经方时方都有证——偏头痛如啄如咬

诊断现场
任某，男，50岁，初诊日期：1993年5月31日。
左侧头阵痛半月。
本月初“感冒”，自服中成药治疗，于12号开始左侧头痛，疼痛每于午后2点和子夜12点发作。发作时痛至如啄如咬，难以忍受，持续约20—40分钟渐缓解。痛时用力屏气有时可豁然而止。自汗，恶风，口苦。CT查有脑萎缩。曾有类似发作，行头部穴位封闭得止，但此次封闭无效。并先后口服氯丙嗪、阿斯匹林、安乃近等亦无效。中药遍服祛风、解痉止痛药不效。
日前一医生见诸药无效，云有一验方，必能生效，其方为：
麻黄30g 桂枝30g 粟壳30g 甘草10g  胆草10g
先煎麻黄去沫，再入诸药煎服。然服后疼痛仍无半点减轻。
刻诊：左侧头部子未时刻定时剧痛，口苦，自汗，恶风。
左眼压痛，舌苔黄而带黑，厚腻，脉细。
辨证论治
学生甲：头痛虽为常见病，而处理并非易事，这是因为导致头痛的原因十分复杂。李时珍将之归纳为外感、气虚、血虚、风热、湿热、寒湿、痰厥、肾厥、真痛、偏痛等十大类。至于其病机李中梓认为“皆六气相侵，为真气相搏，经气逆上，干于清道，不得运行，壅遏而痛” 。本例症状表现当属上例偏痛范围，而前医已用专治偏头痛之验方，该方药性猛烈，有开通经气，斩关夺隘之力，但却无效，难道非邪气为患吗？而虚性头痛似不致如此剧烈，且不会规律性的定时发作，真不知当如何辨治。
老师：对于偏头痛李时珍认为“右属风虚左属痰热”，而验之临床，似不尽然。倒是程国彭之说有一定参考意义。他说“三阳经上至于头，皆有头痛，唯太阳经脉最长，其痛居多，故头痛为表证”。那么如何鉴别三阳头痛呢？他说：“少阳之脉，起于目锐眦,上抵头角,下耳后，故凡少阳头痛，耳前后痛而上连头角也”。本例正符合耳前后上连头角之痛，且兼有口苦，因此当属少阳头痛，而汗出恶风又符合太阳中风证条文，故辨证为太阳少阳合病，营卫失和，湿浊上逆之头痛。
诊为：偏头痛
予小柴胡汤合桂枝汤。
柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 桂枝10g 白芍30g
党参20g 炙甘草10g 川芎40g 生姜10g 大枣20g
1剂，水煎，1日服。
6月1日二诊。药后十分舒适，但午后又剧痛一阵，缓解后转为持续性微痛。疼痛不再局限于左侧，呈散漫性，左眼仍压痛。脉滑数，舌苔如前。
上方加吴茱萸20g 草决明24g 
1剂
6月2日三诊。药后痛止，大便通畅，左眼压痛大减。自觉20多天来从未有过之舒适。脉滑象已缓和，黑苔退但仍黄厚。续上方3剂 。
后连续三次复诊，诸症由递减而消失。
7月15日，因他病来诊，云未再复发。
时隔11年后之2004年夏，已退休回原籍之患者，因他病专程来诊，云前证一直未曾再发。
病名        主症        辨证        治法        选方
偏头痛        左侧头痛
自汗恶风口苦        邪蔽清阳
营卫失和        和解少阳
调和营卫        小柴胡汤
桂枝汤
思辨解惑
学生甲：古人每治头痛必用风药，谓“高巅之上，唯风可到;味之薄者，阴中之阳，自地升天者也”，因此用味薄之“风药”治头痛似为一个原则或者说宝贵经验。而本案用方中，竟少用“风药”，这是为什么呢？
老师：你所说的“原则”和经验是有一定适用范围的。在中医学里最基本（也是最高）的原则是辨证论治，因此，一般情况下，其他原则和经验都应该在辨证论治的指导下，或者说在与辨证论治结合时，才能有效地发挥作用。“证”是什么？“证”即指征，它是疾病的本质的反映。“在疾病发生发展过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机为治疗提供依据，并指明方向。”（《中医病证规范化之研究》）仲景每出一方的条文，均代表了这样的一种“证”，因此，据以用之均有良效。本例头痛于少阳经脉循行部位，有少阳病主证之一的“口苦”，而仲景特别指出“伤寒中风，有柴胡证（口苦、咽干，目眩、往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕——笔者注），但见一证便是，不必悉具。”因此，其证属小柴胡汤证;其自汗恶风则系桂枝汤证，故合用以治。而所谓“风药”，即发散药，本例无发散之征候，故不用风药表散方剂。药后效果佳良，也反证了坚持这一原则的正确。王安道说：“愈疾之功，非疾不能以知之”，说的就是这个道理。
学生甲：方随证出，这是经方出方的范式。而与“证”作对应性治疗的方，是证的表征，因此，从理论上讲，时方也应该有证。然经方味少，组合精炼，法度严谨，用法严格，且有条文可参，故所主之证明确，甚至多数能以背诵的形式熟记和掌握。而时方一般药味众多，“靶”点多向。临床应用受医者较大的个人因素影响，其所主“证”并不像经方那样突出，使用亦少严格规定，它们在临床应用时能同经方等量齐观吗？
老师：这其实是对时方是否有“证”的质疑。这种质疑缘于数以万计的时方所主之“证”，一般未用条文式的精简语言“提纯”标示。而这绝不等于时方没有证，因为凡方均是针对某“证”而设的，不然辨证论治这一公认的临床原则，岂非仅于经方应用时才能体现。如脾气虚弱，面色萎白，四肢无力，饮食减少，舌淡苔薄，脉细而缓，系四君子汤证：上证更见胸脘痞闷，不思饮食，恶心呕吐，痰多时咳，则为六君子汤证；若兼脘腹胀闷或痛而嗳气，则为香砂六君子汤证。又如咳喘胸满，痰涎壅积，上盛下虚，即为苏子降气汤证。
当然，这仅是举例说明，而临床时无论经方时方之“证”，都并不那么单纯和明确，否则还“辨”什么呢？如早年治一中年男子患年度周期性发热8年。初因夏日久冒暴雨疏通屋周阳沟，次日即头身疼痛，高烧寒冷。因居山野僻地，未及治疗，致昏迷，抽搐两天，后经治疗得止，但高烧却延自第五日方退。而自此每年七八月份即感全身莫名之不适，发烧至39.5℃左右，且中途必轻度抽搐昏蒙两三天，经治止后，其发烧及全身不适如故，必延至深秋后方自然而愈。8年来迁延不愈，辗转治疗无效。来诊时正值季夏，已发烧20余日，尚未抽搐昏蒙。症见午后恶寒发热，夜晚汗出烧退，纳呆神疲，气短声低，心烦口苦，脘腹痞闷，面晦少华，舌苔黄厚而腻，舌质黯，脉弦。本病初为寒邪被郁，未得表散发越，伏于半表半里，遇夏秋阴阳气交之时，机体不能正常调节适应，以致每年应时而作。细审其表现有定时冷热、口苦、心烦、纳呆声低（即嘿嘿不欲饮食）等，说明邪气仍羁少阳。少阳与厥阴相表里，厥阴主肝与包络，其抽搐昏蒙为邪内陷厥阴所致，经治后抽搐昏蒙得止，复还发热不退，则为邪出少阳。而久热必郁，因郁而致的胸满痞闷，纳呆神疲又为越鞠丸证。故以枢转少阳枢机，发越郁滞以治。予小柴胡汤合越鞠丸五剂烧退，八年来首次未发生抽搐昏蒙。嘱次年发病前一个月开始服上方，隔日一剂，至入秋止。次年即未发病，连续服三个周期后停药，从未再发。由此说明不论病情表现如何怪异复杂，也不论病程如何缠绵长久，只要拨开迷蒙，抓住据“证”遣方原则，就能收到良好的效果。而由于据证以遣方就是对疾病本质准确的针对。在没有该方的“证”时轻率用之，不是对病情的延误，就是对药物的浪费”。
学生乙：本例疼痛之最大特点为子未二时定时发作，它应该是其特征性症状，这在遣用上方时作过考虑吗？
老师：当然作过考虑。凡定时而作之病，多与阴阳消长，经气循行相关。本病发在子未二时，子时乃阴盛阳衰之时，故《素问》曰“合夜至鸡鸣，天之阴、阴中之阴也。”未时乃阳气式微，阴气渐盛之时，故《素问》曰“日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。”可见子未二时均处于阴阳气消长变化之“过渡”阶段，此时阳气衰微，经气循行易于受阻，导致“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛。”（《素问?举痛论》）显然，对于这种疼痛，应当是选用能燮理阴阳，调和营卫，以针对疾病根本之方进行治疗。而小柴胡汤正是燮理阴阳之专方，桂枝汤亦是“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之调和阴阳剂，故两方合投。
荀子曾为学人提出过一条治学要求，谓“善学者尽其理，善行者究其难”，此余遵先贤荀子言而循仲景理以活用其方时之又一思绪也。
学生乙：这一“活用”与前述据“证”以遣方虽已殊途同归，而却提出了两种不同的遣方途径，那么，应当怎样理解这种“据方所针对的根本”同“据证遣方”两种用方原则的关系呢？
老师：前论据证遣方，乃是遵“证”之条文，亦即按条文所论述之证候用方，此处按“定时痛”选方，乃据方所针对的根本。条文系临床脉症的具体表现，而“根本”则是病证的本质。就是说，此处所着眼的定时痛，同前面所着眼的痛在少阳经脉循行部位，口苦、自汗、恶心等是从两个不同侧面思考用方。一是对“证”的针对，一是对方的根本作用的推求。虽然均是以“证”为依归的，而不同的是一为条文明确记载，一为对立方主旨的领会和遵循;一为正用，一为巧施。二者不仅相得益彰，且不可偏废。而“据方所针对的根本”用方，对一些条文无明确记载，或“无证可依”的疾病治疗，有时有着特殊意义，因而，它是扩大方剂应用的一大途径。如曾治一名定时咳嗽病人，半月来每于夜十二点咳嗽不已，住院近10天，中西医治疗不效，邀余会诊。仅据“定时作”这一特征，选用调阴阳之小柴胡汤加五味子，一剂知，二剂止。
是故对于一些疾病的治疗，其效之取得，体现于方，而遣方之理却又别循一径也。