上热下寒证及左寒右热证上热下寒案 刘某，女，52岁，初诊： 患者主诉上半身躁热，下半身冰凉已半月。患者自感上半身烘热出汗，腰以下寒凉如冰，非常难受，伴面红，唇红干，头晕，躁烦，失眠，腰困痛，大便干结，小便频数，苔黄，脉寸关浮弦，尺沉细。 此为肝阳上亢，经络阻遏，阴阳不交，上热下寒；治以平肝心之阳，温两肾之水，兼活血通络，交通阴阳。 处方： 钩藤15克，夏枯草20克，草决明15克，葛根15克，牛膝15克，地龙15克，莪术20克，大黄10克（另包后下），淫羊藿15克，阳起石30克，苍术15克，石膏30克。水煎服，一剂，早晚服。 方解：肝阳上亢带动心阳上亢，则上焦烘热出汗；亢阳壅滞，经络阻塞，心火不能下温于肾，则肾水寒凉而下寒。故以钩藤，夏枯草，草决明，葛根，平潜肝阳并带动心阳下潜于肾；牛膝，地龙，莪术，大黄，活血通络，通降腑气；淫羊藿，阳起石，温补肾阳，温暖寒水；苍术，石膏，健脾清热，枢利上下之气。上药共奏清上温下，交通阴阳之功。 9月10日：服上药后上热下寒大减。现上半身烘热出汗止，面红，烦热，失眠均显减，腰以下已不感冰凉，一般活动腰不困痛，大便已软，小便已正常，苔薄黄，脉弦。药已中的，继以上方主之。二剂。 9月17日：服上药后，上半身已不热，下半身已不凉，腰困显减，但已不痛，苔薄黄，脉弦。仍以上方，变通用药，以巩固疗效。三剂。 按 此病例为阴阳不交，上热下寒之证，在治疗中除了清上温下外，通经活络，疏通上下交通的渠道，也很重要。 左寒右热 王某，女，60岁，初诊：1985年6月13日。 患者主诉左半身寒，右半身热已六月，加重一月。白天较轻，晚上重，左半身感寒冷痛，晚上得盖厚棉被，不敢透一点风，右半身发热，晚上不敢盖东西。此外，左半身肌肉关节痛，不敢触碰，一碰就得痛半个小时，阴天加重，伴面色青暗，记忆力减退，易嗜睡，苔薄黄腻，舌质暗红，脉沉细涩微弦。该患者曾到几个医院诊治，都诊断不清，治疗无效。 处方：生黄芪30克，附片10克，桂枝12克，川芎10克，当归12克，鸡血藤30克，莪术12克，三棱12克，牛膝12克，地龙12克，苍术12克，车前子15克。开水煎，一日一剂，早晚服。 方解：该患者左寒右热，相比较左边寒著，右边热轻。由于左边阳虚阴盛，盛阴阻遏经络，导致右边阳气不能输布于左侧经络，以致右边阳气郁积而化热。故本方以生黄芪、附片大补阳气；桂枝、川芎，温经通络；当归、鸡血藤、莪术、三棱、牛膝，活血通络；地龙通络；佐以苍术辛温燥湿散寒；车前子利水除湿。上药合奏益气补阳，活血通络之效。 6月19日：以上方服十剂。现左半身已不寒不痛，右半身已不热，晚上盖的是毛巾被，左边侧睡受压也不痛不难受，面色已明亮，精神好，体力增加，已恢复正常。 按 半边出汗，半边不出汗少见，而半边寒半边热更少见。此病阳气虚弱为本，经络阻遏为关键，左寒右热为表现。通过补气活血，通经活络，使气血全身周流而愈。 日期：2013年3月11日 - 来自[临床验案]栏目 上热下寒之下肢发冷案 李恩宽运用温阳法临证经验（1） 翟天宋 湖北中医药大学 编者按：全国中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北省武汉市第一医院原院长李恩宽教授，对郑钦安的扶阳思想多有研究阐发，临证之时，辨证准确，治法精当，大剂量运用附子、肉桂等辛温之品，屡起沉疴。其学生总结其医案3则，今起本版将陆续刊出。 李某，女，78岁。患者诉膝关节以下发冷一年余，伴口苦，口腔糜烂，咽部不适，喜热饮，饮后则感舒适，有慢性咽炎病史，二便调，舌淡苔薄，脉弦细。九制附片30克，干姜20克，炙甘草20克，肉桂20克，桂枝20克。7剂，水煎服。二诊时，患者诉膝关节以下出汗，量少，口苦等上部不适减轻，怕风，手指清晨发麻，舌淡苔薄，脉细。知是药已中的，阳药运行，阴霾为开，故见微汗出，予九制附片40克，干姜30克，炙甘草20克，肉桂30克，桂枝30克，伸筋草20克，桑枝30克，桃仁10克，红花10克，怀牛膝20克，云苓50克，益母草50克。三诊时诸症已大为缓解，以前方加减进退而愈。 按：患者年近八旬，肾元虚损，真阳无以温煦，阴寒凝聚，寒水下行，则膝关节以下发冷。患者虽见口苦，口腔糜烂，咽部不适，似是阳证，然则患者喜热饮则舒，岂有阳证而欲热饮乎？明是阴寒内盛，逼阳上浮，故见口苦而脚冷。舌脉之象亦说明其阳虚不足之象。故辨证属虚阳上浮，上热下寒证。治宜温先天之阳，逐少阴之寒，使阳回阴散，方用四逆汤温补肾阳，佐以肉桂、桂枝引火归元。二诊时，患者膝关节以下微汗出，此系阴得阳运，阴寒扩散之象，故乘胜追击，加大药量；久病入络，阳虚无力推动血行，加桃仁、红花活血通络；晨起指麻，实乃阳虚无以温煦所致，以伸筋草、桑枝、桂枝疏通经络，引药至病所，实有“以枝愈肢”之意。阴寒久居，水湿不利，正所谓湿盛则阳微，故以云苓、益母草、牛膝利水除湿，助阳回阴散。 对于虚火上炎之证，郑钦安有一经典论述：“一阳本先天乾金所化，故有龙之名……此际之龙，乃初生之龙（龙指坎中一阳也），以水为家，以水为性，遂安其在下之位也，若虚火上炎等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水而游，非龙之不潜而反其常。即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”故李恩宽老师以大剂量辛温之品温阳消阴，并强调若辨证认准为阴盛阳虚，则直宜温补阳气，若为口苦、口腔糜烂等似阳证所惑，径用清热滋阴之品，则犯虚虚实实之戒，后学之辈不可不思也。呜呼，诚如郑钦安所云：医道之难，非在难于识症，而难在明辨阴阳。 日期：2011年10月25日 - 来自[临床验案]栏目 伏新顺：上热下寒不寐黄连肉桂绝配黄连苦，寒。入心，肝，胃，大肠经。功能清热泻火，燥湿解毒。主治热病邪入心经之高热、烦躁、谵妄或热盛迫血妄行之吐衄，湿热胸痞，泄泻，心火亢盛之心烦失眠，胃热呕吐或消谷善饥，肝火目赤肿痛，以及热毒疮疡，疔毒走黄，牙龈肿痛，口舌生疮，聤耳，阴肿，内痔出血，湿疹，烫伤等病症。《本草衍义》：“黄连，今人多用治痢，盖执以苦燥之义。亦有但见肠虚渗泄，微似有血，便即用之，更不知止，又不顾寒热多少，但以尽剂为度，由是多致危困。若气实初病热多，血痢，服之便止，仍不必尽剂也。若虚而冷者，则不须服。”内服煎汤1.5～3g；研末每次0.3~0.6g，或入丸，散。外用适量，研末调敷，或煎水洗，或熬膏，或浸汁用。胃虚呕恶，脾虚泄泻，五更肾泻，均应慎服。药理研究发现，黄连对痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性菌及葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、百日咳杆菌等革兰氏阳性菌皆有较强的抑菌作用，对许兰氏黄癣菌、许兰氏黄癣菌、铁锈色毛癣菌和多种流感病毒均有明显抑制作用。抗阿米巴、抗炎、抗腹泻、解热、降血糖、降血脂、抗氧化等药理作用。 肉桂辛，甘，大热。归肾，脾，心，肝经。功能补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归源。主治阳痿、宫冷、腹痛、寒疝、腰痛、胸痹、阴疽、闭经、痛经等病症。煎服1～4.5g，宜后下或焗服；研末冲服，每次1～2g。阴虚火旺，里有实热，血热妄行出血及孕妇忌用。畏赤石脂。现代药理研究发现，肉桂有扩张血管、促进血液循环、提高冠脉及脑血流量、使血管阻力下降、抗血小板凝集、抗凝血酶、抗惊厥、抗菌、镇静、镇痛、解热、增强消化机能、排除消化道积气、缓解胃肠痉挛性疼痛等多种作用。 黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上，并能清里热，泻火毒，燥内湿；肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下，并能温营血，通血脉，散寒凝，补命火。二药合用，寒热并用，相辅相成，交通心肾，使水火既济，故对心肾不交的失眠有良好的治疗作用。 黄连、肉桂作为一首方剂使用，名叫交泰丸，本方出自《韩氏医通》，原方由生川连15g，肉桂心1.5g（两药之比为10：1）组成。上二味，研细，白蜜为丸。每服1.5～2.5g，空腹时用淡盐汤下。功能交通心肾，清火安神。主治心火偏亢、肾阳虚衰、心肾不交、上热下寒、心悸怔忡、失眠多梦等病症。《中藏经》说：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平……水火通济，上下相寻，人能循此，永不湮沉”；《格致余论》也说：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。由于心阳(即心火)下降而交于肾阴，肾阴(即肾水)上升而济于心阳，从而使心肾两脏的阴阳、水火、升降关系处于平衡、相济、协调状态，以维持人体正常的生命活动。故对升降失常、水火不济造成的心肾不交，治当采用交通心肾之法。 日期：2010年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目 上热下寒
此症上焦火盛，吐痰如涌泉，面赤喉痛，上身不欲盖衣，而下身冰冷,此上假热而下真寒也，方用 附子( 壹个) 熟地( 半斛) 山萸( 肆两) 麦冬( 壹两) 茯苓( 三两) 五味子( 壹两) 丹皮( 参两) 泽泻( 参两) 肉桂( 壹两) 水十碗，煎三碗，探冷与服，其渣再用水三碗，煎一碗，一气服之,立刻安静，此上病下治之法也。 日期：2006年12月14日 - 来自[伤寒门]栏目 上热下寒证 上热下寒证 证名。上部为热证，下部为寒证。出《灵枢·刺节真邪》。多为阳盛于上，阴盛于下。证见胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。亦指下元虚寒，阳气上越之证，证见足胫寒冷，而反微红似酣，兼见形寒，脉沉细，或伴大便泄泻，又称戴阳，为虚脱证候之一。治宜急用白通汤回阳。 日期：2006年1月12日 - 来自[字母S]栏目 上热下寒 上热下寒 病证名。 ①寒热错杂表现之一。指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。如外感病误用攻下，引致大泻不止，津液损伤，使热邪上升而咽喉痛，甚则咯黄痰或血痰；寒盛于下则泄泻、肢冷、脉沉迟。《灵枢·刺节真邪》：“上热于寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”参见厥阴病条。 ②指肾阳虚，阴寒盛于下，火不归原而虚阳上浮。参见虚阳上浮条。
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