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以疾病的性质而言，寒证自有一系列能表现出寒证的症状，热证自有一系列能表现出热证的症状；或寒证、或证，人皆易知之，唯寒热错杂、真假寒热难辨。就疾病的治则而言，寒则热之，热则寒之，亦人皆易知之；唯寒因寒用，热因热用，用药难以恰到好处。疾病的发生、发展和演变的过程，说穿了只有一句话，就是阴阳的平衡失调、正邪相争以及消长的过程。正如《内经》所说的“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精神乃绝。”疾病的性质与病人的素质也密切关联 。〈伤寒论〉：“太阳病中风，以火刼发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身则发黄。阳盛则欲衂，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥（〈伤寒论〉１１１条）。”此条说明同是太阳病中风，被火刼发汗，但因素质不同，结果亦随之而异。同样感于六淫、伤于七情，阳气素盛之人，往往从热化而得热证，或外寒内热；阳气素虚之人，则往往从寒化而得寒证，或上热下寒，或外热内寒。再因失治误治，更易成寒热错杂之疾。鉴于寒热错杂病的难辨难治，余不揣固陋，今就仲景寒热错杂病的辨证施治方面略陈管见，以期抛砖引玉，谬误之处，在所难免，敬请师长、同道指正。 以下分别以六经分述之 一、太阳病篇 太阳统摄营卫，主一身之表，为诸经藩篱，外感自表入里，每先侵犯太阳。 “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之（《伤寒论》３８条）。”此条外有风寒束表，内有郁热，故发表与清里并用，为表里双解之剂。 “太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方（〈伤寒论〉２７条）。”此条亦为表寒里热，与３８条太阳伤寒证相类似，但轻重悬殊。此证或兼汗，则轻发其汗，兼清里热；彼证无汗，则亦清里，但为发汗重剂。若素体阳盛或有内热，每成外寒内热证，即俗称“寒包火”证。发热汗出（或无汗）、心烦、脉数、喘咳（或无喘咳）者，即用麻杏石甘汤主之。不汗出而烦躁，脉紧，咳喘者，即用大青龙汤主之。曾治一中年男性，向有心烦口苦，不慎感寒，证见无汗身痛较剧，恶寒发热，鼻流清涕，心中烦躁，舌红，苔白，脉浮紧，证属外寒内热，予大青龙汤发汗，二剂愈。 “肺胀，咳而上气，脉浮者，心下有水气，小青龙汤主之（〈金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七））。”此为素有寒饮干肺，脉当沉，今脉浮必兼数，为复加外感风热，或风寒日久化热，或七情生火所致。寒饮非辛温不能散，烦躁非寒凉不能清,故温散寒饮与清里并用。尝治一男性老年教师，患慢性支气管炎３０余年，今受外感，加之情志不遂，证见发热，咳嗽，吐泡沫痰，胸闷憋气，心慌，胸胁胀满、面垢心烦、舌质淡，苔腻而略黄，脉弦数而不浮，即予小青龙加石膏汤加蒌仁、枳实，三剂表证愈，咳喘亦大减。嘱以苓甘五味姜辛夏杏汤加味、易汤为丸久服巩固之。 风热之邪伤于素有内寒之人，则为外热内寒。外热非辛凉不能除，凉药太过又有重创虚阳之弊，此时寒凉药物中病即止，切勿太过。否则，风热外感病虽愈，腹满腹痛则加重，甚或变溏、腹泻而变成太阴病。此亦即“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动”之意。一男性壮年，向有畏寒、便溏，每遇外感必为发热轻，今患风热且加情志生火，证见面赤发热，微恶寒，全身酸痛，口渴烦躁，大便成形，小便色黄，舌尖红赤，苔薄黄，脉数，体温３９.５℃,即予麻杏石甘汤加双花２０g、连翘１０g黄芩１２g。该患者略懂医术，见用石膏惧不敢服，自云曾服白芍，亦使便溏加重。余劝说：“今风热之疾，且心中烦躁，舌尖红，脉数，故非辛凉不能取功，但中病即止，勿使寒凉太过，则不会损伤阳气。”令服二剂，温服取汗，一剂汗出，病减大半；二剂汗出，身凉、烦除、脉平，其后调理肠胃二月余，体渐健。 “温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节痛烦，时呕，白虎加桂枝汤主之（《金匮要略、疟病脉证并治第四》）。”里热炽盛故身无寒但热，热邪壅塞经络关节，故骨节痛烦；热邪伤胃，胃气上逆故呕吐。此条所治无寒但热，然亦有寒热错杂者。余治一老妪，两下肢膝关节痛，闻其畏寒肢冷，膝关节处尤甚，痛处得温痛减，视之关节不红不肿，心中已有桂枝附子汤主治之定论，但按其脉沉细而数，察其舌质红绛有裂纹，问其心中烦热，口干而不欲饮。综观脉证为热痺症候。其局部不红不肿，为热势尚未影响局部；得热痛减，为得热后，暂时能使血脉流畅之故，即予白虎加桂枝汤（石膏50g知母12g甘草10g粳米20g桂枝12g丹皮12g生地30g水煎服）取汗，二剂腿痛减半，再三剂除腿略有不适外，余症皆除。再服黄芪桂枝五物汤加丹皮、生地等五剂而愈。 “诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之（《金匮要略、中风历节病脉证并治第五》）。”病因风寒湿外侵，渐次化热伤阴，故治需祛风除湿、温经散寒，滋阴清热并用，曾治男性20余岁，腰及四肢痛，晨起关节僵直，脊柱尤甚，活动后稍差，经多家医院诊断为强直性脊柱炎。经服用消炎痛、强地松、雷公藤等药二、三年，服药时症状减轻，停药后病如故，且病情进行性加重。后延余诊治。察其面垢唇青，问其畏寒肢冷，时时觉有低热，夜间盗汗，舌质淡白，苔略厚，脉沉细而数，即予桂枝芍药知母汤加减治疗。服六十余剂病情渐渐缓解，再以丸易汤服年余，自觉症状消失。基本方剂如下： 黄芪20g桂枝12g生姜10g知母12g白术30g白芍30g附子10g麻黄12g甘草20g生地黄20g黄柏10g红花10g葛根20g当归10g川芎12g木通10g细辛10g山萸肉12g怀牛膝20 g 共为蜜丸，日服三次，每次十克。二、阳明病篇 阳明病在外感病的发展过程中，为阳亢热极的阶段，寒热错杂证较少见。因为大凡转为阳明病者，或为素体阳盛之人，或因温热之药太过而致烦热、口渴、汗出、便秘之阳亢热盛之证。偶有寒热错杂者，乃或为上下阴阳不调，或外寒未解而内热已成者。余治一青年妇女，身体向健，精力充沛，大便偶秘，但自觉有小腹冷感，后加外邪，证见发热，微恶寒，胸胁胀满，心下烦热，便干，小腹自觉发冷，投大柴胡汤诸证减，小腹冷痛未愈，即予大柴胡加附子3g，二剂诸病皆愈（大柴胡汤是治疗少阳、阳明合病，病例不太切帖）。 “病腹满、发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之（《金匮要略、腹满寒疝宿食病脉证并治第十》）。”或素有里实而外加风寒，或外寒未解而里实已成，治当表里双解之剂。 “伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之（《伤寒论三五○条》）。”此条为阳明气分热郁于里，阳气不达于四末而致厥，但清里热，里热一散，阳气外达，厥即自愈。 三、少阳病篇 少阳病属半表半里的证候，少阳病中的寒热错杂证较多见。（说穿了，之所以患少阳病，就是因为有“西医所称的肝胆病”。如果没有肝胆病，也就不会有少阳病。）素体脾弱之人，外感病入少阳，枢机不利，正邪分争，邪热壅塞于上，而为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕；脾虚于下，而为肠鸣下利。若脾虚证（即太阴病，或太阴之体而有少阳证者），暂时外邪化热而致不下利者，攻下之药亦当慎用，此亦即“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动”之意。又有一向情志不遂，肝郁气滞，木横土伤，脾胃受损，日久脾阳虚，亦为上热下寒证。（此即西医所谓由精神因素引起的胃肠病，由于精神不愉快，导致消化液的分泌、排泄不规律，以及胃肠蠕动异常） “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜主之（《伤寒论》一四七条）。”此条属少阳病兼水饮内结的证治，用柴胡桂枝干姜汤和解少阳、温化水饮、散结，但需临证察其寒热孰轻孰重，而调整方中寒热药物之主次。余治一男性，胸胁胀痛，心烦口渴、大便时溏而无臭，舌质淡红，苔白略腻，脉沉弦细数，即以柴胡桂枝干姜汤加白术、五味子，十余剂诸症渐失，继用上药为散，服两月巩固之。四泻心汤亦可归属于少阳： 四泻心汤治疗急、慢性胃肠炎效果良好。该病与肝胆病关系密切，尤其是后者。由肝胆疾患引起者，也可以说是由精神因素引起的肠胃病。事实上，就是由于情志不舒，导致消化液的分泌排泄、以及胃肠蠕动不规律。 “心下痞，而复恶寒者，附子泻心汤主之（《伤寒论》155条）。”此条所指，或汗下太过而亡阳，或素体阳虚。此方剂泻热消痞中并顾护阳气，助阳之中不妨消痞。 “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以它药下之，柴胡证仍在者，复与小柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满硬痛者，此为结胸也；但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与也，宜半夏泻心汤（《伤寒论》149条）。”由于心下痞是寒热错杂之邪塞于中焦，肠胃升降失调所致，以方测证，可知兼有恶心，抑或呕吐，或为下利等肠气不升等证。半夏泻心汤为小柴胡汤加减化裁而来，由少阳枢机不利，变为寒热错杂之痞、塞于胃中，胃以降为顺，故去柴胡之升；为加强清热消痞之力，故加黄连；更加干姜助黄连、辛开苦降、坚阴止利，助参、夏以养胃；共奏消痞、而又调理肠胃之功。余治67岁之女性，苦胃痞数载，经钡透示为胃炎。见其面色微红，自述胸中烦热，窒塞不通，口苦，恶心吐酸，但平时较他人畏寒，二便可，舌质淡白，苔薄黄，脉细弦，两关略浮，即予半夏泻心汤加吴茱萸、梔子、丹皮、龙骨、牡蛎，六剂病大减。后继用药丸收功。 “伤寒汗出解之后，胃中不和，心中痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之（《伤寒论》157条）。”本证是心下痞满、而挟有水气之邪。生姜泻心汤由半夏泻心汤重用生姜四两，干姜由三两减至一两而成。生姜泻心汤证重在有水气，故加大量生姜以散之，水气散、利即轻，故干姜可减量。 “伤寒五六日，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕、心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚、客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之（《伤寒论》158条）。”本证与半夏泻心汤证极相似，所不同者，甘草泻心汤证为误下后，下利更甚，故加重用甘草以补虚缓急。 “伤寒胸中有热，胃中有邪之气，腹中痛欲呕者，黄连汤主之（《伤寒论》173条）。”“此条为热在上、寒在下，在胸在腹、而不在心下（心下为胃，腹中为肠—于殿生注），故不见心下痞证。黄连汤即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝。半夏泻心汤寒热错杂，痞塞于心下，中挟痰气，而以呕吐为主，故方中姜、夏、芩、连并用，借助于辛开苦降以消心下寒热错杂之痞。至于黄连汤乃治寒热之邪分踞于上下，其证以腹中痛、呕吐为主，故重用黄连并加桂枝，清胸腹之热以坚阴，桂枝能交通阴阳以治腹痛（引自《伤寒论讲义》高等中医药院校教材第五版）。”四、太阴病篇 太阴病属里虚寒，可由三阳病治疗失当、损伤脾阳而发病，也可以由风寒外邪直接侵袭而成，或调摄失宜阴寒渐生。至于太阴病中的寒热错杂证，或本太阴之体外感风热，或太阴之体外感风寒化热者，或风热误下，使外邪未尽而内寒渐成。 “伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主（《伤寒论》80条）。”误下而使脾阳受损，则下利腹满腹痛，邪热内郁胸膈，故身热不去，邪热尚轻而见微烦。而栀子干姜汤清上热温中寒，可治寒热错杂之证。曾治一青年男性，向喜热饮，睡眠多，性好静，近因饮酒频繁过度，症见烦躁，心悸心慌，头晕身沉重，嗜睡，口不渴，舌质淡红，苔黑黄相兼而厚腻，右脉滑而略浮，左手脉沉细。原为饮酒过度，湿热郁蒸，故烦躁、右脉浮滑、舌苔厚腻而黑黄相兼；水气凌心，热伤阴津，心失所养，故心悸而慌，左手脉细。本太阴之体再加酒湿之助，故头晕身沉重，嗜睡，口不渴，舌质淡红。此人本太阴之素质，今虽有暂时的湿热在上，但太阴病之质未变，故权加清热泻火之品，勿使太过，以免阳气更损，而以健脾运水湿为主。此亦为“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动”之意。即予栀子干姜汤合五苓散加龙骨牡蛎、生地、丹皮，五剂诸病剧减。嘱以后少量饮酒以助阳祛寒，加强锻炼，以培元气祛湿。 “胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤（《金匮要略、腹满寒疝宿食病脉证并治第十》。）”曾治一老翁，多年情志不遂，腹胀胁下痛数年，痛时喝热茶可减轻，揉之漉漉有声，口渴，畏寒，嗜睡，其舌质淡白，苔薄白而略腻，脉沉弦而细。胁下有寒饮留结无疑，即予大黄附子汤（大黄27g附子45g细辛27g'后下’）嘱服三次。但此人治病心急，竟两次服尽。初服后约1.5小时，即吐稀涎约2000毫升，吐后腹部觉畅；遂明日更服，服后约1.5小时后，又吐稀涎约1000毫升，诸病藿然而愈。嘱服逍遥散加味两月，以巩固疗效。 “虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之（《金匮要略、血痺虚劳病脉证并治第六》）。”此杂病中气血俱虚，阴阳失调，寒热错杂之证。小建中汤气血阴阳皆调，甘温补气助阳而不伤阴，甘寒滋阴退热而不伤阳。平调阴阳中略偏于甘温，尤宜于兼有便秘者，若下利者不宜用。 少阴病属里虚寒证，为伤寒六经病变过程中的后期危重阶段，故少阴病多死证。少阴病可由表证转变而来，也可因体虚外邪直接入侵而发病。其中，或戴阳于上，或格阳于外，即为内真寒外假热的寒热错杂证。 太阴病与少阴病的区别： 太阴病与少阴病都属于阳虚证，二者也是由量变到质变。二者圴舌质淡，苔白。太阴病属脾阳虚，气血较少阴病稍充实，故腹痛、腹泻、腹胀，脉较少阴病脉略大；少阴病脾肾阳俱虚，故除见有太阴病的症状外，更见肢厥、口渴，脉微细。二者的鉴别点就在于是否口渴、脉微细、四肢厥冷。少阴病较太阴病，气血更虚，故脉微细；阳气损及肾阳，故厥冷；至于口渴的原因，那就是肾阳虚后，损及了肾小管的重吸收。生理学告诉我们，通过肾小球滤过的原尿，约９９％被肾小管重吸收，回流到血液循还系统中,使水份最大限度地充分利用，此时中医则认为，肾气足，可以使小便量减少，进而能使水精四布、水气上腾，水气上腾亦称为水气上承，这就是不产生口渴的原理.如果肾小管重吸收原尿的量减少1％,那么人们每日的尿量,就会是正常时尿量的二倍.这就是说,少阴病时的口渴,就是因为肾虚之后,导致了肾小管的重吸收减少,使水份的再利用率降低,而中医称做水气只能下漏，不能上腾，或叫水气不能上承，而出现口渴，这就是少阴病，下焦有寒不能制水的原理。
“少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之（《伤寒论》３１７条）。”下利厥逆，脉微欲绝，为阳气大衰、阴寒内盛所致。虚阳被格于外，故身反不恶寒；虚阳被戴于上，故面赤。此即内真寒外假热之证。此条与《伤寒论》１１条的“身大热反欲得近衣者，热在皮肤寒在骨髓也；身大寒反不欲得近衣者，寒在皮肤，热在骨髓”条完全相反，１１条指的是'常’，此条则指的是'变’。“身大热反欲得近衣者”，言外表体温虽高，但必有舌质淡，苔白，脉沉迟或微细，溲清便溏等症；“身大寒反不欲得近衣者”，言体表虽发冷，但必有舌质红、苔或黄腻、脉数有力、溲赤便秘口渴等证。“病发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”亦然。阳气郁而不伸故恶寒，阳气与邪相争故发热；虚阳不能抗邪故但恶寒而不发热，此亦病之'常’也。曾治一中年女性，素来畏寒，小便时亦有寒颤，长期便溏。今加外感，证见面赤，口渴，身热烦躁，便溏，溲清长，四肢厥冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟，即予通脉四逆汤加人参、天花粉，十余剂利止脉出，再给调理肠胃而已。
“少阴病，始得之，二三日，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之（《伤寒论》301条）。”此条为素体阳虚内寒，复患风寒者，只发汗解表，则更伤阳气；单纯温里则风寒不解，恐里阳未复而外寒又乘虚而入，故以此汤表里双解之。余治一老年男性，一向畏寒肢冷，胁下漉漉有声。今患外疾，症见无汗身痛较剧，舌质淡，苔薄白略腻，即予麻黄附子细辛汤，三剂汗出身痛愈，再服桂附地黄丸10余盒，畏寒肢冷渐差。六、厥阴病篇 |
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