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本期我们邀请糖尿病治疗领域的4位专家，共同就糖尿病治疗的目标进行探讨。如果您是一名糖尿病患者，在看完专家的文章后，您将了解到，为避免或延缓糖尿病并发症的发生，除了积极有效降糖，您还应该做哪些治疗？这些治疗将为您带来哪些益处？ 过分降糖 增加死亡 杨金奎 2008年美国糖尿病协会年会公布了近期3项(ACCORD、ADVANCE、VADT)针对2型糖尿病血糖控制与心血管终点事件的临床试验结果，这是该年会最受关注的内容。强化血糖控制带来的益处在今天受到了前所未有的挑战。 与20年前比较，糖尿病治疗的重视程度普遍提高，大多数患者已经得到一定程度的血糖控制，而且还接受了降压、降脂、阿司匹林治疗，因而总体心血管疾病发病率已经降低。而单纯应用现有的降糖药物进行更严格的血糖控制（即所谓强化血糖控制），对于进一步预防心脏病发作，即使有作用也是很小的。因此，糖尿病患者需要全面控制心血管危险因素，包括血压、血脂等。 糖尿病患者心血管危险因素行动研究（ACCORD） 该项研究由美国国家心肺血液研究所申办，目的是为了明确强化血糖控制，是否能减少2型糖尿病患者心血管疾病风险。强化血糖控制组的血糖控制目标是糖化血红蛋白<6%，而标准血糖控制组是7%~7.9%。该试验终止时，强化组的实际糖化血红蛋白是6.4%，标准治疗组是7.5%。中期安全性回顾提示强化治疗组死亡率反而增加，该试验被迫于2008年2月提前终止。 过于严格的（强化）血糖控制导致心血管死亡增加的原因还不能确定。但不能否认，低血糖增加了心血管死亡风险。要强调的是，ACCORD试验结果并不是说控制血糖不重要，因为这些病人如果不控制血糖，其死亡率远远超出标准组或者强化组。ACCORD的结果只是提示控制血糖的目标要因人而异，要适度。 糖尿病和心血管病行动研究（ADVANCE） 这是迄今全球最大规模的糖尿病临床试验。研究显示，2型糖尿病患者强化血糖控制可以使糖尿病肾病危险显著降低21%。而这项研究并没有发现强化血糖控制增加死亡风险的证据。 研究发现，强化血糖控制可以使糖尿病肾病的发生和发展减少21%。心血管事件在强化治疗组与标准治疗组之间没有统计学差异。两组患者的平均心血管事件发生率为每年2.2%，低于预期的3%，可能也得益于血压和血脂的严格控制。 美国退伍军人糖尿病临床试验（VADT） 这是美国的一项关于强化控制血糖与减少心血管事件之间关系的长期临床试验。结果显示，强化控制血糖使心血管事件有所减少，但与标准治疗组没有统计学差异。试验期间，强化治疗组平均糖化血红蛋白为6.9%，标准治疗组为8.4%。尽管强化治疗组可能从强化血糖控制中获益，但两组的死亡人数并没有统计学差异，两组心血管事件发生率都远低于预测值。研究者认为这在很大程度上得益于良好的降压、调脂、饮食运动及阿司匹林的应用。 令人鼓舞的是，最近在国际最著名的临床医学杂志《新英格兰杂志》上公布的英国的一项研究结果显示，尽管普通治疗组和强化血糖控制组之间的血糖控制，在研究结束早期就已经没有差异，但原先接受药物强化治疗的患者，10年后不但还能够长期降低微血管疾病的风险，而且也能降低任何原因引起的心梗和死亡的风险。这说明早期进行血糖控制的好处是长期的，甚至是终身的。 总之，降糖治疗的好处是肯定的。但如何在高血糖与低血糖之间找到合理的平衡点，降糖治疗方案如何因人而异，如何保证对糖尿病患者的血糖、血脂、血压等进行综合治疗，未来的路还很长。这是一门科学与艺术相结合的学问。 低血糖比高血糖更可怕 朱大龙 低血糖最常见于糖尿病患者用口服降糖药如磺脲类或胰岛素治疗时，常因胰岛素、磺酰脲类等使用过量。使用降糖药物后活动增加，或饮食搭配不合理可引起低血糖。注射胰岛素或者服降糖药后空腹饮酒也可引起低血糖。 低血糖可对大脑产生永久损伤 低血糖可分为神经低糖症状和自主神经症状。所谓神经低糖症状，是指当大脑缺乏足量葡萄糖供应时功能失调的表现。葡萄糖是脑组织代谢的主要能源，血浆葡萄糖水平降低，大脑就得不到足够的能量供应。由于中枢神经系统葡萄糖耗竭，表现包括行为改变、烦躁、视力改变、虚弱、乏力、意识模糊、惊厥甚至昏迷，长时间的严重低血糖可导致死亡。由低血糖引起的自主神经表现则称之为神经症状，一般先于神经低糖症状出现，包括饥饿感、出汗、感觉异常、焦虑、震颤、面色苍白、心动过速、心悸等。 引起自主神经症状及引起神经低糖症状的血糖阈值是可变的，控制欠佳的糖尿病患者持续高血糖状态可使该阈值升高，而反复发作低血糖症的患者可使血糖阈值降低。因此临床上反复发作低血糖的患者可能并不出现低血糖的警示症状，即使血糖浓度降至极低水平，也不能作出迅速有效的反应，导致严重的神经低糖症状和昏迷。严重持久的低血糖发作可造成神经细胞死亡，导致永久性大脑功能损伤。低血糖症对大脑的早期发育是有害的，5岁以下儿童反复发生低血糖症会对智商造成永久性损伤。 老人孩子 血糖宁高勿低 糖尿病患者血糖水平应维持在4.4 mmol/L以上，特别是对于高龄患者和儿童，血糖控制水平“宁高勿低”，以预防症状性低血糖症及无知觉低血糖。建议糖尿病患者在服用降糖药或注射胰岛素后切忌延误进餐，控制好运动时间和运动量。糖尿病患者应随身携带卡片，记录疾病诊断、用药史、服药时间、禁食物质等信息，以利于患者发生低血糖导致神志模糊、昏迷时的抢救。建议患者随身携带糖果，当发生低血糖的神经症状时食用以缓解症状。 老年患者应放宽血糖控制的标准。年龄是2型糖尿病治疗过程中发生低血糖的重要危险因素，年龄越大，低血糖发生率越高。病程长也是发生低血糖的危险因素。对病程长者，应加强血糖监测，及时发现低血糖，早期予以治疗。使用中、长效降糖药是发生低血糖的又一重要危险因素。建议老年人、病程长者应尽量不用或慎用中、长效降糖药。药物性低血糖又可导致跌倒、心肌缺血、脑梗死，甚至昏迷、死亡。因而为防止低血糖，多主张对老年糖尿病患者既要控制高血糖，亦要防止低血糖。 我们必须了解，降糖药物在控制血糖达标、预防糖尿病并发症中具有不可替代的作用。糖尿病患者不能由于害怕低血糖而影响了血糖达标。事实上，糖尿病相关并发症才是威胁患者生存质量的主要问题。尽管目前没有治愈糖尿病的方法，但大型临床研究告诉我们，糖尿病患者强化控制血糖对减少和预防糖尿病各种并发症的发生具有重要意义。因此制订合理有效的治疗方案，配合合理的饮食及运动计划，提高患者自我管理能力，不仅能长期有效控制血糖，还可以减少低血糖发生，从而减少或延缓糖尿病相关并发症的发生。 降糖同时 重视降压调脂 李 强 老刘患糖尿病快十年了，自己在药店买药治疗，空腹血糖在6~7mmol/L，自认为控制得不错，也就从未到医院检查。最近老刘出现浮肿，到医院检查以后医生告诉他出现糖尿病肾病了。为什么老刘空腹血糖控制比较满意还会出现并发症呢？糖尿病患者除了控制血糖，还要监控其他指标吗？ 大家都知道，糖尿病最大的危害是糖尿病慢性并发症，可累及全身各个脏器，引发糖尿病大血管病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。引发糖尿病并发症的危险因素很多，不仅仅是血糖因素。因此，控制糖尿病不单单是降低血糖。在控制血糖的基础上，积极控制血压，纠正血脂异常，全面控制糖尿病并发症的危险因素，保护胰岛细胞等，可达到提高生活质量、延长寿命的目的。 首先，应进行饮食治疗。饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础。其次，加强体育锻炼。体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要地位。运动能增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，利于减轻体重。 控制高血糖 严格控制血糖可明显减少糖尿病微血管并发症的发生。血糖控制必须达标，理想的控制标准为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~10.0mmol/L/升，糖化血红蛋白小于7.0%。70岁以上老年患者血糖控制目标可适当放宽。因此，糖尿病患者不仅仅是测定空腹血糖，还应该测定餐后2小时血糖，每3个月测定糖化血红蛋白。根据患者的病情、年龄、病程、胰岛功能等选择口服降糖药物或者胰岛素治疗。 降压治疗 严格降压可显著减少大、小血管并发症，尤其是心脏、脑血管、眼底和肾脏病变。糖尿病患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），使血压低于130/80mmHg，出现尿蛋白后血压应当低于125/85mmHg。 纠正血脂异常 血清胆固醇应控制在4.5mmol/L以下，甘油三酯低于1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇低于2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇高于1.1mmol/L。降脂药物首选他汀类或贝特类，特别是他汀类药物在预防中风二次复发中可起到显著作用。在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动，以及戒烟、限酒、限盐等。 抗凝治疗 糖尿病患者往往有血液流变学的改变，容易发生动脉的梗塞和静脉的栓塞。无出血性疾病的患者，最好长期使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，以防止心血管事件的发生。具有心血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75~162mg/天作为二级预防措施。 糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因。所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由眼科专业人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。 糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。糖尿病患者每年都应做肾脏病变的筛检，积极治疗高血压，血压应维持在130/80mmHg以下。 糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变和自主神经病变。病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗，给予维生素B1、B12或甲基B12等神经营养素，改善神经微循环等。 防大血管并发症——冠心病 脑卒中 糖尿病足 李启富 在糖尿病的早期阶段，部分患者除了血糖偏高以外可以没有任何症状，这可能导致患者对疾病放松警惕，甚至放任不管。而持续的高血糖就会在不知不觉中侵蚀全身的大小血管及神经，引起体内各组织器官病变，从而导致多种并发症。 60%以上的2型糖尿病患者最终因大血管并发症而致残、致死。大血管并发症危害极大，首先是冠心病。糖尿病可促进冠状动脉硬化，导致心绞痛、心肌梗死等，甚至发生猝死。糖尿病患者发生心肌梗死的危险比非糖尿病者高3~4倍。其次是脑卒中，如脑梗死、脑出血。轻者可出现半身麻木或活动不便，重则导致瘫痪、昏迷，危及生命。糖尿病患者发生脑卒中的危险是非糖尿病患者的2~4倍。再次是糖尿病足。长期高血糖造成下肢血管硬化及神经损害，在此基础上合并感染，可导致下肢溃疡及坏疽，病情严重者需要截肢。 如何才能有效阻遏糖尿病患者大血管并发症的发生和发展呢？大量的研究均显示，高血糖是糖尿病血管并发症的独立危险因素。糖尿病患者大血管病变发生率显著高于普通人群，强化血糖控制对大血管病变有防治效果。目前公认的糖尿病治疗除了强化降糖，还包括血压、血脂的调控等综合治疗。理想的目标包括空腹血糖在4.4~7.0mmol/L，餐后血糖在4.4~10.0mmol/L，HbA1c<7%，血压<130/80mmHg，LDL-c<2.6mmol/L。40岁以上患者可常规加用小剂量阿司匹林。当然具体的治疗目标和方案还应根据患者的具体情况来确定。 防微血管并发症——肾病 视网膜病变 李启富 糖尿病微血管并发症是糖尿病最常见的慢性并发症，主要包括肾病、视网膜病变、神经病变。长期高血糖可引起肾小球硬化，损害肾脏功能，早期阶段症状常不明显，唯一的表现是尿微量白蛋白增加，因此很容易被忽略。病情进一步发展最终可导致尿毒症。有资料显示，微量白蛋白尿的出现率在糖尿病病程10年和20年后可分别达到10%~30%和40%，且20年后有5%~10%的患者恶化成终末期肾病（即尿毒症）。 糖尿病视网膜病变早期也可无任何症状，随着病情进展，会出现眼底反复出血、视力明显减退，严重时可导致失明。我国资料报道，病程在10年的糖尿病患者有50%发生视网膜病变，15年以上者有80%发生视网膜病变，而2%的患者将完全失明。糖尿病视网膜病变是导致成人视力下降和失明的主要原因之一。长期高血糖还可导致手足麻木、性功能障碍、尿潴留、心动过速、体位性低血压、胃轻瘫、腹泻、便秘等神经病变。 长期慢性高血糖是糖尿病微血管病变的基础，因此良好的血糖控制对于延缓糖尿病并发症的发生发展十分重要。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）结果表明，强化血糖控制可以使2型糖尿病微血管并发症的危险降低25%。日本进行的Kumamoto研究也有同样发现。对两组2型糖尿病患者分别进行常规胰岛素治疗和强化胰岛素治疗，随访8年后分析两组患者视网膜与肾脏病变终点事件发生率，发现强化血糖控制可延缓糖尿病微血管并发症的发生发展。 在糖尿病微血管终点事件的防治中，严格控制血糖具有重要意义。血糖控制目标应该强调个体化原则，并非血糖降得越低越好。尽管在强化血糖控制时发生低血糖的风险会相应增加，但这不应该成为排斥严格血糖控制的理由，可以通过积极监测血糖、合理应用降糖药物、熟悉低血糖症状等，降低或避免低血糖的发生，使血糖安全达标，进而延缓糖尿病并发症的发展。 |
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