马家驹博士讲半夏厚朴汤的临床应用

大家好，我是马家驹，和大家一起交流一下临床的心得体会，今天下午想跟大家交流的题目是半夏厚朴汤方证，简单谈谈半夏厚朴汤来温化水饮治疗水饮上逆所导致的咳嗽，简单通过今天这个题目和大家交流一下这个学习的心得。 
    我们都知道半夏厚朴汤是我们学习经方之后，我们都比较耳熟能祥的，而且临床应用的机会也比较多的，半夏厚朴汤它出自《金贵要略》，但是现在后世，就是我们的时方一般把它认为是治疗梅核气的主方，是因为《金贵要略》的条文里说了，“妇人咽中如有炙脔，”我们这个“咽中如有炙脔”后世是怎么描述呢？后世认为它是“咽中如有炙脔，咳之不出，咽之不下”，用半夏厚朴汤治疗，所以后世都认为半夏厚朴汤是治疗梅核气的，那么梅核气后世也认为它是属于痰饮气滞所造成的，它其实和我们经方认为半夏厚朴汤证相差还是比较大的，那么我们今天系统的谈一谈半夏厚朴汤方证。 
    咳嗽，我们都知道，临床见到的非常多，我们这个前几天，钟南山院士牵头发布了一个关于一个慢性咳嗽的一个调查，因为现在指出了慢性咳嗽的发病率也比较高的，很多种咳嗽在我们中医看来往往它有水饮导致这一面因素的存在，尤其是一些慢性的长期不愈的咳嗽，常常能够见到这个水饮的存在，那么我们一般的时方治疗慢性咳嗽往往是从什么？从这个宣肺，宣发肺气来治疗的，因为咳嗽它的病位是在肺，肯定是肺的气机出了问题，肺的升降失常，本来肺是主肃降的，因为各种各样的导致肺气肃降的功能失常，反映了这个咳嗽，所以这个咳嗽定位是在肺，但是我们需要知道的是什么原因影响到了肺，导致了肺的气机升降失常，那么我们都可以根据这个因素去治疗，从而获得比较满意的疗效。那么我们临床上就可能发现这个慢性咳嗽很多种情况下都是存在着水饮的因素，那么水饮证因为是我们临床上比较常见的，我们试想，水饮在我们体内，如果水饮上冲，冲犯到咽喉，我们嗓子会感觉到发痒，甚至嗓子咽中会有炙脔的感觉，如果水饮上冲，上冲到哪？上冲到心，我们就会感觉到心慌心悸，如果水饮上犯到肺，那么肺里面就会出现咯痰，痰比较多，所以这个水饮在体内以后它可以随着气的周流无处不到，如果水饮上冲影响到了头部的七窍，我们就会感觉到头晕头重，比如说苓桂术甘汤证或者是枳术汤证都可以见到水饮上逆，所以整个来说水饮上逆的症状有很多种，我们今天谈到咳嗽它只是水饮的一个症状而已。 
    第一，想给大家谈一谈伤寒论中有很多对水饮咳嗽的描述，比如说，伤寒论的40条，小青龙汤证说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳”，是不是就谈到了，心下有水气，可以导致这个咳。又如41条，“伤寒心下有水气，咳而微喘，”它就谈到了咳而上气影响到肺，它可以使肺的宣发肃降功能出现异常，就导致了咳喘的发生，尤其是仲景很早就告诉我们这个水饮可以导致咳喘，可以导致咳喘证，那么此时的治疗水饮导致的咳喘，你如果不去温化水饮，只是一味的宣发肃降肺气，那疗效肯定是不好的，因为我们一直强调中医不仅要治标更要治本，针对它这个致病的原因去治疗，有针对性的治疗，那么水饮停居于内，它可以随着气于的周流，可上可下，它上可以上冲临心，也可以上肺，也可以上攻冲头部，同时可以怎么？它也下迫大肠，下陷膀胱等等，同时也出现二便的异常，比如说，像316条，“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”这个真武汤我们都很熟悉，但是大家可能不太注意这个条文，因为这个条文上就告诉我们了，这个水饮证，它可以导致各种各样的症状的出现，如果这个水饮表现为影响到了肌肉，比如影响到肌肉腠理，它就会感觉到四肢沉重疼痛，类似于一种表证的这样的感觉，如果它往上表现它可以表现咳，或者喘，如果向下影响到了小便或者大便，就会出现小便不利，大便甚至溏泻的这样的一个症状，所以水饮的症状还是比较多的，还有319条也谈到了，说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”猪苓汤后世方认为它是一个郁阴利水的，这个猪苓汤这个条文也告诉我们了，水饮证的存在不仅可以出现咳，甚至如果这个水饮影响到了胃，还可以表现呕啊，这个痰涎甚至影响到了小便，导致了心烦睡眠差的，所以我们有时候会发现冯老临床上治疗影响一些失眠的患者，也可以从温化水饮这方面去治疗。那么如果你要，如果你用真武汤或者是猪苓汤去治疗水饮所导致的这个咳嗽的话我们发现，这个方子病没有什么？没有直接的宣发肃降肺气的功能，但最后却达到了非常好的止咳的效果，就是因为我们抓住了关键，就是水饮上逆所导致的一个咳。 
    第二个我们《金贵要略》里边对这个水饮上逆的有一个很详细的论述。比如说我们《金贵要略》有一篇叫痰饮咳嗽脉证并治这一篇，那么从我们这个病名上，我们就可以看出了这个咳嗽和这个痰饮的关系是比较密切的，痰饮我们经常在一起说，说水饮是吧，浊者为痰，清稀者为饮，那么痰饮在这一篇里边，仲景详细分成了，具体来说有分成了痰饮，悬饮，溢饮和支饮，其中仲景谈到这个悬饮和支饮和我们这个咳嗽是最为相关的。比如《金贵要略》里边说：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮.”“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”那么在这两句话又提出来了，饮后水停留在胁下可以导致什么，可以导致咳唾引痛，谓之悬饮，同样有水饮了，也导致短气不得卧，多是明确告诉我们了，水饮在体内可以它直接导致肺的宣发肃降功能，水饮临床上我们只要见到咳，我们就可以说是因为各种各样的因素导致了宣发肃降的功能出现了异常，但是，一定还要仔细的去辨什么因素影响到了肺的宣发肃降功能的异常，还有，又提到了“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”，“膈上病痰，满喘咳吐，”都是提到了有一个咳，这个症状的存在，又指出了痰饮和咳 的关系非常的密切，也就提出我们以后在临床上，尤其是一些慢性咳嗽，长期不愈的，用其他的，比如说用其他的什么，枇杷液呀，前胡哇之类的宣发肃降肺功能的这些药物而不能取得疗效的慢性咳嗽，我们都可以要详细的去辨一辨到底有没有水饮的存在，如果存在水饮致咳的因素，我们采用温化水饮的办法治疗效果都还是不错的，这是经过临床上验证的，那么水饮和这个咳嗽痰喘的关系比较密切，它不仅在《伤寒论》《金贵要略》里面花了很多的篇幅给我们进行了描述，同时从仲景治疗咳喘思路上也能看出来，它这里面贯穿了很多温化水饮的方法。比如说我们举一个方证叫射干麻黄汤方证，里面就提到了这个“咳逆上气，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之。”也是从温化水饮的角度去治疗这个咳，也是治疗这个咳。另外，皂荚丸说：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”也一个严重的水饮导致的咳嗽，严重到什么程度？夜间不能平卧，必须坐着睡，这是夜间，但坐不能眠卧，还有厚朴麻黄汤证的“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”三个方证里面都贯穿一个什么？一个咳都是从一个温化水饮的角度去治疗，温化水饮的角度去治疗，在一个我们都知道有一个葶苈大枣泻肺汤，我们一般的都是温化水饮去治疗的，这个慢性咳嗽，如果是一个水饮比较重的，水饮比较重的，温化水饮就比较轻了，怎么办？那就直接的开泻水饮，采用葶苈大枣泻肺汤，比如说，“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香嗅酸辛”，大家注意这个：“咳逆上气，喘宁迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。再如这个十枣汤的：“咳家，其脉玄，为有水，十枣汤主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。都提示我们仲景常常从温化水饮，从治水饮的角度去治疗咳嗽，需要注意的是，如果这个水饮相对比较轻，那么我们就可以用温化水饮的办法去治疗，如果这个水饮比较重，不是温化水饮能够解决的，我们就必须用开泻水饮的方法，一定使这个水饮有一个出路，因为我们知道中医的治疗原则是因势利导的原则，一定要给邪以出路，并且病在体表我们要发汗病从体表出，那么病在里呢，我们就可以通过大便小便使它从二便而出，一定要给邪以出路，那么开泻水饮以葶苈大枣泻肺汤，十枣汤就是一个比较强烈的开泻水饮达到治疗目的一个方法，都是我们可以借鉴的，所以我们现在临床上在治疗水饮上逆导致的咳嗽的时候，那么就可以在温化水饮的基础上稍微的加一点葶苈子，效果也都不错的。那么因为我现在，大家可能有对我比较了解的都知道，我现在大学读一个温病学的一个博士，那么温病学家其实里面也有很多文章谈到了水饮所导致的咳嗽，比如说，在这个吴鞠通里面有一个医案，我们发现他有一些医案里面，也是考虑到了从水饮来治疗这个咳嗽，也说简单和大家说一说，里边他就谈到了，“秋伤于湿，冬必咳嗽”，其实是说“秋伤于湿，冬必咳嗽，”我们都知道“冬不藏精，春必病温”，“冬伤于寒，春必病温”。这些其实要严格来说，是温病里面一个伏邪的一个因素，但是从吴鞠通“秋伤于湿，冬必咳嗽”。这句话里面就告诉我们其实这个“湿”，湿和水饮，痰饮水湿本质都是一致的，都是属于一个湿邪，那么这个湿邪存在体内冬天它就会影响到了这个肺的肃泻宣发功能就会出现了这个咳嗽。还有吴鞠通里面的医案也反复，尤其是他写医案的时候会夹杂着自己的议论啊，里面还有一个说，“脉沉细，，玄弱，咳嗽也甚，久而不愈，饮也。”那么从他自己的这个评论里边就看到了，“咳嗽夜甚，久而不愈，饮也”，长期治疗的一个咳嗽不愈的，他说这是什么？这是水饮所导致的。所以后边他采用了一些化饮的方法，就取得了比较满意的疗效。还有一个再《肝厥篇》里面一个医案提到了，说一个姓杨的一个女的，服前方7服药以后，胁痛虽然已经减轻，痰饮特别明显，咳嗽频蘩，就是指出来了，这是痰饮比较盛了，还有一个症状咳嗽比较明显，就指出来了痰饮可以导致咳嗽，夜卧不安，所以它的治疗方法是什么？就是暂停络药，就是暂停一些入络宣肺的这个药，专用和胃绝饮，就是用一个和胃绝饮的方法，治疗痰饮所导致的这个咳嗽，所以吴鞠通给我们也指出来了，湿和咳嗽的关系非常密切，那么在从吴鞠通的论述里面他不仅告诉我们痰饮可以导致咳嗽，而且告诉我们了他的认为的一个评判标准，就是说是什么?他说这个如果晚上咳嗽比较明显，这是脉通是什么？脉通就是一个沉细玄弱的脉之后，你就可以考虑到水饮的存在，当然这个水饮证的......因素还是很多的，我们稍后还要谈一谈，那么另外一个温病学家，我们都知道温病学派它不是一个人为代表，它是一个，是众多医家，是众多著作所形成的一门学说，我们都知道温病有四大家，指叶雪武王，叶是指叶天士，那么叶天士在......外感篇里面给我们指出来了说：“水湿形滞，逆行犯肺，必生咳嗽喘嗽，甚则坐不得卧，俯不得仰，........”这就非常明确 的告诉我们了水湿逆行犯肺，必生咳嗽喘嗽。临床上如果严重一点的患者，我们就会经常看到，如果你听诊的话，肺里边是什么？是水泡音，是湿罗音，那么水饮非常重就直接导致肺的宣发肃降功能失常，表现一个重度的咳嗽，那么我们试想一想，如果肺里边这个湿，水饮它比较轻，轻到什么程度？轻到我们听不到的时候，我们就可以认为水湿它没有一个有行的，它是一个无形的，是一个湿气，是一个水饮湿气，那么这个气它也可以影响到肺的功能，也可以出现咳嗽，所以重的水饮你可以直接看到患者有咳嗽吐痰，那么如果轻的水饮，它只是一个咳嗽，但没有痰，我们要注意这个，有的只是一个水气的一组，并没有看到有形的痰饮的存在，那么徐升白在《湿热论》我们都知道徐升白的湿热病篇，是专门谈论湿热病的一个治疗，这是一个经典的小册子，在里边18条提出来了，“湿热症咳嗽昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，属邪入于肺络，”用什么？宜葶苈六一散枇杷叶等味，这句话里告诉我们湿热症，湿热症我们可以简单理解，就是湿邪和热邪夹杂在一起的，认为一面表现湿邪的特点，一面表现为热邪的特点，湿热症夹杂如油裹面，它的治疗是最难的，一方面要清热，一方面要利湿，但是这个湿中所蕴之热以不容易清，必须要什么？必须要以分消湿热，就是叶天士所谓的“透风于热外，或渗湿于热下，湿不与热相搏，湿必故已”。所以湿热症的治疗是比较棘手的，那么从这个条文上告诉我们湿热症可以导致这个咳嗽，那我们怎么办呢？徐升白说用葶苈六一散枇杷叶等味，葶苈我们知道有个葶苈大枣泻肺汤是直接清泻肺中水饮的，六一散是滑石和甘草，滑石淡渗利湿，枇杷叶是宣发肺气，也都指出来了，要从水饮论治这个湿热所导致的咳嗽，告诉我们湿邪，临床上要这样这个痰饮水湿，这个邪气，那么上面不仅从《伤寒论》《金贵要略》，还包括从《温病学》这么多著作中，我们 综上可见，这咳嗽经常是见于痰饮水湿上逆影响到肺的功能，从而表现一个慢性的咳嗽，那么我们治疗的时候，尤其是从仲景治疗咳嗽的思路上我们也可以看出来，不管你是解表利饮也好，或者是行气利饮也好，还是温化水饮也好，还是淡渗利湿，还是功逐水饮等等。方随千变，法却如一，不管你怎么变化，都仅仅围绕着是从痰饮论治，反复说明了这个咳与水饮的关系密切相关，那么我们前面谈了这么多理论，说这个水饮和咳嗽密切相关，那也就是说明我们临床上从痰饮论治，来治疗咳嗽，治疗痰饮的方法我们非常熟悉。仲景说：“病痰饮者，当以溫药和之。”那就提示我们要用一些温化水饮的办法去治疗水饮上逆所导致的咳嗽，那么在这里就牵引出我们所要讲的主题，那就是半夏厚朴汤方证，那么，还要谈一谈半夏厚朴汤的出处，它是出自于《金贵要略》，原文这么说的，说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。那么这个炙脔感这么说，我们很多描述，有的老百姓说，嗓子这就像塞一块破抹布一样，咳又咳不出来，咽又咽不下去，那么这种是自我感觉，临床上如果在耳鼻喉科检查，往往没有太大的异常，可能会说你是个慢性咽炎。但是在我们中医看来，它往往都是水饮所导致的因素，那么后世医家他往往是认为是一个肝气不肃，痰饮，气滞凝聚于咽部所导致的，但即使是时方认为的气滞痰凝，他也是认为什么？他也是认为痰饮水滞因素的存在的，那么尤其是它所治疗的方，半夏厚朴汤也是这么一个因素，我们看一看这个半夏厚朴汤方证组成它是半夏生姜茯苓厚朴和苏叶，为什么我这样说它的药物的顺序呢？因为我们可以看出来，方药里边有三味药，半夏生姜和茯苓，是我们非常熟悉的什么？是小半夏加茯苓汤，我们《金贵要略》说”所谓的病痰饮，当以溫药和之”.是小半夏汤，就是半夏和生姜，那么再加一味淡渗利湿的茯苓，就是小半夏加茯苓汤，这是非常典型的温化痰饮的方剂，小半夏汤这个条文如果翻看《金贵要略》可以发现它是：“呕家，本渴，今反不渴，小半夏汤主之。”那么小半夏加茯苓汤，是我们温化水饮的代表方，它治疗的是，温化水饮当然它治疗的肯定是水饮停滞于内，水饮停滞体内,如果随着气机的周流，他也可以停留在哪？它不仅可以上摄，不仅可以上肺，摄肺就导致了咳嗽，如果上冲到咽，有的患者就会述说嗓子发痒，嗓子一痒他就要咳嗽，他就是一个无形的水气，如果你把这个水饮给它去除了，水饮去除了，那么它就不会功冲到咽，他也就不会有咽痒咳嗽了，那么，半夏厚朴汤它是在小半夏加茯苓的基础之上加了一个苏叶和厚朴，关于小半夏加茯苓汤我们都非常熟悉不在讲，在这里简单的谈一谈厚朴和苏叶的一个作用，那么苏叶它最早出自于哪？出自于《名医别录》，它说：“苏叶，味，辛温，主下气，除寒中，其子尤良。但它偏于什么？苏叶偏于解表，苏子偏于降气，所以如果我们临床上有时候用半夏厚朴汤的时候，表比较明显我们可以用苏叶，如果表就不明显，我们可以用苏子来代替啊，另外，临床上还有一个非常著名的方剂我们都知道叫姜苏散，还有什么？杏苏散，都是里边含有这个苏叶，运用了苏叶可以解表，也还可以行气宣肺的作用，因为我们中医强调的是治标又之本，慢性水饮所导致的这个咳嗽，它的病位是在肺，我们如果在温化水饮的基础上，稍微加一点照顾到宣发肃降肺功能的药物，疗效可能会更好，所以我们经常也会，这就是半夏厚朴汤中为什么用到苏叶的作用。那么厚朴我们也很熟悉，比如我们的大承气汤里边就用到了厚朴啊，厚朴它是一个苦温行气啊，有的人认为它是辛温，有的人认为它是苦温，但不管怎么样，都是具有一个温中行气的作用，比如说我们的，在平胃散里边就有厚朴啊，那么《药性赋》里边说：“厚朴，味是苦辛的，性温，可升可降，阴中阳也”。它的作用主要有几个呢？厚朴我们在《伤寒论》里边用的比较多，它的作用简单......它能够治疗这个腹胀，比如大承气汤的行腹中之气，那么它可以，温呢，温可以温中行气，行气它就可以除......满散结，它就可以调理肺胃功能的作用，所以临床上可以行气除满，不仅可以治疗胃脘的这种胀满，也可以治疗腹部的胀满，甚至还可以治疗肺的这个胀满，比如说，张仲景在《伤寒论》18条里边告诉我们说：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”那么我们就可以试想一下，喘家为什么要加厚朴杏子，有表证我们要用桂枝汤，喘家，也就是说肺的宣发功能失常了，它要加上厚朴杏仁，杏仁的一个宣发肃降肺功能的药物，我们非常熟悉，尤其是吴鞠通在三仁汤里边，上焦要宣，宣呢，我们用的就是杏仁，杏仁我们都很了解，但是我们对厚朴来宣发肺气的这个功能不太理解，但是，从桂枝加厚朴杏子里边就能体现出厚朴在这方面作用啊，另外，还如厚朴麻黄汤里边，是吧，“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。这里边都涉及到一个厚朴，治疗水饮病呢，厚朴也是仲景治疗水饮的一个常用的药物，在《伤寒论》里边治疗这个咳喘，厚朴一般多是和杏仁一起用的，比如我们刚才提到的桂枝加厚朴杏子汤，那么在后世温病学派里边，厚朴和杏仁也是经常和用在一起的，比如说，我们非常熟悉的三仁汤，三仁汤的三仁指的是杏仁，寇仁和生薏仁，那么里边呢其实还有一个厚朴啊，也包括里杏仁和厚朴同用的方意啊，因为杏仁它有宣肺行气一开上焦，厚朴呢，它苦温行气，它可以驱除在中下焦的水饮，会去除三焦的水饮，所以二药常常配合着来治疗属于痰饮水湿内停之证，那么前边提到啊，病痰饮者，当以溫药和之。仲景当时只是提示我们水饮当以溫药和之，那么，为什么说病痰饮者，当以溫药和之呢？那么在后世吴鞠通就告诉我们了，他的注解说：“因为湿为阴邪故也”，他临床上发现啊，凡是脾胃功能如果偏弱，偏于阴证的话，那么脾胃功能的不健运啊，就容易产生这个痰饮水湿之邪，它是偏于阴证的，所以呢，它要用温化水饮的方法，用一些阳性的治疗方法驱除这个水饮，因为我们知道湿为阴邪故也，所以要温化水饮啊，比如说，我们刚才讲的厚朴或者是杏仁，你把这个水饮去除掉了，把这个影响肺的宣发肃降功能的因素给他去除了，那么肺的宣发肃降自然的自我恢复调节，那么咳嗽呢就会很快的治愈了，那么厚朴和杏仁在《伤寒论》中是常用的，但是，我们讲的半夏厚朴汤里边它没有杏仁，它用的是厚朴和苏叶来配伍，也就是说仲景为什么在半夏厚朴汤里边他为什么不用杏仁而是用苏叶来代替杏仁呢？那么我们就要比较一下杏仁和苏叶的它们的异同啊，，什么时候用杏仁，什么时候用苏叶我们要知道这个，那么杏仁我们知道，它是偏于温润肃肺的功能比较强，但是苏叶呢，它是这个解表的力量偏强一点，比如说我们都知道我们常用的这个藿香正气水里边，对不对，它是以藿香为主药的，但是其实里边它有，用的是白芷和苏叶来佐这个藿香，它里边是白芷苏叶和藿香，它们三个药有一个辛温解表的作用，那么由此就可以看出这个苏叶它有一定的解表力量，它要比比杏仁要强，所以仲景就用什么，用苏叶来代替杏仁来增强解表疏风散邪的作用，所以在小半夏加茯苓饮汤的基础上加上了一个厚朴和苏叶，就是我们所要讲的，半夏厚朴汤方证，方中的厚朴它是苦温行气的，它可以降逆，比如说，它可以使这个气机向下走，那么厚朴就有一种向下的作用，但苏叶呢，它是辛温解表的，它就有一种向上走的作用，这样的话，一降一升，对不对，一开一收，就是一开，就是一升一降，是这个气机就周流开来，就是这个肺的宣发肃降功能呢，就恢复正常了，如果这个表证不明显的话，我们可以用苏子来代替这个苏叶，因为苏叶它偏于解表，因为苏子呢，它偏于将降气、降逆的功能好，所以它这个方子里面不仅能治本，而且也能治标，就是我们所谓的标本兼治，那么水饮上逆于咽，它可以导致咽痒，上逆于肺，影响到咽喉和肺了，那就可以出现一个咳嗽，是因为它可以，上逆到肺咽之后，影响到了气机这个周流，进而影响肺的宣发肃降功能。
那么还有简单谈一谈这个“病痰饮者，当以温药和之”，我们前面提到，小半夏加茯苓汤，是治疗这个“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂，前面提到，吴鞠通所谓的这个，湿为阴邪，是因为平时脾胃功能偏弱，就容易产生这个湿邪，肺为，这个肺为储痰之器，脾胃生痰之源，所以治疗这个痰饮水湿的，治疗这个痰饮水湿之邪的时候，它是影响到了肺，所以导致了咳，我们，但是它病本，病本呢是在脾，是痰与水湿，是脾的这个功能不健运所产生的，所以我们说温化水饮可以来温化水饮，温化水饮可以治疗水饮上逆所导致的咳嗽，标是治肺，本呢是治脾，因为脾胃生痰之源，水饮归于太阴的里虚寒症，脾胃虚弱，进而产生了水饮的代谢失常，所以我们温化水饮呢，就是从脾来论治，那么这样一来，我们就很清晰了，我们治疗水饮上逆的咳嗽呢，我们要温化水饮，如果你不去温化水饮，不去温化水饮，你只是采取后世医家所常用的什么，所谓的用一些桑叶，菊花啊，来清宣这个肺气，用一些诃子呀，五味子呀，来这个强抑的止咳，比如说我们常用的这个，现在念慈庵哪什么，枇杷，什么枇杷，贝母，之类的那些药，它都是一个强力的这个止咳，比如甘草合剂，那么我们想里边有邪气，你不去温化水饮，你只是一个强力的这个止咳降逆，那能行吗。你把这个邪气收敛到里面，你不给它邪以出路，你反而阻碍了，阻碍了它这种外透的趋势，你把它收缩在里面，那你时间长，你这个咳嗽只能是越咳越重，越咳越重，所以我们要知道，临床上这个温化水饮的这个重要性。
　　那么我们，我们仲景呢，用半夏厚朴汤，治疗这个温化水饮，水饮导致的咳嗽上气，那么在这个温病学派的学术里面，也有这样的这个治疗思路，比如说在这个《温病条辨》上焦篇第二十九条说：“两太阴属温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多不慎咳，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁主之。”为什么我们说，叶天士，吴鞠通，是学伤寒学最好的人呢？那么有的人可能很不太理解，吴鞠通，叶天士是温病学派表人物啊，现在往往是把经方病分隔列开来的，但其实不是这样子的，伤寒和温病关系是密切相关的，伤寒里边蕴含着很多温病的治疗思路，但是温病学派的在伤寒的基础之上，把治疗温病的，这个理论也好，治法也好，给它弘扬光大了，单独成立开来了，就是青出于蓝而胜于蓝，从而创立了这个温病学派，但是不能否认的是，它们两个之间的学术渊源是密切相关的，是因为叶天士，吴鞠通都是从学习《伤寒论》而起家的，尤其是吴鞠通在《温病条辨》叙里边更是提到的他年轻的时候就学习《伤寒论》，学习下了很多的工夫，那么我们从他的二十九条，这个条文里边可以看出来，说：“属温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多不甚渴，渴不多饮者”这是一个很明显的痰饮水湿，他是用什么治疗呢？用小半夏加茯苓汤，是经方吧，很典型的经方，加什么加厚朴杏仁，也是经方的非常典型的用药，桂枝加厚朴杏仁汤，所以我们可以看出来，吴鞠通用经方的功力很深厚的，那么在这条文告诉我们了，他要用小半夏加茯苓汤加厚朴杏仁治疗这个痰饮水湿所导致的咳，因为里边呢，这个方和我们的半夏厚朴汤只是杏仁核苏叶的差别，那么更是告诉我们啦，告诉我们什么？告诉我们这个痰饮水湿导致咳嗽一个辨证标准，一个辨证的要点是什么，就是这个，不甚渴，渴不多饮，因为痰饮水湿蕴结于体内，它肯定是不多饮，因为里边有湿邪的存在，他为什么又会渴呢？是因为这个旧水不去，新水不生，它阻碍了这个水饮的正常输布，你会觉得稍微有点口干，但是喝水有喝不下去，是因为体内有这个水湿的存在，所以说，痰饮水湿的一个标准是不甚渴，或不多饮，或渴喜热饮，可喜热饮，这样判别有痰饮水湿的一个标准。
　　那么半夏厚朴汤我们知道，小半夏加茯苓汤它温化水饮它治疗里的，它其中的苏叶呢，它是一个，有一个轻微的解表作用，所以呢，我们如果说归经的话，我们会把它归为一个表里合病，外邪里饮证，六经辨证呢，我们可以认为它属于一个太阳太阴合病的，因为有表，所以用苏叶来治太阳，用小半夏加茯苓汤，还有一个厚朴来温化太阴水湿，所以它是一个太阳太阴合病，那么如果用温病的三焦辨证来说呢？它主要当属于这个上焦和中焦，属于两太阴病，两太阴我们要注意啊，伤寒论中的这个，虽然都有六经，你比如太阳、少阳，太阴这个阳明、少阳，就是太阳、少阳、阳明，三阴是少阴、太阴、厥阴，虽然都有这个六经说法，但是《伤寒论》所谓的六经和《温病条辨》里的六经是不一样的，那么《温病条辨》里边的三焦辨证，来评判这个半夏厚朴汤来说的话，它应该属于上中焦的，属于两太阴病，就是手太阴肺，足太阴脾，那么其中的苏叶和生姜它两是辛温的来解表，那么半夏、生姜、茯苓、厚朴，它可以温化水湿，比如我们冯老经常这样评价这个，这个半夏厚朴汤，冯老还说什么，冯老说：“这个方呢，是在这个小半夏加茯苓汤再加上一个厚朴来消胀行气，用这个生姜苏叶来温中化饮解表，所以它治疗外邪里饮证而胸痛满闷，恶寒者”胸痛满闷都是水饮影响到了这个气机，我们可以试想一下，痰饮水湿它是一个有形的邪气，有形的邪气在里，它肯定要阻碍这个什么，阻碍这个阳气水饮这个，阻碍这个气机，所以我们有时候会觉得这个胀满感，这个闷感，这个闷感都是因为气机不利的，恶寒呢是因为有表，啊，是因为有表，所以冯老就说，半夏厚朴汤证的这个标准是什么？是这个外邪里饮所导致的胸满胸痛，恶寒咽堵，咳逆者的时候，只要判断出来它是个外邪里饮证，或者是这个水饮比较，水饮比较明显所导致的，导致的这个胸痛呀，恶寒呀，咽陼咳逆呀，这些的都可以用半夏厚朴汤，无非是表明显得话你用苏叶，表证不太明显得你用苏子来代替苏叶就可以了，我们有很多医案可以作为佐证，比如说，大家可能手里边《百年百名胡希恕》这本书，里边呢，就谈到了这样一个医案，因为时间关系吧，这个医案我就，在这里不讲了，大家可能都很熟悉，那么简单说一下，提一下吧，这个医案呢，它是一个咳嗽，一个一咳嗽为主证的，咳嗽一周了，而且也比较重也不好，它的特点是，一个有痰，那么如果是吐痰呢，我们就很快能想到这个水饮，但是这里想说的就是，如果他没有痰，没有痰并不说明它就体内就没有痰饮水湿，痰是分为有形和无形的，如果有形了，它就可以吐出来，如果现在听诊呢就可以听到，小的话可以听到里边有什么，这个湿罗音等等，但如果它是无形的，比较清的，它就是一种水气，水气呢，它没有有形的痰饮水湿，它又吐不出来，此时就非常容易忽略了水饮因素的存在，所以需要注意的是，我们看这个人有没有痰饮，并不是看到有没有吐痰，没有吐痰并没有否认他没有痰饮的存在，那么这个人是一个吐痰，另外一个症状是咽痒，胸闷，口干不欲饮，注意啊，这个口干不欲饮和这个苔腻，是一个辨证痰饮水湿的一个大眼目，我们温病学家说，评判的是这个湿热也好，湿温也好，都是有湿邪存在，他一定要强调舌是一个白，白或者是腻，只要看到这个苔是白的腻的，你就要考虑到，估计是有一个湿邪的存在，那么这个医案上也透出来了，是口干不欲饮，苔呢，是腻的，这有非常点出了什么，告诉我们这个人肯定是一个湿邪的存在，正因为这个痰饮水湿的存在，上逆所以会导致什么，导致咽痒，影响到了肺的气机呢，就出现一个咳嗽，那么痰饮水湿阻碍了气机，气机不利他就会感觉什么，感觉胸闷，感觉胸闷，两胁胀，所以胡老用什么，胡老就用这个非常典型的半夏厚朴汤加减，里边无非就加了一个，我们知道呢，陈皮呢，它也是一个行气温化水饮的方，有加上了一个杏仁，杏仁是宣发肺气，宣降肺气的，那么这个医案大家回去呢，还可以再翻开书，再仔细的读一读，那么这里就涉及到我们前面讲了，半夏厚朴汤是用小半夏加茯苓汤在加一个厚朴和杏仁，呃，再加一个厚朴和苏叶，我们前边还提到了仲景常常用厚，仲景常常用厚朴合杏仁，它两个来配伍，来宣发这个肺气，比如说桂枝加厚朴杏子汤，我们现在呢，其实我们在用这个，再用半夏厚朴汤的时候，我们也可以把杏仁加上，就是半夏厚朴汤加杏仁，如果你想还有一个临床上我们还有一个橘枳姜汤呢，你也可以把陈皮加上，比如说刚才前边我们提到的这个胡老的医案，它就是半夏厚朴汤加什么，半夏厚朴汤加了个陈皮，加了一个杏仁，加了一个杏仁而成。
　　那么谈到杏仁，那就想跟大家谈谈温病里边对杏仁的论述，因为我本身是研究温病的，那么谈到一个三仁汤，三仁汤的知道是杏仁、蔻仁和生薏仁，吴鞠通在三仁汤里边告诉我们他治疗这个痰饮水湿是怎么办呢，一定要是照顾到三焦的这个功能，比如说，上焦它要宣，等于说，上焦要宣，中焦要畅，下焦呢，要淡渗，上焦宣，宣的什么，宣的是肺的这个宣发肃降，啊，因为这在医案里边反复提到了，肺主一身之气化，这个肺的气化，气化则一身之湿易化，用的是宣湿化气之法，吴鞠通发现，如果大家读一读吴鞠通医案的话，他治疗这个湿热类疾病，他最常用的什么，最常用的是这个杏仁，最常用的杏仁，要宣发肺气，那么中焦要畅，畅的是哪，畅的是脾胃之气，因为什么，因为这个脾为生痰之源，是因为脾的功能不建运了才导致了这个痰饮水湿的存在，所以它里边用白蔻仁，用厚朴用半夏来温化中焦的这个，畅这个中焦之气来温化中焦治水饮，下焦呢，要淡渗，就提示了我们，痰饮水湿是一个有形之邪，我们要给邪以出路，要淡渗利湿，用的是什么，生薏仁通草，竹叶，滑石，等等，所以要注意上焦要宣，中焦要畅，下焦要淡渗，淡渗。这也就是半夏厚朴汤里边药加茯苓，为什么要加一味淡渗利湿的茯苓啊，并不是说温化水饮就行，一方面温化水饮，那把这水饮温化开以后，你总要给它排出去吧，如果你把水饮温化了，你不用淡渗利湿的，只是用小半夏加生姜，只是用小半夏汤的半夏生姜来温，把水饮温化开以后，它还是在体内，所以要用一味茯苓，给让引导这个化开的水饮呢，从小便而走，所以要温化水饮，所以还要用茯苓来淡渗利湿来给它已出路，那么前面基本上给大家讲了，就是把这个半夏厚朴汤的方证整个讲了一遍，给大家举了一个医案，那么总之这个肺，我们知道它是一个，肺如华盖，它是居于，它的这个地位，在五脏中它的这个地位比较高的，肺为华盖，地位比较高，也有人说，肺呢它为清淤之体，受邪则容易咳，不管是外来的比如说，风寒外袭，影响到了皮毛腠里，进而影响到肺，肺主皮毛，所以就容易出现咳，那么内在的一些因素，比如痰饮呀，这个可以导致咳，那么还有很多因素我们没讲，不如说这个脾胃的功能异常也能影响到，也有一些淤血的因素，等等，都可以导致到这个肺，就是说明肺为清淤之理，就是容易受邪，正是因为它容易受邪，很多种因素都能导致咳，因为我们临床上药详细的去辩，看有没有这个痰饮水湿因素的存在，如果有，那么我们就要用温化水饮的办法去治疗，如果你不用温化水饮的办法去治疗，你只去有什么，只是用肃降肺气的方法，那你是肯定效果是不好的，比如有的人就常用什么，用止嗽散，那么止嗽散，顾名思义，止嗽止嗽但你不用温化水饮，那你效果就不好，当然，我们仲景，仲景在伤寒论里面还告诉我们很多种方法可以治疗这个咳，比如这个麻杏石甘汤啊，麻杏苡甘汤等等，我们要详细的这个辨别，如果临床上，刚才讲了，对于外邪里饮导致的这些顽固性咳嗽，我们在半夏厚朴汤的基础上，我吗可以加入一些常用的药，比如说，可以再加入什么，加入杏仁，加入陈皮来增强它的行气化饮止咳的功能，如果这个表证不明显了，那么我们就可以用苏子来代替苏叶，所以我们可以发现半夏厚朴汤的本质呢，是治疗一个，是用温化水饮的，是解表，温化水饮的方法来治疗外邪里饮证，那么外邪里饮证可以表现出很多症状，那么我们的咳嗽呢是其中的一种，如果你只是认为半夏厚朴汤是治疗妇人咽中有炙挛的，那么这就大大限制了我们对这个方的理解和应用。
　　那么最后用一句话总结一下，如果我们是一个水饮导致的上逆咳嗽，那么我们就可以用半夏厚朴汤加味来温化水饮降逆止咳，来获得比较满意的疗效，当然，前提是要辨证，辨证准确，今天就花了上述时间给大家聊了一聊这个半夏厚朴汤方证，讲到这里，谢谢大家。