刘嘉湘肿瘤临证（三）

现代医学先进手段如 X 线、CT、MRI、 肿块的组织细胞学检查均有助于确定肿块的性质。 现代医学对肿块的成因尚无十分明确的认识，中医认为肿块的形成不外于外因和内因， 外因是指外感六*之邪（即风、寒、暑、湿、燥、火） ，或饮食情志所伤，以致气滞血瘀， 痰毒内聚；内因为正气不足，阴阳失调，气血运行失常，脏腑功能失调。正气虚损是形成肿 块的内在依据，邪毒外侵只是形成肿瘤的一个条件。 早期手术切除是治疗肿块最彻底和最有效的方法，因此一旦发现肿块，应及时就诊，争 取早日手术切除，并进行病理组织学检查，明确肿块的性质。体表肿块应注意尽量避免摩擦 和挤压，减少其破溃和转移的机会。 中医治疗肿瘤常采用扶正与祛邪相结合的方法，扶正常根据患者的临床症状、舌苔、脉 象进行辨证治疗。祛邪法有理气化瘀、化痰散结、清热解毒等，常用的理气药有八月札、枸 橘李、乌药、小茴香、郁金等；化瘀药有三棱、莪术、水红花子、留行子、蜂房、斑蝥、穿 山甲、牡丹皮等；化痰散结药有南星、半夏、夏枯草、生牡蛎、海藻、昆布、僵蚕、猫爪草 等；清热解毒药有石上柏、石见穿、七叶一枝花、白花蛇舌草、龙葵、蛇莓等。 ２．癌性发热 发热是肿瘤患者常见的症状，尤多见于白血病，恶性淋巴瘤，骨肉瘤，以及肺、肝、脾等 脏器肿瘤的晚期阶段，一般分为感染性发热、肿瘤性发热，或两者兼而有之。由病原体感染 引起的发热为感染性发热，抗感染治疗有效。与肿瘤本身或治疗有关的发热称为癌性发热。 由于肿瘤中心部分血供不足，或经放化疗后肿瘤发生坏死，释放内源性致热源，作用于中枢 神经系统会引起发热，肿瘤性发热一般为低热或中等度发热，体温升高有一定的规律性，能 自行下降。 部分脑部肿瘤直接浸润或压迫发热中枢也可引起发热， 此时发热较高， 难以控制。 某些化疗药物如平阳霉素、争光霉素、阿霉素等本身可引起发热，治疗后癌细胞被杀伤又会 释放出内源性致热源，引起发热。生物治疗所应用的免疫调节剂如干扰素、转移因子、胸腺 肽、短棒杆菌等均会引起发热。 中医认为， 癌性发热是由于气血阴阳虚弱， 或气血痰湿郁滞， 癌毒内聚， 蕴而化热所致， 一般分为阴虚发热、气虚发热、气郁发热、瘀血发热、湿郁发热、癌毒发热。阴虚发热常见 午后潮热、夜间发热，手足心热、盗汗、口干咽燥，腰膝酸软，大便秘结，舌红苔少；气虚 发热常在劳累后发作或加重，患者倦怠乏力，少气懒言，食少便溏，自汗，舌质淡红，苔薄 白，脉弱；气郁发热热势常随情绪变化而起伏，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀闷，口苦咽干； 瘀血发热表现为下午或晚间发热，口干咽燥，面色晦暗，身体某部位有固定的肿块或伴有疼 痛；湿郁发热表现为低热，午后热甚，胸脘痞闷，身重肢肿，舌苔白腻或黄腻，脉濡数；癌 毒发热表现为高热，骨节酸痛，可见烦躁甚至神昏谵语，肢体抽搐舌质红绛，苔黄燥，脉数。 ３．疼痛 常有癌症患者或家属提出这样的问题，为什么有的患者会痛，有的却不痛？不同的恶性 肿瘤发生疼痛的情况不同， 疼痛出现的时间和性质也不尽相同， 临床上把与恶性肿瘤有关的 疼痛称为癌性疼痛。癌性疼痛最多见于肿瘤的骨骼转移，如肺癌，乳腺癌，前列腺癌等常发7生骨转移；实质性脏器的肿瘤因肿瘤生长迅速，造成包膜紧张受牵拉，影响包膜的神经而引 起疼痛，如肝脏肿瘤增大或肝淤血肿大，刺激肝包膜引起剧烈疼痛；空腔脏器常因肿瘤导致 梗阻、出血、穿孔，而出现疼痛的症状，如肠癌引起肠梗阻时出现腹痛，胃癌胃穿孔时出现 腹痛； 肿瘤发生于神经干上可直接侵犯、 压迫神经根、 神经干， 引起严重的难以缓解的疼痛。 此外，肿瘤的治疗也会常给患者带来疼痛，如手术后的疤痕引起的手术部位疼痛，放疗后局 部组织受损伤，化疗液体外渗对局部组织的刺激，化疗引起的静脉炎、神经炎等等。 中医认为，癌性疼痛主要是由于癌毒内聚，阻碍气血运行，导致气滞血瘀， “不通则痛” ； 病久耗伤人体正气，致气血虚弱，筋脉失养， “不荣则痛” 。对于轻中度的疼痛中医辨证治疗 有一定的效果，重度疼痛可用中西医结合的方法，大多可以得到控制。中医治疗癌性疼痛一 般分为气机阻滞、瘀血内阻、气血两亏三型进行辨证论治。气机阻滞型以木香顺气丸加减； 瘀血内阻型以血府逐瘀汤加减；气血两亏型以八珍汤加减。还可配合中成药一起使用，常用 的有新癀片每次 3 片，每日三次；蟾乌巴布剂贴敷于疼痛处，每 12 小时更换一次，可连续 使用。 ４．出血 肿瘤患者常会出现各种各样的出血情况，常见的有咯血、衄血、呕血、黑便、血尿、** 出血等，不同的出血表现与肿瘤生长的部位密切相关。 1、呼吸系统：鼻咽癌常表现为血涕或鼻衄；肺癌表现为痰中带血或咯血；部分肿瘤坏死 或侵及大血管可以出现大咯血；弥漫型胸膜间皮瘤可见血性胸腔积液。 2、消化系统：消化道肿瘤早期因粘膜破坏出血量少，肉眼不能察觉。随着疾病进展，出 血量增加，常因黑便而就诊。如果出血量较多可以引起呕血，新鲜的出血为红色，血液在胃 中停留时间较长，呕出物则为咖啡色。消化道出血常见于食道癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、 直肠癌等。当原发性肝癌破裂时可以出现腹腔内积血，病情危急，需及时抢救。 3、泌尿系统：肾癌、输尿管恶性肿瘤、膀胱癌常出现无痛性血尿，若出血量少，需通过 化验，可见镜下血尿；出现量较多时，肉眼可见血尿。 4、妇科肿瘤：宫颈癌可以引起**出血不止，有时出血量较大，还会引起贫血。老年妇 女如果出现绝经后**不规则出血，应考虑**癌的可能。 1、 其他：体表肿瘤无论原发的，还是从其它部位转移而来的，都可能溃破、出血。某 些血液病常出现皮下出血，如皮肤紫癜，皮下瘀斑等，还可见鼻衄，牙龈出血等。 ５．食欲不振或厌食 肿瘤患者在疾病的进展以及治疗过程中，常出现食欲不振甚至厌食，导致营养不良，影响 了自身的抗病能力，也不利于治疗。出现这种情况的原因可能有以下几种： 1、情绪对患者的影响： 癌症的诊断往往会给患者带来很大的心理压力，因为目前社会上“谈癌色变”的现象还比 较普遍， 一旦被诊断为患了癌症， 许多病人整天忧心忡忡， 寝室难安， 对任何食物没有食欲。 2、各种治疗的副作用导致食欲减退： 大多数抗癌药物都有不同程度的消化道反应，如恶心呕吐、食欲减退，其原因为，一方面 化疗药物直接刺激局部胃肠道， 另一方面血液中的化疗药物可作用于延髓呕吐中枢， 引起剧 烈的恶心呕吐，严重的消化道反应影响了患者的食欲，导致食欲不振、厌食。部分患者在放 疗阶段也会出现食欲不振，这也和放射线对人体的损害有关。 3、疼痛使患者食欲减退： 疼痛是肿瘤常见的症状之一，特别是晚期肿瘤，患者常有难以忍受的剧烈疼痛，影响了饮 食和睡眠，对病人的生活质量造成了很大的影响。 4、恶液质：晚期肿瘤患者会出现全身衰竭的表现，包括食欲不振、厌食、消瘦等。 中医认为“肾为先天之本，脾为后天之本” ，对于食欲不振的治疗主要是通过调节后天脾 胃的功能，常用的方法有益气健脾、理气和胃、化湿醒脾、健脾温肾等。常用药有党参、白 术、茯苓、半夏、陈皮、苍术、厚朴、佛手、砂仁、生姜、山药、扁豆、鸡内金、焦六曲、 谷麦芽等。8６．乏力 许多癌症患者在诊断之前没有特殊的不适，只感到四肢乏力，四肢乏力可能是癌症的最早 症状。那么，四肢乏力是如何产生的呢？ 癌症患者的四肢乏力可能与伴发癌性肌无力、肌炎、皮肌炎有关。伴发癌性肌无力者其特 点是肢体近端肌群无力比远端肌群无力更明显，下肢比上肢严重，表现为不能登楼梯，不能 从坐位转为站位，部分病人伴有肌肉疼痛或僵硬，在持续主动运动 10-15 秒后肌力恢复。伴 发皮肌炎者，先表现出皮肤症状，如皮肤暗紫色，红斑多发于眼睑、鼻梁、面颊、前额部等 处，紧接着出现近端肢体无力。 手术、放疗、化疗等治疗后出现的四肢无力，与这些治疗的副作用等有关，手术后“元气” 受伤，放化疗后正气不足均会产生乏力的症状。 此外，如果肿瘤本身生长较快，消耗了机体的能量，加上出现恶病质，饮食减少、消化不 良，引起体能下降，也会使病人常感乏力。 因此，对于四肢乏力应分析其产生的原因，一段时间内不明原因的疲乏应予以重视，及时 做相关的检查。9（四） ．肿瘤的检查的常用方法 1．望闻问切 中医四诊，即望闻问切，就是医生运用望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，收集疾病发 生的症状、体征和其他情况，为辨证求因提供依据，是辨证论治的基础。 1．望诊 望诊就是通过视觉， 去观察病人的精神、 色泽、 形态和舌苔、 皮肤粘膜等变化的一种方法。 对肿瘤病人望诊时注意， 1．1 望神：有神：目光奕奕，神情爽朗，是精神充沛的表现；失神：目光无彩，神情呆 板或萎靡不振；晚期肿瘤病人，缺乏信心，悲观失望，常可见神志淡漠，精神颓废等。 1．2 望口唇：正常人唇色红润，为胃气充足，气血调匀的表现；唇色淡白，多属血虚或 失血；唇色深红，多属热盛；若红肿而干，多属热极；口唇青紫，多属血瘀证；口唇青黑， 多属寒盛或痛极。口唇干裂，为津液已伤，多属燥热伤津或阴虚液亏；口唇糜烂，多为脾胃 积热。 1．3 望指甲：甲下色淡白，多属血虚或气血两亏；色苍白者，多属阳虚有寒；色深红者， 多属里热盛；色青紫者，多属血络瘀闭；甲薄无华，或有明显棱纹，或凸凹不平，或反凹如 匙者，多属肝血不足，或气虚血衰。 1．2 舌诊 舌诊是中医肿瘤诊断中的重要内容， 是中医辨证不可缺少的客观依据。 因为， 舌为心之窍， 通过经络气血与五脏六腑密切相关，一般而言，舌质可反映脏腑气血的虚实，舌苔可反映邪 气的深浅与胃气的存亡，舌下络脉则反映体内瘀血情况。正常舌象的特征是舌色淡红鲜明， 舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔” 。随着 对肿瘤舌诊的广泛和深入研究， 肿瘤病人的舌象不仅与证候性质密切相关， 而且有助于制定 治疗方案，评定疗效和判断预后。 1．2．1 舌质 （1）淡红舌：多数健康人都是淡红舌，不深不浅，红活润泽，不腻不燥。早期肿瘤病人 也以淡红舌为多，表明正气尚盛。 （2）红舌：红舌是体内有热的表现，鲜红无苔是阴虚火旺，红舌起芒刺是阴分热盛，按 部位说舌尖