检查、诊断与鉴别诊断。 熟悉：抗利尿激素分泌失调综合征的实验室检查和主要诊断依据。 了解：抗利尿激素分泌失调综合征病因和病理生理。 抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)是指内源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。 【病因和病理生理】 （一）恶性肿瘤 某些肿瘤组织合成并自主性释放AVP。最多见者为肺燕麦细胞癌，其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。 （二）肺部感染 如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有AVP相似的生物特性。 （三）中枢神经病变 包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等，可影响下丘脑-神经垂体功能，从而引起SIADH。 （四）药物 如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生SIADH。 【临床表现和实验室检查】 多数患者在限制水分时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现。血浆渗透压常低于270mOsm/L，而尿渗透压常高于血浆渗透压。血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。血浆AVP相对于血浆渗透压呈不适当的高水平。本症一般无水肿。 【诊断与鉴别诊断】 （一）抗利尿激素分泌失调综合征的主要诊断依据 ①血清钠降低（常低于130mmol/L）；②尿钠增高常超过30mmol/L；③血浆渗透压降低(常低于270mOsm/L)；④尿渗透压超过血浆渗透压；⑤有关原发病或用药史；⑥血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义；⑦无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。 （二）鉴别诊断 1.肾失钠所致低钠血症 常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。 2.胃肠消化液丧失 常有原发疾病史，且尿钠常低于30mmol/L。 3.甲状腺功能减退症 有时也可出现低钠血症，结合甲状腺功能检查不难诊断。 4.顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等 可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。 5.精神性烦渴 由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与SIADH鉴别。 6.脑性盐耗综合征( CSWS) CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而SIADH是正常血容量或血容量轻度增加，这是与CSWS的主要区别。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。 （三）抗利尿激素分泌失调综合征的病因诊断 首先考虑恶性肿瘤的可能性，特别是肺燕麦细胞癌，有时可先出现SIADH，以后再出现肺癌的X线发现。其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染、药物等因素。 【治疗】 （一）病因治疗 纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。 （二）对症治疗 限制水摄入对控制症状十分重要，轻度SIADH患者每天摄入量限制症状即可好转，严重患者可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1～2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善。有严重水中毒者，可同时注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。 （三）抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物 地美环素可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。锂盐也可阻碍AVP对肾小管的作用，苯妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。 【预后】 SIADH的预后取决于基础疾病。 复习题 1.抗利尿激素分泌失调综合征的诊断依据？ 答：（1）血清钠降低；（2）尿钠增高；（3）血浆渗透压降低；（4）尿渗透压超过血浆渗透压；（5）无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。 2.什么是脑性盐耗综合征？ 答：CSWS是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量。CSWS对钠和血容量的补充有效。 第八章 甲状腺肿 学习目的 掌握：单纯性甲状腺肿的临床表现和治疗。 熟悉：单纯性甲状腺肿的诊断和鉴别诊断。 了解：单纯性甲状腺肿的病因和发病机制。 甲状腺肿(goiter)是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大。单纯性甲状腺肿，也称为非毒性甲状腺肿是指非炎症和非肿瘤原因，不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。如果一个地区儿童中单纯性甲状腺肿的患病率超过10%，称之为地方性甲状腺肿。 【病因和发病机制】 （一）地方性甲状腺肿 地方性甲状腺肿的最常见原因是碘缺乏病(IDD)。多见于山区和远离海洋的地区。 （二）散发性甲状腺肿 散发性甲状腺肿原因复杂。外源性因素包括食物中的碘化物、致甲状腺肿物质和药物等。内源性因素包括儿童先天性甲状腺激素合成障碍。严重者可以出现甲状腺功能减退症。 【病理】 甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，重量60～1000g不等，切面可见结节、纤维化、出血和钙化。 【临床表现】 临床上一般无明显症状。甲状腺常呈现轻、中度肿大，表面平滑，质地较软。 【诊断和鉴别诊断】 血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。血清TSH水平一般正常。 【防治】 （一）地方性甲状腺肿的预防 1996年起，我国立法推行普遍食盐碘化(USI)防治碘缺乏病。 （二）甲状腺肿的治疗 一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素(L-T4)，但是治疗效果不显著。对甲状腺肿明显、有压迫症状者应采取手术治疗。 复习题 1.引起地方性甲状腺肿的最常见原因？ 2.单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率如何？ 第九章 甲状腺功能亢进症 学习目的 掌握：Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断、实验室检查和治疗原则。 熟悉：Graves病的发病机制，甲状腺危象的治疗原则 了解：甲状腺功能亢进症的分类。 甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症（甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)；非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。 Graves病 Graves病(GD）是甲状腺功能亢进症的最常见病因，临床主要表现为：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前黏液性水肿。 【病因和发病机制】 目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病(AITD)。 （一）遗传 本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体(MHC)基因相关。 （二）自身免疫 GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb），TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体(TSAb)和TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。 Graves眼病(GO)病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子（干扰素-γ等）刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。 （三）环境因素 环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。 【临床表现】 （一）甲状腺毒症表现 1.高代谢综合征 交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。 2.精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。 3.心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。 4.消化系统 稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。 5.肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪( TPP)，病变主要累及下肢，有低钾血症。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。 6.造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。 7.生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。 （二）甲状腺肿大 多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。 （三）眼征 GD的眼部表现分为单纯性突眼、浸润性眼征。单纯性突眼包括下述表现：①轻度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征；③上睑挛缩，睑裂增宽；④vonGraefe征；⑤Joffroy征；⑥Mobius征。 【特殊的临床表现和类型】 （一）甲状腺危象 常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。 （二）甲状腺毒症性心脏病 甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型：一类是 “高排出量型心力衰竭”；另一类是心脏泵衰竭。 （三）淡漠型甲亢 多见于老年患者，主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等，70%患者无甲状腺肿大。 （四）T3型甲状腺毒症 Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低， 131I摄取率增加。 （五）妊娠期甲状腺功能亢进症 ①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；②妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)；③新生儿甲状腺功能亢进症；④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。 （六）Graves眼病(GO) 患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变。判断GO活动的评分方法(CAS)，即以下7项表现各为1分：①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③结膜充血；④结膜水肿；⑤肉阜肿胀；⑥眼睑水肿；⑦眼睑红斑。CAS积分达到3分判断为疾病活动。 【实验室和其他检查】 （一）血清总甲状腺素(TT4) T4全部由甲状腺产生，血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低。 （二）血清总三碘甲腺原氨酸(TT3) 本值同样受到TBG含量的影响。正常情况下，血清T3与T4的比值小于20。甲亢时TT3增高，T3与T4的比值也增加；T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。 （三）血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的首选指标。 （四）促甲状腺激素（TSH） 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标，目前已经进入第三代和第四代测定方法，即敏感TSH(sTSH)(检测限0.01mU/I.)和超敏TSH测定方法（检测限达到0.005mU/L）。sTSH成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能。 （五）131I摄取率 131I摄取率正常值（盖革计数管测定）为3小时5%～25%，24小时20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低。 （六）TSH受体抗体(TRAb) 是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。新诊断的GD患者75%～96%TRAb阳性。 （七）TSH受体刺激抗体(TSAb) 是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。 （八）CT和MRI 眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况。 （九）甲状腺放射性核素扫描 对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。 【诊断】 诊断的程序是：①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。 （一）甲亢的诊断 ①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。 （二）GD的诊断 ①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。 【鉴别诊断】 （一）甲状腺毒症原因的鉴别 主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。 （二）甲亢的原因鉴别 GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80%、10%和5%左右。伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。 【治疗】 （一）抗甲状腺药物 ATD治疗是甲亢的基础治疗，也用于手术和131I治疗前的准备阶段。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，普遍使用甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用；PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快。PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴发甲亢时优先选用。 1.适应证 ①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；④手术前和131I治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。 2.剂量与疗程 ①初治期：PTU300～450mg/d，或MMI 30～40mg/ d，分3次口服，持续6～8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。临床症状缓解后开始减药。②减量期：每2～4周减量一次，每次减量PTU 50～100mg/d，或MMI 5～10mg/ d，3～4个月减至维持量。③维持期：PTU 50～100mg/d，或MMI 5～10mg/ d，维持治疗1～1.5年。 3.不良反应 ①粒细胞减少：ATD可以引起白细胞减少，严重者可发生粒细胞缺乏症。②皮疹。③中毒性肝病：表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死， PTU还可以引起患者转氨酶升高。④血管炎。 4.停药指标 主要依据临床症状和体征，下述指标预示甲亢可能治愈：①甲状腺肿明显缩小；②TSAb（或TRAb）转为阴性。 （二）131I治疗 1. 适应证和禁忌证 ①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢合并白细胞、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术或有手术禁忌证；⑧浸润性突眼。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。 2.治疗效果和副作用的评价 治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。现已明确：①此法安全简便，费用低廉，效益高。②没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。④131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤。 3.并发症 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退。甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。 （三）手术治疗 1.适应证 ①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；②甲状腺肿大显著，有压迫症状；③胸骨后甲状腺肿；④多结节性甲状腺肿伴甲亢。 2.禁忌证 ①伴严重Graves眼病；②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠初3个月和第6个月以后。 3.手术方式 通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。 （四）其他治疗 1.碘剂 减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一，甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。 2.β受体阻断药 作用机制是：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化。 （五）甲状腺危象的治疗 ①针对诱因治疗。②抑制甲状腺激素合成：首选PTU。③抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂。④普萘洛尔。⑤氢化可的松。⑥在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。⑦降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。⑧其他支持治疗。 （六）Graves眼病的治疗 GO的治疗首先要区分病情程度。 1.轻度 治疗以局部和控制甲亢为主。 2.中度和重度 GO在上述治疗基础上强化治疗。 (1)糖皮质激素：泼尼松40～80mg/d，分次口服，持续2～4周。然后每2～4周减量2.5～10mg/d。糖皮质激素治疗需要持续3～12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药，常用的方法是甲泼尼龙500～1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。 (2)放射治疗：适应证与糖皮质激素治疗基本相同，糖尿病和高血压视网膜病变者是禁忌证。 (3)眶减压手术：目的是切除眶壁和（或）球后纤维脂肪组织，增加眶容积。 (4)控制甲亢：甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。 （七）妊娠期甲亢的治疗 1.ATD治疗 妊娠时尽可能地使用小剂量的ATD实现控制甲亢的目的。首选PTU，初治剂量300mg/d，维持剂量50～150mg/d对胎儿是安全的。 2.产后GD 在妊娠的后六个月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的剂量可以减少。分娩以后，免疫抑制解除，GD易于复发，ATD的需要量也增加。 3.手术治疗 发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠4～6个月时做甲状腺次全切除。 4.哺乳期的ATD治疗 PTU应当首选，一般认为PTU300mg/d对哺乳婴儿是安全的。 复习题 1.甲状腺性甲亢中最多见的是？ 答：Graves病 3.甲亢危象时使用碘剂的主要目的是？ 4.抗甲状腺药物引起外周血白细胞减少时的停药指征？ 5.影响甲状腺结合球蛋白的因素有哪些? 答：受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响而升高，受雄激素、低蛋白血症、泼尼松的影响而下降。 6.放射性131I治疗甲亢的作用机制 7.试述甲亢危象的处理原则。 答：（1）去除诱因；（2）抑制甲状腺激素的合成：PTU、MMI；（3）抑制甲状腺激素的释放：复方碘液、碳酸锂；（4）β受体阻滞剂：心得安；（5）肾上腺糖皮质激素：氢化可的松；（6）降低或清除血浆甲状腺激素：腹透、血透；（7）降温；（8）支持治疗。 8.试述妊娠期甲状腺功能亢进症的特点。 答：(1)妊娠期甲状腺激素结合球蛋白FBG增 高，引起血清TT和TT增高，故妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT、FT、TSH。(2)一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症：绒毛膜促性腺激素在妊娠3个月达到高峰，它 与TSH有相同的α亚单位相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受 体产生妊娠期甲状腺功能亢进症，其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。(3)新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TRAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢。(4)产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD。(5)产后甲状腺炎：早期也表现为甲亢，这种甲亢是由于甲状腺滤泡炎性破坏、甲状腺激素漏出所致。 第十章甲状腺功能减退症 学习目的 学习目的 掌握：甲状腺功能减退症临床表现和替代治疗。 熟悉：甲状腺功能减退症的实验室检查。 了解：甲状腺功能减退症的分类、病因。 甲状腺功能减退症（甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。 【分类】 （一）根据病变发生的部位分类 1.原发性甲减 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减， 90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗所致。 2.中枢性甲减 由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH).或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减。 3.甲状腺激素抵抗综合征 由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。 （二）根据病变的原因分类 药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。 （三）根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减和亚临床甲减。 【病因】 成人甲减的主要病因是：①自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎。②甲状腺破坏：包括手术、131I治疗。③碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减。④抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。 【临床表现】 （一）一般表现 易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。体检可见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。 （二）肌肉与关节 肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉可有进行性肌萎缩。腱反射的弛缓期特征性延长，跟腱反射的半弛缓时间明显延长。 （三）心血管系统 心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。ECG显示低电压。 （四）血液系统 贫血。 （五）消化系统 厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。 （六）内分泌系统 女性常有月经过多或闭经、溢乳。 （七）黏液性水肿昏迷 诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温(<35℃)、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。 【实验室诊断】 （1）血清甲状腺激素和TSH 血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。亚临床甲减仅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。 （2）甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。 （3）其他检查 轻、中度贫血，血清总胆固醇增高，心肌酶谱可以升高。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 1.甲减的症状和体征。 2.血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。 3.血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。做TRH刺激试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。 （二）鉴别诊断 1.贫血 应与其他原因的贫血鉴别。 2.蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。 3.心包积液 需与其他原因的心包积液鉴别。 4.水肿 主要与特发性水肿鉴别。 5.低T3综合征 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。 【治疗】 （一）左甲状腺素（L-T4）治疗 治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。一般从25～50μg/d开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标。 （二）亚临床甲减的处理 目前认为在下述情况需要给予L-T4治疗：高胆固醇血症、血清TSH>10mU/L。 （三）黏液水肿性昏迷的治疗 ①补充甲状腺激素。首选T3静脉注射或L-T4静脉注射至患者清醒后改为口服。②保温、供氧、保持呼吸道通畅。③氢化可的松200～300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。④根据需要补液，但是入水量不宜过多。⑤控制感染，治疗原发疾病。 复习题 1.何为三发性甲状腺功能减退症？ 答：由于下丘脑疾病引起的TRH分泌减少所导致的甲状腺功能减退症 称为三发性甲状腺功能减退症。 2.简述甲减引起贫血的原因。 答：甲减病人往往有贫血，表现为面色苍白，血红蛋白明显降低。引起贫血的机制可能与下列因 素有关：①甲状腺激素可以刺激造血功能，当甲状腺激素减少时，造血功能减退；②甲减病 人食欲不好，营养物质摄入不足；③体内造血物质利用不充分；④甲减女病人的月经过 多，因失血过多致贫血.甲减伴有的贫血，可以在甲减治疗好转后而治愈，但是如果不治疗 甲减，单用治疗贫血的药物或增加营养不能纠正贫血。 3.亚临床甲减的特征？ 第十一章 甲状腺炎 学习目的 掌握：亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现、鉴别诊断和治疗。 熟悉：急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因和发病机制。 了解：甲状腺炎的定义。 第一节 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。 【病因】 本病以40～50岁女性最为多见，与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，可以在患者甲状腺组织发现这些病毒，或在患者血清发现这些病毒抗体。 【病理】 甲状腺轻中度肿大。甲状腺滤泡结构破坏，组织内存在许多巨噬细胞，包括巨细胞，所以又称巨细胞甲状腺炎。 【临床表现】 起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大。 【实验室检查】 实验室结果可以分为三期：①甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，TSH降低， 131I摄取率减低（24小时<2%）。血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。此期血沉加快，可>100mm/小时。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常。 【诊断】 诊断依据：①急性炎症的全身症状；②甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著；③典型患者实验室检查呈现上述三期表现。 【治疗】 轻型患者仅需应用非甾体抗炎药，中、重型患者可给予泼尼松能明显缓解甲状腺疼痛。针对甲状腺毒症表现可给予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代。 第二节 自身免疫甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎(AIT)主要包括五种类型：①桥本甲状腺炎(HT)；②萎缩性甲状腺炎(AT)；③甲状腺功能正常的甲状腺炎（ET）；④无痛性甲状腺炎；⑤桥本甲亢。 【病因】 HT是公认的器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向，本病的特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加。特别是碘摄入量增加可以促进隐性的患者发展为临床甲减。 【病理】 HT甲状腺坚硬，肿大。正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替。病变过程大致分为.三个阶段：①隐性期；②甲状腺功能减低期；③甲状腺萎缩期。 【临床表现】 本病是最常见的自身免疫性甲状腺病，早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊。HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎(AT)则是甲状腺萎缩。 【实验室检查】 甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。发生甲状腺功能损伤时，可出现亚临床甲减和临床甲减。131I摄取率减低。甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”。甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)有助于诊断的确立。 【诊断】 凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb显著增高，诊断即可成立。AT患者甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现。 【其他类型AIT】 （一）无痛性甲状腺炎 （二）产后甲状腺炎 本病典型病程分为三个阶段：①甲状腺毒症期；②甲减期；③恢复期。 【治疗】 本病尚无针对病因的治疗措施。限制碘摄入量在安全范围(尿碘100～200μg/L)可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状。 复习题 1.女性，42岁。甲状腺部位疼痛，放射至下颌、耳部及枕部伴甲状腺毒症。体格检查：左甲状腺肿大，可及一1.5× 答：FT3↑，甲状腺摄131I率明显↓，呈所谓"分离现象"，有助于诊断。 第十二章 甲状腺结节与分化型甲状腺癌 学习目的 掌握：甲状腺结节与分化型甲状腺癌的临床表现和实验室检查 熟悉：甲状腺结节的良恶性诊断，分化型甲状腺癌治疗的原则。 了解：：甲状腺结节与分化型甲状腺癌的病因、病理。 第一节 甲状腺结节 甲状腺结节是临床常见病，检查甲状腺结节的目的是排除或发现甲状腺癌。 【病因】 良性甲状腺结节的病因包括：良性腺瘤，局灶性甲状腺炎，多结节性甲状腺肿的突出部分，甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿，单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生，手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等。 【临床表现】 未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。主要对直径超过1cm的结节做检查，因为这样的结节有甲状腺癌的可能。对于直径<1cm的结节，如果B超有癌性征象、有头颈部放射治疗史和甲状腺癌的家族史时也要进一步检查。 体检集中于甲状腺和颈部淋巴结。与甲状腺癌相关的病史包括：头颈部放射治疗史、骨髓移植的全身放射、一级亲属的甲状腺癌家族史、迅速增长的结节、声音嘶哑、声带麻痹。而同侧颈部淋巴结肿大，结节固定于外周组织则是癌性结节的征象。 【实验室和其他检查】 （一）血清TSH 如果TSH减低，提示结节可能分泌甲状腺激素，有功能的结节恶性的可能性极小，不必再做细胞学的检查。如果血清TSH增高，提示存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体和甲状腺细针抽吸细胞学检查。 （二）甲状腺B超 甲状腺B超是确诊甲状腺结节的必要检查。癌性征象包括：结节微钙化，实体结节的低同声和结节内血管增生。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险低。 （三）甲状腺核素扫描 根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的“冷结节”和“凉结节”，所以诊断价值不大。仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值。后者表现为结节区浓聚核素，结节外周和对侧甲状腺无显像。 （四）血清甲状腺球蛋白(Tg) Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。 （五）血清降钙素 该指标可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌。 （六）甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC) FNAC有四个结果：①恶性结节；②疑似恶性结节，主要是滤泡状甲状腺肿瘤；③良性结节；④标本取材不满意。多结节甲状腺肿与单发结节具有相同恶变的危险性。如果仅对大的结节行FNAC，往往容易使甲状腺癌漏诊。这时B超的检查显得重要，FNAC要选择具有癌性征象的结节穿刺。 【诊断】 甲状腺结节的诊断主要依靠甲状腺超声。 【治疗】 在轻度碘缺乏地区，甲状腺激素替代治疗，抑制其血清TSH低于正常水平可以减小结节的体积。但是在碘充足地区的结果不能证实这个结论。 第二节 分化型甲状腺癌 根据肿瘤分化的程度，甲状腺癌根据组织学可以分类为分化型和未分化型。根据组织学来源，分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌(PTC)和滤泡状甲状腺癌(FTC)，另有甲状腺髓样癌(MTC)，未分化型甲状腺癌。 【病理】 （一）乳头状甲状腺癌(PTC) 病灶可以在腺内扩散和转移至局部淋巴结。显微镜下可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，细胞核增大，变淡，含有清晰的核内包涵体。部分病例可有嗜酸性细胞质。40%病例可见同心圆的钙盐沉积，是本癌的诊断特征之一。 （二）滤泡状甲状腺癌(FTC) 病理特征是存在小的滤泡，但是滤泡内没有胶质。显微镜下，有的组织形态正常，有的部位仅见到核分裂，常可以见到侵入血管和附近组织。 【临床表现】 多见于中年女性和儿童。大约有10%的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬。B超检查结节直径>1cm，实体性，可以与外周组织清楚地区分。核素扫描为“冷结节”。 【诊断】 本病术前诊断主要依靠FANC确定。同时必须做颈部淋巴结B超，检查有否转移，这有助外科医生决定术式。 【治疗】 （一）手术治疗的原则 （二）术后131I碘治疗 （三）TSH抑制治疗 【肿瘤复发和转移的监测】 复习题 1.哪一项指标在疾病早期有助诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌？ 答：血清降钙素 2.甲状腺癌术前诊断最准确的手段是什么？ 答：甲状腺细针抽吸细胞学检查 第十三章 库欣综合征 学习目的 掌握：各种类型的Cushing综合征临床表现、诊断、鉴别诊断实验室检查。 熟悉：Cushing综合征激素分泌异常。 了解：Cushing综合征的病因分类。 库欣综合征(Cushing综合征)为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病(Cushing病)。 Cushing综合征的病因分类如下： 1.依赖ACTH的Cushing综合征 包括：①Cushing病；②异位ACTH综合征。 2.不依赖ACTH的Cushing综合征 包括：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合征；④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。 【临床表现】 Cushing综合征有数种类型：①典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等。②重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒。③早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够显著。④以并发症为主就诊者，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等。⑤周期性或间歇性。 典型病例的表现如下： （一）向心性肥胖、满月脸、多血质 （二）全身及神经系统 肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，严重者精神变态。 （三）皮肤表现 皮肤薄，微血管脆性增加，轻微损伤即可引起瘀斑。下腹两侧、大腿外侧等处出现紫纹，手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感染。 （四）心血管表现 高血压常见，常伴有动脉硬化和肾小球动脉硬化。 （五）对感染抵抗力减弱 肺部感染多见，化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、感染中毒症。 （六）性功能障碍 女性患者大多出现月经减少、不规则或停经；痤疮常见；明显男性化者少见，如出现，要警惕肾上腺皮质癌。男性患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。 （七）代谢障碍 糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病；低血钾引起肾浓缩功能障碍；病程较久者出现骨质疏松。 【各种类型的病因及临床特点】 （一）依赖垂体ACTH的Cushing病 最常见，多见于成人，女性多于男性。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤(直径<10mm)，大部分病例在切除微腺瘤后可治愈。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH（促ACTH释放激素）兴奋。双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大，有时分泌雄激素的网状带细胞亦增生。 （二）异位ACTH综合征 临床上可分为二型：①缓慢发展型：肿瘤恶性度较低，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的Cushing病；②迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，血ACTH，血、尿皮质醇升高特别明显。 （三）肾上腺皮质腺瘤 多见于成人，男性相对较多见。腺瘤呈圆形或椭圆形，直径大多3～4cm，包膜完整。起病较缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多表现少见。 （四）肾上腺皮质癌 病情重，进展快。瘤体积大，肿瘤浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。呈现重度Cushing综合征表现，伴显著高血压、低血钾。可同时产生雄激素，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大。可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检有时可触及肿块转移至肝者伴肝大。 （五）原发性色素性结节性肾上腺病 表现为不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生。患者多为儿童或青年，一部分患者的临床表现同一般Cushing综合征；另一部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房黏液瘤，睾丸肿瘤，垂体生长激素瘤等，称为Carney综合征。患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。肾上腺体积正常或轻度增大。含许多结节，小者仅显微镜下可见，大者直径可达5mm，多为棕色或黑色，也可为黄棕色、蓝黑色。 （六）不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生 双侧肾上腺增大，含有多个直径在5mm以上的良性结节，一般为非色素性。垂体CT、MRI检查皆无异常发现。病情进展较腺瘤患者为缓。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断依据 1.临床表现 有典型症状体征者，从外观即可作出诊断，但早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状就医者易于漏诊。 2.各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17-羟皮质类固醇（简称17-羟）在55μmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上时，诊断意义更大。②尿游离皮质醇多在304nmol/24h以上，诊断价值优于尿17羟。③小剂量地塞米松抑制试验：尿17-羟不能被抑制到对照值的50%以下，或游离皮质醇不能抑制在55nrnol/24h以下；血浆皮质醇不受明显抑制，不低于对照值的50%。④患者血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失）。 （二）病因诊断 需熟悉掌握上述各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平（增高或仍处于正常范围提示为ACTH依赖型，如明显降低则为非ACTH依赖型）及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。 （三）鉴别诊断 ①肥胖症患者；②酗酒兼有肝损害者；③抑郁症患者。 【治疗】 应根据不同的病因作相应的治疗。 （一）Cushing病 1.经蝶窦切除垂体微腺瘤 为治疗本病的首选疗法。 2.如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤或某种原因不能作垂体手术，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后作激素替代治疗。 3.对垂体大腺瘤患者，需作开颅手术治疗，尽可能切除肿瘤，在术后辅以放射治疗。 4.影响神经递质的药物可作辅助治疗，对于催乳素升高者，可试用溴隐亭治疗。 5.经上述治疗仍未满意奏效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时行双侧肾，上腺切除术，术后激素替代治疗。 （二）肾上腺腺瘤 手术切除可获根治，经腹腔镜切除一侧肿瘤可加速手术后的恢复，术后需较长期使用氢化可的松（每日约20～30mg）或可的松(每日约25.0～37.5mg)作替代治疗。 （三）肾上腺腺癌 应尽可能早期作手术治疗。 （四）不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。 （五）异位ACTH综合征 应治疗原发性恶性肿瘤，视具体病情做手术、放疗和化疗。 （六）阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 ①米托坦(双氯苯二氯乙烷，o，p′-DDD)：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，主要用于肾上腺癌。用药期间为避免肾上腺皮质功能不足，需适当补充糖皮质激素。②美替拉酮(SU4885)：能抑制肾上腺皮质11β羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成。③氨鲁米特：此药能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，故皮质激素的合成受阻，对肾上腺癌不能根治的病例有一定疗效。④酮康唑：可使皮质醇类固醇产生量减少，治疗过程中需观察肝功能。 （七）Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理 一旦切除垂体或肾上腺病变，皮质醇分泌量锐减，有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险，故手术前后需要妥善处理。于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日起剂量渐减，5～7天可视病情改为口服生理维持剂量。 【预后】 癌的疗效取决于是否早期发现及能否完全切除。 复习题 1.Cushing综合征中最常见哪一类型？ 答：Cushing病 3.中年男性，皮质醇增多症患者。实验室检查：血浆ACTH↑，血、尿皮质醇↑，小剂量及大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。病因诊断考虑？ 4.中年男性，肥胖症，伴高血压，糖耐量减低，尿皮质醇、17-羟排泄量增高但可被小剂量地塞米松所抑制。诊断可能是？ 答：单纯性肥胖症 第十四章 原发性醛固酮增多症 学习目的 掌握：原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断、实验室检查和治疗方法。 熟悉：原发性醛固酮增多症的临床表现。 了解：原发性醛固酮增多症的病因和病理。 原发性醛固酮增多症（原醛症）是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。 【病因分类】 （一）醛固酮瘤 多见，大多为一侧腺瘤。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。 （二）特发性醛固酮增多症（特醛症） 双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。 （三）糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA) 多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。 （四）醛固酮癌 少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，切面常显示出血，坏死。 （五异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌 少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。 【病理生理】 过量醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强等原因引起高血压。细胞外液扩张，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到近于平衡的状态。此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸”现象。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。醛固酮还可直接作用于心血管系统，对心脏结构和功能有不良影响。 【临床表现】 原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压，无低血钾症状；②高血压，轻度钾缺乏期；③高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下： （一）高血压 为最常出现的症状，对常用降血压药效果不及一般原发性高血压，部分患者可呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。 （二）神经肌肉功能障碍 ①肌无力及周期性瘫痪；②肢端麻木，手足搐搦。 （三）肾脏表现 ①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮；②常易并发尿路感染；③尿蛋白增多。 （四）心脏表现 ①心电图呈低血钾图形；②心律失常。 （五）其他表现 儿童患者有生长发育障碍；可出现糖耐量减低。 【实验室检查】 （一）血、尿生化检查 ①低血钾：一般在2～3mmol/L，严重者更低。②高血钠。③碱血症：血pH和CO2结合力为正常高限或略高于正常。④尿钾高：在低血钾条件下(低于3.5mmol/L)，尿钾仍在25mmol/24h以上。 （二）尿液检查 ①尿pH为中性或偏碱性；②尿比重较为固定而减低，往往在1.010～1.018之间；③部分患者有蛋白尿。 （三）醛固酮测定 血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排出量立位及低钠时升高。原醛症中血浆、尿醛固酮皆增高。原醛症伴严重低血钾者，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太严重，而在补钾后，醛固酮增多更为明显。 （四）肾素、血管紧张素Ⅱ测定 患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，有时在可测范围之下。经肌内注射呋塞米(0.7mg/kg体重）并在取立位2小时后，正常人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ较基础值增加数倍。原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应。醛固酮瘤患者肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显著。醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ低为原醛症的特点，血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性[ng/(ml·h)]比值大于30提示原醛症可能性，大于50具有诊断意义。 【诊断与病因诊断】 高血压及低血钾的患者，血浆及尿醛固酮高，而血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，则诊断可成立。须进一步明确病因，醛固酮瘤一般较特醛症者为重，低血钾、碱中毒更为明显，血、尿醛固酮更高。 （一）动态试验（主要用于鉴别醛固酮瘤与特醛症） 上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化：正常人在隔夜卧床，上午8时测血浆醛固酮，继而保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升。特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人；醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降。 （二）影像学检查 可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位。肿瘤体积特大，直径达5cm或更大者，提示肾上腺癌。 1.肾上腺B型超声检查 对直径大于1.3cm以上的醛固酮瘤可显示出来。 2.肾上腺CT和MRI 高分辨率的CT可检出小至直径为5mm的肿瘤。MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。 （三）肾上腺静脉血激素测定 肾上腺静脉导管术采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值，此法有助于确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多。 【鉴别诊断】 （一）非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征 患者呈高血压、低血钾性碱中毒，肾素-血管紧张素系统受抑制，但血、尿醛固酮不高，反而降低。按病因可再分为2组： 1.真性盐皮质激素过多综合征 患者因合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇（去氧皮质酮DOC)。 (1)17-羟化酶缺陷：①性激素（雄激素及雌激素）的合成受阻。②糖皮质激素合成受阻，血、尿皮质醇低，血17-羟孕酮低，血ACTH升高。③盐皮质激素合成途径亢进，伴孕酮、DOC、皮质酮升高。 (2)11β-羟化酶缺陷：①血、尿皮质醇低，ACTH高。②雄激素合成被兴奋。③11β-羟化酶阻滞部位前的类固醇：DOC产生增多，造成盐皮质激素过多综合征。 上述两种酶系缺陷皆伴有双侧肾上腺增大，可被误诊为增生型醛固酮增多症。 2.表象性盐皮质激素过多综合征(AME) 其病因为先天性11β-羟类固醇脱氢酶(11β-HSD)缺陷。表现为严重高血压，低血钾性碱中毒，多见于儿童和青年人。此病用螺内酯治疗有效，用地塞米松部分患者可奏效。 （二）Liddle综合征 此为一常染色体显性遗传疾病，患者呈高血压、肾素受抑制，但醛固酮低，并常伴低血钾，用螺内酯无效，表明病因非盐皮质激素过多。 （三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症 1.分泌肾素的肿瘤 多见于青年人，高血压、低血钾皆甚为严重，血浆肾素活性特高。肿瘤可分为两类：①肾小球旁细胞肿瘤；②Wilm's瘤及卵巢肿瘤。 2.继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 包括：①高血压病的恶性型；②肾动脉狭窄所致高血压；③一侧肾萎缩。 【治疗】 醛固酮瘤的根治方法为手术切除。特发性增生者手术效果差，应采用药物治疗。 （一）手术治疗 切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食、螺内酯作准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。 （二）药物治疗 对于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者，用螺内酯治疗。必要时加用降血压药物。钙拮抗药可使一部分原醛症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常。对特醛症患者，血管紧张素转换酶抑制剂也可奏效。对GRA，可用糖皮质激素治疗。 醛固酮癌预后不良，发现时往往已失去手术根治机会，化疗药物如米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状。 复习题 1.原发性醛固酮增多症最多见哪一类型？ 答：醛固酮瘤 2.原发性醛固酮增多症早期最常见的临床表现？ 3.中年女性，反复发作肌无力及周期性麻痹，伴夜尿多、口渴、多饮。入院检查：Bpl60／100mmHg，血钾3.0mmol／L，醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ低。诊断考虑？ 答：原发性醛固酮增多症 4.继发性醛固酮增多症的特点？ 第十五章 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 学习目的 掌握：原发性肾上腺皮质功能减退症的临床表现；肾上腺危象的概念与治疗；原发性肾上腺皮质功能减退症的诊断及治疗原则。 熟悉：原发性肾上腺皮质功能减退症的激素检查。 了解：原发性肾上腺皮质功能减退症的病因。 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(又称Addison病)，由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致。继发性者由下丘脑-垂体病变引起。 【病因】 （一）感染 肾上腺结核为常见病因，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等。 （二）自身免疫性肾上腺炎 大多数患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。近半数患者伴其他器官特异性自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌腺体综合征(APS)，多见于女性。 （三）其他较少见病因 恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药或细胞毒药物的长期应用、血管栓塞等。 肾上腺脑白质营养不良症为先天性长链脂肪酸代谢异常疾病，累及神经组织与分泌类固醇激素的细胞，致肾上腺皮质及性腺功能低下，同时出现神经损害。 【临床表现】 最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处。 其他症状包括：①神经、精神系统：乏力，淡漠，疲劳，重者嗜睡、意识模糊。②胃肠道：食欲减退，嗜咸食，胃酸过少，消化不良；有恶心，呕吐，腹泻者，提示病情加重；③心血管系统：血压降低，心脏缩小，心音低钝；可有头昏、眼花、直立性昏厥。④代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖症状。⑤肾：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症。⑥生殖系统：女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏，月经失调或闭经；男性常有性功能减退。⑦对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱。⑧如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱，消瘦更严重。 肾上腺危象：常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。 【实验室检查】 （一）血液生化 可有低血钠、高血钾，少数患者可有轻度或中度高血钙。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。 （二）血常规检查 常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。 （三）激素检查 1.基础血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇测定常降低，但也可接近正常。 2.ACTH兴奋试验 正常人在兴奋第一天较对照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。快速法适用于病情较危急，需立即确诊，补充糖皮质激素的患者。 3.血浆基础ACTH测定 明显增高，而继发性肾上腺皮质功能减退者，ACTH浓度降低。 （四）影像学检查 X线摄片、CT或MRI检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血、转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不增大。 【诊断与鉴别诊断】 本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验。 对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差。 【治疗】 （一）基础治疗 1.糖皮质激素替代治疗 宜模仿激素分泌昼夜节律在清晨睡醒时服全日量的2/3，下午4时前服余下1/3。于一般成人，每日剂量开始时约氢化可的松20～30mg或可的松25～37.5mg，以后可逐渐减量，约氢化可的松l5～20mg或相应量可的松。在有发热等并发症时适当加量。 2.食盐及盐皮质激素 食盐的摄入量应充分，每日至少8～10g，如有大量出汗、腹泻时应酌情加食盐摄入量，大部分患者在服用氢化可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素。 （二）病因治疗 如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。如病因为自身免疫病者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。 （三）肾上腺危象治疗 ①补充液体：典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的1/5，故于初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日2000～3000ml。②糖皮质激素。③积极治疗感染及其他诱因。 （四）外科手术或其他应激时治疗 在发生严重应激时，应每天给予氢化可的松总量约300mg。大多数外科手术应激为时短暂，故可在数日内逐步减量，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢化可的松100mg即可，以后按情况递减。 复习题 1.哪项试验确诊Addison病最具诊断价值？ 2.Addison病危象的抢救主要措施？ 3.成年女性，乏力、虚弱、食欲减退、消瘦2年，伴闭经、阴毛及腋毛脱落，皮肤、粘膜色素沉着。诊断考虑？ 答：Addison病 第十六章 嗜铬细胞瘤 学习目的 掌握：嗜铬细胞瘤临床表现和治疗。 熟悉：嗜铬细胞瘤诊断与鉴别诊断。 了解：嗜铬细胞瘤的肿瘤部位及生化特征。 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 【肿瘤部位及生化特征】 嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%～90%，大多为一侧性，多发性者较多见于儿童和家族性患者。肾上腺外嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，主要位于腹部，多在腹主动脉旁，其他少见部位为肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间、近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处如卵巢内、膀胱内、直肠后等。 肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主；肾上腺外的嗜铬细胞瘤，除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素。 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红（舒血管肠肽，P物质），便秘（鸦片肽，生长抑素），腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃动素），面色苍白、血管收缩（神经肽Y）及低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）等。 【临床表现】 （一）心血管系统表现 1.高血压 为最主要症状，有阵发性和持续性两型，持续性者亦可有阵发性加剧。 (1)阵发性高血压型：为特征性表现。发作时血压骤升，伴剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速，心前区及上腹部紧迫感，可有心前区疼痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、复视。 (2)持续性高血压型：对高血压患者有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对α受体阻断药、钙拮抗药有效；伴交感神经过度兴奋（多汗、心动过速），高代谢（低热、体重降低），头痛，焦虑，烦躁，伴直立性低血压或血压波动大。 2.低血压、休克 本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相交替的表现。 3.心脏表现 大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常。 （二）代谢紊乱 1.基础代谢增高 代谢亢进可引起发热、消瘦。 2.糖代谢紊乱 引起血糖过高，糖耐量减低。 3.脂代谢紊乱 脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。 4.电解质代谢紊乱 少数患者可出现低钾血症，也可出现高钙血症。 （三）其他临床表现 1.消化系统 肠蠕动及张力减弱，可引起便秘，甚至肠扩张。胆石症发生率较高。 2.腹部肿块 少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压。 3.泌尿系统 病程长、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作，可出现膀胱扩张，无痛性肉眼血尿，膀胱镜检查可作出诊断。 4.血液系统 周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。 5.伴发其他疾病 嗜铬细胞瘤可伴发于一些因基因种系突变而致的遗传性疾病。 【诊断与鉴别诊断】 （一）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸(VMA)及甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)皆升高。阵发性者平时儿茶酚胺可不明显升高，而在发作后才高于正常。 （二）药理试验 对于阵发性者，如果一直等不到发作，可考虑作胰升糖素激发试验，如为本病患者，血浆儿茶酚胺增加3倍以上，血压上升。 （三）影像学检查 应在用α受体阻断药控制高血压后进行。可用以下方法：①B型超声作肾上腺及肾上腺外（如心脏等处）肿瘤定位检查。②CT扫描：90%以上的肿瘤可准确定位。③MRI：其优点为不需注射造影剂，可用于孕妇。④放射性核素标记的间碘苄胍(MIBG)可显示儿茶酚胺的肿瘤。⑤利用放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽作闪烁显像，有助于嗜铬细胞瘤及另一些神经内分泌瘤细胞定位诊断。⑥静脉导管术，在不同部位采血测儿茶酚胺的浓度可大致确定肿瘤的部位。 【治疗】 嗜铬细胞瘤手术切除前采用α受体阻断药使血压下降，减轻心脏的负担，并使原来缩减的血管容量扩大。常用的α受体阻断药为作用较长（半衰期36小时）的酚苄明(氧苯苄胺)，不良反应为直立性低血压，鼻黏膜充血。有时由于α受体被阻滞后β受体活性增强而出现心动过速和心律失常。 选择性的α1受体阻断药哌唑嗪、多沙唑嗪也可获满意效果，并可避免全部α受体阻滞的不良后果，如明显的低血压和心动过速。半衰期较短，可较灵活调节用量。起始用小剂量以避免严重的体位性低血压。 当患者骤发高血压危象时，应积极抢救：立即静脉缓慢推注酚妥拉明，也可舌下含服钙拮抗药硝苯地平10mg，以降低血压。 在手术治疗前，α受体阻断药的应用一般不得少于2周，并进正常或含盐较多的饮食（心衰者除外），以使原来缩减的血容量恢复正常。术前β受体阻断药不必常规应用，如患者有心动过速或心律失常则需采用。在用β受体阻断药之前，必须先用α受体阻断药使血压下降，如单独用β受体阻断药，则由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚而发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为主的患者。 恶性嗜铬细胞瘤一般对放疗和化疗不敏感，可用抗肾上腺素药作对症治疗。转移最常见的部位为骨骼、肝、淋巴结、肺，其次为脑、胸膜、肾等。 复习题 1.嗜铬细胞瘤所具有的特征性表现？ 2.男性，24岁。持续性高血压3月，伴多汗、心动过速、头痛、焦虑、烦躁。对常用降压药无效，α受体阻滞剂有效。诊断考虑？ 第十七章 原发性甲状旁腺功能亢进症 学习目的 掌握：原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现、诊断与鉴别诊断和主要治疗。 熟悉：原发性甲状旁腺功能亢进症的病因和病理生理；实验室检查。 了解：甲状旁腺功能亢进症的分类。 甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）可分为原发性、继发性、三发性3种。原发者是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素(PTH)合成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用，导致血钙增高和血磷降低。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低血钙，刺激甲状旁腺，使之增生、肥大，分泌过多的PTH。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH。 【病因和病理】 原发性甲旁亢是由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌引起PTH分泌过多。 （一）腺瘤 约占总数的85%，绝大多数为单个腺瘤，且多位于下方的甲状旁腺。 （二）增生 约10%的病例为甲状旁腺增生，常累及上下4个腺体，外形不规则，无包膜，其中主要也是主细胞。 （三）腺癌 甲状旁腺癌较少见。 （四）家族性多发性内分泌腺瘤病(MEN) 部分患者为MEN1型和2A型的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。 【病理生理】 由于甲状旁腺大量分泌PTH，使骨钙溶解释放人血，引起高钙血症;PTH还可在肾促进25-(OH)D3转化为活性更高的1，25-(OH) 2D3，后者促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。 PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，进一步促使肾结石的形成，同时还可引起高氯血症性酸中毒，后者使游离钙增加，加重高钙血症症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素的分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡;激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应，发生急性胰腺炎。 【临床表现】 （一）高钙血症 ①中枢神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。②神经肌肉系统可出现倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常。③消化系统可表现为食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐。④软组织钙化影响肌腱、软骨等处可引起非特异性关节痛。⑤皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。 （二）骨骼系统 患者早期可出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。 （三）泌尿系统 长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等，还可出现肾结石与肾实质钙化，反复发作的肾绞痛与血尿。 （四）其他 甲旁亢患者可有家族史，常为MEN的一部分，可与垂体瘤及胰岛细胞瘤同时存在，即MEN1型；也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即MEN2A型。 （五）高钙危象 严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水，威胁生命，应紧急处理。 【实验室及辅助检查】 （一）血 血清总钙多次超过2.75mmol/L或血清游离钙超过1.28mmol/L应视为疑似病例。血清磷一般均降低。血清碱性磷酸酶常增高，在骨骼病变比较显著的患者尤为明显。血氯常升高，血HCO3-常降低，可出现代谢性酸中毒。 （二）尿 尿钙常增加，尿磷常增高，尿cAMP增加。尿羟脯氨酸常增加，与血清碱性磷酸酶增高一样，均提示骨骼明显受累。 （三）血清PTH测定 测定血清PTH可直接了解甲状旁腺的功能，是原发性甲状旁腺功能亢进症的主要诊断依据。血PTH水平增高结合血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。 （四）X线检查 典型表现为普遍性骨质疏松，弥漫性脱钙；腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。 （五）骨密度测定和骨超声速率检查 显示骨量丢失和骨强度减低。 【诊断与鉴别诊断】 （一）甲旁亢的定性诊断 如患者有反复发作尿路结石、骨痛，骨骼X线摄片有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等；实验室检查有高血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶增高、尿钙增高，诊断基本上可以确定。为确定本病诊断尚须作血清PTH测定，并结合血清钙测定，血清PTH增高的同时伴有高钙血症是重要的诊断依据。 （二）甲旁亢的定位诊断 定性诊断确立之后，尚需颈部超声检查、放射性核素检查、颈部和纵隔CT扫描等定位诊断。 （三）鉴别诊断 早期仅表现为高钙血症的患者，应与其他引起高钙血症的疾病作鉴别。 恶性肿瘤如肺癌、肾癌等引起高钙血症与低磷血症，原因不明的高血钙必须除外肿瘤的可能性。 其他引起高钙血症的疾病如结节病、维生素D过量等其血PTH正常或降低，皮质醇抑制试验可鉴别。继发性甲旁亢患者血清PTH可明显增高，但血清钙常降低，多见于慢性肾功能不全及维生素D缺乏症。长期应用噻嗪类利尿药也可引起轻度高钙血症，但停药后可恢复正常。此外，还应与代谢性骨病如骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良等相鉴别。 【治疗】 （一）手术探查和治疗 手术探查时，如仅一个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除肿瘤。如四个腺体均增大，提示为增生，则应切除三个腺体，第四个切除50%。 （二）无症状性甲旁亢者治疗 如血清钙<3mmol/L，肾功能正常，可定期随访，如有下列情况则需手术治疗：①有骨吸收病变的X线表现或骨密度降低；②活动性尿路结石或肾功能减退；③血清钙水平≥3mmol/L；④iPTH（血清免疫活性PTH）较正常增高2倍以上；⑤严重的精神病、溃疡病、胰腺炎等。 （三）西咪替丁 200mg口服，每6小时一次，可阻滞PTH的合成和（或）分泌，血钙可降至正常，可试用于有手术禁忌的患者、手术前准备及急性原发性甲状旁腺危象。 （四）处理高钙危象 甲旁亢患者血清钙>3.75mmol/L时称高钙危象，应予以紧急处理。①大量滴注生理盐水②二膦酸盐。③呋塞米。④降钙素。⑤血液透析或腹膜透析降低血钙。⑥糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）静滴或静注。 【预后】 血清钙水平是判断手术是否成功的指标。 复习题 1.何为三发性甲状旁腺功能亢进症？ 2.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断依据？ 3.甲状旁腺功能亢进症哪种类型最常见？ 4.高钙危象的处理？ 答：甲旁亢患者血清钙>3.75mmol/L时称高钙危象，应予以紧急处理。①大量滴注生理盐水②二膦酸盐。③呋塞米。④降钙素。⑤血液透析或腹膜透析降低血钙。⑥糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）静滴或静注。 6.女性，48岁。反复发作尿路结石，骨痛。骨骼X线示骨膜下皮质吸收。实验室检查：高钙血症，血清碱性磷酸酶↑，皮质醇抑制试验血清钙不下降。诊断考虑？ 答：原发性甲状旁腺功能亢进症 第十八章 甲状旁腺功能减退症 学习目的 掌握：甲状旁腺功能减退症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 熟悉：甲状旁腺功能减退症的实验室检查 了解：甲状旁腺功能减退症的分类、病因及发病机制、病理生理。 甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指甲状旁腺素(PTH)分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特点是手足搐搦、癫痫样发作、低钙血症和高磷血症。临床常见类型有特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减，少见类型包括假性甲旁减等。 【病因及发病机制】 （一）PTH生成减少 有继发性和特发性两种原因。前者主要是由于甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤所致，也可因甲状旁腺手术或颈部放射治疗而引起。特发性甲旁减的病因尚未明确，可能与自身免疫有关。 （二）PTH分泌受抑制 严重低镁血症可暂时性抑制PTH分泌，引起可逆的甲旁减。补充镁后，血清PTH立即增加。低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用。 （三）PTH作用障碍 由于PTH受体或受体后缺陷，使PTH对其靶器官（骨、肾）组织细胞的作用受阻，从而导致PTH抵抗，称为假性甲旁减。 【病理生理】 由于PTH缺乏，破骨作用减弱，骨吸收降低；同时因1，25-(OH) 2D3形成减少而肠道钙吸收减少;肾小管钙重吸收降低而尿钙排出增加，从而引起血钙降低。由于肾排磷减少，血清磷增高。低血钙与高血磷是甲旁减的临床生化特征。由于PTH缺乏，尿cAMP降低，但注射外源性PTH后，尿cAMP立即上升。 【临床表现】 （一）低钙血症增高神经肌肉应激性 可出现指端或嘴部麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，随即出现手足搐搦，典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨间关节伸展，腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状。其神经肌肉兴奋性增高主要表现为面神经叩击征（Chvostek征）阳性，束臂加压试验（Trousseau征）阳性。 （二）神经、精神表现 有些患者，特别是儿童可出现惊厥或癫痫样全身抽搐，如不伴有手足搐搦，常可误诊为癫痫大发作。手足搐搦发作时也可伴有喉痉挛与喘鸣。少数患者可出现颅内压增高与视乳头水肿。也可伴有自主神经功能紊乱，慢性甲旁减患者可出现精神症状，包括烦躁、易激动、抑郁或精神病。 （三）外胚层组织营养变性 白内障在本病者中颇为常见。牙齿发育障碍，牙齿钙化不全，齿釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。长期甲旁减患者皮肤干燥、脱屑，指甲出现纵嵴，毛发粗而干，易脱落，易患念珠菌感染。 （四）其他 转移性钙化多见于脑基底节，常对称性分布。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发现钙化。心电图检查可发现QT时间延长，主要为ST段延长，伴异常T波。脑电图可出现癫痫样波。 【实验室检查】 多次测定血清钙，若<2.2mmol/L者，存在低血钙。多数患者血清磷增高，部分正常。尿钙、尿磷排出量减少。碱性磷酸酶正常。血PTH多数低于正常也可在正常范围，低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退。 【诊断与鉴别诊断】 本病常有手足搐搦反复发作史。Chvostek征与Trousseau征阳性。实验室检查如有血钙降低(常低于2mmol/L)、血磷增高(常高于2mmol/L)，且能排除肾功能不全者，诊断基本上可以确定。如血清PTH测定结果明显降低或不能测得，或滴注外源性PTH后尿磷与尿cAMP显著增加，诊断可以肯定。 特发性甲旁减尚需与下列疾病鉴别： （一）假性甲状旁腺功能减退症(PHP) 本病是一种具有以低钙血症和高磷血症为特征的显性或隐性遗传性疾病，典型患者可伴有发育异常、智力发育迟缓、体态矮胖、脸圆，可见掌骨（跖骨）缩短，特别是对称性第4与第5掌骨缩短。 （二）严重低镁血症(血清镁低于0.4mmol/L) 患者也可出现低血钙与手足搐搦。血清PTH可降低或不能测得。但低镁纠正后，低钙血症迅即恢复，血清PTH也随之正常。 （三）其他 如代谢性或呼吸性碱中毒，维生素D缺乏，肾功能不全，慢性腹泻、钙吸收不良等，应加以鉴别。 【治疗】 治疗目的是：①控制症状，包括中止手足搐搦发作，使血清钙正常或接近正常；②减少甲旁减并发症的发生；③避免维生素D中毒。 （一）急性低钙血症的治疗 当发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫样大发作时，即刻静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，注射速度宜缓慢，必要时4～6小时后重复注射，每日酌情1～3次不等。 （二）间歇期处理 1.钙剂 每日应长期口服钙剂，服含钙元素1～1.5g的药物钙。饮食中注意摄入高钙、低磷食物。 2.维生素D及其衍生物 症状较重患者则须加用维生素D制剂，常用剂量为：维生素D33万～10万U/d；或1α-(OH)D31～4μg/d；1，25-(OH) 2D30.75～1.5μg/d。 3.补镁 对伴有低镁血症者，应立即补充镁，如25%的硫酸镁10～20ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，或用10%葡萄糖溶液肌内注射，剂量视血镁过低程度而定。 4.甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生各种并发症的甲旁减患者可考虑同种异体甲状旁腺移植治疗，但寻找供体困难。 【预防】 在甲状腺及甲状旁腺手术时，避免甲状旁腺损伤或切除过多，以预防继发性甲旁减的发生。 复习题 1.成年女性，反复发作手足搐搦。Chvostek征与Trousseau征阳性。血钙↓，血磷↑，尿钙、尿磷排量↓，滴注外源性PTH后尿磷与尿cAMP显著↑。诊断考虑 第十九章 多发性内分泌腺瘤病 学习目的 掌握：多发性内分泌腺瘤病的分类、临床特点。 熟悉：多发性内分泌腺瘤病的发病机制。 了解：多发性内分泌腺瘤病的治疗。 多发性内分泌腺瘤病(MEN)为一组遗传性多种内分泌组织发生肿瘤综合征的总称，有2个或2个以上的内分泌腺体病变。MEN可分为两种类型：MEN1及MEN2，后者又分为2种亚型：MEN2A，MEN2B。 第一节 多发性内分泌腺瘤病1型 MEN1为一常染色体显性遗传疾病，又称Wermer综合征，可有多种临床表现。 【甲状旁腺功能亢进症】 为MEN1中最常见并最早出现的病变，诊断依据同于一般散发性病例。 【肠胰内分泌瘤】 可为功能性或无功能性，包括以下肿瘤：胃泌素瘤（常伴Zollinger-Ellison综合征）、胰升糖素瘤、舒血管肠肽瘤及无功能瘤。 【垂体瘤】 大多为催乳素瘤，其次为生长激素瘤、无功能瘤及ACTH瘤伴Cushing综合征。 【肾上腺腺瘤及其他病变】 包括分泌皮质醇的腺瘤可见于MEN1。MEN1中出现的Cushing综合征有3种可能性：①肾上腺腺瘤；②垂体ACTH瘤；③类癌伴异位ACTH综合征。以垂体瘤较多见。 【MEN1发病机制】 MEN1基因位于第11号染色体，11q13带，编码一含610个氨基酸的蛋白质，称为“多发性内分泌腺瘤蛋白”(menin)。根据MEN1中menin基因缺陷的状况可推测其为一抑瘤基因。menin基因缺陷的性质多样化，并覆盖整个基因，常产生一截短并失去功能的menin。 【MEN1的治疗】 MEN1中甲状旁腺功能亢进症的治疗为切除3个甲状旁腺，另一个切除一半，留下半个甲状旁腺，也有主张作4个甲状旁腺全切除，将外表上最接近正常的一个腺体的一半移植于一侧习惯上非主要使用的前臂肌肉中。 【MEN1的筛查】 重要的实验室检查为血离子钙浓度测定，催乳素、胃泌素及空腹血糖测定也有助于诊断。 第二节 多发性内分泌腺瘤病2型 MEN2为一常染色体显性遗传疾病，可分为两种独立的综合征：MEN2A，又称Sipple综合征，以及MEN2B。MEN2A的临床表现包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症；MEN2B则包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及一些身体异常表现，但甲状旁腺功能亢进症少见。 【甲状腺髓样癌(MCT)】 为MEN2中最常见并最早出现的病变，而且是决定病程进展的最重要因素。 【嗜铬细胞瘤】 多位于肾上腺，常为双侧性，恶性者少见。 【甲状旁腺功能亢进症】 MEN2中的甲旁亢与MEN1者一样系由甲状旁腺增生所致，约见于25%的MEN2A患者，而于MEN2B中较少见。MEN2B患者呈现一些不见于MEN2A的临床表现，包括一些部位黏膜神经瘤：舌、唇、眼睑及胃肠道，类Marfan综合征体态。 【MEN2的发病机制】 MEN2的发病机制系ret原癌基因(RET)发生突变所致。RET为一单链穿膜含酪氨酸激酶的蛋白，在许多起源于神经嵴的细胞（如甲状腺、肾上腺、肠内部神经系等）中表达，在机体的发育上起重要作用。 【MEN2的治疗】 MEN2中的甲状腺髓样癌，应作全部甲状腺切除术及中心性淋巴结切除，部分甲状腺切除术将出现疾病复发。手术前应作有关检查以了解是否有嗜铬细胞瘤。 【MEN2的筛查】 由于RET基因突变的部位有限，对患MEN2者的家族成员应争取作基因检测，远较以往测定降钙素的筛查方法可靠。 复习题 1.多发性内分泌腺瘤病1型可有多种临床表现,主要有哪些？ 答：甲状旁腺功能亢进症、肠胰内分泌瘤（胃泌素瘤、胰升糖素瘤、舒血管肠肽瘤及无功能瘤）、垂体瘤（催乳素瘤）、肾上腺腺瘤。 答：甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。 第二十章 伴瘤内分泌综合征 学习目的 掌握：多发性内分泌腺瘤病的分类、临床特点。 熟悉：异位分泌激素的性质和种类。 了解：伴瘤内分泌综合征的发病机制。 恶性肿瘤可通过产生激素而导致相应临床表现的出现，称为伴瘤内分泌综合征，又称异位激素综合征，包括起源于非内分泌组织的肿瘤产生了某种激素，或是起源于内分泌腺的肿瘤除产生此内分泌腺正常时分泌的激素外，还释放其他激素。 【异位分泌激素的性质和种类】 异位激素主要为多肽激素，大多数多肽激素可由起源于非内分泌恶性肿瘤产生。与正常多肽激素相比，异位激素常有以下特点：①肿瘤细胞往往合成激素的前体物、片段或亚基，生物活性低；②瘤细胞缺乏激素分泌的调控机制；③垂体糖蛋白激素(FSH，LH，TSH)极少由垂体外肿瘤产生。不过绒毛膜促性腺激素(HCG)可由非滋养层细胞肿瘤产生。胰岛素也未发现由胰腺外肿瘤产生。 【伴瘤内分泌综合征的发病机制】 伴异位激素分泌的肿瘤大多起源于分布在体内多处的一个弥散性神经内分泌细胞系统，这些细胞大多由神经嵴外胚层衍化而来，具共同的组织化学及结构上的特征。此类细胞在发生肿瘤时可产生的异位激素包括ACTH、降钙素、舒血管肠肽、GHRH、CRH等。另一类肿瘤多起源于鳞状上皮，产生的活性肽主要有甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)、血管加压素。 【伴瘤内分泌综合征的诊断】 诊断依据为：①肿瘤和内分泌综合征同时存在，而肿瘤又非发生于正常时分泌该激素的内分泌腺；②肿瘤伴血或尿中激素水平异常升高；③激素分泌呈自主性；④排除其他可引起有关综合征的原因；⑤肿瘤经特异性治疗后，激素水平下降。 下列检查有助于伴内分泌综合征肿瘤的诊断：①血中嗜铬粒蛋白A测定；②放射性核素标记的奥曲肽闪烁显像术。 【伴瘤高钙血症】 恶性肿瘤可通过3种机制引起高钙血症：①肿瘤异位产生甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)；②骨化三醇[1，25((OH) 2D3]的产生增多；③骨转移。 无骨转移而伴高钙血症的肿瘤最多见者为鳞状细胞肺癌、肾腺癌，其次为乳腺癌、子宫颈鳞状细胞癌、卵巢癌、胰腺肿瘤。 【异位ACTH综合征】 主要见于燕麦细胞支气管肺癌（约占半数）和不同部位的类癌，另外有胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、黑色素瘤等，肺腺癌、鳞状细胞癌和肝癌也可引起。 本综合征有两种类型。第一型主要为燕麦细胞肺癌，多见于男性，病情重，进展快。第二型主要是肺、胰、肠类癌，还有嗜铬细胞瘤，病程较长，病情较轻。 【异位抗利尿激素综合征】 常见于肺癌，主要是燕麦细胞癌和未分化小细胞癌，鳞状细胞癌、腺棘皮癌也可引起，较少见于胸腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。治疗包括原发肿瘤的治疗和纠正低钠血症。 【伴瘤低血糖症】 许多胰外肿瘤可伴发低血糖症。最常见的有两类，第一类为低度恶性或良性的结缔组织肿瘤，包括纤维肉瘤、间皮瘤、神经纤维瘤；第二类为原发性肝癌。其他较少见的有肾上腺癌、支气管癌、胆管癌、假黏液瘤等。 【异位人绒毛膜促性腺激素综合征】 产生异位人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤有肺部肿瘤、肝母细胞癌、肾癌、肾上腺皮质癌。具活性的HCG在男孩引起性早熟，在成年男性引起男子乳腺发育，在成年女性一般不引起症状，有时可致不规则子宫出血。HCG可与TSH受体呈低亲和力结合，高浓度HCG可激活TSH受体而引起甲状腺功能亢进症。 【非垂体肿瘤所致肢端肥大症】 垂体以外的肿瘤可因分泌生长激素释放激素(GHRH)，极少数为分泌生长激素而引起肢端肥大症。分泌GHRH的肿瘤主要为类癌，其次为胰岛细胞瘤，较少见者为嗜铬细胞瘤、副神经节瘤。患者血中GHRH升高，生长激素及IGF-1亦升高，生长激素的昼夜节律消失。临床表现与垂体性肢端肥大症无明显区别。 【非垂体肿瘤产生催乳素】 肺癌、肾癌可产生催乳素，于女性引起溢乳及闭经，于男性导致性功能低下及乳房发育。 【肿瘤产生肾素引起高血压】 肾肿瘤、小细胞肺癌、肺腺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌可产生肾素。临床上表现为高血压、低血钾、醛固酮分泌增多。可用螺内酯或血管紧张素转换酶抑制剂治疗。 【肿瘤所致骨软化症】 间充质肿瘤，偶见前列腺癌、肺癌可引起骨软化症伴严重低血磷及肌无力。 复习题 1.中年男性，皮质醇增多症患者。实验室检查：血浆ACTH↑，血、尿皮质醇↑，小剂量及大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。病因诊断考虑？ 2.伴瘤内分泌综合征的诊断依据？ 答：①肿瘤和内分泌综合征同时存在，而肿瘤又非发生于正常时分泌该激素的内分泌腺；②肿瘤伴血或尿中激素水平异常升高；③激素分泌呈自主性；④排除其他可引起有关综合征的原因；⑤肿瘤经特异性治疗后，激素水平下降。 第二十一章 糖尿病 学习目的 掌握：糖尿病的分型和诊断标准、临床表现、实验室检查、治疗原则以及糖尿病酮症酸中毒的救治原则。 熟悉：常见类型糖尿病的临床特点、常用药物和治疗方案。 了解：糖尿病的病因、发病机制和自然史。 第一节 糖尿病 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等。 【糖尿病分型】 目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准(1999)： （一）1型糖尿病(T1DM) β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 1.免疫介导性（1A）：急性型及缓发型。 2.特发性（1B）：无自身免疫证据。 （二）2型糖尿病(T2DM) 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。 （三）.其他特殊类型糖尿病 (1)胰岛β细胞功能的基因缺陷。 (2)胰岛素作用的基因缺陷。 (3)胰腺外分泌疾病。 (4)内分泌病。 (5)药物或化学品所致糖尿病。 (6)感染。 (7)不常见的免疫介导糖尿病。 (8)其他：可能与糖尿病相关的遗传性综合征。 （四）.妊娠期糖尿病(GDM) 【病因、发病机制和自然史】 （一）T1DM 1.多基因遗传因素 T1DM存在多基因遗传系统，有遗传异质性，遗传背景不同的亚型其病因及临床表现不尽相同。 2.环境因素 (1)病毒感染。 (2)化学毒性物质和饮食因素。 3.自身免疫 (1)体液免疫：已发现90%新诊断的T1DM患者血清中存在胰岛细胞抗体，比较重要的有胰岛细胞胞浆抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体和胰岛抗原2(IA-2)抗体等。 (2)细胞免疫：在T1DM的发病机制中，细胞免疫异常更为重要。其间关系错综复杂，现人为将其简单分为三个阶段： 1)免疫系统的激活：指T淋巴细胞与胰岛β细胞的相互识别、接触及免疫细胞的激活。 2)免疫细胞释放各种细胞因子。 3)胰岛β细胞损伤的机制：免疫细胞通过各种细胞因子（如IL-1β、TNF-α、INF-γ等）或其他介质单独或协同、直接或间接造成β细胞损伤，促进胰岛炎症形成。 4. T1DM自然史 T1DM的发生发展经历以下阶段：①个体具有遗传易感性；②启动自身免疫过程；③出现免疫异常，可检测出各种胰岛细胞抗体；④胰岛β细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常；⑤胰岛β细胞持续损伤达到一定程度时（通常只残存10%β细胞），胰岛素分泌不足，糖耐量降低或出现临床糖尿病，需用胰岛素治疗；⑥最后胰岛β细胞几乎完全消失，需依赖胰岛素维持生命。 （二）T2DM 1.遗传因素与环境因素 T2DM是由多个基因及环境因素综合引起的复杂病，其遗传特点为：①参与发病的基因很多；②每个基因参与发病的程度不等；③每个基因只是赋予个体某种程度的易感性；④多基因异常的总效应形成遗传易感性。 环境因素包括人口老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。 2.胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷 (1)胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生(HGP)、刺激内脏组织对葡萄糖的摄取以及促进外周组织对葡萄糖的利用。 (2)β细胞功能缺陷：①胰岛素分泌量的缺陷；②胰岛素分泌模式异常。 3.胰岛a细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷 4. T2DM自然史 T2DM早期存在胰岛素抵抗而胰岛β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；当β细胞功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，才会进展为IGR和糖尿病。 【临床表现】 （一）基本临床表现 1.代谢紊乱症状群 “三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。 2.并发症和（或）伴发病 。 （二）常见类型糖尿病的临床特点 1. T1DM (1) 免疫介导性T1DM (1A型)：多数青少年患者起病较急，症状较明显，出现DKA。某些成年患者，起病缓慢，经历一段或长或短的糖尿病不需胰岛素治疗的阶段，有称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)”。尽管起病急缓不一，一般很快进展到糖尿病需用胰岛素控制血糖或维持生命。血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛β细胞自身抗体检查可以阳性。 (2)特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，胰岛β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗。胰岛β细胞自身抗体检查阴性。 2. T2DM 常在40岁以后起病；多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状；不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。很少自发性发生DKA。常有家族史。有的早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，引起反应性低血糖，可成为这些患者的首发临床表现。 3.某些特殊类型糖尿病 (1)青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)：是一组高度异质性的单基因遗传病。主要临床特征：①有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；②发病年龄小于25岁；③无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。 (2)线粒体基因突变糖尿病：最早发现的是线粒体tRNA亮氨酸基因3243位点发生A→G点突变，临床特点为：①母系遗传；②发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；③身材多消瘦(BMI<24)；④常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。 4.妊娠期糖尿病 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，均可认为是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者称为“糖尿病合并妊娠”。 GDM患者中可能存在各种类型糖尿病，因此，应在产后6周复查，确认其归属及分型。 【并发症】 （一）急性严重代谢紊乱 指DKA和高血糖高渗状态。 （二）感染性并发症 糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高，肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者。 （三）慢性并发症 1.微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100μm以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。 (1)糖尿病肾病：病理改变有3种类型：①结节性肾小球硬化型；②弥漫性肾小球硬化型；③渗出性病变。糖尿病肾损害的发生、发展可分五期：①Ⅰ期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高；②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常，可间歇性增高，GFR轻度增高；③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～200μg/min(正常<10μg/min)，GFR仍高于正常或正常；④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；⑤Ⅴ期：尿毒症。 (2)糖尿病性视网膜病变：视网膜改变可分为六期，分属两大类。Ⅰ期：微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上Ⅰ～Ⅲ期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明。以上Ⅳ～Ⅵ期为增殖性视网膜病变(PDR)。 (3)其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。 2.大血管病变 与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 3.神经系统并发症 (1)中枢神经系统并发症：①伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；②缺血性脑卒中；③脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。 (2)周围神经病变：通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，后期可有运动神经受累，出现肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。 (3)自主神经病变：临床表现为瞳孔改变，排汗异常，胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻、便秘等，直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、阳痿等。 4.糖尿病足 与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因。 5.其他 糖尿病还可引起视网膜黄斑病（水肿）、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等其他眼部并发症。 【实验室检查】 （一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 1.尿糖测定 尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，尿糖可阳性。 2.血糖测定和OGTT 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。 3.糖化血红蛋白(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定 正常人A1C占血红蛋白总量的3%～6%， A1C反映患者近8～12周总的血糖水平。血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果糖胺(FA)，正常值为1.7～2.8mmol/L， FA反映患者近2～3周内总的血糖水平。 （二）胰岛β细胞功能检查 1.胰岛素释放试验 正常人空腹基础血浆胰岛素约为35～145pmol/L(5～20mU/L)，口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30～60分钟上升至高峰，峰值为基础值5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。 2.C肽释放试验 方法同上。基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值5～6倍。 3.其他检测β细胞功能的方法 如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映β细胞储备功能等。 （三）并发症检查 根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。 （四）有关病因和发病机制的检查 GAD65抗体、IAA及IA-2抗体的联合检测；胰岛素敏感性检查;基因分析等。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断线索 ①三多一少症状。②以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者。③高危人群。 （二）诊断标准 目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准(1999)，要点如下： 1.糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断才能成立。 2.对于临床工作，推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。 3.对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断。 4.儿童糖尿病诊断标准与成人相同。 （三）鉴别诊断 注意鉴别其他原因所致尿糖阳性。甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后。弥漫性肝病患者。急性应激状态时。 （四）分型 最重要的是鉴别T1DM和T2DM。MODY和线粒体基因突变糖尿病有一定临床特点，但确诊有赖于基因分析。许多内分泌病，还要注意药物和其他特殊类型糖尿病。 （五）并发症和伴发病的诊断 对糖尿病的各种并发症以及代谢综合征的其他组分，如经常伴随出现的肥胖、高血压、血脂异常等也须进行相应检查和诊断以便给予治疗。 【治疗】 国际糖尿病联盟(IDF)提出了糖尿病治疗的5个要点分别为：医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 （一）糖尿病健康教育 是重要的基础治疗措施之一。 （二）医学营养治疗(MNT) 是另一项重要的基础治疗措施，医学营养治疗方案包括： 1.计算总热量 首先用简易公式计算理想体重[理想体重(kg)=身高(cm)-105]，然后根据理想体重和工作性质，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105～125.5kJ(25～30kcal)，轻体力劳动125.5～146kJ(30～35kcal)，中度体力劳动146～167kJ(35～40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。 2.营养物质含量 糖类约占饮食总热量50%～60%，蛋白质含量一般不超过总热量15%，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，脂肪约占总热量30%。 3.合理分配 可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。 4.随访 以上仅是原则估算，在治疗过程中随访调整十分重要。 （三）运动治疗 应进行有规律的合适运动，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排。 （四）病情监测 定期监测血糖，每3～6个月定期复查A1C，每年1～2次全面复查，了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。 （五）高血糖的药物治疗 1.口服降糖药物 (1)磺脲类(SUs)：第一代SUs如甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲等已很少应用；第二代SUs有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮和格列美脲等。 SUs的主要作用为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其作用部位是胰岛β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道（KATP）。当血糖水平升高时，葡萄糖被胰岛β细胞摄取和代谢，产生ATP，ATP/ADP比值升高，关闭KATP，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，激活电压依赖性钙离子通道，钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降。SUs降血糖作用的前提条件是机体尚保存相当数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞。 适应证：SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。年龄>40岁、病程<5年、空腹血糖<10mmol/L时效果较好。 禁忌证或不适应证：T1DM，有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。 不良反应：①低血糖反应：最常见而重要。②体重增加。③皮肤过敏反应。④消化系统：上腹不适、食欲减退等。⑤心血管系统：不同SUs对不同类型KATP的亲和力不同、选择性结合的特异性不同，某些SUs可能对心血管系统带来不利影响。 临床应用：建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。不宜同时使用各种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。 (2)格列奈类：此类药物也作用在胰岛β细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同，可改善早相胰岛素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖症发生率低、程度较轻而且限于餐后期间。较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌证和不适应证与SUs相同。于餐前或进餐时口服。有瑞格列奈和那格列奈两种制剂。 （3）双胍类 目前广泛应用的是二甲双胍。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。近年来认为二甲双胍可能通过激活-磷酸腺苷激活的蛋白激酶(AMPK)信号系统而发挥多方面的代谢调节作用。单独用药极少引起低血糖。二甲双胍治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等。 适应证：①T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药。②T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。 禁忌证或不适应证：①肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；②T1DM不宜单独使用本药；③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；④对药物过敏或有严重不良反应者；⑤酗酒者。肌酐清除率<60ml/min时不宜应用本药。 不良反应：①消化道反应；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒。 临床应用：儿童不宜服用本药，除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗。年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。准备作静脉注射碘造影剂检查的患者应事先暂停服用双胍类药物。 （4）噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类）主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用。明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖；还可改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等，对心血管系统和肾脏显示出潜在的器官保护作用。TZDs促进脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下组织，可能与其提高胰岛素敏感性的作用有关。TZDs可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者；不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要不良反应为水肿、体重增加，有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。单独应用不引起低血糖。现有罗格列酮和吡格列酮两种制剂。 （5）α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) AGI抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应，单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童，对肝、肾功能不全者仍应慎用。现有阿卡波糖和伏格列波糖两种制剂。 2.胰岛素 （1）适应证 ①T1DM；②DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖;③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；④手术、妊娠和分娩；⑤T2DMβ细胞功能明显减退者；⑥某些特殊类型糖尿病。 （2）胰岛素和胰岛素类似物的分类 按作用起效快慢和维持时间，胰岛素制剂可分为短（速）效、中效和长（慢）效三类。根据来源，目前胰岛素制剂有基因重组人胰岛素和猪胰岛素。人胰岛素比动物来源的胰岛素更少引起免疫反应。 胰岛素类似物指氨基酸序列与人胰岛素不同，但仍能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似的分子，目前已有速效及长效制剂：(1)速效胰岛素类似物：①赖脯胰岛素；②门冬胰岛素。 (2)长效胰岛素类似物：①甘精胰岛素；②胰岛素Detemir。 （3）胰岛素治疗使用和方法 胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。 生理性胰岛素分泌有两种模式：持续性基础分泌保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用相平衡；进餐后胰岛素分泌迅速增加使进餐后血糖水平维持在一定范围内，预防餐后高血糖发生。胰岛素治疗应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。 T1DM：初始剂量约为0.5～1.0U/(kg·d)，维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素剂量的40%～50%，剩余部分分别用于每餐前。目前较普遍应用的强化胰岛素治疗方案是餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。一部分T1DM患者在胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰岛素剂量减少或可以完全停用，称为“糖尿病蜜月期”。 T2DM：胰岛素作为补充治疗，通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素或每天注射1～2次长效胰岛素。胰岛素作为替代治疗（一线用药）的适应证为：T2DM诊断时血糖水平较高，特别是体重明显减轻的患者；口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖的患者；难以分型的消瘦的糖尿病患者。 采用强化胰岛素治疗方案后，早晨空腹血糖仍然较高可能的原因：①夜间胰岛素作用不足；②“黎明现象”：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖；③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。 持续皮下胰岛素输注（CSII，又称胰岛素泵）是一种更为完善的强化胰岛素治疗方法，模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放。 （4）胰岛素的抗药性和不良反应 各种胰岛素制剂因本身来源、结构、成分特点及含有一定量的杂质，故有抗原性和致敏性。临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。 胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，部分患者因晶状体屈光改变出现视力模糊。 胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身性荨麻疹少见。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生。 3.GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂 胰升糖素样多肽1（GLP-1）由肠道L细胞分泌，作用机制如下：①刺激胰岛β细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌；②抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖输出；③延缓胃内容物排空；④改善外周组织对胰岛素的敏感性；⑤抑制食欲及摄食。此外，GLP-1还可促进胰岛β细胞增殖、减少凋亡，增加胰岛β细胞数量。GLP-1在体内迅速被二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）降解而失去生物活性，其半衰期不足2分钟。采用长作用GLP-1类似物或DPPⅣ抑制剂可延长其作用时间。 （六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程 （七）手术治疗糖尿病 （八）胰腺移植和胰岛细胞移植 治疗对象主要为T1DM患者，目前尚局限于伴终末期肾病的T1DM患者。 （九）糖尿病慢性并发症的治疗原则 防治策略首先应该是全面控制共同危险因素，包括积极控制高血糖、严格控制血压、纠正脂代谢紊乱、抗血小板治疗（例如阿司匹林）、控制体重、戒烟和改善胰岛素敏感性等并要求达标。糖尿病高血压、血脂紊乱和大血管病变的治疗原则与非糖尿病患者相似，但治疗更为积极，要求更为严格。严格代谢控制可显著推迟糖尿病微血管并发症和周围神经病变的发生与发展。对于糖尿病足，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。 （十）糖尿病合并妊娠及GDM的管理 因而糖尿病妇女应于接受胰岛素治疗使血糖控制正常后才受孕，医学营养治疗原则与非妊娠患者相同，应选用短效和中效胰岛素，禁用口服降血糖药。主张选择36～38周进行引产或剖宫产，产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。 （十一）围术期管理 【预防】 第二节 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒(DKA)为最常见的糖尿病急症。DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。 【诱因】 常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激如创伤、于术、妊娠和分娩等，有时无明显诱因。 【病理生理】 （一）酸中毒 β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。 （二）严重失水 严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿，大量酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分入量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。 (三）电解质平衡紊乱 渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。 （四）携带氧系统失常 DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2，3二磷酸甘油酸(2，3-DPG)减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加(Bohr效应)，起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，而血GHb仍高，2，3-DPG仍低，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。 （五）周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水，血容量减少和微循环障碍未能及时纠正，可导致低血容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者发生急性肾衰竭。 （六）中枢神经功能障碍 严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍。 【临床表现】 早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。 【实验室检查】 （一）尿 尿糖强阳性、尿酮阳性，当肾功能严重损害而肾阈增高时尿糖和尿酮可减少或消失。可有蛋白尿和管型尿。 （二）血 血糖一般为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L。血酮体升高，血β-羟丁酸升高。血实际HCO3-和标准HCO3-降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HCO3-降低大致相等。血钾初期正常或偏低，尿量减少后可偏高，血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分患者可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。 【诊断与鉴别诊断】 临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。鉴别诊断包括：①其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。 【防治】 治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 （一）补液 DKA失水量可达体重10%以上，开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9%氯化钠1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体， 24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为4000～6000m1，严重失水者可达6000～8000m1。当血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。 （二）胰岛素治疗 目前均采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100～200μU/ml。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol/L为宜，当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。 （三）纠正电解质及酸碱平衡失调 本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。补碱指征为血pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠(1.25%～1.4%)溶液。 DKA患者有不同程度失钾，治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L(相当于氯化钾1.0～1.5g)；血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量<30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。头24小时内可补氯化钾达6～8g或以上，部分稀释后静脉输入、部分口服。 （四）处理诱发病和防治并发症 1.休克 如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因。 2.严重感染 不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。 3.心力衰竭、心律失常 年老或合并冠状动脉病变，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。 4.肾衰竭 是本症主要死亡原因之一，强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。 5.脑水肿 如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米松、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。 6.胃肠道表现 因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。 （五）护理 应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。 第三节 高血糖高渗状态 高血糖高渗状态(HHS)，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。 诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。 本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水、休克，可有神经系统损害的定位体征，与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。 实验室检查：血糖达到或超过33.3mmol/L，有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L可诊断本病。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，借此与DKA鉴别，但有时二者可同时存在。 临床上凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应想到本病可能性，尤其是血压低而尿量多者，不论有无糖尿病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。 治疗原则同DKA。本症失水可达体重10%～15%，输液要更为积极小心，24小时补液量可达6000～10000ml。目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠，在输入生理盐水后血浆渗透压高于350mOsm/L，血钠高于155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%或0.6%氯化钠。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。胰岛素治疗方法与DKA相似，补钾要更及时，一般不补碱。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能。 复习题 1.糖尿病分型？ 2.什么是胰岛素抵抗？ 4.糖尿病诊断标准是： 答：症状＋静脉血浆葡萄糖值，随机≥11.1mmol／L或空腹≥7.0mmol／L或OGTT中2小时≥11.1mmol／L。 5.GHbA测定的临床意义？ 答：为反映糖尿病患者近8～12周内血糖总的水平 6.糖尿病饮食治疗中三大营养素含量占饮食总热量百分比？分别为碳水化合物蛋白质脂肪 7.采用胰岛素强化治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高可能的原因有哪些? 答：其可能的原因有：①夜间胰岛素作用不足；②“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素增多所致；③Somogyi现象，即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被觉察，继而发生低血糖的反应性高血糖。 8.OGTT试验？ 答：即口服葡萄糖耐量试验。应在清晨进行(空腹8～12小时)，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250～300mL水中，5min内饮完，饮第一口前和饮毕2小时后分别测静脉血浆糖，儿童按l.75g/kg，总量不超过75g。 9.什么糖尿病足？ 答：糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。 10.磺脲类口服降糖药(SUs)的作用机制。 答：SUs与位于胰岛B细胞膜上的SUs药物受体结合后，关闭ATP敏感K通道，K外流减少，细胞膜去极化，开放Ca通道，Ca内流增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚 存30%以上有功能胰岛B细胞组织。此外，SUs药物可能有胰外降血糖作用(改善胰岛素受体或 受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性)。 第二十二章 低血糖症 学习目的 掌握：低血糖症的诊断和治疗原则。 熟悉：常见的低血糖症临床特点、诊断与鉴别诊。 了解：低血糖症的病因和临床分类、病理生理 低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准。 【病因和临床分类】 临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹（吸收后）低血糖症和餐后（反应性）低血糖症。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症，餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病；餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性疾病（如胰岛素瘤）虽以空腹低血糖为主，但也可有餐后低血糖发作。 【病理生理】 血糖下降至2.8～3.0mmol/L时，胰岛素分泌受抑制，升糖激素分泌增加，出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5～2.8mmol/L时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓，低血糖纠正后，按上述顺序逆向恢复。 【临床表现】 （一）自主（交感）神经过度兴奋表现 低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。 （二）脑功能障碍的表现 初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。 【诊断与鉴别诊断】 （一）低血糖症的确立 根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。 （二）评价低血糖症的实验室检查 1.血浆胰岛素测定 低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，以证实有无胰岛素和C肽不适当分泌过多。 2.胰岛素释放指数 为血浆胰岛素(mU/L)与同一血标本测定的血糖值(mg/dl)之比。正常人该比值<0.3，多数胰岛素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值>0.3无临床意义。 3.血浆胰岛素原和C肽测定 血糖<3.0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰岛素原>20pmol/L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20%，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。 4.48～72小时饥饿试验 开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时一次，若血糖≤3.3mmol/L时，应改为每1～2小时一次；血糖<2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时结束试验；如已证实存在Whipple三联症，血糖<3.0mmol/L即可结束，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、C肽和β-羟丁酸浓度。 5.延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验 主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。 （三）鉴别诊断 低血糖症的表现以交感神经兴奋症状为主的易于识别，以脑缺糖为主要表现者，可误诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂脑缺血发作）或脑血管意外等。 【预防和治疗】 （一）低血糖的预防 （二）低血糖的治疗 轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖液60～100ml静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高糖素0.5～1mg肌内或静脉注射。 [附]常见的低血糖症 【胰岛素瘤】 胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见原因，其中胰岛β细胞腺瘤约占84%，其次为腺癌，弥漫性胰岛β细胞增生少见。胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存（多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型）。CT、MRI选择性胰血管造影和超声内镜有助于肿瘤的定位，最好通过术中超声和用手探摸来定位。手术切除肿瘤是本病的根治手段。 【胰岛素自身免疫综合征】 患者血中有胰岛素自身抗体和反常性低血糖症，且从未用过胰岛素。低血糖发生在餐后3～4小时，其发生与胰岛素抗体免疫复合体解离、释放游离胰岛素过多有关。可见于应用含巯基药物如治疗Graves病的甲巯咪唑以及卡托普利、青霉胺等。应用糖皮质激素有效。 【反应性低血糖症（非空腹低血糖症）】 为餐后早期（2～3小时）和后期（3～5小时）低血糖症，也称为食饵性低血糖症。包括：①胃切除后食饵性低血糖症；②功能性食饵性低血糖症；③胰岛增生伴低血糖症；④进餐后期低血糖症。 【药源性低血糖症】 随着糖尿病患病率的增加，胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促胰岛素分泌剂的应用也增多，严格控制高血糖不可避免地出现低血糖。 复习题 1.低血糖症的诊断标准？ 答：根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。 2.男性，46岁。反复发作低血糖症。检查血胰岛素、胰岛素原、诱发试验、C-肽抑制试验，呈自主性胰岛素不适当分泌过多。诊断考虑 3.什么是胰岛素释放指数？ 答：血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)，对确定胰岛素不恰当分泌有意义。正常人胰岛素释放指数小于0.3，多数胰岛素瘤的病人>0.4，可至1.0以上，增高表示胰岛素分泌量与血糖浓度之间的呈现关系失常，胰岛素不适当分泌过多。
学习目的 掌握：血脂、脂蛋白和载脂蛋白的构成和代谢，血脂异常和脂蛋白异常的诊断、分类、防治，各类调脂药物的作用机制及选择。 熟悉：血脂、脂蛋白异常的病因和发病机制。 了解：脂蛋白的代谢途径。 血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。 【血脂和脂蛋白概述】 （一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。 血浆脂蛋白是由蛋白质[载脂蛋白（Apo)]和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有脂蛋白(a)[Lp(a)]。 载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，已发现有20多种Apo。按载脂蛋白的组成分为ApoA、B、C、D、E。 （二）脂蛋白及其代谢 人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即HDL的代谢。 1.乳糜微粒 CM颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎。 2.极低密度脂蛋白 VLDL 颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。 3.低密度脂蛋白 LDL 颗粒比VLDL小，密度比VLDL高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100占其Apo含量的95%。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。 4.高密度脂蛋白 HDL颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以ApoAⅠ和ApoAⅡ为主。HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。 （三）血脂及其代谢 1.胆固醇 食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。 2.甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白(主要是VLDL)后进入血浆。血浆中的甘油三酯在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。 【分类】 （一）表型分类 根据各种脂蛋白升高的程度将脂蛋白异常血症分为5型，本分类法不涉及病因，称为表型分类。临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。 （二）按是否继发于全身系统性疾病分类 分为原发性和继发性血脂异常两大类。 （三）基因分类 由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。 【病因和发病机制】 （一）原发性血脂异常 家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致，认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。 （二）继发性血脂异常 1.全身系统性疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。 2.药物 如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。。 【临床表现】 （一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变 （二）动脉粥样硬化 【实验室检查】 测定空腹状态下（禁食12～14小时）血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的实验室检查方法。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。 （二）诊断标准 根据《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》，中国人血清TC的合适范围为<5.18mmol/L，5.18～6.19mmol/L为边缘升高，≥6.22mmol/L为升高。血清LDL-C的合适范围为<3.37mmol/L，3.37～4.12mmol/L为边缘升高，≥4.14mmol/L为升高。血清HDL-C的合适范围为≥1.04mmol/L，≥1.55mmol/L为升高，<1.04mmol/L为减低。TG的合适范围为<1.70mmol/L，1.70～2.25mmol/L为边缘升高，≥2.26mmol/L为升高。 （三）分类诊断 根据前述系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常。对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。 【治疗】 （一）治疗原则 1.继发性血脂异常应以治疗原发病为主。 2.治疗措施应是综合性的。 3.防治目标水平 治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。 （二）生活方式干预 1.医学营养治疗 为治疗血脂异常的基础，需长期坚持。根据患者血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。 2.增加有规律的体力活动 控制体重，保持合适的体重指数(BMI)。 3.其他戒烟；限盐；限制饮酒，禁烈性酒。 （三）药物治疗 1.常用调脂药物 (1)羟甲基戊二酰辅酶A (HMG-CoA)还原酶抑制剂（他汀类）竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA还原酶）活性，从而阻断胆固醇的生成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。他汀类是目前临床上最重要的，应用最广的降脂药。主要制剂有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。 (2)苯氧芳酸类（贝特类）：激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α，刺激LPL、ApoAⅠ和ApoAⅡ基因表达，抑制ApoCⅢ基因表达，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有非诺贝特和苯扎贝特。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。 (3)烟酸类：能使血清TG、VLDL-C降低，TC和LDL-C也降低，HDL-C轻度升高。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有烟酸、阿昔莫司。 (4)胆酸螯合剂（树脂类）：在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收。通过反馈机制，上调肝细胞膜表面的LDL受体，加速血中LDL清除，降低TC和LDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有考来烯胺(消胆胺) 、考来替哌(降胆宁)。 (5)依折麦布：肠道胆固醇吸收抑制剂。可降低血清LDL-C水平，适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。 (6)普罗布考：通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明显降低。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。 (7)n-3脂肪酸制剂：是海鱼油的主要成分，可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。有出血倾向者禁用。 2.调脂药物的选择 (1)高胆固醇血症：首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布。 (2)高甘油三酯血症：首选贝特类和烟酸类，也可选用n-3脂肪酸制剂。 (3)混合型高脂血症：如以TC与LDL-C增高为主，首选他汀类；如以TG增高为主则选用贝特类；如TC、LDL-C与TG均显著升高，可考虑联合用药。 （四）其他治疗措施 1.血浆净化 治疗通过滤过、吸附和沉淀等方法选择性去除血清LDL。 2.手术治疗 包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等。 【预防和预后】 复习题 1.调节血脂药物的主要种类及作用机制是什么?举出每种的常见药物。 答：(1)羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药（他汀类药）：此类药物通过抑制该酶减少细胞内游离胆固醇，主要适用于高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效，如洛伐他汀。(2)苯氧乙酸类（贝特类）：增强脂蛋白脂酶活性，过氧化物酶增殖物激活受体α(PPARα)。主要适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症，如非诺贝特。(3)胆酸螯合剂（树脂类）：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，使其随粪便排出，使肝细胞内游离胆固醇含量减少。仅适用于单纯高胆固醇血症，如考来烯胺。(4)烟酸类：抑制脂肪组织的分解，减少肝中VLDL合成和分泌，降低TC、TG、LDL-C，如烟酸。 2.按是否继发于全身系统性疾病高脂血症的临床分类？ 答：分为原发性和继发性高脂血症(高脂蛋白血症)。原发性者属遗传性脂代谢紊乱疾病，并非少 见，部分原发性病因未明；继发性者由一些全身性疾病引起。常见的继发性高脂血症 有：①糖尿病；②甲状腺功能紊乱；③肾病；④肥胖症；⑤药物；⑥其它。 第二十四章 肥胖症 学习目的 掌握：肥胖症的诊断标准和防治原则。 熟悉：肥胖症及代谢综合征的诊断与鉴别诊断。 了解：肥胖症的病因和发病机制和病理生理。 肥胖症指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。肥胖可作为某些疾病的临床表现之一，称为继发性肥胖症。 【病因和发病机制】 （一）能量平衡和体重调节 体内存在一套精细的监测及调控系统以维持体重稳定，称为“调定点”。由于体重调定点的存在，短期体重增加或减少将自动代偿，体重倾向于恢复到调定点水平。 体重受神经系统和内分泌系统双重调节，中枢神经系统控制饥饿感和食欲、影响能量消耗速率、调节与能量贮存有关激素的分泌，在能量内环境稳定及体重调节中发挥重要作用。下丘脑是控制能量代谢最重要部位，影响下丘脑食欲中枢的信号包括传入神经信号、激素信号以及代谢产物等。 体内参与调节摄食行为的活性物质包括：①减少摄食的因子；②增加摄食的因子；③代谢产物如血糖水平等。 （二）肥胖症的病因和发病机制 肥胖症是一组异质性疾病，被认为是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果。脂肪的积聚总是由于摄入的能量超过消耗的能量，长期持续下去则可能使脂肪逐渐积聚而形成肥胖症。肥胖症有家族聚集倾向，也不能排除共同饮食、活动习惯的影响。环境因素中主要是饮食和体力活动。 遗传和环境因素如何引起脂肪积聚较为普遍接受的是“节俭基因假说”。节俭基因指参与“节俭”的各个基因的基因型组合，它使人类在食物短缺的情况下能有效利用食物能源而生存下来，但在食物供应极为丰富的社会环境下却引起（腹型）肥胖和胰岛素抵抗。 【病理生理】 (一）脂肪细胞和脂肪组织 脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且是一个内分泌器官，能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物。脂肪组织块的增大可由于脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型）或同时数量增多、体积增大（增生肥大型）。 （二）脂肪的分布 男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖。中心性肥胖者发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖者减肥更为困难。 （三）“调定点”上调 长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原先体重。因此，持续维持高体重可引起适应，体重调定点不可逆升高，即调定点上调。 【临床表现】 肥胖症可见于任何年龄，女性较多见。多有进食过多和（或）运动不足病史。常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状。中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、忧郁等。临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病常同时发生，并伴有高胰岛素血症，即代谢综合征。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分布。常用测量方法：①体重指数(BMI)：测量身体肥胖程度，BMI(kg/m2)=体重(kg)/[身长(m)] 2。BMI是诊断肥胖症最重要的指标。②理想体重(IBW)：可测量身体肥胖程度，IBW(kg)=身高(cm)-105或IBW(kg)=[身高(cm)-100]×0.9（男性）或0.85（女性）。③腰围或腰/臀比(WHR)：反映脂肪分布。④CT或MRI：计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法。⑤其他：身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线(DEXA)吸收法测定体脂总量等。 （二）肥胖症的诊断标准 目前国内外尚未统一。以BMI值≥24为超重，≥28为肥胖；男性腰围≥85cm和女性腰围≥80cm为腹型肥胖。代谢综合征中肥胖的标准定义为BMI≥25。应注意肥胖症并非单纯体重增加。 （三）鉴别诊断 主要与继发性肥胖症相鉴别，如有原发病的临床表现和实验室检查特点。对肥胖症的并发症及伴随病也须进行相应检查。 【治疗】 治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应处理。 （一）行为治疗 采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，是治疗肥胖症最重要的步骤。 （二）医学营养治疗 控制总进食量，采用低热卡、低脂肪饮食。饮食的合理构成极为重要，须采用混合的平衡饮食，糖类、蛋白质和脂肪提供能量的比例，分别占总热量的60%～65%、15%～20%和25%左右，含有适量优质蛋白质、复杂糖类、足够新鲜蔬菜和水果、适量维生素和微量营养素。 （三）体力活动和体育运动 与医学营养治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖患者体重减轻。 （四）药物治疗 药物减重的适应证为：①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有睡眠中阻塞性呼吸暂停综合征；⑤BMI≥24有上述合并症情况，或BMI≥28不论是否有合并症，经过3～6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%者。下列情况不宜应用减重药物：①儿童；②孕妇、乳母；③对该类药物有不良反应者；④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂。 减重药物主要有以下儿类：①食欲抑制剂：作用于中枢神经系统，主要通过下丘脑调节摄食的神经递质如儿茶酚胺、血清素能通路等发挥作用。②代谢增强剂：β3肾上腺素受体激动剂可增强生热作用、增加能量消耗。③减少肠道脂肪吸收的药物：主要为脂肪酶抑制剂奥利司他。目前获准临床应用的只有奥利司他和西布曲明，且尚需长期追踪及临床评估。 （五）外科治疗 可选择使用吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术，如空肠回肠分流术、胃气囊术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等。 【预防】 [附]代谢综合征 代谢综合征(MS)是心血管病的多种代谢危险因素（与代谢异常相关的心血管病危险因素）在个体内集结的状态。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成成分为肥胖症尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压，但它所涉及的疾病状态尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功能异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等，而且还可能不断有新的疾病状态加入。 【病因、发病机制】 MS的发生是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果。目前一般认为，胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗的发生密切相关。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官对外源性或内源性胰岛素作用的敏感性降低。高胰岛素血症是胰岛素抵抗的重要标志。 胰岛素抵抗是MS的基本特征，它通过各种直接或间接的机制与MS其他疾病的发生发展密切相关：①2型糖尿病；②高血压；③脂蛋白代谢异常；④血管内皮细胞功能异常；⑤血液凝溶异常；⑥慢性、低度炎症状态。 【临床表现】 MS的临床表现即它所包含各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后出现在同一患者。 【实验室及辅助检查】 MS各个疾病的实验室及辅助检查。 【诊断】 中华医学会糖尿病学分会(CDS，2004)建议MS的诊断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0(kg/m2；②高血糖：FPG≥6.lmmol/L及（或）2hPG≥7.8mmol/L及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者；④血脂紊乱：空腹血TG≥1.7mmol/L及（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。 2007年《中国成人血脂异常防治指南》中对MS的组分量化指标进行修订如下：①腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm；②血TG≥1.7mmol/L；③血HDL-C<1.04mmol/L；④血压≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.lmmol/L或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。具有以上三项或三项以上者可诊断为MS。 【防治原则】 MS的中心环节是胰岛素抵抗，但其三个主要环节即肥胖-胰岛素抵抗-心血管病多重代谢危险因素之间错综复杂、互为因果的相互关系，提示防治MS应采取综合措施。 首先应倡导健康的生活方式，合理饮食、增加体力活动和体育运动、减轻体重及戒烟是防治MS的基础。噻唑烷二酮类药物及二甲双胍可改善胰岛素敏感性，必要时应用减重药物如奥利司他、西布曲明使体重减轻，可使胰岛素敏感性明显增加。糖尿病、血脂异常、高血压等需选用相应药物。 复习题 1.什么是肥胖症？ 答：肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。 2.体重指数（BMI）如何？计算 答：BMI即体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2。BMI＝体重（kg）／身高（m）2 3.中年男性，肥胖症，伴高血压，糖耐量减低，尿皮质醇、17-羟排泄量增高但可被小剂量地塞米松所抑制。诊断可能是？ 答：单纯性肥胖症 学习目的 掌握：水、钠、钾代谢失常的分类和发病机制及防治原则；酸碱平衡的分类和发病机制及防治原则。 熟悉：水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与鉴别诊断。 了解：水、电解质代谢和酸碱平衡失常的病因。 正常人体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定。 第一节 水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，临床上多分为失水、水过多、低钠血症和高钠血症等数种。 一、失水 失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na+）丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。 【病因】 （一）高渗性失水 1.水摄入不足 ①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。 2.水丢失过多 (1)经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等；③长期鼻饲高蛋白流质等（鼻饲综合征）；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等。 (2)肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等。 (3)水向细胞内转移 剧烈运动或惊厥等。 （二）等渗性失水 1.消化道丢失 呕吐、腹泻、胃肠引流或肠梗阻等致消化液丢失。 2.皮肤丢失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。 3.组织间液贮积 胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。 （三）低渗性失水 1.补充水分过多 高渗性或等渗性失水时，补充过多水分。 2.肾丢失 ①过量使用噻嗪类、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素）；③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。 【临床表现】 （一）高渗性失水 1.轻度失水 失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高。当失水量相当于体重的2%～3%时，口渴，，尿量减少，尿比重增高。 2.中度失水 当失水量达体重的4%～6%时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；心率加快；皮肤干燥、弹性下降；工作效率下降、乏力、头晕、烦躁。 3.重度失水 当失水量达7%～14%时，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。 （二）等渗性失水及低渗性失水 1.轻度失水 当每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。 2.中度失水 当每公斤体重丢失钠在8.5～12.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。 3.重度失水 当每公斤体重丢失钠在12.8～21.0mmol（血浆钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。 【诊断与鉴别诊断】 （一）高渗性失水 中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血钠(>145mmol/L)和血浆渗透压均升高(>310mOsm/L)。依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度。 （二）等渗性失水 血钠、血浆渗透压正常；尿量少，尿钠少或正常。 （三）低渗性失水 血钠(<130mmol/L)和血浆渗透压(<280mOsm/L)降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少；血细胞比容、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐(单位均为mg/dl)比值>20∶1（正常10∶1）。 【防治】 （一）补液总量 应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。 1.已丢失量 有四种计算方法： (1)依据失水程度； (2)依据体重减少量； (3)依据血钠浓度：有三种计算方法，适用于高渗性失水。 1)丢失量=正常体液总量﹣现有体液总量。正常体液总量=原体重×0.6。现有体液总量=正常血清钠÷实测血清钠×正常体液总量。 2)丢失量=（实测血清钠-正常血清钠）×现体重×0.6÷正常血清钠。 3)丢失量=现体重×K×（实测血清钠﹣正常血清钠）。公式中的系数K在男性为4，在女性为3。 (4)依据血细胞比容 适用于估计低渗性失水的失水量。可按下列公式计算： 补液量=（实测血细胞比容﹣正常血细胞比容）∕正常血细胞比容×体重（Kg）×200 注:正常血细胞比容：男性=0.48，女性=0.42 2.继续丢失量 是指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量(约1500ml/d)及继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）。 （二）补液种类 一般来说，高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。 1.高渗性失水 补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补充钾及碱性液。 2.等渗性失水 补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液l000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氢钠液100ml。 3.低渗性失水 补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml。补钠量可参照下述公式计算：①补钠量=（125mmol/L﹣实测血清钠）×0.6×体重(kg)；②补钠量=（142mmol/L﹣实测血清钠）×0.2×体重(kg)。0.6×体重(kg)表示机体的体液总量，0.2×体重(kg)表示细胞外液量。 （三）补液方法 1.补液途径 尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。 2.补液速度 宜先快后慢。重症者开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2，其余在24～28小时补完。 3.注意事项 ①记录24小时出入水量；②密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；③急需大量快速补液时，宜鼻饲补液，经静脉补充时宜监测中心静脉压(<120mmH2O为宜);④宜在尿量>30ml/h后补钾，；⑤纠正酸碱平衡紊乱。 二、水过多和水中毒 水过多是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现。 【病因和发病机制】 （一）抗利尿激素代偿性分泌增多 其特征是毛细血管静水压升高和（或）胶体渗透压下降，总容量过多，有效循环容量减少，体液积聚在组织间隙。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、门静脉阻塞、肾病综合征、低蛋白血症、肝硬化等。 （二）抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH) 其特征是体液总量明显增多，有效循环血容量和细胞内液增加，血钠低；一般不出现水肿。 （三）肾排泄水障碍 多见于急性肾衰竭少尿期、急性肾小球肾炎等致肾血流量及肾小球滤过率降低，而摄入水分未加限制时。 （四）肾上腺皮质功能减退症 盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足使肾小球滤过率降低，在入水量过多时导致水潴留。 （五）渗透阈重建 肾排泄水功能正常，但能兴奋ADH分泌的渗透阈降低（如孕妇）。 （六）抗利尿激素用量过多 【临床表现】 （一）急性水过多和水中毒 起病急，精神神经表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可呈头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑制、心率缓慢等颅内高压表现。 （二）慢性水过多和水中毒 轻度水过多仅有体重增加，当血浆渗透压低于260mOsm/L(血钠125mmol/L)时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退等表现和皮下组织肿胀；当血浆渗透压降至240～250mOsm/L（血钠115～120mmol/L）时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状，当血浆渗透压降至230mOsm/L（血钠110mmol/L）时，可发生抽搐或昏迷。 【诊断与鉴别诊断】 依据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出诊断，应注意与缺钠性低钠血症鉴别。水过多和水中毒时尿钠一般大于20mmol/L，而缺钠性低钠血症的尿钠常明显减少或消失。 【防治】 （一）轻症水过多和水中毒 限制进水量，使入水量少于尿量。适当服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿剂。 （二）急重症水过多和水中毒 保护心、脑功能，纠正低渗状态（如利尿脱水）。 1.高容量综合征 以脱水为主，减轻心脏负荷。首选呋塞米或依他尼酸等袢利尿药。有效循环血容量不足者要补充有效血容量。危急病例可采取血液超滤治疗。用硝普钠、硝酸甘油等保护心脏，减轻其负荷。 2.低渗血症（特别是已出现精神神经症状者） 应迅速纠正细胞内低渗状态，除限水、利尿外，应使用3%～5%氯化钠液，一般剂量为5～10ml/kg，一般以分次补给为宜。同时用利尿剂减少血容量。 三、低钠血症 低钠血症与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关，是指血清钠<135mmol/L的一种病理生理状态。 （一）缺钠性低钠血症 即低渗性失水。体内的总钠量和细胞内钠减少，血清钠浓度降低。 （二）稀释性低钠血症 即水过多，血钠被稀释。总钠量可正常或增加，细胞内液和血清钠浓度降低。 （三）转移性低钠血症 机体缺钠时，钠从细胞外移入细胞内。总体钠正常，细胞内液钠增多，血清钠减少。 （四）特发性低钠血症 多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体衰及其他慢性疾病晚期，亦称消耗性低钠血症。 【诊断与治疗】 转移性低钠血症少见，临床上主要表现为低钾血症，治疗以去除原发病和纠正低钾血症为主。特发性低钠血症主要是治疗原发病。 严重高脂血症、高蛋白血症等可引起“假性低钠血症”，主要应针对原发病因治疗。 四、高钠血症 高钠血症是指血清钠>145mmol/L，机体总钠量可增高、正常或减少。 （一）浓缩性高钠血症 即高渗性失水，最常见。体内总钠减少，而细胞内和血清钠浓度增高。见于单纯性失水或失水>失钠时。 （二）潴钠性高钠血症 主要因肾排泄钠减少和（或）钠的入量过多所致，如右心衰竭，肾病综合征，肝硬化腹水，急、慢性肾衰竭，库欣综合征，原发性醛固酮增多症，颅脑外伤和补碱过多等。 【临床表现和诊断】 潴钠性高钠血症以神经精神症状为主要表现，初期症状不明显，随着病情发展或在急性高钠血症时，主要呈脑细胞失水表现，如神志恍惚、烦躁不安、抽搐、惊厥、癫痫样发作、昏迷乃至死亡。特发性高钠血症的症状一般较轻，常伴血浆渗透压升高。 【防治】 积极治疗原发病，限制钠的摄入量，防止钠输入过多。 第二节 钾代谢失常 正常血钾浓度为3.5～5.5mmol/L；细胞间液为3.0～5.0mmol/L。 一、钾缺乏和低钾血症 低钾血症是指血清钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失，称为钾缺乏症。 【病因、分类和发病机制】 （一）缺钾性低钾血症 表现为体内总钾量、细胞内钾和血清钾浓度降低。 1.摄入钾不足 长期禁食、少食，每日钾的摄入量<3g，并持续2周以上。 2.排出钾过多 主要经胃肠或肾丢失过多的钾。 (1)胃肠失钾：见于长期大量的呕吐、腹泻、胃肠引流或造瘘等。 (2)肾脏失钾：①肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征；②内分泌疾病：原发性或继发性醛固酮增多症等；③利尿药：如排钾性利尿药、渗透性利尿药；④补钠过多致肾小管钠-钾交换加强，钾排出增多；⑤碱中毒或酸中毒恢复期；⑥某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多黏菌素B等。 (3)其他原因所致的失钾：如大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不适当的血液透析等。 （二）转移性低钾血症 因细胞外钾转移至细胞内引起，表现为体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低。见于：①代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒的恢复期；②使用大量葡萄糖液（特别是同时应用胰岛素时）；③周期性瘫痪，如Graves病；④急性应激状态，如颅脑外伤等致肾上腺素分泌增多；⑤棉籽油或氯化钡中毒；⑥使用叶酸、维生素B12治疗贫血；⑦反复输入冷存洗涤过的红细胞；⑧低温疗法使钾进入细胞内。 （三）稀释性低钾血症 细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常，见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补钾时。 【临床表现】 （一）缺钾性低钾血症 1.骨骼肌表现 一般血清钾<3.0mmol/L时，患者感疲乏、软弱、乏力；<2.5mmol/L时，全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，严重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍 2.消化系统表现 恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等。 3.中枢神经系统表现 萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。 4.循环系统表现 早期使心肌应激性增强，心动过速，可有房性、室性期前收缩；严重者呈低钾性心肌病，心肌坏死、纤维化。心电图显示：血钾降至3.5mmol/L时，T波宽而低，Q-T间期延长，出现U波；重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室性心动过速；更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。 5.泌尿系统表现尿浓缩功能下降而出现口渴多饮和夜尿多；进而发生失钾性肾病，出现蛋白尿和管型尿等。 6.酸碱平衡紊乱表现 代谢性碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿。 （二）转移性低钾血症 常在半夜或凌晨突然起病，主要表现为发作性软瘫或肢体软弱乏力，多数以双下肢为主，少数累及上肢；严重者累及颈部以上部位和膈肌。 （三）稀释性低钾血症 主要见于水过多或水中毒时。 【诊断】 一般根据病史，结合血清钾测定可作出诊断。特异的心电图表现（如低T波、Q-T间期延长和U波）有助于诊断。病因鉴别时，要首先区分是肾性（一般尿钾多>20mmol/L）或肾外性失钾；并对可能病因作相应的检查。 【防治】 （一）补钾量 ①轻度缺钾：血清钾3.0～3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0g）；②中度缺钾：血清钾2.5～3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24g）；③重度缺钾：血清钾2.0～2.5mmol/L水平，可补充钾500mmol(相当于氯化钾40g)。但一般每日补钾以不超过200mmol（15g氯化钾）为宜。 （二）补钾种类 最好是饮食补钾，肉、青菜、水果、豆类含钾量高。药物补钾：①氯化钾：含钾13～14mmol/g，最常用；②枸橼酸钾；③醋酸钾：枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者的治疗；④谷氨酸钾：适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤L-门冬氨酸钾镁溶液：门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。 （三）补钾方法 1.途径 轻者鼓励进富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；严重病例需静脉滴注补钾。 2.速度 一般静脉补钾的速度以每小时20～40mmol为宜，不能超过50～60mmol/h。 3.浓度 如以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20～40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜。 （四）注意事项 ①补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量>700ml，每小时>30ml则补钾安全；②低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注；③对每小时输注较高浓度钾溶液的患者，应该进行持续心脏监护和每小时测定血钾；④特别注意输注中和输注后的严密观察；⑤难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症；⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。 二、高钾血症 高钾血症是指血清钾浓度>5.5mmol/L的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多）、正常或缺乏。 【病因和发病机制】 （一）钾过多性高钾血症 1.肾排钾减少 主要见于肾小球滤过率下降和肾小管排钾减少。 2.摄入钾过多 在少尿基础上，常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多过快或输入较大量库存血等引起。 （二）转移性高钾血症 1.组织破坏 细胞内钾进入细胞外液，如重度溶血性贫血，大面积烧伤、创伤，肿瘤接受大剂量化疗，血液透析，横纹肌溶解症等。 2.细胞膜转运功能障碍 ①代谢性酸中毒；②严重失水、休克致组织缺氧；③剧烈运动、癫痫持续状态、破伤风等；④高钾性周期性瘫痪；⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物。 （三）浓缩性高钾血症 重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩而钾浓度相对升高，多同时伴有肾前性少尿及排钾减少；休克、酸中毒、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。 【临床表现】 主要表现为心肌收缩功能降低，心音低钝，可使心脏停搏于舒张期；出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标：血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；>9～10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动、蠕动。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。 【诊断与鉴别诊断】 有导致血钾增高和（或）肾排钾减少的基础疾病，血清钾>5.5mmol/L即可确诊。临床表现仅供诊断的参考，心电图所见可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标。确定高钾血症诊断后，还需寻找和确定导致高钾血症的原发疾病。 【防治】 高钾血症对机体的主要威胁是心脏抑制，治疗原则是迅速降低血钾水平，保护心脏。 （一）对抗钾的心脏抑制作用 1.乳酸钠或碳酸氢钠液 作用机制：①造成药物性碱血症，促使钾进入细胞内；②钠拮抗钾的心脏抑制作用；③增加远端小管中钠含量和Na+-K+交换，增加尿钾排出量；④Na+增加血浆渗透压，扩容，起到稀释性降低血钾作用；⑤Na+有抗迷走神经作用，可提高心率。方法：急重症时，立即用11.2%乳酸钠液60～100ml(或4%～5%碳酸氢钠100～200ml)静脉滴注，一般数分钟起作用。注射中应注意防止诱发肺水肿。 2.钙剂 可对抗钾的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸钙10～20ml加等量25%葡萄糖液，缓慢静脉注射，一般数分钟起作用，但需多次应用。有心力衰竭者不宜同时使用洋地黄。 3.高渗盐水 常用3%～5%氯化钠液100～200ml静脉滴注，效果迅速，但可增加循环血容量，应注意监护心肺功能。 4.葡萄糖和胰岛素 使血清钾转移至细胞内。一般用25%～50%葡萄糖液，按每4g葡萄糖给予1IU普通胰岛素持续静脉滴注。 5.选择性β2受体激动剂 可促进钾转入细胞内，如沙丁胺醇等。 （二）促进排钾 1.经肾排钾 可给予高钠饮食或静脉输入高钠溶液；应用呋塞米、氢氯噻嗪等排钾性利尿药，但肾衰竭时效果不佳。 2.经肠排钾 在肠道，阳离子交换树脂与钾交换，可清除体内钾。常用聚磺苯乙烯（聚苯乙烯磺酸钠交换树脂）10～20g，一日口服2～3次；或40g加入25%山梨醇液100～200ml中保留灌肠。 3.透析疗法 适用于肾衰竭伴急重症高钾血症者，以血液透析为最佳。 （三）减少钾的来源 ①停止高钾饮食或含钾药物；②供给高糖高脂饮食或采用静脉营养；③清除体内积血或坏死组织；④避免应用库存血；⑤控制感染，减少细胞分解。 第三节 酸碱平衡失常 一、代谢性酸中毒 二、代谢性碱中毒 【病因和发病机制】 （一）近端肾小管碳酸氢盐最大吸收阈增大 1.容量不足性碱中毒 呕吐、幽门梗阻、胃引流等造成碱血症；血容量不足，肾重吸收钠和HCO3-增加，出现反常性酸性尿，血HCO3-和pH升高，导致容量不足性碱中毒。 2.缺钾性碱中毒 缺钾时，H+转入细胞内，产生缺钾性代谢性碱中毒，多同时伴有C1-缺乏。 3.低氯性碱中毒 ①胃液丢失造成一过性碱血症；②排钾性利尿药使排C1多于排Na+；③原发性醛固酮增多症致低氯性碱中毒。上述情况经补氯后可纠正碱中毒，故称为“对氯有反应性碱中毒”。 4.高碳酸血症性碱中毒 慢性呼吸性酸中毒因肾重吸收HCO3-增加而致碱中毒。 （二）肾碳酸氢盐产生增加 1.使用排钾保钠类利尿药 使远端肾小管中钠盐增加。另外，利尿药还可造成血容量减少，低钾血症和低氯血症。 2.盐皮质激素增加 盐皮质激素过多促进肾小管Na+的重吸收，泌H+、泌K+增加可导致代谢性碱中毒。 3.Liddle综合征 造成潴钠、排钾，导致肾性代谢性碱中毒。 （三）有机酸的代谢转化缓慢 是一过性代谢性碱中毒的重要原因。常见于糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后，血液透析造成醋酸大量摄入等。 【代偿机制】 体内碱性物质增多，缓冲系统即刻将强碱转化为弱碱，使HCO3-消耗，而H2CO3增加；抑制呼吸中枢，肺通气减弱，CO2潴留，HCO3-代偿性增加，肾碳酸酐酶活力减弱而H+形成和排泌减少，NaHCO3重吸收也减少，使HCO3-/H2CO3代偿性恢复到20∶1，pH正常。 【临床表现】 轻者被原发病掩盖。严重者呼吸浅慢，神经肌肉兴奋性增高，常有面部及四肢肌肉抽动、手足搐搦，口周及手足麻木。血红蛋白对氧的亲和力增加，致组织缺氧，出现头昏、躁动、谵妄乃至昏迷。 【诊断与鉴别诊断】 积极寻找和区别导致H+丢失或碱潴留的原发病因，确诊依赖于实验室检查。HCO3-、AB、SB、BB、BE增加；如能除外呼吸因素的影响，CO2CP升高有助于诊断。失代偿期pH>7.45， H+浓度<35nmol/L；缺钾性碱中毒者的血清钾降低，尿呈酸性；低氯性者的血清氯降低，尿C1->10mmol/L。 【防治】 避免碱摄入过多，应用排钾性利尿药或罹患盐皮质激素增多性疾病时注意补钾，积极处理原发病。轻、中度者以治疗原发病为主，严重者亦应首选生理盐水。其他药物有：①氯化铵；②稀盐酸；③盐酸精氨酸；④乙酰唑胺。 三、呼吸性酸中毒 四、呼吸性碱中毒 第四节 水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项 1.应详细分析病史、体征和实验室检查结果等，做到正确诊断，早期防治。 2.水、电解质代谢和酸碱平衡失常的性质与类型往往变化迅速，故应严密观察病情变化，分清缓急、主次、轻重，给予恰当而及时的处理，随时调整方案。 3.严密监视心、肺、肾、循环功能和体重的变化。定期检查K+、Na+、C1-、CO2CP、BUN、肌酐、pH和动脉血气分析。详细记录出入水量。 复习题 1.低钾血症心电图表现？ 答：血钾降至3.5mmol/L时，T波宽而低，Q-T间期延长，出现U波；重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室性心动过速；更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。 2.对抗钾的心脏抑制作用方法？ 答：乳酸钠或碳酸氢钠液、钙剂、高渗盐水（常用3%～5%氯化钠液）、葡萄糖和胰岛素、选择性β2受体激动剂（沙丁胺醇）等。 第二十六章 高尿酸血症 学习目的 掌握：高尿酸血症的实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗。 熟悉：高尿酸血症的临床表现 了解：高尿酸血症的病因和发病机制。 高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。高尿酸血症患者只有出现上述临床表现时，才称之为痛风。临床上分为原发性和继发性两大类。 【病因和发病机制】 （一）高尿酸血症的形成 人体中尿酸80%来源于内源性嘌呤代谢，而来源于富含嘌呤或核酸蛋白食物仅占20%。血清尿酸在37℃的饱和浓度约为420μmol/L(7mg/dl)，高于此值即为高尿酸血症。 1.尿酸排泄减少 尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素， 80%～90%的高尿酸血症具有尿酸排泄障碍，且以肾小管分泌减少最为重要。 2.尿酸生成增多 主要由酶的缺陷所致，酶缺陷的部位：①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增高，；②磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶(PRPPAT)的浓度或活性增高；③次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏；④黄嘌呤氧化酶(XO)活性增加；⑤其他。前3种酶缺陷证实可引起痛风，且为X伴性连锁遗传。 （二）急性痛风性关节炎 （三）尿酸性肾结石 （四）急性尿酸性肾病 【临床表现】 （一）无症状期 仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。 （二）急性痛风性关节炎期 （三）慢性痛风性关节炎期 （四）肾脏病变 1.痛风性肾病 早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。 2.尿酸性肾石病 约10%～25%的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。 （五）眼部病变 【实验室及其他检查】 （一）血尿酸测定 正常男性为150～380μmol/L(2.5～6.4mg/dl)，女性为100～300μmol/L(1.6～5.0mg/dl)，更年期后接近男性。 （二）尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol(600mg)，可认为尿酸生成增多。 （三）滑囊液或痛风石内容物检查 偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。 （四）X线检查 急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。 （五）电子计算机X线体层显像(CT)与磁共振显像(MRI)检查 CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像 ；MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L、绝经前女性>350μmol/L可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。 （二）鉴别诊断 1.继发性高尿酸血症或痛风 具有以下特点：①儿童、青少年、女性和老年人更多见；②高尿酸血症程度较重；③40%的患者24小时尿尿酸排出增多；④肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至发生急性肾衰竭；⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；⑥有明确的相关用药史。 2.关节炎 ①类风湿关节炎；②化脓性关节炎与创伤性关节炎；③假性痛风。 3.肾石病 高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现，纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石的性质。 【预防和治疗】 （一）一般治疗 控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物；每天饮水2000ml以上；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。 （二）高尿酸血症的治疗 1.排尿酸药 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者；当内生肌酐清除率<30ml/min时无效；已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐>3.57mmol(600mg)时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3～6g/d；剂量应从小剂量开始逐步递增。常用药物有苯溴马隆和丙磺舒。 2.抑制尿酸生成药物 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。 3.碱性药物 碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人口服3～6g/d，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿。 （三）急性痛风性关节炎期的治疗 绝对卧床，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好。 1.秋水仙碱 治疗急性痛风性关节炎的特效药物，通过抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1等炎症因子，同时抑.制炎症细胞的变形和趋化，从而缓解炎症。不良反应为恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻，还可以引起白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现以及脱发等。 2.非甾体抗炎药 通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛。活动性消化性溃疡、消化道出血为禁忌证。常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔布。 3.糖皮质激素 上述药物治疗无效或不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。该类药物的特点是起效快、缓解率高，但停药后容易出现症状“反跳”。 （四）发作间歇期和慢性期的处理 治疗目的是维持血尿酸正常水平，较大痛风石或经皮溃破者可手术剔除。 （五）其他 高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发，应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合治疗。 【预后】 高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害及关节畸形者，经有效治疗可维持正常的生活和工作。急性关节炎和关节畸形会严重影响患者生活质量，若有肾功能损害预后不良。 复习题 1.中年男性，午夜突发左踝关节剧痛而惊醒，考虑痛风可能。哪项具有特征性诊断价值 2.高尿酸血症的治疗原则？ 答：（1）排尿酸药：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3～6g/d；剂量应从小剂量开始逐步递增，常用药物有苯溴马隆和丙磺舒。 （2）抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。 （3）碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人口服3～6g/d，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿。 |
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