第四章 《伤寒论》现代临床研究“三重证据法”

  张仲景《伤寒论》最大的意义与贡献，是他建立了一个具有严密逻辑体系的中医学诊疗系统，条文精炼，层次分明，颇蕴有科学内涵。《伤寒论》为临床诊断治疗经典，非是空理空论。今基于临床提出“三重证据法”，相互印证，以阐明其科学性，敬祈同道指正。

        一、文献学考证与临床研究。

        《伤寒论》原书名《伤寒杂病论》，共16卷，今析本为《伤寒论》、《金匮要略方论》，撰写年代在公元206年（建安10年）左右，原本失传。在十一世纪前的古传本：晋?王叔和《脉经》、唐?孙思邈《千金要方》、《千金翼方》、王焘《外台秘要》中均见有伤寒病部分，但均不完整。《伤寒论》版本文字定型始于公元1065年（治平2年），由林亿等整理的《伤寒论》北宋原刻本共10卷，公元1144年金?成无己著《注解伤寒论》注本10卷，公元1599年明?赵开美影宋刻本后始大行于世。汉末至宋，代远年湮，或有错简脱漏，或有后人掺入，如王叔和“伤寒例”即与原论文意相违。自明?方有执倡削“伤寒例”重订错简说后，喻昌、柯琴、钱潢、尤怡等诸家皆驳王叔和之论，对原文各自更定。然陈念祖认为：“旧论逐条，字字是法”；王肯堂谓“如神龙出没，首尾相应，鳞甲森然，兹刻不敢增减一字，移换一节。”两说相峙，令人困惑，及至八十年代初笔者等参与治疗流行性出血热时，始得豁然开朗。盖起重型、危重型在发病伊始太阳病阶段，每见“蓄血”、“结胸”证，而轻型、中等型则可见“蓄水”、“痞”证。从而联想小儿肺炎、流脑、乙脑早期时可见“刚痉”、“柔痉”；菌痢重型可见厥阴病“霍乱”证；婴幼儿腹泻中度脱水见太阴、少阴、厥阴并病，故太阳病“痉”、“湿”、“暍”列入前，“蓄水”、“蓄血”、“结胸”、“痞症”俱列入太阳篇，厥阴病“霍乱”证列入后，其原论排序合理。若脱离临床，妄自揣摩更易，则有违疾病传经规律。

        二、临床实验与实验医学佐证。

        《伤寒论》六经病证具有客观性、可重复性，和有效性，是以千百年历代伤寒家传道、授业、解惑，始得相传至今，四十年来由于中西医药结合的进步，已可窥测其科学底蕴。六十年代以来，笔者等在临床实验基础上曾提出了“关于《伤寒论》中传经和六经的假说”，对六经病证实质进行推测，认为传经是症候群演变过程；太阳病是发病初期；少阳病为致病因子毒力较微，发热亦微，往来寒热；阳明经证为高热持续期；阳明腑实证为肠道菌群大量繁殖毒素入血引起之肠源性内毒素血症；太阴病为水电解质代谢紊乱和酸碱平衡紊乱；少阴病是心血管衰竭综合症；厥阴病是中枢神经中毒性反应、弥漫性血管内凝血（DIC）等。八十年代以来结合微生物学、免疫学、生理学、生物化学、病理学、药理学、细胞生物学、分子生物学等多学科探索乃至动物模型实验研究，参照国内外学者有关《伤寒论》方证的实验研究报告，在认识上又得到了新的佐证和补充。
 
        富杭育氏用2.5-10g/Kg桂枝汤口饲大叔，可令用15%鲜酵母悬液皮下注射引起的发热体温降低，安痛定引起的体温降低加速恢复正常；又能抑制新斯的明引起的肠蠕动功能亢进，兴奋肾上腺素引起的肠蠕动减慢，均呈双向调节作用。说明无毒或弱毒引起的发热反应或轻度消化道功能紊乱，均属桂枝汤证范围。从而逆测太阳病相当于发热初期；太阴病经证相当于轻度消化功能紊乱。刘志浩氏等对流行性出血热病头桃核承气汤显效诊为“蓄血”者，作出凝血试验检测DIC并作尿素氮及尿量测定，均见有DIC伴有急性肾功能衰竭。日本?有地滋氏报道：桃核承气汤对“少腹急结、淤血”者有降低血粘度之效果和改善微循环障碍之作用。对流行性出血热重型，危重型少尿期尿量减少，血压上升合并肺水肿、高血容量综合症者用大馅胸汤凑效。管喜文氏报导：大馅胸汤对大小白鼠有促进利尿和促进尿中Na、K的排泄作用，且有改善中毒性肾衰的作用，从而逆测上证为“结胸”。太阳病不解，转属阳明，大热，汗出，烦渴，脉洪大，为高热持续期。实验用0.9%NaCl溶液给动物做脑室灌流，可使体温上升2℃，若向灌流中添加CaCl2，则可一直上述发热反应。白虎汤中重用石膏，可能降低Na/Ca2+比值，细胞内消耗能量最多的是钠泵（Na+K+-ATP酶），有报导知母皂甙元能抑制钠泵活性。田在善氏报导：大承气汤对阳明热结时能是内毒素引起的家兔发热反应减轻，白细胞升高幅度减少，具有减少肠内细菌内毒素产生和增加机体防卫内毒素的能力。周锡顺氏观察小柴胡汤可改善小白鼠的免疫功能及腹腔巨噬细胞的吞噬、杀菌能力。推测少阳病是毒轻热微阶段或类型。龚传美氏报导：四逆散对麻醉猫有显著的升压作用；它对心脏泵功能的影响，主要是通过增加心室舒张时心肌纤维收缩成分延长的最大速度计增加后负荷实现的。吴传康氏报导：四逆汤对实验小白鼠可显著降低缺血心肌氧自由基浓度，丙二醛含量和提高心悸SOD 活性，并增加心肌的血液灌流，在保护缺血心肌方面有积极作用。梅国强氏等在进行“六经”病证的实验研究中用水浸猫制作太阴阳虚证和少阴阳虚证动物模型，根据《伤寒论》太阴病“当温之，宜服四逆辈”，少阴病治当回阳救逆宜“四逆汤”的论述，两证治疗组均予桂附理中汤后军治愈；非治疗组均死亡，且有太阴传向少阴。桂附理中汤具降低血液高粘滞的作用，但对正常和低粘滞则无降低作用。又多次放血、冷冻（-12℃~-17℃）方法制作厥阴病当归四逆汤证家兔模型成功。从而推测厥阴病发病机理与血虚、寒凝及微循环障碍有关，若复加感染因素当更可引起厥阴病之发生，以上仅就方证反馈实验，已可知其大略。

        三、数学模型与《伤寒论》软件。

        《伤寒论》之所以能够得到临床实验和实验医学方面的证实，根本原因在于其内容反映了外部世界的具体经验事实或客观规律，与数学理论有科学的同一性。有鉴于此，笔者在八十年代中期开始言之隶属伤寒的各种急性热病数学模型。其特点：

        1、从临床研究出发建立关系模型数据库：经过对特定病种（如呼吸道感染、流行性出血热……）的临床实验，归纳分析多病例资料。将《伤寒论》中病、证、症划分为不同层次的数据元素，精确为数量化，将数据元素各赋予不同的量值，如太阳病症状和少阴病症状量值不同，再将现代医学实验室检测作为数据赋值，参与其中。连接数据并按照一定的关系、作为静态数据的物理结构存贮于数据库中。

        2、在动态程序采用非数值逻辑算法：应用二进制代码逻辑运算，逻辑变量取1和0两个值构成正确的和错误的简单命题，再用逻辑“或”、“与”、“非”将简单命题连在一起，构成复杂命题，进行各种逻辑判断和推理。具体操作上使用“点菜式”方式，输入症状、实验室数据等元素，危机就将这些关系归结为特定的逻辑运算，输出所需要的关系数据。

        综上以《伤寒论》软件再现中医学临床诊疗系统，并获得明确无误的疗效，充分表达了《伤寒论》临床应用的普适性、客观性和科学性。

        （本文发表于1996年10月在马来西亚的吉隆坡召开的第五届亚细安（东合）中医药学术大会，获“宏才卓识，四海同钦”奖杯。）