（作者：周郁琦 ）

　　在383方案中，关于医疗制度的改革并详述，但是谁都知道，今天的医患关系紧张已经是社会的普遍问题，病患对医务人员群体的情绪发泄屡见不鲜，而温岭杀医案则是其中最为极端的例子。病患的激怒、医生的委屈，问题实则都处在弊病多端的医疗体制上。

　　十八届三中全会寄托着人们对改善民生的希望，即将出台的新政策是否会涉及到僵化的公立医疗制度？我们拭目以待！

　　2013年 10月25日上午，温岭一医院3名医生被一名男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。行凶男子与受害的3名医生并无交集。因对手术结果有异议，上午8时许，手持榔头、尖刀直奔五楼门诊室，接连桶伤三位互不相识的医生。

• 2012年3月哈医大杀医事件、2012年11月天津杀医事件……近些年我国各地频频爆发医患矛盾，重则杀医，最终酿成世间悲剧。有人指出，医患矛盾急剧恶化的背后，是国民素质低下，各种职业医闹、蛮横无理的病患家属把就医治疗当作只赚不赔的买卖。这样的批评绝非无道理，毕竟医学再发达，也还没到拯救众生的地步。对医学常识、医疗水准的信息匮乏，兴许能够通过更卖力的宣传来引导人们理性思考，接受医学的有限性。

• 然而，医患矛盾中暴露的最核心问题，还是病患对整个医务人员群体的情绪发泄。不是我的主治医生，我也要砍，这种盲目性“激情杀人”在重大杀医案件中占多数。可见，病患的刀，实则是指向这个早已弊病多端的医疗体制。

• 医疗体制的病态首先体现在公立医院制度上。我们的公立医院制度实行着一种僵化的规则，其表现就是拥挤、排队、疏离和冲突。由于医疗资源大量集中在一线城市三甲医院，对病患群体形成了聚拢效应。大量病患拥挤于这类医院，而资源又极其短缺。为了应付庞大的病患人数，院方不得不执行僵硬的制度规则，整个公立医院的就医诊治的流程就像流水线。医生看诊也只能分配给每个患者平均5-10分钟左右，有的医生抱怨甚至连上厕所时间也没有。

• 这一僵硬的供需格局，又因为对私人医疗供应的苛严管制而更加硬化。由于替代性的选项更加稀缺，以至于供需双方都丧失了价格弹性。僵化的公立医院制度使得医患双方激励不足，很难介入医患关系，将其落实为一种从技术到心理的交流与合作交易关系。

• 在管制价格（诊疗费管制和住院费用管制）的前提下，只好用漫长的排队来替代竞价。为了争夺资源，排队拿号的黄牛市场迅速形成，以黑市形式补偿价格缺失。现在的大众很少意识到，真正好的服务必须是市场来提供的。因为真正能最好地满足医疗需求的供给格局，一定是按照医疗资源稀缺性进行自由配置的结果。这时，在价格的引导下，好的医生和医院必然优质优价，普通的医生和医院必然平质平价；此外，对不同类型的病患，也会有更加专业化的分科医疗供给和分档次的供应。而患者亦可以根据自己的需求和收入水平择善从之。

• 然而，公立医院制度及其价格管制，无法做到对医疗需求分层、分档、分科，对不同需求有不同的供给予以满足。因为垄断只能带来僵化，没有竞争，替代性选择就少。其实，并非公立医院中的医生服务真的不好，而是公立医院制度扭曲了真实的医疗服务价格。为了补贴患者，在管制中压低了服务价格，降低医生服务的积极性，尽管许多医生本着医者天职在尽心尽责。一个挂号费在物价飞涨的二十年来几乎没怎么涨过，医生的工资是所有行业中上涨较慢的。医生没有就业自由，对医生岗位编制的僵化管理，使得许多医生有苦说不出，每天累死累活，但到手的工资真的与付出相配吗？

• 除此之外，在公立诊疗体制下，这个成本患者是不愿支付的，这反过来加剧了病患对于低成本高收益诊疗的错误预期，并使得医疗需求呈现出非理性放大的情形。正如米塞斯所言，有些所谓的疾病不过是心理不正常的效应，而并非真正有病。同时火上浇油的，还有长期的福利主义观念灌输。相当一部分患者在这两种激励下，把原本是属于合作关系的就医视为贷责关系，一进医院就把全部事情都推给医生，让医生负起无限责任。这种心态，非常能够说明长期在体制内生存所造成的脆弱求包养的孩童心理。对着医院撒娇、撒泼、示恶、耍横成了习惯。治不好就是你医术不行，你医生没有尽责，这种非理性谴责通过暴力表达，往往铸就惨案。对医学常识的无知、对自己求生欲望的蛮横、对他人生命的漠视，才有了今天的屠医之举。

• 长此以往，公立医疗体制酿成了深剧的社会矛盾，即所谓“强势”医生群体与“弱势”病患的“阶级矛盾”。谁都认为自己是这一医疗体制的受害者，谁都在为自己所遭受的这一医疗体制的伤害寻找具体的加害者。于是，医生和患者都充满了疏离、敌意和冷漠。这些矛盾前几年被媒体利用，丑化医院和医务人员群体。什么“八毛钱”、“缝肛门”事件都是媒体歪曲事实真相，煽动大众情绪的杰作。整个体制扭曲了真实的价格，以至于什么都不对，什么都是错配，最后扭曲了人性。

• 面对每一个人的私心，最快的就医时间，最好的诊疗服务，最好的药品，最舒适的医院环境……公立医疗制度能否极力满足？每每提出改革，承诺提高医疗服务质量，最后还是照样“看病难、看病贵”。近日，国务院发展研究中心课题组为三中全会提交改革383方案，涉八个重点领域。其中实行“国民基础社保包”也只提及医保“费随人走”，只不过改变了以前户籍地支付的方式，对于医改的展望没有过多笔墨。

• 如果全盘考量公立医疗制度的物质、道德、制度和社会后果，就不难明白，它是一个填不满的无底洞。我们要做的不是去愚公移山一般地填满它，而是在医疗领域开放面向市场，强化市场细分，才能满足大众各种需求。我们只能寄希望于11月9日召开的三中全会，能为医改带来市场深化的好消息。

  
  

  
  

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