吴瑭病势辨证论治经验拾粹

吴瑭(鞠通)是清代温病学派中承前启后的代表人物，论治机圆法活，注重病势辨证，处方变化巧妙，用药不拘常格。尝谓：“医者全在善测病情，宜多宜少，胸有确见，然后依经训约之，庶无过差也”。本文以《温病条辨》为据，参考《吴鞠通医案》中的有关内容，对其病势辨证论治学说及临证经验作一初步探讨。
辨证把握病势变化
吴氏临证善于判断、辨别病情的轻重、进退，常依据患者病势变化及气候、时令特点，结合自己的经验，正确把握治疗时机和方药的运用。综观《吴鞠通医案》、《温病条辨》二书，吴氏对病势的把握主要依据以下三点。
1确定病证标准设立参照坐标
首先，吴氏将每一病证列举典型症候，详述其表现，然后按患者病势轻重之见症，再加以对照，并与上证相比较，酌情订立治法，选择方剂，即：条列辨证纲领与基本治法、方药，并以此方证为基准，予以详细论述，再以此为比照，判断其症候病势的轻重、浅深，做到法因病立，治随症转，使辨证做到了有法可依，用药轻重、缓急有的放矢。试以辛凉诸法论之：吴氏首先详述了辛凉平剂银翘散的标准证：太阴温病，但热不恶寒，或微恶寒，午后热甚，头痛，自汗而渴，咳嗽，脉动数或寸脉独大。以此为准，将患者所见症候与之比较，如患者身不甚热而咳嗽明显，其病势较银翘散证轻浅者，则用辛凉轻剂桑菊饮，从该方药物组成看，其清热透表之力稍逊于银翘散，故适用于外感风温病势较轻者；脉浮洪，苔黄，渴甚，大汗出，面赤恶热者，其热势又胜银翘散证一筹，所以，虽然仍以辛凉一法为治，但辛凉重剂白虎汤方药寒凉之性远胜于银翘散。微渴、渴、渴甚与身不甚热、身热午后甚、面赤恶热，其病势有轻重之殊，故治法亦有轻重之别。此处所谓轻重，均是与辛凉平剂诸症相对照、比较而言。平者，常也，即所谓标准。
2四诊相互参究取舍据脉凭证
吴氏对病势的传变发展、进退转归常常依据脉象、症状的变化，以脉症的前后变化判断疾病的趋势，或审时度势超前截断，或防微杜渐预护其虚，细读其书，颇耐寻味。如白虎汤证，他以脉洪大有力为据，若津气欲脱初露端倪，脉现浮大而芤者，则方中加人参预护其虚，以防津气外脱；若津气外脱，病势已急，脉散大者，急用之并且要倍人参。细玩一倍字，则示人病势急者，药须专重之意。在《吴鞠通医案·伤寒门》中尝谓：“急则用(药)少而分量多，……治急可独用，……独则无推诿而一力成功”。这种以脉象变化判断病势、指导用药的方法，进一步阐发了仲景学说，使后学更加易于理解和掌握。又如，热邪久羁阳明，身热，面赤，口干舌燥，齿黑唇裂，法有急下存津与滋阴生津二途，何时用此，何时用彼，如何定夺?吴氏临床亦以脉证决定取舍。他指出：脉沉实，正气未至溃败者，急下存津势在必然。脉虚大，邪热少(仅见手足心热)而正气已损者，甘润救阴刻不容缓。另外，阳明温病中，脉浮洪躁甚，邪气近表，疾病仍有外达之机者，则“随其所在，就近而逐之”，脉沉数有力，邪热结聚于里者，“则非下夺不可矣”。
3依据药后变化判断病势进退
由于疾病复杂多变，若非学验俱丰，临床用药很难做到恰到好处。以药试投，根据药后变化来判断病热，指导下一步治疗的方法古已有之。如《伤寒论》第209条谓：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”。吴氏继承了仲景学说，将这种方法做为判断病势的一种辨证手段，广泛应用于临床实践，为后人留下了非常宝贵的经验。如《吴鞠通医案·癫狂门》曾载：鲍某患狂七年，吴氏以极苦之药(龙胆草、天冬、粉丹皮、细生地、胡黄连、麦冬)泻心胆之火，二剂大效。再诊，减苦药加补阴甘润之味，越一日，病家来告，云：“昨服改方二帖，病势大重，较前之叫哮妄语者加数倍之多，无一刻之静，此症想不能治，谅其必死，先生可不必再诊矣”。吴曰：“初用重剂而大效，继用轻剂加补阴而大重，吾知进退矣。”旋即调方再用重剂苦药(龙胆草、天冬、真雅连、洋芦荟、麦冬、乌梅肉、胡黄连、秋石)，连服六剂而愈。又如痰饮门，谢氏患痰饮哮喘，前医误用苦寒。吴氏用小青龙汤加减，药后渴减咳剧，吴曰：“其人本渴，服桂枝、干姜热药当更渴，今渴反止者，饮也”。“咳嗽反重者，是温药启其封闭也，再以温药兼滑痰，痰出自然松快”。鲍案为病势重而药轻，故再诊诸症加剧，增加苦泻之药而后痊。谢案从服药后病减知药证相符，审病因、参病势，不为咳嗽反重所惑，再以前法加减而缓。从谢案来看，咳嗽属肺气郁闭者，药后咳重并非误治，很大程度上是药后肺气得宣使然。此时不辨病势，甚至朝方暮易，未有不误事者。
论治权衡方药特点
正确的辨证是论治取得疗效的前提，而方药的运用能否切合病势，则是治疗成败的关键。吴氏总结了叶天士外感热病的辨证论治经验，并结合病位、病势特点，归纳了三焦病证的用药原则：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”他将疾病按病位划分为上、中、下三个区域，依照脏腑的生理功能，结合外感致病的特点，决定治法、方药。这种方法提纲挈领，使学者能够执简驭繁，深得叶氏辨证论治肯綮，大启后人之心。从其论述、治验中，我们可以看出，吴氏论治有以下特点。
1揆病势参病位 因趋势而利导
如邪犯上焦，肺卫宣降失职者，药取轻清，法用辛散，煎煮勿过，频频服之。他认为：“肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣”。邪传中焦，或甘苦合化，或苦寒通降以复脾胃升降之职，使之归于平；或淡渗通利，或芳香化浊以驱脾胃蕴阻之湿，令其达于衡。治下焦病，因其病位近下，病势无外达之机，故多用气味俱厚之品，或用滋阴救液、复脉定悸，或取介类潜阳、镇逆熄风，“以大队浓浊填阴塞隙”，使阴得其位，阳立根基，“庶可不致脱绝”。再如：阳明温病，邪热多已入里。本应辛、苦寒清泻里热，若下后疹续出或发痘者，从疹痘出于表，则知病有外达之势，此时因势利导，用银翘散加减达邪外出，反之，邪“不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎”吴氏病势辨证论治体系在整体上重视宏观病情的把握，个体上亦不忽于细。《吴鞠通医案·痘证门》载：吴氏长女患痘，适吴外出未归，故由谢宝灵调治三候，其痘鼓陷各一半，毫无汁浆。吴氏返里，邀谢同视。谢立一方，吴氏视之，曰：“此方若上得起浆，甘受重罚；此方若上不起浆，亦受重罚”。谢氏惑而不解。吴氏仍用其方，加燕窝、公鸡、紫河车等血肉有情之品，大补气血，大剂浓煎成膏，令母女饮吮不拘时候，至天明浆起蜡色，邪透转顺。吴对谢曰：“先生于七、八朝即用此方，彼时气血方壮，毫无汁浆，今以十五朝气血消耗，岂能上浆乎?”谢叹服。根据疾病的发展，既重视疾病的一般规律，又充分兼顾疾病发展过程中的特殊变化，吴氏可谓良工运巧、机圆法活的能手。
2别轻重视缓急 审其时度其势
温病初起，邪气近表者以宣透为贵，以内传为畏。邪之初起一散而解，则可免内传生变之虞。不仅邪在上焦肺卫可用辛凉宣透，即使邪传中焦，脉仍见浮者，吴氏亦用清透之法。如阳明温病，脉浮而促者，用减味竹叶石膏汤辛凉透表之重剂，逐邪外出；脉浮而促者，邪气初入，尚未结成里实而正气抗邪之势又急，此时审时度势，故仍以清透为法，助正达邪；下后无汗脉浮者，邪不因误下而内陷，用银翘汤辛凉甘寒合法，随其病势而宣泄之。盖脉浮则邪近于表，故“就其近而引导之”。吴氏的这种辨证理论和经验，可谓深得张仲景、叶天士之精髓，不愧为承先启后的医林高手。再如：温病，上焦未清，又入中焦阳明，热渴之极，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，病势颇急，不得不用承气、陷胸诸汤以救肾水之将亡，“因病急，故方亦急”，此时若畏缩不决，恐阴竭而毙，这种认识进一步继承、发扬了张仲景急下存阴的理论。吴氏在处方用药时，不仅根据辨证的结果权衡选择方药，还十分重视药物的服法，使辨证与论治有机的结合起来，做到了丝丝入扣，完整无缺，颇具匠心。如论银翘散的服法，他指出：“盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。”对用药的轻重、多少，吴氏常依据具体情况而用，他说：“用药之道，少用独用，则力大而急；多用众用，则功分而缓。”充分体现了这种以病势辨证指导用药的思想。
3察药性辨气味 立法推敲升降
吴氏论治，常根据病因、病位、病势立法、处方、择药：邪在上焦者，多取微辛微苦轻清上浮之品，邪在下焦者，每用酸苦咸重浊下降之味，辨药物气味阴阳而用，别升降沉浮之性而施。如中焦湿温三香汤证：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之”，他在方论中论述道：“此证由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮，桔梗，枳壳微苦辛开，山栀轻浮微苦清热，香豉，郁金，降香化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路，故用重，此条以上焦为邪之出路，故用轻；以下三焦均受者，则用分消”。在分析湿热未清，里虚内陷证治时，吴氏指出：“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷”。论及治疗，他亦从药物气味、升降处着眼，“里虚故用人参以护里阳，白芍以护真阴；邪陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”。由此可以看出，根据病势辨证和药物的四气五味、作用趋势选择效方达药，是吴氏病势辨证论治的重要内容。