一、剧烈呕吐 两药而除 张某,男,24岁。 初诊日期:2010年1月2日。 病史简要:晨饭后呕吐食物五天。 刻诊:患者每次晨饭后剧烈呕吐,食物呕出后又呕吐黄色稠痰,服西药及输液无效。无汗,两肩如透风感,无口干,轻微口苦,夜间饮水多则夜尿两行,大便日一行,时干时稀,无腹痛腹胀。 脉沉弦,舌红嫩苔黄白腻粘。 五证:饮 六纲:太阴病 处方:小半夏汤 生旱半夏60 生姜80 水煎服二剂。 二诊:药服一剂,翌晨即不再呕吐,伴随症状皆效。 原方续进四剂巩固疗效。 按语: 1、 辨证思路: 患者剧烈呕吐胃内容物及涎液,饮食难下,这是典型的太阴淡饮上逆,由于淡饮冲逆到上焦和表位,寒凉所迫,所以会有两肩透风感;水饮阻碍了津液的上承,妨碍上焦之火不能息息下行,所以会口苦、饮水偏多;而太阴虚寒的状态又不化水饮,所以尿略多,大便时稀,又因为水饮的存在,津液敷布失常故而也可以大便时干。 脉沉弦是里有寒饮的脉象,舌红嫩苔黄白腻粘也是典型水饮氤氲之舌象,并且也不能一见黄腻苔就诊断为湿热,因为很多水盛郁阻还未发展到以热为主时就会出现黄腻苔,这也与三焦不利,上焦阳火不能下行有关,饮阻去而微热自消。 2、 施治法则: 综合分析,此证以淡饮冲逆为主要病机,所以施治的发力点在于温化寒饮,降逆止呕,兼顾表位。选择的方子是《金匮》的小半夏汤,本方用药简洁凝练,是经方中降逆化饮止呕开胃宽中解郁的基础方。病机方证相应,故而取效迅捷。 3、 相关条文: 《金匮要略??淡饮咳嗽病脉证并治第十二》:“脉沉者,有留饮”。 《金匮要略??淡饮咳嗽病脉证并治第十二》:“脉双弦者寒也,皆因大下后善虚,偏弦者饮也”。 《金匮要略?呕吐哕下利病脉证之第十七》:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。” 4、 引申思考: <1> “脉双弦者寒偏弦者饮”思辨 在《金匮要略??淡饮咳嗽病脉证并治第十二》有:“脉双弦者寒也,皆因大下后善虚,偏弦者饮也”一语。前之注家,多随文附会,认为这一句是说脉得双弦者是寒,是过用下法后导致的,一边脉弦,一边不弦是饮,甚至临床很多医者竟以一边脉弦就诊断为是饮病,还自认为是得仲圣心法,殊为可叹。 笔者认为,首先,这句话是一个倒装句,调整语序后应为“脉双弦者寒也,偏弦者饮也,皆因大下后善虚。”描述的是四饮的基础淡饮的成因和脉象,意思是说:淡饮这个病,最常见的病因就是过下误下后导致里虚胃虚,寒水生成于下焦肠间。那么,淡饮就包涵了两个性质的病机,一是虚寒,二是水饮,故而又言“病淡饮者当以温药和之”,而经方的辨证施治是分的很细的,到底是用温补呢还是用温化呢?当然这就要辨别虚寒重还是水饮重了。分辨的眼目之一就是脉象,寒性收引则弦,脉双弦,就说明寒重(参见《金匮要略?呕吐哕下利病脉证之第十七》:脉弦者,虚也,胃气无余。);水性涣散则不弦,水饮为主的,脉就收不那么弦了,大多就是相兼脉了,比如弦滑、弦缓、弦浮等等,也就是说这个“偏”字,是“偏向于xx”的意思,也就是相兼的意思。 <2>淡饮考: 《金匮》的四饮,在现行的宋版《金匮》中,一曰痰饮;二曰悬饮;三曰溢饮;四曰支饮。而在宋前各种收录张仲景医文的书籍中,如晋代的《脉经》、隋代的《诸病源候论》、唐代的《千金翼方》中,痰饮俱作为“淡饮”。 现在通行的宋本《金匮》是北宋初年翰林学士王洙在翰林院蠹简中得到了三卷仲景的一个叫《金匮玉函要略方》本子抄录而成的,“录之以传士流”,再后来(大概二十年后)精通医术的朝官林亿等人校正而成了现在我们看到的这个版本。 而在最接近仲景时代的晋太医令王叔和的《脉经》的卷八就是《金匮》的另一个版本,收录了《金匮》的大部分内容,在第十五章节中就包含了宋本<痰饮咳嗽病脉证并治第十二>的条文,篇名是《平肺痿肺痈咳逆上气淡饮脉证第十五》,名称分类比宋本《金匮》更完美,更重要的是它称为“淡饮”而不是“痰饮”,一个“痰”字,往往会禁锢了学者的思路,向“稠浊者为痰,清稀者为饮”“积水成饮,饮凝成痰”等这些后世的理论靠拢,大失经方本意,不利于展开辨治。 考“淡”字,《广韵》释意:“水满貌”,又《广韵》《集韵》(《广韵》、《集韵》,北宋官修韵书,其最重要的蓝本是隋代的《切韵》,曾在敦煌出土过残卷,正如《切韵》的作者陆法言在序言中所说:“因论南北是非,古今通塞,欲更捃选精切,除削疏缓,萧颜多所决定”,是对隋前汉语语系的一次总结),皆曰淡或作澹,可见在宋前,淡和澹是通用字,同音同义。比如西汉枚乘的《七发》中有“上有千仞之峰,下临百丈之溪;湍流遡波,又澹淡之。”之句,两字并用;又如东汉曹操(生于公元155年,卒于公元220年,与后世学者考证的张仲景的生卒年谱<约公元150-154~公元215-219>基本重叠)与仲景为同年,曹操在公元207年东征乌桓的时候(与张仲景撰写《伤寒杂病论》的年谱相近,《伤寒杂病论》的撰写不会早于建安元年即公元196年,不会晚于仲景最晚卒年219年),写了《观沧海》的四言名篇,有“东临碣石,以观沧海;水何澹澹,山岛竦峙”之句,而通观此篇,有很明显的化裁借鉴了宋玉《高唐赋》的文气,更何况在《高唐赋》中即有“濞汹汹其无声兮,溃淡淡而并入…..若浮海而望碣石…..徙靡澹淡,随波暗蔼”等句。可见在汉前,澹淡、澹澹、淡淡这些字词是通用的,《广韵》《集韵》:“澹淡,水播扬貌”,则这些词组是用来形容荡漾、汹涌、澎湃、激荡、上溯、潮汐的江河湖海的水(特别是自然界的寒冷的、有冲击力和急迫力的水)状态的词组。而这非常符合淡饮发于下焦肠间,走串上逆的特点与淡饮性本寒的特性,如《金匮》曰:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之淡饮”;又曰:“病淡饮者,当以温药和之”。 <3>半夏伍生姜为“降逆化饮、止呕开胃、宽中解郁、解寒湿表”之方根 半夏配伍生姜,组成的最简方是《金匮》中的小半夏汤,本方用药简洁凝练,作为方根,是经方中降逆化饮、止呕开胃、宽中解郁、解寒湿表的基础方,而尤以前三条功效为主。 由于这组功用,半夏配生姜还见于生姜半夏汤(胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕)、小半夏加茯苓汤(卒呕吐,心下痞)、小柴胡汤(嘿嘿不欲饮食、胁下硬满、心烦喜呕)、大柴胡汤(呕不止)、柴胡桂枝汤(微呕)、柴胡加芒硝汤(胸胁满而呕)、葛根加半夏汤(呕者)、黄芩加半夏生姜汤(干呕)、生姜泻心汤(心下痞硬,干噫食臭)等方证条文。 在上面这些方证条文中,都有呕的症状,可见这是此方根的主症。在病机中都存在胃气壅滞和水饮阻逆,都有中上焦郁塞不通,并且都可以兼见轻重不一的表证,条文中明言兼见表证的有: 小柴胡汤(《伤寒论》96条:伤寒五六日,中风;《伤寒论》99条:伤寒四五日,身热恶风,头项强;《伤寒论》144条:妇人中风,七八日,续得寒热;《伤寒论》266条:本太阳病不解,转入少阳者。); 大柴胡汤(《伤寒论》165条:伤寒发热,汗出不解。); 柴胡桂枝汤(《伤寒论》146条:伤寒六七日,发热微恶寒…外证未去者。); 葛根加半夏汤(《伤寒论》33条:太阳与阳明合病); 黄芩加半夏生姜汤(《伤寒论》172条:太阳与阳明合病。) 剩下的生姜半夏汤、小半夏加茯苓汤、柴胡加芒硝汤、生姜泻心汤虽然条文证没有明显表证的描述,但是根据药症推衍,也是可以兼有轻重不一的表证的。 半夏配伍生姜作为方根还见于: 越婢加半夏汤(降逆化饮,解寒湿表); 泽漆汤(降逆化饮,解寒湿表); 柴胡加龙牡汤(降逆化饮,宽中解郁,解寒湿表); 厚姜半甘人参汤(降逆化饮,宽中解郁,解寒湿表); 半夏厚朴汤(降逆化饮,宽中解郁); 旋复代赭汤(降逆化饮,宽中解郁); 温经汤(降逆化饮,宽中解郁); 同理,无论是否在条文证中有描述,上面这些方子也都可以兼有轻重不一的表证。 总之,半夏配伍生姜可以有呕止呕,无呕宽中解郁;有表解表,无表散寒化湿,简约来说就是经方中关乎表、饮而以饮为主之病机的基础方根。 附: 半夏 《神农本草经》:味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。 《名医别录》:消心腹胸膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆,消痈肿,堕胎,疗痿黄,悦泽面目。
生姜(干姜) 《神农本草经》:干姜,味辛温。主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利。生者尤良,久服去臭气,通神明。 《名医别录》:生姜,味辛微温,主伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐。
小半夏汤 半夏(一升) 生姜(半斤) 上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。 《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。 《金匮要略?黄疸病脉证并治第十五》:黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。 《金匮要略?呕吐哕下利病脉证之第十七》:诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。
生姜半夏汤 半夏(半升)生姜汁(一升) 上二味,以水三升,煮半夏取二升,纳生姜汁,煮取一升半,小冷分四服,日三夜一服。止,停后服。 《金匮要略?呕吐哕下利病脉证之第十七》:病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。
小半夏加茯苓汤 半夏〔一升)生姜(半斤)茯苓(三两) 上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。 《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤生之。
小柴胡汤方: 柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 37、太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。 96.伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。 97.血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,(一云脏腑相违,其病必下,胁膈中痛)小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。 99.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。 100.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。 101.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。 103.太阳病,过经十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。 144.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。 148.伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。 229.阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。 230.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。 231.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。 266.本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。 379.呕而发热者,小柴胡汤主之。 394.伤寒瘥以后更发热,小柴胡汤主之。 《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》:产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。
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