医海泛舟：解读“甘油三酯”

    如今人们体检时，很关心甘油三酯值。一些年轻人拿到报告，看见自己的甘油三酯指标高于标准范围，往往大吃一惊：“不是中老年人才会血脂高吗？ ”甘油三酯高，意味着什么？需要采取什么措施？
    怎样才算甘油三酯高 
    血浆中含有的脂类统称为血脂，甘油三酯（TG）是人体内含量最多的脂类，具有储脂供能、提供必需脂肪酸等作用。血脂在脂类的运输和代谢上起着重要作用，其含量受到饮食、营养、疾病等因素影响，是临床上了解患者脂类代谢情况的一个重要窗口。 
    甘油三酯数值高，会导致高甘油三酯血症。目前，高甘油三酯血症最新的诊断标准是：空腹 （禁食12小时）甘油三酯值在1.70mmol/L以下为合适水平；1.70～2.25mmol/L为边缘升高；大于2.26mmol/L为升高。 
    如今人们比较关注总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇，其与心血管疾病有着密切关联。然而也应该看到，其他的血脂异常，如高甘油三酯血症，也具有较高的心血管疾病发病风险。甘油三酯主要存在于血液中的乳糜微粒和极低密度脂蛋白颗粒中。甘油三酯轻至中度升高，可反映为残粒脂蛋白增多，由于颗粒变小，可能直接或间接致动脉粥样硬化作用。 
    与高胆固醇多见于中老年人不同，高甘油三酯血症患者年龄跨度可在20岁至60岁左右。喜欢吃甜食，爱饮酒，不经常锻炼的人，甘油三酯比较容易升高。
    怎么控制甘油三酯 
    经常有患者拿着体检报告来问医生，“我的甘油三酯有点高，要不要吃药控制？”一般来说，高甘油三酯血症患者的治疗策略，主要取决于甘油三酯升高程度和心血管整体危险水平。 
    甘油三酯在1.70mmol/L以下为合适范围，如果在 1.70～2.25mmol/L之间，略高于标准值，其实不需要药物治疗，改善生活方式即可，可以从以下几方面入手： 
    1，控制体重。超重或肥胖的患者体重降低5%～10%，甘油三酯可降低20%左右。按照国人标准，体重指数 BMI≥24 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，应力争达到BMI正常化。 〔体重指数BMI=体重（kg）÷身高（m）2〕 
    2，合理饮食。通过控制饮食总热量，限制碳水化合物与脂肪摄入，增加蔬菜和优质蛋白摄入，可使甘油三酯降低20%～50%。 甘油三酯高，很多是吃出来的毛病，必须管住嘴巴。对于甘油三酯偏高的人群来说，可多用橄榄油、核桃油等，对甘油三酯的下降有帮助。 
    3，限制饮酒。酗酒是导致甘油三酯升高的常见原因，现代人应酬多，往往饮酒多，容易导致甘油三酯升高，如严重升高者应立即戒酒。无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者尽量少饮。 
    4，适量运动。规律性的体力运动有助于减轻体重，还可直接降低甘油三酯。目前推荐每天进行至少30分钟的中等强度有氧运动，每周至少5次，包括快走、骑车、登楼梯等运动方式。超重和肥胖者应进一步增加运动量。 
    5，戒烟。虽然吸烟对甘油三酯水平的影响并不显著，但戒烟可以显著降低患者心血管疾病整体风险性。
    什么程度要用药 
    对于心血管疾病患者及其高危人群，经过2至3个月改善生活方式的治疗后，若甘油三酯≥2.26mmol/L，应启动药物治疗。 
    甘油三酯轻中度升高 （2.26～5.64mmol/L）时，选择何种调脂药物需根据患者低密度脂蛋白胆固醇是否达标决定：未达标者首选他汀类药物治疗；已达标者，首选贝特类药物、烟酸或ω-3脂肪酸治疗。 
    甘油三酯严重升高时（≥5.65mmol/L）应立即启动降低甘油三酯的药物治疗，以预防急性胰腺炎。另外，伴随糖尿病或代谢综合征的高甘油三酯血症患者，应用非诺贝特单药或联合他汀治疗，可能有助于降低大血管或微血管事件发生率。 
    不少患者用药控制一段时间后，甘油三酯值下降，他们即刻停药。其实，药物作用有一个过程，即使甘油三酯值下降了，也不要一下子停药，可遵医嘱慢慢减量。两个月后，再重新验血，甘油三酯正常了，可停药。即使甘油三酯降到正常值，也不能怠慢，一些患者恢复到以前不良的生活方式，结果又导致甘油三酯升高，再降血脂，周而复始，降甘油三酯，保持健康的生活状态最重要。 
    高甘油三酯血症的药物干预 
    临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸、ω-3脂肪酸及胆固醇吸收抑制剂等。虽然他汀类药物可以显著降低甘油三酯与低密度脂蛋白胆固醇，但其降低甘油三酯的作用相对较弱。贝特类、烟酸与ω-3脂肪酸对甘油三酯具有显著的降低作用，推荐用于以甘油三酯增高为主的血脂异常患者。 
    1，贝特类药物。它是以降低甘油三酯为主要治疗目标时的首选药物。不良反应主要是，贝特和他汀单药治疗均与肌病风险增加相关，但不同品种的贝特类药物的安全性存在显著差异。吉非贝齐联合他汀治疗时发生横纹肌溶解和肌病风险显著高于非诺贝特，同时研究显示非诺贝特组具有良好的肾脏安全性。 
    服用贝特类药物，主要是定期监测肝功能和血肌酸激酶 （CK）以及随访患者的不适症状。治疗初期每4～8周复查肝转氨酶（ALT、AST）和CK，轻度的转氨酶升高[＜3×ULN（正常上限）]和无症状的轻度CK升高不需停药。如AST或ALT＞3×ULN，应暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能直至恢复正常。治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，应暂停给药。 
    2，烟酸。最常见不良反应为皮肤潮红。若与他汀联用，需要定期监测肝功能和血CK以及随访患者的不适症状。烟酸可能降低胰岛素敏感性而升高血糖，并可能增加代谢综合征与糖耐量受损者新发糖尿病风险。其他报告的不良反应包括升高肝酶、尿酸和痛风发作。 
    3，ω-3脂肪酸：当甘油三酯正常时该药几乎没有降脂作用，若甘油三酯值＞2.26mmol/L，应用ω-3脂肪酸治疗可使甘油三酯降低30％。然而研究未能证实ω-3脂肪酸联合他汀可降低糖尿病患者心血管风险。该药不良反应较少，最常见为轻微的消化不良。