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患者，男，32岁。午后低热半年余。半年前，感冒后出现午后“低热”，体温波动在37.2-37.6℃间，无特殊伴随症状。多家医院求医，化验、仪器检查做了不少，均无异常。接受多种抗生素输液治疗，均无效。某家医院甚至怀疑是结核，给予抗痨经验性治疗一月也无效。多年积蓄为之耗竭。渐出现纳差、乏力、精神萎靡，至有轻生之念。来看棒棒医生门诊。 类似于这种所谓“长期低热”，为彻查病因，转战于各大医院的例子实在不在少数。有一位卫生界领导的女儿，曾经“发热”四年多，北京上海各大医院看遍，也没有找到原因。“不明原因发热”向来是诊断学的难题。 对此例，棒棒医生的第一个疑问是：真的是发热吗？ 发热是最基本的症状学概念，难道判断发热也成为一个问题吗？事实正是如此，发热可以说是被最普遍误解的概念之一。 超过正常体温不就是发热吗？当然。但是，正常体温又是多少呢？这可不是个简单的问题。首先，中医对此一无所知。中医判断发热完全依靠主观感觉，诸如五心潮热、脾胃湿热等，没有任何标准，也就没有任何实质意义。 很多人知道正常体温是36～37℃。基本功“扎实”的医生能倒背如流：腋温36～37℃，口温36.3～37.2℃，肛温36.5～37.7℃。这是《诊断学》的标准答案，临床判断发热正是依照这个标准的。 但是，这个“标准”不够准确。对医生而言,“不够准确”往往就等于“错”。这种“错”有时会给患者带来痛苦和灾难。 我们再细细的看《诊断学》,就会发现在这些正常值的前面有三个定语:“成年人”“清晨”“安静状态下”。为了更好的理解，我们去掉两个，原来这只是“清晨”的正常体温范围。 正常体温并非是一个恒定值，它具有昼夜节律，早晨低而傍晚略高，波 动幅度不超过1℃。最早进行体温正常值研究的是C.R.A.Wunderlich，他测量了25000名健康者和病人的体温，得出健康人腋温（全 天）36.2～37.5℃，平均37℃。由于相当多的小规模研究未考虑体温的“昼夜节律性波动”，甚至未规定测量方法（腋、口、肛），导致文献报道的体温 正常上限值有很大的差异。Mackowiak等用更为先进的电子温度计进行了700次对照的口腔温度测量。根据这个研究，结论是，对于大多数成人而言，正 常体温上限（99%）清晨（6：00）为37.2℃（腋温37℃）；下午（16：00）为37.7℃（腋温37.5℃）。 考试时，每个医生都知道体温的昼夜节律，但把这一规律应用到临床的，意外的少见。这一病例的体温波动在37.2-37.6℃间，大于37℃，会被轻易的判断为低热。 棒棒医生的建议是：患者需要作的第一件事是确定，真的是发热吗？而不要千方百计的去寻找“发热”的原因。方法是：买一支体温计，用口温法（较腋温更准确，尤其在需要判断低热时），在不同时段（晨6：00和下午16：00-18：00），至少测量一周并记录，清晨＞37.2℃，下午＞37.7℃才算是发热。 患者满腹狐疑的照着测量了一周，没有超过标准，根本不是发热，而是正常的体温。患者无法接受这个结论。经过棒棒医生反复、诚心的解释沟通，患者最终理解，接受建议，没有用任何药物，效果立竿见影，那些长期困扰的继发的躯体不适和心理障碍很快消失得干干净净。 关于体温，除了昼夜节律外，正常体温的个体差异，以及某些生理状态对正常体温的影响，如女性排卵期、运动、饱食后、吸烟等，都应该进行正确的评估。不能见到大于37℃就诊断为发热，诊断为发热就上一大堆检查、一大堆输液和抗生素。 即使象“体温”这种简单得不能再简单的概念，错误的理解也会带给患者巨大的痛苦，甚或倾家荡产。为医者可不慎乎！ （作者：棒棒医生） |
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