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名方小柴胡汤的应用探讨 上篇 理论研究 小柴胡汤，是仲景先生《伤寒论》中的少阳经症方剂。此方剂的功能是专主和解少阳经，以解半表半里之邪，从而达到人体外邪的驱除，内部各个组织机能的正常。但随着后人们不断医疗实践，人们对小柴胡汤的使用有所扩大，对此汤的理性认识有所加深，并由此在继续使用小柴胡汤的来治疗更加复杂的疾病。但小柴胡汤究竟能够治疗哪些疾病，其具体治疗时如何使用与加减变化，都有必要对其进行一番深思与控究，以便能够发挥先辈给我们留下的这一宝贵方剂，以造福于后世的人们，更发挥我们祖国的医学遗产，为现代社会人们与疾病进行斗争提供应有的贡献。 第一章 小柴胡汤方 第一节 小柴胡汤的组成 小柴胡汤，其方组成是：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。同时也还伴有一些其它症状。此症的病机是：少阳经半表半里症。 本方由七味药组成，可分为柴胡、黄芩为苦寒清热一组；生姜、半夏辛温开散为一组；人参、甘草、大枣甘温滋补为一组。 柴胡、黄芩为苦降之味，是本主药，为一组；柴胡在本方的作用是：柴胡性平，味味苦，入肝胆二经。其功能是解少阳经之热，其气质轻清上升，其苦味最薄，能疏利少阳经气机，使半表半里之邪从外而解，用以解外邪，是治往来寒热的第一要药，柴胡疏肝，解少阳气郁。《神农本草》曰：“主心腑肠胃中气结，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”可见柴胡不仅有上述功能，还可用于消化食积，促进新陈代谢。说明柴胡在本症中的作用至关重要。黄芩苦寒，味苦较重，入肺、大肠、小肠、脾脏、胆腑，清火除热，使半表半里之热从肺与大肠而彻。故柴胡黄芩合用，苦寒清热，解半表半里之邪，疏畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。 生姜、半夏辛温开散之品为一组。生姜，性温，味辛，入肺脏、脾脏、胃腑；其功能是温中止呕，治风寒咳嗽；增强消化，增强肌体免疫力。半夏，性温，味辛，入脾脏、胃腑；其功能是化痰和胃，消痞止呕；并有抑制呕吐、治疗慢性咽炎的作用。此二味，调理脾胃，降逆止呕，是呕家第一圣药，并有辛行开散之作用。此外，姜夏二品，既能佐柴胡、黄芩逐邪之力，又能行甘、枣之泥滞，故降逆止呕之中，又见泄满行滞之功。 人参、甘草，大枣甘补之品为另一组。益气补脾，扶正祛邪，使邪从外而解。然而，仲景于解表之中一般不用人参，而今取之者有三意：一意，以保元气。因病入少阳，阳气有衰，故以甘补药物，益中气，和营卫，助正抗邪，使正胜邪却，在内既不留邪，而外邪又不能复入；二意，以防邪入内。因少阳为“阴阳之枢”，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，当之传脾”之旨，应以“防”字为先。故用参枣甘草，甘而微温之品，以补其正，使里气和，外邪不得入内。三意，抑制柴胡、黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。 总之，药味虽七，但配合默契，既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛温开散，更配参枣草之甘温补中益气，七药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳之气机，又能调达气机之升降，以使内外宣通，运行气血，三焦通畅，生机旺盛，上下相和，脏腑协调，真和解之良剂。故小柴胡汤才有被后世称为“合剂之祖”的美誉。 第二节 小柴胡汤的加减 小柴胡汤应用时，若胸中烦而不呕，去人参之甘补，半夏之辛温，加瓜蒌实清热除烦。若渴，去半夏之燥，加瓜蒌根之润；加人参甘苦凉润，清热益气，生津止渴。若腹中痛，去黄芩之苦寒伤中，加炒芍药制肝益脾，缓急止痛。若胁下痞硬，去大枣壅补之滞，加牡蛎软坚散结之品。若心下悸，小便不利，去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗以利水。若不渴，身有微热，去人参之壅补，加桂枝以解外。若咳者，去人参、大枣之甘温壅滞，生姜之辛散，加五味子、干姜收敛温肺以止咳。 这一加减之法，是仲景先生这样来说的，而后世的医家也是这样相承的。如明代的医学家张景岳先生在自己的书中也这样说明：“若胸中烦而不呕，去半夏，人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。 若心下痞满，去大枣，加牡蛎四两。心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。若欬者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。” 景岳先生加了“按”曰：“右方乃汉时古数也，今方改用，柴胡二三钱。半夏、黄芩，各一二钱。人参二三钱。甘草五七分。右加姜、枣，水煎服。” 从这两位前辈的说明中可以看出，仲景是主张生姜与大枣的用量应该加大，而在景岳先生的说明中则无有具体的用量。这究竟应该从谁呢？从临床实践的效果来看，还是必须遵照仲景先生的说明为是。 当然，这是好久以前古人们的加减变化，到了今天，我们可以根据病人病情的不同灵活地加减，一则可以参考以上的加减变化方法，一则也可以在此基础上灵活加减，并不断地扩大变化。我们不能刻求古人，而只应该从古人的思维中吸取小柴胡汤应用的道理。从临床的实际来考虑，生姜与大枣的量酌情而定，不必刻求，但一般的原则，是在人中焦非常虚弱的情况下，一定要按照生姜三两、大枣十二枚的原则去加，否则，病人会引起脾胃虚弱的变化，从而导致的病情的加重，或会因此而引邪外入于三阴之经中。 至于小柴胡汤中的其它药味用量，可以根据这一原则来灵活使用。 第三节 小柴胡汤的功效及应用 一、小柴胡汤的功效 小柴胡汤的功能本来是治疗寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频涉作呕、口苦、咽干、目眩。这是由于小柴胡汤可以和解少阳经半表半里，使邪从外而解，又使内部脏腑协调，三焦通利，上下协调，内外相和。但其最主要的功能是和解少阳，调整机枢。 由于小柴胡汤的这一功效，从而使人体内外表里、气血经络、脏器腑府整齐划一，协调运转，阴阳寒热相互平衡，最终恢复其复杂有序的生理功能，各施其职，各尽其能，更好地发挥人体的整个功能，使生命回到正常的运转情况下，达到机体的再次统一与协作。 二、小柴胡汤的应用 可随着医学实践的不断发展，小柴胡汤的应用并不停留于仅此一些少阳症状上。它可以与桂枝汤合用治疗少阳症兼太阳表虚症；它可以与大承气汤合用以治疗少阳经半表半里并兼有阳明经脏症；它还可以经过加减变化来治疗痞症，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，分别治疗因痰饮过盛、气短气虚、干呕或哕的病症；小柴胡汤还可以经过加减变化来治疗呃逆之症；如此等等。这些还是小柴胡汤经过稍微的加减变化而所衍生的方剂。 关于小柴胡汤的应用，后人在《删补名医方论》时曾引用程应施话说：“方以小柴胡名者，配乎少阳取义，至于制方之旨及加减法，则云‘上焦得通，津液得下，胃气因和’尽之矣。何则？少阳脉循胁肋，在腹背阴阳两歧间，在表之邪欲入里为里气所拒；故寒往而热来，表里相拒，而留于歧分；故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故默默；木受邪则妨土故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦；清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕；呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证。其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之处，皆能随其虚而见之，不定之邪也。据证皆是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳。半表半里兼而有之，方是小柴胡证。方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺全以融木；甘草和之以补中焦生化之气；而更加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向也。至若迫而不呕者，火成燥实而逼胸，故土人参、半夏，加栝蒌实。渴者燥已耗液而逼肺，故去半夏，加栝蒌根。腹中痛，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加芍药以伐木。胁下痞硬者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而缓，加牡蛎之咸而软之也。心下悸，小便不利者，土被侵则木气逆，故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也。不渴身有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参加枝枝以解之。咳者半表之寒凑于肺，故去参枣加五味子，易生姜为干姜以温之；虽肺寒不减黄芩，恐木寡畏也。总之邪在少阳，是表寒里热两郁不得升散之故，小柴胡之治；所谓升降浮沉，则顺之也。（《名医方论》）” 明代的张景岳先生对小柴胡汤进行了大胆加减变化的使用，他的使用有如下几种： 小柴胡汤加常山二钱，治疟疾如神；冬末春初因寒而作大热者，可用小柴胡汤；寒热往来而热多者可用小柴胡汤加知母治之；面赤瘙痒，或眉毛脱落者，可先用小柴胡汤加栀子、丹皮、钩藤治疗，后用加法逍遥散；妇人热入血室而血热多滞者可用小柴胡汤加当归、红花、丹皮治疗；乳母暴怒者可用小柴胡汤加味治疗；喘者，可用小柴胡汤去人参加五味子治疗；疳蚀疮赤红者，用小柴胡汤加生地治疗；耳疮寒热作痛，属肝经风热，可用小柴胡汤加栀子、川芎；肿痛寒热者，肝经湿热也，可用小柴胡汤加龙胆、黄连治疗；日晡热甚者，阴血虚而有火也，可用小柴胡汤加参、芎、归、术治疗；悬痈肿痛者，可用小柴胡汤加黄柏、芎、当归治疗；治风热者，可用小柴胡汤加防风、连翘治疗；一女子赤晕如，作痒发热，用小柴胡汤加味并加生地、连翘、丹皮治疗；治脉弦，寒热，腹中痛可以用小柴胡汤加减治疗，即小柴胡汤去黄芩, 加芍药，君姜, 枣, 水煎服；治妊娠寒热头疼, 嘿嘿不食，胁痛呕痰，及产后经后外感风寒，热入胞宫，寒热如疟等证，按：此黄龙汤，即小柴胡汤之去半夏也，加柴胡二钱，黄芩炒，人参、甘草各一钱；治肝胆经风热，瘰疠结核，或肿痛色赤，或寒热往来， 或日晡发热，或潮热身热，默默不欲饮食，或怒火口苦，耳聋欬嗽，皆用此小柴胡汤药；呕而发热者，小柴胡汤主之；阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之；阴证不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，等等。 三、现代中国人对小柴胡汤的应用 再看看现代人们使用小柴胡汤的情况，可以用在以下几个方面。 治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症；治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减；本方治风寒疟疾可以加常山、草果以增强治疟功效；治疗肝胆疾病，急慢性肝炎，急慢性胆囊炎以及胁痛，吐酸不食；治疗普通感冒及流感，支气官炎肺炎等；治疗肋间神经痛；治鼻渊；治肾小球肾炎，肾盂炎；女人中风后，汗出，恶寒发热，发作好似疟疾，月经适来适断，可以用小柴胡汤治疗；必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡汤加血药；妇人中风，发热恶寒，适来经水，昼日明了，夜晚见鬼，谵言错乱；勿犯胃气和上二焦，必见热退身和而自愈；刺期门，可以用小柴胡汤治疗。 除此之外，人们还探讨出若有如下症状者，亦可以使用小柴胡汤，但必须对小柴胡汤进行加减变化。 人们总结出的症状是： ①心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或不渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微热。这是因为少阳循行于胸膈之缘故，导致胸膈不利，因此心烦而呕；若不烦不呕则表明少阳经在循行胸膈时没有影响到胸膈的正常功能；若少阳经影响到胃腑，使胃腑中受热，故而胃中之热会影响到口渴之症的出现；腹中痛这是少阳经循行到下焦之处时影响到腹部的肠部功能；胁下痞硬，因少阳循行于胁下，使肝气不疏，肝胆不合，气结则血瘀，故而胁下痞硬；心下悸是因为少阳经影响胃腑的功能不能正常进行，水谷不能下行于大小肠中，故而引起心下悸的出现；小便不利是由于少阳经引起三焦之水谷道路受阻，水液不能正常运行排出体外；身有微热是由于少阳经造成半表半里不合，外邪不能离体，内热不能排出，故而才会出现身的微热的情况。 ②干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风，颈项强，胁下满胀，手足温而渴者。由于少阳经受邪，抗病力强时则热，抗病力弱时则寒；少阳胆经不利，则胁下硬满，此时已经影响到了胃腑故而干呕而不能进食。 ③浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼； ④阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者； ⑤胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者； ⑥头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便结硬，脉见细。 ⑦脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。 ⑧或者头晕、身乏无力、睡眠不好、烦躁、腿脚软弱、身有抽搐、行走偏向，浮肿、手指尖肿等症状； ⑨或者血压高，血糖高而形成的高血压病、糖尿病、癫痫病以及一些精神失常病，都可以用小柴胡汤来进行加减治疗。这是由于手足少阳二经病到最为复杂也最为严重的表现，表明因少阳经病的起初治疗由于医者认识的错误而枉用汗吐下以及用输水或消炎等办法进行治疗后的可怕后果。因此，对于少阳经病以及少阳腑病的治疗，应根据仲景先生的认识，“以上各条，只要见一症者”，就可以使用本方来加以治疗，不必“俱悉”而用之。 ⑩病人连续呕吐不停，无论是进食还是饮水，都会吐出来，并伴有下痢之症。这时可以用小柴胡汤来进行治疗。 说到此，这点我们感到非常惭愧，这本是我们民族的文化遗产，可是自己的子孙却并不多地珍视，至今仍停留在古人所认识的水平，谈及进步几乎是很微小。因此，以上十余条就是我们先祖们所总结出的成果。但就自己长期思考与实践的结果，总感觉此方的使用并不仅是古人所说的上边十余条，它的使用可以扩大到许多疾病的治疗。其最基本的道理是：无论任何疾病，只要见到小柴胡汤七大症状中的一条者，而病人无论夹杂着其它什么样的症状，都可以使用此方来进行初步治疗，然后再在此基础上对症使用别的药方或者自拟方剂。 四、如今日本人对小柴胡汤的应用 对于小柴胡汤的使用，我们还可以看看如今的日本是如何使用的。 1、预防肝炎、肝癌的临床效果。 2、治疗丙型肝炎。慢性丙型肝炎(HCV抗体阳性)患者57例，用小柴胡汤提取剂(每次2.5 g，日3次)连服24周后的肝功能检查值变化：血清GOT、GPT、γ-GTP、TTT、ZTT均明显降低，血清白蛋白明显增加，总改善率、肝功能改善率及有效率均提高。9例GPT值转为正常。38例HCV抗体中，3例转阴。曾对一位诊断为慢性丙型肝炎的77岁女性给予小柴胡汤(5 g/d)治疗，其肝功能逐渐恢复正常。停服一个月后肝功能再度出现异常，重新服用小柴胡汤一个月后又恢复正常，服药期间，腹部超声波检查未见异常，表示向肝硬化转变的血小板维持在(130～150)×109/L，可以确定小柴胡汤对慢性肝炎及延缓慢性肝炎向肝硬化、肝癌的转化有治疗作用。另外小柴胡汤对干扰素治疗后丙型肝炎所致副作用有明显的改善。 3、治疗乙型肝炎。研究对象为37例确诊为HBeAg阳性的慢性活动性肝炎患者(男24例，女13例)，给予干扰素(IFN)并用熊去氧胆酸(UDCA)600 mg/d,小柴胡汤2～3包/日，共12个月，对HBeAg、HBe抗体系统的效果：SC(血清转化)、SN(血清阴性)率及血清转氨酶的正常化率较给药前明显改善，认为并用DCA和小柴胡汤，转氨酶改善情况和IFN停药时的SC率优于单独给予IFN。另有一位诊断为慢性乙型肝炎(活动性)的女性患者，继IFN治疗后给与小柴胡汤(7.5 g/d)，给药半个月后HBe抗原阳性，一个月半后HBe抗体阳性，四个月半后HBe抗原血清转化。认为在病毒增殖状态低下、而患者对病毒免疫功能提高的时期，给与小柴胡汤最为适宜。 4、对肝癌的预防与治疗。选择甲脂蛋白(AFP)200 μg/L以下的肝硬化患者，随机分为2组，各130 例。两组一般用药相同，给药组多加小柴胡汤7.5 g/d。观察57个月的病例中给药组84例，对照组81例，给药组发现肝癌26例，对照组35例；除外研究开始后6个月以内发现肝癌者，则给药组为23例，对照组31例。第57个月时的累积发生率有显著差别(P＜0.05)。给药组ATP值呈现低值，与对照组相比有显著差异。网博子将260例肝硬变患者分2组，给药组服小柴胡汤7.5 g/d，对照组服其他药。观察60个月的结果：诊断为肝癌56例，给药组23例，对照组33例；死亡者给药组13例，对照组19例；死于肝功能不全者给药组7例，对照组12例。累积肝癌发生率，第60个月给药组24.3%，对照组37.7%，给药组明显降低。追踪观察160例，累积肝癌发生率给药组13例(25.8%)，对照组27例(47.7%)，差异显著。未发生肝癌患者的生存率，给药组84.1%，对照组69.9%，给药组的5年总体累积生存率(75.2%)明显高于对照组(60.7%)。观察期间给药组AFP、GOT、GPT均明显降低，长期服用未见明显副作用，表明小柴胡汤不仅使累积肝癌发生率下降，而且可以提高长期生存率。通过对95例肝硬变患者的观察分析，认为小柴胡汤抑制肝癌发生的机制可能与其改善转氨酶作用及抗炎作用有关。另有一例诊断为原发性肝癌伴有肺内转移的患者，经过服用优福定(UFT 300 mg/d)并用小柴胡汤提取剂(6 g/d)长期治疗，肿瘤阴影完全消失，5个月后未见复发，取得显著疗效，认为小柴胡汤有抑制癌细胞增殖，预防抗癌剂副作用等功效。 5、治疗慢性胃炎。对24例慢性胃炎患者进行了研究，服用小柴胡汤(6 g/d，1日3次)至少6个月，结果第2周开始自觉症状改善。24例中除3例中途停药外，其余21例恶心、呕吐、胃脘痛、呃逆等症状均消失，18例食欲不振、腹胀、胃振水音、易疲劳等症状改善，3例无变化；腹部不适21例中6例无效。又以21例接受胃粘膜保护剂内服治疗1年以上无改善的患者为治疗对象(其中浅表性胃炎10例，萎缩性胃炎11例)，服药方法同上，6个月后各种症状都在给药早期得以改善，特别是恶心、呕吐、腹痛症状在服药1周内得到改善。内窥镜检查结果，浅表性胃炎10例全部改善，但萎缩性胃炎患者没有改善。结果表明小柴胡汤能降低幽门螺旋菌感染率，有效地预防慢性胃炎(特别是萎缩性胃炎)。 6、治疗自身免疫低下性疾病。用激素治疗自身免疫性水疱病(红斑性天疱疮、类天疱疮)并用汉方药(柴朴汤、小柴胡汤、柴苓汤)，既可以增强激素的治疗作用，同时还可以减少激素用量，减轻副作用，取得满意疗效。给一位不足以诊断为系统性红斑狼疮(SLE)、抗核抗体(ANA)阳性(320倍)的患儿用小柴胡汤后，ANA降至80倍，提示小柴胡汤有助于预防SLE发病。 7、治疗特发性间质性肺炎(IIP)。选择IIP患者9例，服用小柴胡汤提取剂50～70 g/d，连续服用11个月以上。结果显示有效1例，好转3例，无效5例，好转患者中2例有小柴胡汤的适应症表现，即胸胁胀满。表明小柴胡汤用于治疗症状较轻的IIP，对抑制肺病变的发展有效。另有报道表明小柴胡汤不能阻止该病的发展，但能够改善症状，对该病的发展在某种程度上有抑制作用，认为能减少IIP恶化的机会。 8、呼吸系统疾病。对主诉呼吸系统症状23人次服用小柴胡汤和小胸陷汤提取剂，对各项自觉症状进行统计学研究，认为柴陷汤可明显减轻咳嗽强度，减少次数，缓解痰不易咯出、胸痛、胸闷等症状。在日本变态反应学会发表的有关哮喘的诊断与治疗原则(JGL)中，提出汉方药治疗哮喘的原则是：发作期宜用麻黄剂，慢性期宜用柴胡剂(柴朴汤、小柴胡汤、小青龙汤等)。各方剂的显著有效例虽不多，但稍有效者超过70 %，表明多数患者服用汉方药有效。 9、对扁桃体炎与咽部异感症的治疗。对10例慢性扁桃体炎患者给与小柴胡汤2.5 g，早晚2次分服，9例有效，认为小柴胡汤低剂量疗法对非小柴胡汤证的慢性扁桃体炎患者显效，且副作用少。对40例咽异感症患者给予小柴胡汤颗粒剂(7.5 g/d，日3次，2周)效果明显，无副作用，对咽喉粘膜充血者效果极佳。 10、治疗三叉神经痛。34例三叉神经痛患者，给予小柴胡汤和桂枝芍药汤提取剂4～5 g，早晚分服。结果除去不能判定效果的4例外，30例中22例(73%)有效。 11、治疗艾滋病。日本学者从对逆转录酶有阻碍作用的生药中进行筛选，认为小柴胡汤中黄芩的类黄酮成分黄芩苷元、黄芩苷体外试验在分子和细胞水平方面都获得有意义的结果，并有抑制DNA聚合酶的作用。实验表明，小柴胡汤有增强T细胞、B细胞、巨噬细胞等免疫网的作用。活性氧可以激活被称之为转录因子的NFxB而促进HIV增殖，小柴胡汤对活性氧产生有抑制作用，有利于艾滋病的治疗。小柴胡汤既可激活免疫功能，又可清除有害的活性氧，具有利于细胞与不利于病毒的双重作用。 12、小柴胡汤治疗高血压病。说明：关于用小柴胡汤来治疗高血压，这在生活中是应用最多的一个方剂。因此方最基本的辨证标准是三个：口苦、咽干、目眩。而一般认为小柴胡汤的具有症状是七个：寒热往来，胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、口苦、咽干、目眩。然而，在不同的人体上，少阳经所属之人体经络既有少阳胆经的，亦有少阳三焦经，特别是少阳胆与少阳三焦都影响于此，故而此三焦一乱，则人体大乱，大乱之后，则形成全身各个部位都不会正常发挥其生理功能，于是影响各种各样的病皆产生，而其中尤以高血压病为最多，于是小组柴胡汤的或然症也很多。所以，一般只要把握住这七个症状，只要有一个症状者，便可以应用此汤来进行高血压的治疗。 13、治疗糖尿病。如果有人得了糖尿病，其中也有这七大症状之一者，也可以用此汤来进行治疗。临床观察，其效果比较明显。 14、治疗癫痫病。小柴胡汤的基本症状中有寒热往来，如果仔细理解，凡是有间歇式病症者则可以用小柴胡汤来进行加减治疗。癫痫病本来就是一会好，一会犯病的情形，根据这种情况，可以用小柴胡汤进行加减变化，以适应复杂多变的病症。余曾经对一位中年妇女进行了小柴胡汤癫痫病的治疗，效果还是明显的。 15、小柴胡汤防治食管鳞癌。白氏等研究发现，小柴胡汤有激活造血干细胞的自我复制能力，改善造血功能，显著增加白细胞数的作用。报道以小柴胡汤合并放疗综合治疗中、晚期食管鳞癌17例。药用：柴胡、人参、黄芩、半夏、大枣、甘草各10克、生姜6克，每日1剂，水煎服，共服28～48剂。对照组17例以单纯放疗为治。经随访，综合治疗组1年生存率为70.6％，单纯放疗组1年生存率为47.1％。两组的白细胞、血色素及血小板等血象变化比较，均有显著性差异(P< 0.05)。作者认为，小柴胡汤合并放疗施治，能提高中、晚期食管癌放射治疗的近期疗效，并能减轻食管癌放疗所致血象下降的毒副反应。 16、小柴胡汤防治结肠癌。有报道，采用小柴胡汤对抗由1，2－二甲肼(DMH)诱发大鼠结肠癌的DNA－合成酶活性的作用，研究观察了大鼠体重变化和结肠癌患病率，结果DMH组的体重减少率约为对照组的80％。以小柴胡汤组给药6周后，与DMH组比较，抑制体重减轻率为100％，患结肠癌的大鼠数目与对照组比较明显减少。提示小柴胡汤对结肠癌具有一定的防治作用。 17、小柴胡汤防治肺癌。日本学者伊藤均等采用容血肺转移的移植小鼠Lewis肺癌，做了小柴胡汤的抗肿瘤作用和抗肺癌转移作用的实验，结果表明：本方具有增强5－氟脲嘧啶和环磷酰胺等抗癌药对癌细胞的杀伤作用，并能拮抗这些抗癌药对机体免疫功能的抑制作用。证实小柴胡汤对Lewis肺癌具有抗转移作用。小柴胡汤还可抑制路易士肺癌的转移，延迟小鼠皮内移植的艾氏肿瘤的发育，并有延长小鼠生存期的作用。同时，小柴胡汤还能改善特发性间质性肺炎(IIP)的症状，减少IIP恶化的机会。 18、小柴胡汤防治肝癌。日本学者研究认为，亚洲的肝癌有80％～90％是由肝硬化者发生的。国内外许多学者研究证明，小柴胡汤能防止肝硬变向肝癌转化，特别是对非乙型肝炎肝硬化的肝癌发生率有明显影响。动物实验证明，小柴胡汤对肝癌细胞有抑制作用，甚至可预防潜在性的微小细胞癌变或延缓其发病过程。有报道，给肝病患者连续投药20个月观察治疗，发现小柴胡汤组的肝癌发生率明显低于对照组，差异非常显著。认为可能是由于小柴胡汤通过增强免疫功能，抑制了微小肝癌细胞的发展而起作用。赵氏采用随机方法，将60例原发性肝癌患者分为两组，治疗组30例采用小柴胡汤加减施治，对照组使用化疗、放疗和介入法治疗等，4周为1个疗程，经2个疗程治疗后，对癌灶客观疗效评定，治疗组有效率为36.67％，对照组为23.33％，两组生活质量评分比较，治疗组为46.67％，对照组为6.6％。两组治疗前后症状、体征比较，均有显著性差异(P< 0.05～P< 0.001)。 19、小柴胡冲剂可代干扰素。西医治疗乙型肝炎目前认为效果最好的便是干扰素，但干扰素价格昂贵，而且使用疗程十分长。因此，不少患者感到负担沉重，乃至半途缀医。广州市传染病医院著名的专家许永俊主任医师在他长期的治疗肝病实践中，以小柴胡冲剂代替干扰素使用，取得了可喜的成绩。 20、治疗其它疾病。如果一些人得了其它之类疾病，如果也有七大症状之一者，也可用此汤来治疗其它类型杂病。但在此，切记，小柴胡汤一般可以治疗七大种类的高血压病，因为只要具备一个症状者即可。 五、总结小柴胡汤的应用症状 1、据《伤寒论》上的应用主要症状现对小柴胡汤的应用症状总结如下。 ①寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，不渴，身有微热。 ②干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风，颈项强，胁下满胀，手足温而渴者； ③浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼； ④阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者； ⑤胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者； ⑥头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便而结硬，脉见细。 ⑥脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。 2、小柴胡应用的或然症状 由于少阳手足两经，络属胆与三焦。病入少阳，邪客表里之间，以致肝胆气郁，并可波及三焦。由于病变所及，表里内外，上下三焦，皆可受其影响。加之邪气进退，有胜负之机，故病势不定，变化多端。因此，少阳病每多见或然之症。如“或胸中烦而不呕”，则因邪郁胸胁，未犯胃腑；“或渴”因热伤津液；“或腹中痛”，则因肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和；或“胁下痞硬”，则因少阳肝胆气郁为甚；“或因心下悸，小便不利”，则因少阳三焦不利，水停心下；“或不渴，身有微热”则因外邪不解；“或咳”则因寒饮犯肺。以上七种情况，都可以出现在少阳病中，但不是小柴胡汤的必备症候。因此，称之为“或然症”。或然者，在少阳病中既可见，也可以不见。既可多见，亦可少见。也有在某种情况下，或然症成为主证者，因此，对或然症也不可轻视。 六、小柴胡汤的应用禁症 小柴胡汤方在以下情况的时候，不能使用。 1、中土虚寒，湿邪郁滞者不能使用。即就是脉迟浮弱，恶风寒，不饮食，胁下满痛者，面目及周身发黄，颈项发强，小便困难； 2、若本来饮水而呕(此属饮家，可健脾行水为佳)，此皆不能使用小柴胡汤也。 故而可以说，对于表里不和者，只要脾胃没有病者，皆可用也。在医圣《伤寒论》中，他说：“伤寒或中风，有柴胡症时，只要见一个主症，即可确定为本症，不必症侯皆备。”只要具其一症者，皆可用。而脾胃虚弱者一般是不能使用小柴胡汤的，但也不能绝对化地来看待小柴胡汤，如果给其中加入温暖脾胃一类的药味或减去方中的黄芩，也是可以使用小柴胡汤来治疗既有小柴胡汤症又有脾胃虚弱之类的病症的。 第四节 小柴胡汤煎服法 关于小柴胡汤的煎服方法，在古书上并不多见，因为一般情况下是把小柴胡汤当作汤剂来使用，故而一般情况下只是用水煎温服即可。 随着现代科学的发展，对于小柴胡汤的煎服，是不是可以这样来思考： 一沿用古老的水煎温服的方法，但这一方法并不讲究，只是用水煎汤。如果仔细想想，这里涉及到什么样的水，是天然河水，还是井水，还是现代的自来水以及净化水。根据小柴胡汤的临床实践，小柴胡汤最好还是用井水最好。这是因为，井水的矿物质比较多，可以起到很好的综合作用，因为小柴胡汤本身就是调和肝胆、调和表里、调和上下与内外的“和方之祖”，故而井水当然比其它水要好得多。河水，全天已经有很多的污染，其水质大部分不纯洁，而且带有很多病菌在其中，故治水是不能使用。自来水虽然可以用，但就其被净化的情形来看，仍然是对小柴胡汤调和作用的一种淡化，再加之自来水中含有漂白粉、明矾等一类物质，这当然会对小柴胡汤的药效产生影响。如果有人使用纯净水来煎汤，其结果是与自来水有过之而无不及，因为纯净水，已经将其水中的天然矿物质已经完全纯净掉了，所以，药性是会大大地减弱的。 但在一般情况下，人们使用小柴胡汤时，已经在很大程度不使用井水了，因为现代化的结果，天然井水已经在城市中根本不存在了，只是在偏僻的山区还可能有这种取水的方式存在。对此，应如何应付这种情况呢？最好的办法，就是将小柴胡汤按照一定的比例做成粉剂或者散剂，供人们平时需要时服用。这样，一则可以保持原药物的药性，另一则可以减少煎服时的许多不便，且出门在外，随身携带都，随时服用只要用少量的温开水即可达到使用此汤的目的。 二是如何将小柴胡汤做成粉剂或散剂呢？在这七味药中，黄芩、柴胡的木质部分比较多，生姜不可能保持其新鲜性，只能将其烘烤为干燥之味，大枣也只能是将其烘烤。如果这样来处理，则可能引起另外一个问题，那就是制成粉剂或散剂以后，药物全被粉碎，药味并会因此而散失，故而在加工制成粉剂后，应该立即装入胶囊之中，并加封。这样既不散失其药味与药性，也可以随人们的需要而随身携带。 在加工制做粉剂或散剂的时候，原始的加工工具是碾槽子，现代则可以用小型或微型的家用粉碎机，通常一剂小柴胡汤原药，在不到半分钟的情况下就会被完全粉碎成理想的粉剂。 小柴胡汤用煎剂改为粉剂或散剂，这是中药前进中的一大变革，其效果会加更好，疗效会加更快。 第五节 小柴胡汤的历史评议 关于小柴胡汤的历史评论，后人将其称为“和剂之祖”，而且使用较广。如明代的张景岳先生在他的《全书》中说：“又如小柴胡汤，本治少阳经病，头痛干呕，往来寒热之伤寒，而阳明病潮热胸闷满者亦用之；阳明中风，脉弦浮大，腹满胀痛，不得汗，身面悉黄，潮热等证亦用之；妇人中风，续得寒热，经水适断，热入血室，如疟状者亦用之，此小柴胡之通变也。” 名家应旄曰：……以小柴胡名者，取配乎少阳之义也，至于制方之旨及加减法，则所云上焦得通，津液得下，胃气因和尽之矣，何则。少阳脉循胁肋，在腹肠背阴两歧间，在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来，表里相拒而留于歧分。故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故嘿嘿（嘿嘿者，今之默默之意也，即不想说话，故而可以“嘿嘿”是默默不语之意）；木受邪则妨土，故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炙心分，故心烦；清气郁而浊，则成痰滞，故喜呕，呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证，其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也，据证俱是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳，半表半裹兼而有之，方是小柴胡证。 方中以柴胡疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏豁痰饮降里气之逆，人参补久虚助生发之气，甘草佐柴芩调和内外，姜枣佐参夏通达荣卫，相须相济，使邪无内向而外解也。至若烦而不呕者，火成燥实而逼胸，故去人参、半夏，加以括蒌实也；渴者燥已耗液而逼肺，故去半夏加括蒌根也；腹中痛，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加白芍以戢木也；胁下痞硬者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而泥，加牡犡之咸而软也；心下悸小便不利者，水邪侵乎心矣，故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也；不渴身有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参加桂枝以解之也；咳者半表之寒凑入于肺，故去参枣加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减，黄芩恐干姜助热也。总之邪在少阳，是表寒里热，两郁不得升之，故小柴胡之治，所谓升降浮沉则顺之也。 小柴胡汤方解：本方为和解少阳之主方。少阳为三阳之枢，一旦邪犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，故往来寒热。少阳经脉起于目锐眥，下耳后，入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，贯膈循胁，络肝属胆，故邪在少阳，经气不利，少阳相火郁而为热，所以口苦、咽干、目眩而胸胁苦满。胆热犯胃胃失和降，故见心烦喜呕，默默不语、不欲饮食。舌苔薄白，是邪尚未入里化热之征，脉弦是少阳经气郁而不得疏泄之故。本方之柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪透表，为君药。黄芩苦寒，善清少阳相火，故为臣配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪。半夏和胃降逆，散结消痞，为佐药为助君臣药攻邪之用。人参、甘草为佐，生姜、大枣为使益胃气、生津液、和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入内。如此配合，以祛邪为主，兼顾正气；以少阳为主，兼和胃气，故可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。 关于小柴胡汤的服用，在《伤寒论》中评论家则曰：或治不如法，小柴胡汤证仍在者，服小柴胡汤后，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。少阳病，邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故其见证多少不一，所以《伤寒论》第101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。然而，总以寒热往来，苔白脉弦为主。 关于小柴胡汤的化裁后人则曰：此外，若“胸中烦而不呕者”，是热聚于胸而气不逆，可“去半夏、人参，加栝楼实一枚（18克），开结散热以除烦；“若渴”，是热伤津液，可“去半夏，加人参合前成四两半（8克）、栝蒌根四两（12克），清热生津以解渴；“若腹中痛者”是胆病及肝，肝郁乘脾之故也，可“去黄芩，加芍药”，泄木安土以止痛；“若胁下痞硬”，是经气郁而津聚为痰，可“去大枣，加牡蛎（12克）”，化痰软坚以消痞；“若心下悸，小便不利者”，是水气凌心，可“去黄芩，加茯苓（12克），”淡渗去水以定心悸；“若不渴，外有微热者，”是兼表邪，可“去人参，加桂枝（6克），温覆取其微汗”，解肌发表而不留邪；“若咳者”，是肺寒气逆，可“去人参、大枣、生姜，加五味子（3克）、干姜（3克）”，温肺散寒以止咳。以上皆原书加减法，可供临证时参考。至于热入血室、疟疾、黄疸，以及内伤杂病，而见往来寒热胸胁苦满，心烦喜呕，苔白脉弦等小柴胡汤证时，亦可用小柴胡汤加减为治。 附注：小柴胡汤原就有若干加减法，后世据以加减化裁者更多，今选柴胡枳桔汤为例，意在说明参、草、大枣等益气匡正之品，并非和解少阳必用之药。原书谓本证系“邪郁腠理，逆于上焦，少阳经病偏于半表证也，法当和解兼表，柴胡枳桔汤主之”证既偏于半表，治当促邪外透为合，故加枳、陈皮，畅胸隔之气，开发上焦。去枣留姜，亦是用其辛散之功，助柴胡透邪。雨前茶（绿茶）清热降火，利水去痰，助黄芩清泄邪热。如此配合，使少阳经证偏于半表者，得外透而解，升降复而三焦通畅，自然诸证悉除。 第二章 小柴胡汤证 第一节 少阳证 一 少阳的生理 少阳证，是由于少阳经受邪而引起的病症。而少阳经，包括有手少阳三焦经，足少阳胆经。 这两种经络，在循行人体的过程中，经过了体表与体内的许多部位，故而少阳经的病症要比我们想象的要多得多。 先看手少阳三焦经的循行：手少阳三焦经，起于手无名指外指尖关冲穴位，上行于无名指与小指之间的液门，再到手背部位的阳池，经过上肢外侧过肘尖天井，上行于肩头之肩谬，肩中部之天谬，再上行交督脉之大椎穴，行至体前之缺盆，缺盆即锁骨上窝子，从布于膻中，散络于心包，通过膈肌，广泛遍属于上中下三焦，经心包，下行至三焦，再从三焦原经络返回上行过三焦，再经过心包，上行至胸中支脉，从膻中上行，出锁骨上窝，上行颈旁，联系耳前后。耳后一支上行于头之耳后上方，再下行经过耳前边过颧骨又上行到目外眦；耳前一支，从耳后走入耳中，再走出耳前，经过上关，交面颊到外眼角，然后再与中少阳经相接。 再看足少阳胆经的循行：从外眼角开始，上行到额角，再下行至耳后，经过颈旁，与手少阳三焦经相连接，此时之足少阳已经在头偏面部绕行两周的样子，然后再从肩上后退交出于手少阳三焦经之后，经大椎行至胸前部锁骨窝，再上行至耳后，从耳中出行于眼角外再下行会于手少阳三焦经于眼下；由于眼下到下颔角，下行至颈部，然后会合于缺盆；由缺盆下行到胃中日月，再下行至大腿部的环跳穴；而另一条则是从缺盆下行至腋下，再过胃，过肝胆，然后下行至髋骨后沿绕过髋骨再从腿之外侧下行至膝阳关，再下行脚踝骨之前，再至脚外侧无名指与小脂。 这是手少阳经三焦与足少阳经胆所大体经过的穴位，通过此我们可以总结出如下几点，以说明为什么少阳经病其兼症为什么那么之多，那么之复杂，从而给医者提供一条最有用的诊断与治疗途径。现总结如下。 （一）少阳经病的基本症状 按照《伤寒论》所说，少阳经病的基本症状是：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频频作呕、口苦、咽干、目眩、心烦。 （二）少阳经的其它病症 由于少阳的循行部位是人体的两侧面与人体头部、胸中以及三焦等，故而凡是因少阳经络产生故障就可以称为少阳经病。它们是：颈椎病、缺盆疼痛病、宗气不足病、冠心病、胸中闷满症、上中下三焦不通症、胸部一侧或两侧不适症、颈旁病、耳病、颧骨部疾病、眼睛病、面颊病、额部疼痛症、偏头痛病、下颔部疾病、大腿外侧病、骨骰头部病、腋下病包括淋巴结核病、胃病、肝胆病、膝关节病、小腿部外侧病，等等，共计二十二种。这是因为手足少阳经的循行是经过如下这些经络的：椎穴、缺盆、膻中、心包、膈肌、上中下三焦、胸中支脉、颈旁、耳前后、过颧骨、目外眦、交面颊、外眼角、额角、头偏面部、胸前部锁骨窝、下颔角、颈部、缺盆、大腿部的环跳穴、腋下、过胃、肝胆、髋骨后沿绕过髋骨再从腿之外侧下行至膝阳关。 这些病的规律是： 1、无论是手少阳三焦经还是足少阳三焦经，它们都是经过人体的两侧面的；因此，如果发现人体的两侧面部有了病变，就应该从手少阳三焦经与足少阳胆腑的角度来思考。 2、上肢的外侧与下肢的外侧，分别为手少阳经三焦与足少阳经胆腑所经过的地方，故而这两处部位有病变，往往是由于手少阳三焦经与足少阳经胆腑的不正常所导致的。 3、只要是人体两外侧的局部疾病，如偏头痛、耳角、太阳穴、大椎颈部、一侧腿脚无力，都可以说是由于少阳经异常所导致的，应从少阳经论治。 4、由于少阳经所经过的部门比较多，故而其所表现出来的病也十分复杂。因为少阳经所经过的器官大体有：偏头部、耳、眼、肝、胆、阴器、眼角、缺盆、腑下、季胁、髀枢即骰骨头、脚外侧部、胸膈、胃腑、手少阳经所经过的器官大体有：手无名指尖、手背、肘尖、肩部、肩头、大椎、锁骨、缺盆、心包、三焦部位、膻中、面颊、眼外角。故而在少阳经产生病以后，则少阳经所经过的身体各个部位则会表现出各种各样的病变，因此当少阳经有病之后，人们便会茫茫然而不知所措，于是乱行治疗。 不光是体表病，也有体内部的三焦上至心肺病、中有脾胃病、下至肝肾胆膀小肠大肠病，皆从此而来，其原因就是少阳经病在没有很好地进行治疗而进行不断地传递，脏腑相连，气血相通，故而才出现变症复杂的情形。这时，如果对少阳经病的认识不足或者错误，随意用药，轻则会乱加乱，重者则会引起高血压、冠心病、糖尿病、癫狂病等许多难以治疗甚至死亡的疾病。 5、少阳经与哪些经络相连接：足少阳胆经与阳跷脉（管腿之外侧）在头部相连；足少阳胆经与阳维脉（外侧）在髋骨节处相连；手少阳与足少阳在头部眼外侧相合；手少阳三焦与手厥阴心包在手部无名指内指头尖会合；足少阳胆经与足厥阴肝经在胃下之章门、期门处相合；手少阳三焦经与手厥阴心包在手第四指相交。从上连经络相连的情况，可以知道，少阳经有病后，如果不治疗，则会影响到三焦，而三焦其包括有心肺、脾胃、肝肾，也包括着大肠小肠膀胱，这样三焦一出现混乱，则全身必乱，因此，少阳经病变化最为复杂，切不可等闲视之。 6、如果在辨证不清的情况下，如果只要发现少阳经的症状之一者，则可以大胆放心地使用小柴胡汤治疗。因为其是专治少阳经病的药方，通过此药方，可以看出病情的发展程度，并在此基础上再寻求更好的治疗方法。并且使用此方，若果没有完全见效之时，一般不随意改变此药方的用量，更不能随意地加入寒凉与泻下的药物，如金钱草、大黄、芒硝、青皮等具有泻下作用之味，因为少阳经病，最忌汗下利之类的药物。 （三）少阳经病的或然症有： 所谓少阳经病的或然症，这是由于少阳经在人体内运行的部位，由于人体内各部强弱不同，而强者不受病，弱者则受病，故而在少阳经发病后，循行经络部的弱者则因半表半里症的正邪相争，于是就会出现各不相同的或然症状。 ①心烦喜呕；或胸中烦而不呕；或渴或不渴，或腹中痛；或胁下痞硬；或心下悸；小便不利，身有微热。 这是因为少阳循行于胸膈之缘故，导致胸膈不利，因此心烦而呕；若不烦不呕则表明少阳经在循行胸膈时没有影响到胸膈的正常功能；若少阳经影响到胃腑，使胃腑中受热，故而胃中之热会影响到口渴之症的出现；腹中痛这是少阳经循行到下焦之处时影响到腹部的肠部功能；胁下痞硬，因少阳循行于胁下，使肝气不疏，肝胆不合，气结则血瘀，故而胁下痞硬；心下悸是因为少阳经影响胃腑的功能不能正常进行，水谷不能下行于大小肠中，故而引起心下悸的出现；小便不利是由于少阳经引起三焦之水谷道路受阻，水液不能正常运行排出体外；身有微热是由于少阳经造成半表半里不合，外邪不能离体，内热不能排出，故而才会出现身的微热的情况。 ②干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风，颈项强，胁下满胀，手足温而渴者。 由于少阳经受邪，抗病力强时则热，抗病力弱时则寒；少阳胆经不利，则胁下硬满，此时已经影响到了胃腑的纳化功能，故而干呕而不能进食。 ③浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼。这种情况下可以用小柴胡汤进行治疗。这是因为少阳由于其循行的部位于下焦之处，影响到人体的下部，使脾气血不和而导致腹部疼痛的。 ④阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者。这是少阳经病与阳明经病的合病。由于少阳经病禁忌汗、吐、下三种治法，故而在阳明病与少阳病合病的时候，只能用小柴胡汤进行治疗。由于少阳经病，本来就已经导致了三焦内部已经混乱，再加上阳明经病，故而出现潮热、大便溏、胸胁满闷不去的症状。因此，可在小柴胡汤中加入干姜，并去人参而用之。 ⑤胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者； ⑥头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便结硬，脉见细。 ⑦脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。 ⑧或者头晕、身乏无力、睡眠不好、烦躁、腿脚软弱、身有抽搐、行走偏向，浮肿、手指尖肿等症状； ⑨或者血压高，高血糖而形成的高血压病、糖尿病，癫痫病以及一些精神失常病，都可以用小柴胡汤来进行加减治疗。 这是由于手足少阳二经病到最为复杂也最为严重的表现，表明因少阳经病的起初治疗由于医者认识的错误而枉用汗吐下以及用输水或消炎等办法进行治疗后的可怕后果。因此，对于少阳经病以及少阳腑病的治疗，应根据仲景先生的认识，“以上各条，只要见一症者”，就可以使用本方来加以治疗，不必“俱悉”而用之。 ⑩病人连续呕吐不停，无论是进食还是饮水，都会吐出来，并伴有下痢、口干渴、喜冷饮食品之症。这时可以用小柴胡汤来进行治疗。 二 少阳的病理 《伤寒论》曰：“伤寒或中风，已五六天，寒热往来，胸胁闷满不舒，沉默不欲饮食，或心下部悸动，小便不畅利；或口不渴，心烦而呕逆；或者胸中烦而不见呕逆；或口渴；或腹中疼痛，或胁下胀满而硬；面微有发热，或咳嗽，以上皆可用小柴胡汤为主的方剂，随证加减。” 《伤寒论》中又曰：“伤寒病，脉见弦细，而头痛发热的，属于少阳病症。” 以上两段，就是少阳病的大体症状与脉象，我们可以在临床辨证时作为参照。 那么，少阳病为什么会出现这些症状呢？这是因为，太阳病伤寒或中风，经过了五六天之后，出现往来寒热、胸胁苦闷等症。这标志着太阳病已罢，病邪入于少阳。少阳受邪，病居半表半里之间，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，邪胜则恶寒，正胜则发热。由于正邪相争，各有进退，故寒来则热往，热来则寒往，寒热交错而作，谓之往来寒热。这种发热不同于太阳病的翕翕发热；也有别于阳明病的蒸蒸发热；更与疟疾的每日或间日的定时发热不同。六经病中此种发热为少阳病所独有的热型，亦是少阳病的主要见证。胸胁苦闷，乃因邪郁少阳，经气不利所致。因足少阳之脉下胸中贯膈，络肝属胆，循胸胁，正是少阳受病之部位，故而胸胁苦闷。肝胆气郁，疏泄不利，故神情默默而不言语。少阳胆木内寄相火，气滞则火郁，郁火扰心则心烦。肝木郁滞影响脾胃，以致不欲饮食。少阳不和，胆热犯胃，胃失和降，以致频频作呕。以上四者（寒热往来、胸胁苦闷、默默不欲言而心烦、频频作呕不食）是少阳病的主证，总由少阳受邪，枢机不利而致，故以和解为治，使枢机运转，病邪外达，诸症可愈。小柴胡汤是本症的治疗方剂。因此，具有此症者亦称为柴胡症。 由于少阳手足两经，络属胆与三焦。病入少阳，邪客表里之间，以致肝胆气郁，并可波及三焦。由于病变所及，表里内外，上下三焦，皆可受其影响。加之邪气进退，有胜负之机，故病势不定，变化多端。因此，少阳病每多见或然之症。如“或胸中烦而不呕”，则因邪郁胸胁，未犯胃腑；“或渴”因热伤津液；“或腹中痛”，则因肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和；或“胁下痞硬”，则因少阳肝胆气郁为甚；“或因心下悸，小便不利”，则因少阳三焦不利，水停心下；“或不渴，身有微热”则因外邪不解；“或咳”则因寒饮犯肺。以上七种情况，都可以出现在少阳病中，但不是小柴胡汤的必备症候。因此，称之为“或然症”。或然者，在少阳病中既可见，也可以不见。既可多见，亦可少见。也有在某种情况下，或然症成为主证者，因此，对或然症也不可轻视。 对此，方有执曰：伤寒五六日中风，往来寒热，互文也。言伤寒与中风当五六日之时，皆此往来寒热以下之症也。五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙也，所谓半表半里，少阳所主之部位，故入而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无常，所以寒热间作也。胸胁苦闷，少阳之脉循胸络胁，邪凑其经，伏饮相搏聚也。默，静也。胸胁即满，谷不化消，所以默默不言，不欲饮食也。心烦喜呕者，邪热伏饮搏胸胁者，涌而上溢也。或为诸症者，邪之出入不常，所以变动不一也。 对于小柴胡汤之所以有如此之多的症状，我们还可以从《经》中找到理论根据，如岐伯曰：“三焦属之手少阳者，以三焦无形，得胆木少阳之气，以生其火而脉起于手之小指次指之端，故以手少阳名之。循手腕出臂贯肘，循层之外，行手太阳之里，手阳明之外，火气欲通于大小肠也。上肩循臂臑，交出足少阳之后，正倚附于胆木以取其木中之火也。下缺盆，由足阳明之外面交会于膻中；之上焦，散布其气而络绕于心包络；之中焦，又下膈入络膀胱以约下焦。若胃若心包络若膀胱，皆三焦之气往来于上中下之际，故不分属于三经而仍专属于三焦也。然而三焦之气虽往来于上中下之际，使无根以为主，则气亦时聚时散，不可久矣（三焦的特点）。讵知三焦虽得胆木之气以生，而非命门之火则不长。三焦有命门以为根而后，布气于胃，则胃始有运用之机；布气于心包络，则心包络始有运行之权；布气于膀胱，则膀胱始有运化之柄也。” 此段文字中，先说明手少阳三焦经、足少阳胆经的关系，再说明手少阳经的命名缘由，接着说明手少阳经所络属的三焦对大肠、小肠的作用，然后再说明手少阳三焦经的循行所属部位，后面继读说明手少阳三焦经气运行的特点：即“往来于上中下之际”、“时聚时散，不可久矣”，此后再说明手少阳三焦经功能的来源是依靠足少阳胆经与命门之火，最后说明三焦对胃、心包以及膀胱的作用：“即胃始有运用之机”、“心包络始有运行之权”、“膀胱始有运化之柄”。这就是少阳三焦经在有病的情况下对其它脏腑的影响，故而出现了那么多的主要症状与或然症状的原因。 如果，我们再从此考虑开去，若胃无运化之机，将会影响到脾脏、大肠、小肠等脏腑的功能正常发挥；若心包无运行之权，那么则胸部、心脏、肺脏也会因此而受到影响；若膀胱无运化之柄，水液不能正常排出，那么大肠、小肠、肾脏同样也会因膀胱的功能失常而导致异常。我们还可以想：三焦之间又有相互联系与影响，上焦懒于中焦，中焦懒于下焦，下焦懒于上焦，而三焦懒于命门也。古人曰：“邪在上焦则作满，邪在中焦则作胀，胃中实则作潮热。”又曰“邪气聚于下焦，则津液不得通，血气不得行，或溺或血，留滞于下，”；又曰：“下焦候如土地，化生之本也；中焦之候如灶釜，水谷之炉也；上焦之候如太虚，神明之宇也。”又曰“上焦热，热积烦喝，面热唇焦，咽生舌肿，目赤鼻衄，口舌生疮，胸中郁热，咳嗽吐血，便溺闭结。”又如《外经微言》曰：“‘各脏腑乐与三焦相亲，然三焦乐与何脏腑为更亲乎？’岐伯曰：‘最亲者，胆木也。胆与肝为表里，是肝胆为三焦之母，即三焦之家也。无家而寄生于母家，不无府而有府乎。然而三焦之性喜动恶静，上下同流，不乐安居于母宅，又不可谓肝胆之宫竟是三焦之府也。’” 从古人的这些论述中，我们可以感悟到，少阳经所属的手少阳三焦与足少阳胆经，一旦出现了病变，则会影响许多脏腑的功能出现异常，而调理的主要方法则是通过少阳手足二经，而此二经中最为重要的则应该是足少阳胆经。 故而，少阳经的病理应该是这样的。明白了少阳经的病理，则可以思考到人体内为什么会出现混乱的症状，甚至会出现许多不治之症，大概就是由于少阳经所属的手少阳三焦经与足少阳胆经所循行的经络与联系的脏腑互不协调、秩序混乱而导致的。因此，才会出现如此多的病症。 （一）少阳病的成因 根据上面的少阳病理，我们可以知道，少阳病的成因无非是两种：一是由于外感而导致的；一种是由于内部某脏腑的虚弱或者某经络的阻塞而导致的。 ①外感而导致的的少阳病 如《伤寒论》曰：“本来是太阳病不解，而邪转入少阳的，见到胁下硬、满闷、干呕不能食、寒热交作。”这就说明少阳病是由于太阳病不解而传经导致的。又如《伤寒论》曰：“伤寒四五天，身热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖，而口渴的”，这条不仅说明少阳病是由于太阳病不解而导致的，还说明了阳明病而传经也可以导致不少阳病的产生。而在这种症状时，已经是太阳、阳明、少阳三经俱病，但也是“伤寒四五天”后所引起的。可见外感之病会引起其它经络逐渐发生病变，少阳病就是由于这种情况而导致的。 当然，也有些少阳病，在外感病发生时立即就出现少阳病的症状，这当然是仅是外感而造成致病的原因，而且也有着其内部的原因。 ②某脏腑的虚弱或者某经络的阻塞而导致了少阳病 如《伤寒论》曰：“气血不足，腠理不固，因而外邪得入，邪气与正气相搏，留结于胁下，正邪相争，因而出现往来寒热，其发作有定时，神情沉默，不欲饮食……”。这里的“气血不足，腠理不固”就指明了素日气血虚弱，肌腠疏松，卫阳不固，邪气可不经太阳，而直犯少阳，与正气相搏，结于胁下。“胁下”是少阳所主的部位，邪结于此，故发为少阳病。从而说明体质虚弱是少阳经发病的一个重要内因。 总之，少阳病的成因：一为外感之经病逐渐传入，或太阳传入，或阳明传入，或三阳俱病；二为气血不足而直接受邪，即“气血不足，腠理不固”而直接受到外感因素的影响而发生少阳经病。 （二）少阳病性质——半表半里证 少阳病的性质属于半表半里之证，这是因为邪进入于少阳胆经与少阳三焦之经，而少阳经恰处于阳经之末，阴经之始，故而可以向外，又可以向里。 如《伤寒论》曰：“正邪相争，因而出现往来寒热，其发作有定时，神情沉默，不欲饮食，脏腑相联系，病变相互影响，其疼痛偏于下方，邪气在上，疼痛在下，所以呕逆”。这就是说，外邪结于胁下，正邪交争，各有胜负，邪胜则寒，正胜则热，故见往来寒热，休作有时；“休作”，乃“往来”之意。即寒热之发作，有定时的往来交替。少阳之脉循于两胁，邪结而气不利，故胸胁苦满。肝胆气郁，疏泄不利，是以默默不欲饮食。“脏腑相连，其痛必下”，言其脏腑累及相关的脏腑，而见胆病及肝，以致肝胆气郁，疏泄不利。 少阳经又循行于三焦上下，故而中焦虚弱则影响于脾胃，胃气不和，故使呕逆不纳；脾胃虚弱则肝木乘脾，则为腹痛。若下焦虚弱，则影响到大小肠的功能，或大便不利或下利不止，或小便不正常。若上焦虚弱，则会导致心包、心脏、肺脏的功能异常，故而胸闷胸满、心烦、神情默默不语等等。又由于三焦之间亦相互影响，上焦影响中焦，中焦影响下焦，下焦又影响中焦，从而导致人体上下内外、脏腑经络、气血筋脉等都会出现功能异常的情形，使变症百出，不一而足。如此等等，都说明了其邪必从表入里，从腑入脏从经络入气血相互影响的复杂关系，导致杂病丛生，变幻不定的病态格局。 这就是少阳病的主要特点。 三 少阳病的治法 《伤寒论》曰：“伤寒或中风，已五六天，寒热往来，胸胁闷满不舒，沉默不欲饮食，或心下部悸动，小便不畅利；或口不渴，心烦而呕逆；或者胸中烦而不见呕逆；或口渴；或腹中疼痛，或胁下胀满而硬；面微有发热，或咳嗽，以上皆可用小柴胡汤为主的方剂，随证加减。” 这段话，不但说明了少阳病的大体症状，同时，也表明了少阳病的基本治疗方剂是用小柴胡汤来进行加减治疗。 这里的“可用小柴胡汤为主的方剂，随症加减”，其意就是在说明强调少阳病的整体治疗原则的。其“随症加减”指明了一定要根据病人的具体症状进行加减变化，并不一定要拘泥于小柴胡汤的原方剂。 如果是具备了少阳病的症状者，则可以用小柴胡汤治疗。此即小柴胡汤的七大症状：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食，口苦、咽干、目眩。 如果是少阳病的机理与阳明的病的并病症状者，则可以用小柴胡汤去人参，加芍药、枳实治疗。此之症状即是：小柴胡汤的七大症状并有口渴之症状者。 如果是太阳转入少阳的症状者，则治疗可以用小柴胡汤加桂枝汤来进行治疗。此即症状是：小柴胡汤的症状与太阳表症症状夹杂出现的。 若是三阳症并见者，此则治按少阳病之法治法进行，可以用小柴胡汤。此条即表明病者的症状是：身热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖，而口渴的。 如果是少阳病，而且腹中拘紧急痛的则可以用小柴胡汤来治疗。此条即表明，除有小柴胡汤的七大症状者，并腹中急痛尤为突出。少阳兼阳明里实者，则用小柴胡汤去黄芩加芍药。 若以寒热往来，胸胁苦闷者，则用小柴胡汤减去人参，加枳实、桔皮； 若胃气不降，呃逆连连，饮食不佳者，则可用小柴胡汤去柴胡、黄芩，加旋履花、代赭石治疗； 若身热、怕风、颈项强硬、胁下胀满、手足温暖、而口渴的，可用小柴胡汤主治，此为三阳合病也； 阳明病发潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁满闷不消除，可用小柴胡汤去人参、炙甘草，并加大黄，枳实、芍药，攻下里实，消其胀满；此为为壅实甚而正未虚者，故不用参、草，恐益中满； 少阳兼里实证，柴胡加芒硝汤所主，误下后，正已伤，燥热甚，故以参、草扶正；加芒硝清热润燥攻里，又无碍胃气之弊，乃一举二得； 以上只是小柴胡汤在伤寒论中有出处的随症变化，至于小柴胡汤具体在临床中，由于兼症的复杂多变，其变化就更加多样化了。现将其变化列举如下，以供参考。 1、 寒多者：小柴胡汤中加桂枝；风多者加防风； 2、 热多者；小柴胡汤中加连翘少许多；热甚者加知母、石膏； 3、 胸闷者：小柴胡汤中去人参，加紫苏、石菖蒲、桂枝；热者加豆豉、炒栀子壳； 4、 胁胀者：小柴胡汤中去人参，加枳壳、香附、青皮； 5、 默默者：小柴胡汤中加石菖蒲、炒枣仁； 6、 不饮食：小柴胡汤中加茯苓、山楂、神曲； 7、 口苦者：小柴胡汤中加龙胆草、栀子； 8、 咽干者：小柴胡汤中去半夏、加麦冬、桔梗、射干；或加银花、野菊花、射干、山豆根； 9、 头晕者：小柴胡汤中加白芷、藁本； 10、 目眩者：小柴胡汤中加决明子、青葙子； 11、 频频呕：加大生姜、半夏的用量，并加入柿蒂； 12、 心烦者：小柴胡汤中加枳壳、紫苏； 13、 下痢者：加良姜、肉桂、小茴香等； 14、 不眠者：加炒枣仁、柏子仁； 15、 小便涩：小柴胡汤中加入车前子、滑石、薏苡仁； 16、 偏头痛：小柴胡汤中加入川芎、白芷； 17、 项强者：小柴胡汤中加入葛根、白芷； 18、 半身不遂者：小柴胡汤中加黄芪、当归、鸡血藤； 19、 骰部痛者：小柴胡汤中加入炒白芍、乌梅； 20、 腿抽筋者：小柴胡汤中加入炒白芍、木瓜； 21、 大便不利：小柴胡汤中加入紫菀、款冬花、皂角； 22、 性欲差者：小柴胡汤中加入淫羊藿、熟地、枸杞、细辛； 23、 咳嗽者：小柴胡汤中加入陈皮、白前、前胡； 24、 口大渴者：小柴胡汤中加入天花粉、葛根，此亦治口舌生疮、口舌糜烂； 25、 血热者：小柴胡汤中加入牡丹皮、生地、赤芍； 26、 骨蒸者：小柴胡汤中加入地骨皮、银柴胡、牡丹皮、青蒿、胡黄连； 27、 尿血者：小柴胡汤中加入地骨皮、白茅根、通草； 28、 紫殿者：小柴胡汤中加入紫草、生地、生白芍； 29、 出虚汗：小柴胡汤中加入白芍、五味子、浮小麦； 30、 湿热者：小柴胡汤中加入苦参、泽泻； 31、 淋巴核：小柴胡汤中加入蒲公英、香附、当归、天门冬； 32、 肿瘤者：小柴胡汤中加入枸杞、紫草、白蛇草此可以抗细胞突变、抗衰老、增强免疫力； 33、 肿瘤者：小柴胡汤中加入牛膝、防风、三七、白术可以杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤生长； 34、 食管癌：小柴胡汤中加入凤仙花、红花石蒜、凤仙籽，此亦治胃癌； 35、 乳腺癌：小柴胡汤中加入天冬、紫苏； 36、 艾思病：小柴胡汤中加入青蒿、百合； 37、 皮肤癌：小柴胡汤中加入蚤休、百合、紫苏； 38、 乳腺块：小柴胡汤中加入蒲公英、郁金、香附、王不留； 39、 肠痈者：小柴胡汤中加入红藤、败酱草、马齿苋、白蔹； 40、 热痢者：小柴胡汤中加入白头翁、马齿苋； 41、 痰多者：小柴胡汤中加入陈皮、白附子、白芥子； 42、 热咳嗽：小柴胡汤中加入胖大海、桑白皮； 43、 音哑者：小柴胡汤中加入蝉衣、沙参、麦冬； 44、 盗汗者：小柴胡汤中加入桑叶、牡蛎，此治自汗盗汗也； 45、 安五脏：小柴胡汤中加入柏子仁、生枣仁； 46、 平喘者：小柴胡汤中加入麻黄、桂枝，以利水平喘； 47、 不纳气：小柴胡汤中加入海马、磁石、熟地、枸杞；以纳气平喘； 48、 痰喘者：小柴胡汤中加入银杏、陈皮、茯苓； 49、 肺热喘：小柴胡汤中加入蛆蚓、麦冬、前胡、厚朴； 50、 鼻不通：小柴胡汤中加入辛荑花、薄荷、白芷； 51、 黄疸者：小柴胡汤加金钱草、茵陈、青蒿； 52、 乳不通：小柴胡汤中去黄芩，加入通草、王不留、川山甲； 53、 淋症者：小柴胡汤中加入蒲公英、海浮石、滑石、金钱草； 54、 胆结石：小柴胡汤中加入金钱草、木香、茵陈、玄明粉、莱菔子； 55、 遗尿者：小柴胡汤中加入鸡内金、金樱子、沙菀子； 56、 遗精者：小柴胡汤中加入沙菀子、金樱子；桑螵蛸；乌贼骨； 57、 白带者：小柴胡汤中加入乌贼骨、金樱子、樗根皮； 58、 赤带者：小柴胡汤乌贼骨、金樱子； 59、 赤痢者：小柴胡汤加马齿苋、白头翁； 60、 休息痢：小柴胡汤中加入鸭胆子、 61、 阑尾炎：小柴胡汤中加入白蛇草、马齿苋； 62、 痰核者：小柴胡汤中加入天南星； 63、 面瘫者：小柴胡汤中加入白附子、白芷； 64、 鼻衄者：小柴胡汤中加入桑白皮、贯众、石韦； 65、 大肠热：小柴胡汤中加入荸荠、马豆铃； 66、 热呕者：小柴胡汤中加入竹茹、枇杷叶； 67、 痰呕者：小柴胡汤中加入旋复、半夏、陈皮； 68、 寒呕者：小柴胡汤中加入生姜、小茴香、沉香； 69、 湿呕者：小柴胡汤中加入藿香、草豆蔻； 70、 胃寒者：小柴胡汤去黄芩，加良姜、干姜、小茴香； 71、 肾寒者：小柴胡汤中加入川椒、肉桂、小茴香； 72、 偏瘫者：小柴胡汤中加入续断、泽兰、桂枝；络石藤； 73、 手足麻：小柴胡汤中加入千年楗、 74、 镇惊者：小柴胡汤中加入蚤休、胆南星、竹沥、天竺黄、铁落、紫石黄、龙骨、牡蛎、 75、 高血压：小柴胡汤中加入枣仁、钩藤、葛根； 76、 安心神：小柴胡汤中加入夜交藤、小麦、茯苓，此养心安神；合欢皮、合欢花解郁安神。 77、 心血虚：小柴胡汤中加入大枣、炒枣仁、柏子仁，此养血安神药； 78、 三焦壅：小柴胡汤中加入木香、香附此通利三焦；芒硝、栀子泄三焦实热； 79、 瘀闭者：小柴胡汤加入大黄、 80、 痛经者：小柴胡汤中加入苏梗、穿山甲、元胡； 81、 偏头痛：小柴胡汤中加入川芎、臭梧桐； 82、 关节闭：小柴胡汤中加入羌活、寻骨风、桑枝、 83、 肝脾大：小柴胡汤中加入半肢莲、 84、 脾肺汤：小柴胡汤加白蔻、人参、 85、 肝肾汤：小柴胡汤加杜仲、续断、熟地、首乌、黑芝麻、女贞子、枸杞、复盆子、柏仁、 86、 心肾汤：小柴胡汤加入远志、益智仁、 87、 接骨汤：小柴胡汤加骨碎补、续断、 88、 心脾汤：小柴胡汤加入龙眼肉，此益心脾气血； 89、 肺肾汤：小柴胡汤加入 90、 血热者：小柴胡汤加入丹参、凌霄花、生茜草；蜜蒙花； 91、 明目汤：小柴胡汤加入沙苑子、枸杞、茺蔚子、决明子；青葙子、 92、 面颜汤：小柴胡汤加连翘、木通、赤小豆、黄连； 93、 热入血：小柴胡汤加桃仁、丹参、赤芍、元胡等； 94、 乙肝者：小柴胡汤加青皮、龙胆、当归；丙肝者亦可以用此方加减治疗； 95、 癫痫者：小柴胡汤加铁落、牡蛎、茯苓、桂枝； 96、 扁桃炎：小柴胡汤加蒲公英、夏枯草、僵蚕；腮腺炎亦可以用此方； 97、 胸膜炎：小柴胡汤加加厚朴、枳壳、鱼腥草； 98、 哮喘者：小柴胡汤加杏仁、厚朴治疗支气管哮喘； 99、 心绞痛：小柴胡汤加当归、川芎、附子治疗心绞痛； 100、 胆囊炎：小柴胡汤加小承气汤治疗胆囊炎； 101、 食管炎：小柴胡汤去生姜，以党参换人参治疗返流性食管炎； 102、 肝硬化：小柴胡汤合丹参、桃仁、白术、当归等治疗肝硬化、肝炎； 103、 迁延肝：小柴胡汤合山栀子、太子参治疗慢性迁延性肝炎； 104、 肾盂炎：小柴胡汤重用柴胡治疗肾盂肾炎； 105、 眩晕者：小柴胡汤加牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎等治疗眩晕； 106、 产后热：小柴胡汤川芎、当归、蒲黄、丹参等治疗妇人产后发热； 107、 厌食症：小柴胡汤加香附、郁金、陈皮、麦芽、薄荷等治疗小儿厌食； 108、 胆石症：小柴胡汤加白芍、大黄、枳实、木香、金钱草、茵陈、玄明粉等； 109、 胰腺炎：小柴胡汤加白芍、枳实、柴胡、生大黄等治疗胰腺炎； 110、 高血脂：小柴胡汤加白芍、枳实、大黄等治疗高血脂症； 111、 胃穿孔：小柴胡汤加芒硝可以治疗胃溃疡急性穿孔； 112、 甲亢症：小柴胡汤加大黄、铁落、牡蛎、茯苓、桂枝治疗甲亢、精神分裂等； 113、 乳房胀：小柴胡汤加加青皮、川楝子治疗乳房胀痛； 114、 失眠者：小柴胡汤加炒枣仁、柏子仁可治疗失眠； 115、 综合症：小柴胡汤加桂枝、茯苓、大黄、牡蛎、铁落治疗综合症、不孕症、 116、 糖尿病：小柴胡汤加熟地、枸杞、茯苓、白术、黄芪治疗糖尿病； 117、 呃逆者：小柴胡汤加代赭石、旋如履花治疗口吐酸水、呃逆连声者； 118、 艾思病：小柴胡汤加大黄芩之用量，并加龙胆草； 119、 中风症：小柴胡汤加入荆芥、防风、藁本、威灵仙、苍耳子、白芷； 120、 后遗证：小柴胡汤黄芪、当归、炒白芍、鸡血藤、元胡、桂枝、续断、络石藤； 121、 心惊者：小柴胡汤加铁落、牡蛎、龙内； 122、 脾寒者：小柴胡汤加干姜、高良姜； 123、 身重者：小柴胡汤加桂枝、茯苓； 124、 小不利：小柴胡汤加茯苓、车前子；或加干姜、天花粉、牡蛎； 125、 胃热者：小柴胡汤加大黄、芒硝以治肝胃肠不和而兼里实热者； 四、少阳病纲要 仲景先生在《伤寒论》中说：“少阳病见口苦，咽干，头晕目眩等症侯。” 这是少阳病的辨证提纲。这是因为，足少阳，胆也，胆盛精汁三合，而其味苦。胆受邪而热，其气上溢，故口苦；咽门者，肝胆之候，目锐眦者，胆脉之所起，故咽干、目眩也。从经络的角度上来思考，病入少阳，邪客半表半里，风寒之邪已渐化热，故少阳病的性质，属半表半里之热证。口苦、咽干、目眩，是少阳胆腑有热之象。少阳之腑为胆，附着于肝，内寄相火；少阳之气主升发疏泄，其性喜条达，最忌抑郁。故邪犯少阳，以致气机郁滞，易从火化，再现热症。少阳胆腑，内藏精汁，其味最苦，若热邪蒸迫，胆液上溢，则口苦。火热伤津，则咽干；少阳木火之气，上扰清窍，则头目眩晕，所以临床上出现以上证候，则标明病邪传入少阳，故一般把它作为少阳病的审证提纲。 此条作为少阳病提纲，略而不详。此三证又非少阳独有，故有的注家提出不能作为提纲之说，而我们认为以此三证作为提纲，具有一定的临床意义和价值。三阳病提纲症，其立论来自不同角度，太阳主表，以脉症为提纲；阳明主里，以病机概括提纲；少阳主半表半里之症，以临床自觉症状作为提纲，综合立论，相互发明。 据临症所见，口苦、咽干、目眩之少阳症，往往伴有胸胁苦满，往来寒热，心烦喜呕，默默不欲饮食等症，因此，本条应与病人的整个情况结合起来综合认识，这样辩证方能全面。 关于少阳病提纲的认识，汉后的医家各有观点。其中以柯韵伯和程郊倩最有代表。柯韵伯认为：太阳主表，头项强痛为提纲；阳明主里，胃家实为提纲；少阳主半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，奇而主当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表之处，所谓半表半里也。而程郊倩则认为：观其条首所揭口苦、咽干、目眩之症，终篇总不一露，要知终篇无一条不具有首条之症也，有此条之症而兼一二表证，小柴胡汤方可用；无此条三症，而只据往来寒热及或有之症，用及小柴胡汤，腑热未具，而里气欲被寒侵，是为开门揖盗矣。 此二人的观点几乎完全相反，一为“口苦、咽干、目眩”则为提纲，只要见此三者就可以使用小柴胡汤；而后者则认识必须具备三此条，并兼一二表证者，方可使用小柴胡汤。 但就笔者的看法，“但见一症”应该是少阳经或者小柴胡汤证中七大症状中的一个症状即可使用小柴胡汤，如果按照古人的说法，常常失之过窄，容易将少阳经病误治。人们既然知道，少阳经是一个既通体表，又通体内，既连头部，又贯三焦，表里内外，无所不及的一条经络，为什么要将小柴胡汤的使用标准规定得如此狭窄呢？这不分明是丢掉少阳经而带有一些主观臆猜吗？ 另外，这里还要指出，“嘿嘿不欲饮食”一句的理解，许多医家都将此当作一个症看待。根据先生的全文与具体的病症环境，这里应该是两个症状综合在一起的写法，或者当时由于先生的疏忽，将两个症状省写起来。因此，对此句的理解应该是：“默默不语，不欲饮食”可能更好一些。其中的“嘿嘿”一词应该是“默默”的通假写法，指病人闭口不食。而这里用“默默”比“嘿嘿”要好一些。因为，在这个语言环境中，“嘿嘿不欲饮食”这一词组，“不欲饮食”是动词，故而，“嘿嘿”只能是形容词，这样可以将病人的神情表达出来，因此，“默默”恰好能够表现病人的神情，同时“默默”一词中含有病人“无声无息的”的样子，当然其中包括着病人不愿与交谈的语言。因此，“嘿嘿不欲饮食”应该是“默默不欲饮食”的通假写法。试想，许多病人在得了少阳病以后，总是“心烦”而不愿意与他人说话，静静地或卧或坐在那里，并伴随着饮食不佳的现象，特别是在别人吃饭之际，病人面对着饭食也是静静地坐着，粒饭不进的。这种病症状态，不都表明了“默默不欲饮食”是两个症状吗？ 第二节 小柴胡汤证 小柴胡汤证，就是指小柴胡汤所治疗的病症，简称小柴胡汤证。其症具体为：寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，口苦、咽干、目眩。这是小柴胡汤的七大症状。但从医家们对小柴胡汤的使用与临床实践中，我们可以看到，七大症状仍有理解与探讨的空间。 寒热往来，是指寒热两种症状交替出现，寒来时则热往，热来时则寒往，即为寒热交替出现。这是小柴胡汤证的恶寒与发热的特殊表现形式，并不象太阳与阳明证的发热与严寒并存，也不象阳明证的只恶热而并不恶寒的症状。 胸胁苦满，是指胸部与胁肋两部痛苦的症状。这两种症状，有时同时出现，有时则单个出现。其“苦满”，即“痛苦”与“满闷”之意。 默默不欲饮食，此一症状，应该属于两种症状的合称。一则是指人神情不愉快，神情淡漠，不善言谈；另一则指病人不能饮食，不愿纳化。故而，应该将此症状改为“神情默默不语，不愿饮食”更为合理。试看一些得此症的病人，他们在与人的交往总是不言不语，他们在进食吃饭之时总是纳食极差，甚至连一小块食物也不能吃下去。 心烦喜呕，因为少阳经循行于胸部，影响到胸部器官不能通畅，故而才会出现心烦的症状，由于心烦总想一吐为快，因呕吐可以缓解少阳经络不舒之感。 至于后三症，口苦、咽干、目眩，这都是少阳循行之处，且此三部皆处于经络循行的反复之地，故而此三症常常在病人症状中出现。如《伤寒论》有的注解曰：“口苦、咽干、目眩，是少阳胆腑有热之象。少阳之腑为胆，附着于肝，内寄相火；少阳之气主升发疏泄，其性喜条达，最忌抑郁。故邪犯少阳，以致气机郁滞，易从火化，再现热症。少阳胆腑，内藏精汁，其味最苦，若热邪蒸迫，胆液上溢，则口苦。火热伤津，则咽干；少阳木火之气，上扰清窍，则头目眩晕，所以临床上出现以上之三症。”在临床上，这三个症状并不一定全部出现，有的病人则出现一症，有的则出现两症，而极少数病人则会出现三种齐全的症状。从另一方面看，口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。 至于小柴胡汤证的其他兼症与或然症，此处不加说明，可参考第一节所谈内容综合思索其它兼症与或然症。 第三节 小柴胡汤证与少阳病证的关系 关于小柴胡汤证，我们在前面已经讨论，不过这里必须说明，小柴胡汤证与少阳证在大很大程度上就是属于一类型的。少阳证是指少阳经循行经络上所出现的病症，而小柴胡汤证则是专指具有七大症状者之证。虽然人们常常将少阳证与小柴胡汤证并论，仔细思考，它们之间还是有些差别的。 ①少阳证的范围比较宽泛，它既包括着手少阳三经之病变，亦包括着足少阳胆经的病变，而小柴胡汤证的治疗范围则是足少阳胆经的最典型的方剂。 ②少阳证的发病症状复杂繁多，不可胜举，其中既有手少阳三焦经的病变，又有足少阳胆经的病变，而小柴胡汤证的症状却在很大程度上专指足少阳胆经的病变。 ③虽说少阳证发病可以用小柴胡汤治疗，但就实际操作时则总是必须进行随症加减变化。因为小柴胡汤在《伤寒论》中只是足少阳胆经发病时所用的方剂，而非手少阳三焦经发病时所用的方剂，尽管能够使用小柴胡汤，是因为手足少阳二经相互联通的原因。 如果我们从少阳经络的循行思考，应该是有足少阳证才有小柴胡汤证，小柴胡汤证只是少阳证中一个最有典型的代表。少阳证不仅只是七大症状而是有好多症状，包括其中有些被我们今天还没有发现的症状；小柴胡汤证只是治疗七大症状的典型代表者，而其中至今出现的一些病症并不是完全用小柴胡汤能够治疗的，这在《伤寒论》我们可以随处可见。 我们相信，随着科学技术的发展，随着中医学的进步，人们一定会领悟出以小柴胡汤为中心的许多方剂。 总之，少阳证是经络病，包括手足二经中的症状甚多；小柴胡汤证只是典型代表症状；少阳证与人的整个机体联系复杂，小柴胡汤只是解决人体的两侧面病症的一种典型方剂；少阳证是全体的，小柴胡汤证只是比较具体的；少阳证的方剂并不完全，小柴胡汤只是少阳证具有七大症状的概念方剂。少阳证变化多端，故而小柴胡汤作为代表方剂亦应该随着病情的变化而进行不断地加减变化，以治疗人体这个复杂小天地的阴睛风雨、旱涝冰霜、饥穰灾害等疾患的出现。 第三章 现代理论研究进展 关于小柴胡汤理论的现代研究，国内虽然说有进步，但基本上还是停留在先辈们所已经总结出的基础上，没有多大进展。而在国外，特别是在日本，小柴胡汤的研究已经达到了比较高的水平。据有关报道，小柴胡汤在日本已经被广泛地使用在大量的临床实践中。 在国内，小柴胡汤治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症；治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减；本方治风寒疟疾可以加常山，草果以增强治疟功效；治疗肝胆疾病，急慢性肝炎，急慢性胆囊炎以及胁痛，吐酸不食；治疗普通感冒及流感，支气官炎肺炎等；治疗肋间神经痛；治鼻渊；治肾小球肾炎，肾盂炎。女人中风后，汗出、恶寒发热，发作好似疟疾，月经适来适断，可以用小柴胡汤治疗。必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡汤加血药。妇人中风，发热恶寒，适来经水，昼日明了，夜晚见鬼，谵言错乱。勿犯胃气和上二焦，必见热退身和而自愈。刺期门，可以用小柴胡汤治疗。 大体分类，小柴胡汤可以治疗肝胆疾病的有：治疗肝胆疾病，急慢性肝炎，急慢性胆囊炎以及胁痛，吐酸不食；治疗肋间神经痛；合小承气汤治疗胆囊炎；去姜，以党参换人参治疗肝硬化、肝炎或合山栀、太子参治疗慢性迁延性肝炎；重用柴胡治疗肾盂肾炎；合牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎等治疗眩晕；等等。 治疗机体炎证的有：炎证及热症；现代可用于胸膜炎、中耳炎、等属于少阳病证机者。 合蒲公英、夏枯草、僵蚕等治疗流行性腮腺炎、扁桃体炎；去人参、生姜、大枣，加厚朴、枳壳、鱼腥草等治疗胸膜炎、支气官炎肺炎等。有报道以本方去人参、生姜、大枣，加金银花、连翘等治疗急性发热；合青蒿、白花蛇舌草、半枝莲、薄荷等治疗癌症发热、及治疗各种临床疾病发热；等等。 治疗肾脏疾病的有：治肾小球肾炎，肾盂炎。 治疗脾胃疾病的有：合平胃散治疗胃肠型流感；合香附子、郁金、陈皮、麦芽、薄荷等治疗小儿厌食；小柴胡汤通过加减变化可以治疗以脾胃病为主症的痞症，等等。 治疗其它杂病的有：合半夏、厚朴治疗支气管哮喘；合当、川芎、附子治疗心绞痛；合香附子、郁金、陈皮、麦芽、薄荷等辩证治疗五官科疾病均获良效。 治疗外感病的有：治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减；本方治风寒疟疾可以加常山，草果以增强治疟功效；去人参、生姜、大枣，加草果、常山治疗疟疾；治疗普通感冒及流感；治疗感冒、流行性感冒、疟疾、等。 治疗妇科疾病的有：产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症；急性乳腺炎、产褥热等属于少阳病证机者。合川芎、当归、蒲黄、丹参等治疗妇人产后发热；女人中风后，汗出、恶寒发热，发作好似疟疾，月经适来适断，可以用小柴胡汤治疗。必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡汤加血药。妇人中风，发热恶寒，适来经水，昼日明了，夜晚见鬼，谵言错乱。勿犯胃气和上二焦，必见热退身和而自愈。刺期门，可以用小柴胡汤治疗。 另外，此小柴胡汤通过加减变化可以治疗眼科中的一些疾病。个别情况，有人还用小柴胡汤治疗高血压、糖尿病、癫痫病、中风等症。 在日本，小柴胡汤的研究则有小柴胡汤可以防治肝癌、对拮抗肝癌、肺癌、结肠癌等肿瘤，预防其恶性转化具有一定作用。小柴胡汤防治食管鳞癌；小柴胡汤可以治疗丙型肝炎，不过在日本是将小柴胡汤用作他剂型的；小柴胡汤可以治疗乙型肝炎；可以治疗慢性胃炎；可以治疗自身免疫性疾病，对此的治疗是用小柴胡汤、柴朴汤、柴苓汤配合治疗的；小柴胡汤可以治疗特发性间质性肺炎；治疗呼吸系统疾病；治疗扁桃体炎与咽部异感症；治疗三叉神经痛；治疗艾滋病，并发现小柴胡汤既可激活免疫功能，又可清除有害的活性氧，具有利于细胞与不利于病毒的双重作用；特别值得庆幸的是小柴胡汤在日本被临床发现有代替干扰素的作用，等等。 但是，说小柴胡汤应用广泛，并不是说什么病都可以用小柴胡汤来进行治疗的，它必须要在辨证的前提条件下才可以使用，必须具备半表半里症的特点时才可以使用。由于小柴胡汤在日本，曾经出现过临床事故，这主要是因为日本人对小柴胡汤的病机与病理不甚了解，故而导致了滥用小柴胡汤的恶果。对此，我们必须引起高度重视。 第一节 小柴胡汤的功效主治研究 小柴胡汤的功效，按照各家对《伤寒论》的研究与探讨，其功效主要是：和解少阳。其主要治疗表现在三个方面：一是伤寒少阳证。其临床主要症状是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜沤，口苦、咽干、目眩。二是妇人热入血室证。其临床症状是：带有小柴胡汤七大症状中的一个或几个症状，并表现出严重的“好似疟疾、月经适来适断”等症状。其三是疟疾、黄疸等病，其临床症状是：带有小柴胡汤的一个或几个症状，并带有疟疾与黄疸病的一些症状者。这是小柴胡汤在临床上的主要治疗对象，但在具体的医疗活动中，小柴胡汤是一个和解少阳、调理平衡的方剂，故而还可以应用在其它方面。 本方为《伤寒论》中治疗少阳病的主方，功能和解表里、调和阴阳、疏利肝胆，为扶正达邪之总方，故应用范围比较广泛。 临床上，小柴胡汤经过人们的临床实验，可以用在以下几个方面。 ①治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症； ②治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减； ③本方治风寒疟疾可以加常山，草果以增强治疟功效； ④治疗肝胆疾病，急慢性肝炎，急慢性胆囊炎以及胁痛，吐酸不食； ⑤治疗普通感冒及流感，支气官炎肺炎等； ⑥治疗肋间神经痛； ⑦治鼻渊； ⑧治肾小球肾炎，肾盂炎。 ⑨治疗妇人经期因受外感而导致的月经病。如女人中风后，汗出、恶寒发热，发作好似疟疾，月经适来适断，可以用小柴胡汤治疗，并必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡汤加血药。如果妇人中风，发热恶寒，适来经水，昼日明了，夜晚见鬼，谵言错乱者，亦可用小柴胡汤加减来进行治疗。 勿犯胃气和上二焦，必见热退身和而自愈。刺期门，可以用小柴胡汤治疗。 第二节 小柴胡汤对定时发作疾病的治疗 潮热、疟疾、癫痫一类病，小柴胡汤是可以进行加减变化治疗的。 第三节 小柴胡汤药物及剂量问题的讨论 第四节 对小柴胡汤煎服法的讨论 第五节“但见一证”及相关问题的再讨论 从《伤寒论》中可见，仲景先生曰：“伤寒或中风，有柴胡症时，只要见一个主症，即可确定为本症，不必症侯皆备。”应该注意文中的“主症”一词，是指少阳病的主要症状。这是因为少阳病的临床表现比较复杂，不可能同时见到全部症候。因此提出“但见一症便是”的标准，而不必要所有症候全部出现。 所谓“一症”，当灵活看待，不能拘泥于一个症状，应视为能反映出少阳病病变特点的主症。故凡具少阳主症之一者，或部分主症者，即可用小柴胡汤和解之，不必主症悉具，然后用之。其“主症”当以“往来寒热、胸胁苦满、默默不语、不欲饮食，口苦、咽干、目眩”这七大症状为主要症状。因“往来寒热”，是少阳特有的热型，它反映了邪在半表半里，正邪斗争有进退出入的病变特点。“胸胁苦满”，是少阳病具有特征的症候。胸胁居身之侧，为少阳经所过之处，邪入少阳，结于胁下，少阳所郁，疏泄不利，故见胸胁苦满，或胁下痛，它反映了少阳病变的特点，试观《伤寒论》有关柴胡症各条中，以“胸胁满”、“胸胁硬满”、或“胁下硬满”证，所见最多，可见“胸胁苦满”有辩证中的重要意义。而“默默不语，不欲饮食”则是病人的外在表现，其医者则可凭借望诊知道。此外，或者见“口苦、咽干、目眩”；或见“心烦、喜呕”等症，也可视为使用小柴胡汤的依据。 对于“但见一症”的含义，各家见解颇不一致。大体归纳如下：一是，以成无已为代表指或然诸症；二是，以程郊倩为代表，指口苦、咽干、目眩；三是，以恽铁樵为代表，指往来寒热一症；四是，以刘栋为代表，指小柴胡汤四大主症之一。以上见解，争论纷纭，虽各有理由，但皆不够全面依笔直者意见，本条所说的“但见一症”和“不必悉具”应前后对照，着眼点落在“不必悉具”上，细心领会其精神实质，辩证之中，必须抓住主症，依据病情，全面领会，不可机械对待。在临床实践中，就因为对于这些症状把握不准，导致了延治、误治的现象屡屡频出。 从少阳经络循行的人体部位来思考，少阳经络属着目、耳、肝、胆、阴器、心包、三焦等，因此，“但见一症”是指七大症状中的一症，这七大症状中的“一症”就可以表明少阳经络已经有了外邪的影响，由于外邪进入少阳经，故而不唯手少阳胆经失去了平衡，而且足少阳胆经也失去了平衡。又由于手足少阳经与人体内的其它经络相贯通，故而也会出现其它经络所络属的脏腑出现失衡现象，其它脏腑也会出现病变。这样，少阳经与其它经相继发病，形成了少阳症与其它经症同存的情形，相互混杂，毫无条理。如果在这种情形下，而只从少阳经的两大主症、四大主症或者口苦、咽干、目眩的角度来辨证，恐怕会失去最恰当的治疗时机与治疗原则，从而导致病情的恶化。 因此，“但见一症”应该就少阳病的“一个症状”来思考。例如，有位七旬开外的老人，上部呕吐，下部泻泄，不能进水进食，家人无奈只好将其送进医院，医院对此也束手无策，只得输水，只见病人病情加重，毫无生机。十余天以来，病人已经处于一种昏迷的状态。进水，则吐出；进食，则吐出；下部还不停地拉出清水样的东西，只是觉得口干。这明显是病人的三焦部已经非常混乱而出现的结果，如何抢救，只能进小柴胡汤，果然，一剂而下，病如全失，进食进水，生机恢复。 从此例可以看出，“但见一症”是指少阳经中所反映来的“某一症状”，上例病者，医者就是从病人的“频频呕”而得出治疗的原则与方剂的。 第六节小柴胡汤对心身疾病的治疗 小柴胡汤既然可以合解，固而则可以在其中加入镇静一类的药物来进行加减治疗心身一类疾病，如柴胡加龙骨牡蛎汤就可以治疗少阳邪郁兼心经热盛证。只不过是在小柴胡汤中去掉了炙甘草，而加入了大黄、铁落、牡蛎、龙骨、桂枝，以治因少阳病心惊之类的疾病； 第七节小柴胡汤加减化裁法的讨论 中篇 临床研究 第一章 内科 第一节 呼吸系统疾病 一 急性上呼吸道感染 六 慢性咽喉炎 第二节 循环系统疾病 一 病毒性心肌炎 四 心中烦躁 五 高血压病 第三节 消化系统疾病 一 慢性胃炎 五 恶心呕吐性疾病 六 饮食不佳症 第四节 肝胆性疾病 一 急慢性肝炎 二 急慢性胆囊炎 三 肝气郁结 四 肋间神经痛 第五节 妇妇科疾病 一 热入血室病 二 产后潮热病 三 月经病 第六节 其它系统疾病 一 高血压病 二 糖尿病 三 癫痫病 第七节 其它疑难杂病 一 防治癌症：肝癌、肺癌、结肠癌以及肿瘤病、食管鳞癌 二 艾思病、乙型肝炎、丙型肝炎、 三 方向失控症 四 小柴胡汤代替干扰素的研究 附 小柴胡汤方剂的发展与演变方剂 第八节《伤寒论》关于小柴胡汤的条文 伤寒五六天，呕吐而发热的，小柴胡汤证已具备，而反用其它药物攻下，若柴胡证仍在的，仍可用柴胡汤治疗。（149） 解释：论少阳症误下后的三种转归和治法。伤寒五六日，出现呕吐而发热的症候，是病邪已传入少阳。柴胡汤症具备，本应以小柴胡汤和解少阳之邪，但医者反用药攻下，则犯少阳之禁例，而属于误治。误下后其病变有以下三种不同的转归。 第一种情况：误下后柴胡症仍在者，乃正气旺盛，不因误下而变逆，而少阳症仍在，则仍用小柴胡汤治疗。故曰：“不为逆”。然服药后，正气抗邪，邪正相争实为剧烈，则可发生“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的“战汗”现象。 第二种情况：下后形成结胸，若主误下后，其人症见心下满痛，按之石硬，是因少阳之邪热内陷于里，与胸中水饮相结，壅滞胸膈，而形成热实结胸症，则用大陷胸汤泄热逐水而破凝结。 第三种情况：下后形成痞症，若误下后，损伤脾胃，少阳邪热内陷与气机相结，以致脾胃升降失职，寒热错杂于中，出现心下“但满而不痛”的气痞之症。气痞的表现，既不胸闷，又非腹胀，而是自觉心下部位有痞满堵塞的感觉，按之濡软而不疼痛。此乃内无有形之邪，仅为气机痞塞而成。化之痞满而在心下，不在胸胁，已非为少阳半表半里之邪不解，所以柴胡汤已不能再用，当以半夏泻心汤，和中降逆而消痞满。 按：本症心下痞的辩证眼目在“但满而不痛”上，以此区别心下硬满而疼痛的结胸症。此外，据《金匮要略》所载“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。可知本症当有恶心呕吐、肠鸣下利等症，故称为“呕利痞”。 本条具有 辩柴胡症、大结胸症、痞症的特点和意义。三者共论，对比说明，其意深长。三者的区别是：小柴胡胸胁波及心下，胸胁若满；大陷胸汤上及胸胁，下及少腹，波及心部，心下满而硬痛；半夏泻心汤，主要病在心下，心下满而不痛。 本条为半夏泻心汤症。上见呕吐，下见大便不通，中见心下痞满为其特点。原文谓之“但满而不痛”。但结合临床观察，半夏泻心汤症，也可有胃脘疼痛，故并非绝对如此。半夏泻心汤，与生姜泻心汤，甘草泻心汤均为小柴胡汤的变方，仍属和解之法，主治心下痞满。其中又以本方为其它二方的基础方，故半夏泻心汤是调脾胃的主方。《神农本草经》曰：“半夏味辛平，主治伤寒寒热，心下坚，下气……胸胀，咳逆肠鸣”。这就说明半夏擅长治心下痞坚之症。 阳明病中风，脉来浮大而弦，其人短气，腹部全部胀满，两胁及心下疼痛，按之则气闷不通，鼻干，无汗，总想睡眠，一身及面目皆黄，小便不畅快，发潮热，时时呃逆，耳前后红肿，以针刺之而病势稍减，但外症仍不解，虽然发病已十天，而脉持续浮的，可用小柴胡汤治疗（231）。 解释：阳明少阳同病，湿热发黄的症治。“阳明病中风”，即阳明经被风邪所伤。“脉浮大”是少阳阳明两经受邪之脉。因弦为少阳之脉。“短气”、“腹部满”是阳明腑热郁闭之症，表现为腹胀满。阳明经脉挟鼻而行，邪郁阳明经脉，则鼻干不得汗；邪胡阳明，自当有发热一症存在。从上述脉症分析，本文所述阳明之症，乃是经腑同时受邪，其根据是；一则脉见浮大，非为沉迟或沉紧之明；二则症虽称“有潮热”，近似阳明认热之征象，但不见大便秘结，腹满拒按等症。由此可见阳明经有之邪热，并未全归于腑，同时亦标明阳明腑实之症尚未形成。“胁下及心痛”乃为少阳经症，因少阳经脉循行于人体两侧，少阳受邪，气机不利，故胁下连及心痛。“久按之气不通”说明气机不利，以致水道不畅，故见“小便难”。并因水道郁阻而导致湿内停，湿与热结，湿热熏蒸，胆液失常，则“一身及目悉黄”而遂成黄胆。湿热互结，困伐气机，故嗜卧而不欲动。少阳气郁，枢机不利，影响胃气上逆，故时时作哕。阳明之脉出大迎，循颊车，少阳之脉抵头角，至耳后，两经受邪皆甚，邪热壅滞经脉，故耳之前后，发生红肿。此症与“颐毒”相似，因邪热闭郁经脉，故可用针刺之法，以疏通经脉之邪。至于针刺何穴，仲景未有明文，据《伤寒准绳》所载：“凡伤寒腮颐红肿，并咽喉痛者，刺少商，委中出血”；又据前贤治疗痄腮的经验，可刺支钩，曲池等穴，以泻阳明、少阳之邪热，二说皆可参考。所谓“刺之小瘥”，“外不解”是因邪热盛，病情为重，针刺后，脉症小平，而病未解。“外不解”是指少阳经症及阳明经表之症未解。若病过十日，脉续浮，亦即脉弦浮大之象不变，此病程虽长，然脉症未变，邪乃在经，未传入里，故其治疗应与小柴胡汤和解。 按：本症虽有阳明症候，但以少阳症为主，故治在少阳，与小柴胡汤。然而本症兼见湿热发黄，仍施以小柴胡汤和解，由此可知小柴胡汤不仅和解半表半里，通利枢机，使表里之邪热解除，而且它亦能疏导肝胆之气，通畅三焦而清利湿热，兼以治黄。况且方中柴胡，黄芩皆有利胆退黄的作用，因此小柴胡汤是治黄胆症的常用方剂。再观《金匮要略》黄胆病脉症并治一文云：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。这段论述即可视为柴胡汤治疗黄胆的依据，从而扩大了小柴胡汤的使用范围。 伤寒或中风，已五六天，寒热往来，胸胁闷满不舒，沉默不欲饮食，或心下部悸动，小便不畅利；或口不渴，心烦而呕逆；或者胸中烦而不见呕逆；或口渴；或腹中疼痛，或胁下胀满而硬；面微有发热，或咳嗽，以上皆可用小柴胡汤为主的方剂，随证加减（96）。 解释：论少阳病的症治。太阳病伤寒或中风，经过了五六天之后，出现往来寒热、胸胁苦闷等症。这标志着太阳病已罢，病邪入于少阳。少阳受邪，病居半表半里之间，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，邪胜则恶寒，正胜则发热。由于正邪相争，各有进退，故寒来则热往，热来则寒往，寒热交错而作，谓之往来寒热。这种发热不同于太阳病的翕翕发热；也有别于阳明病的蒸蒸发热；更与疟疾的每日或间日的定时发热不同。六经病中此种发热为少阳病所独有的热型，亦是少阳病的主要见证。胸胁苦闷，乃因邪郁少阳，经气不利所致。因足少阳之脉下胸中贯膈，络肝属胆，循胸胁，正是少阳受病之部位，故而胸胁苦闷。肝胆气郁，疏泄不利，故神情默默而不言语。少阳胆木内寄相火，气滞则火郁，郁火扰心则心烦。肝木郁滞影响脾胃，以致不欲饮食。少阳不和，胆热犯胃，胃失和降，以致频频作呕。以上四者（寒热往来、胸胁苦闷、默默不欲言而心烦、频频作呕不食）是少阳病的主证，总由少阳受邪，枢机不利而致，故以和解为治，使枢机运转，病邪外达，诸症可愈。小柴胡汤是本症的治疗方剂。因此，具有此症者亦称为柴胡症。 少阳手足两经，络属胆与三焦。病入少阳，邪客表里之间，以致肝胆气郁，并可波及三焦。由于病变所及，表里内外，上下三焦，皆可受其影响。加之邪气进退，有胜负之机，故病势不定，变化多端。因此，少阳病每多见或然之症。如“或胸中烦而不呕”，则因邪郁胸胁，未犯胃腑；“或渴”因热伤津液；“或腹中痛”，则因肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和；或“胁下痞硬”，则因少阳肝胆气郁为甚；“或因心下悸，小便不利”，则因少阳三焦不利，水停心下；“或不渴，身有微热”则因外邪不解；“或咳”则因寒饮犯肺。以上七种情况，都可以出现在少阳病中，但不是小柴胡汤的必备症候。因此，称之为“或然症”。或然者，在少阳病中既可见，也可以不见。既可多见，亦可少见。也有在某种情况下，或然症成为主证者，因此，对或然症也不可轻视。 气血不足，腠理不固，因而外邪得入，邪气与正气相搏，留结于胁下，正邪相争，因而出现往来寒热，其发作有定时，神情沉默，不欲饮食，脏腑相联系，病变相互影响，其疼痛偏于下方，邪气在上，疼痛在下，所以呕逆，用小柴胡汤主治。服柴胡汤之后，见口渴的，病属阳明，可用治阳明病的法则治疗（97）。 解释：论少阳病的机理以及转属阳明的症治。本条为上条的注文，进一步阐述了少阳病的病因、病机及治法。可分三段来认识。 第一段：“血竭气尽……结于胁下”。此段论述了少阳病的病因。上条讲少阳病续发于太阳中风或伤寒之后，本条叙病邪直接犯少阳，从而补充了少阳病发病的成因。“血弱气尽，腠理开”指明了素日气血虚弱，肌腠疏松，卫阳不固，邪气可不经太阳，而直犯少阳，与正气相搏，结于胁下。胁下是少阳所主的部位，邪结于此，故发为少阳病。从而说明体质强弱是发病的一个重要内因。 第二段：“正邪分争，往来寒热，……故使呕也，小柴胡汤主之。”此段说明少阳病产生的机理和治疗方法。外邪结于胁下，正邪交争，各有胜负，邪胜则寒，正胜则热，故见往来寒热，休作有时；休作，乃往来之意。即寒热之发作，有定时的往来交替。少阳之脉循于两胁，邪结而气不利，故胸胁苦满。肝胆气郁，疏泄不利，是以默默不欲饮食。“脏腑相连，其痛必下”，言其脏腑累及相关的脏腑，而见胆病及肝，以致肝胆气郁，疏泄不利；或影响于脾胃，胃气不和，故使呕逆；肝木乘脾，则为腹痛。这说明了其邪必从表入里，从腑入脏的相互影响关系。所以“其病必下”标明了少阳受邪，所影响的脏腑及其疾病的发展趋势和方向。 第三段：“服柴胡汤已，……以法治之。”论述病变转属阳明的症治。服柴胡汤后，若少阳之邪得解，肝胆清利，三焦通畅，则不应见渴。若少阳病解反见口渴者，是病传阳明的征兆，而非为少阳兼渴之症。病于阳明，以法治之，则当清泄阳明之热。 按：本条主要精神在于论述少阳病的病因、病机及其邪入阳明的转归。文中所论“脏腑相连，其病必下，邪高痛下，故使呕下”一段，注家有不同的见解，如尤在泾曰：脏腑相连“，乃指肝胆而言，谓之胆寄于肝，地逼气通，是以其邪必从腑入脏，所以其痛必下也。邪高为病所来处……。”黄坤载认为指脾胃而言。所谓“脾脏胃腑以膜相连，一被木郁则胃气上逆，脾气下陷，则肝气郁遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也”。两家之见，据不同侧面而言，各有千秋。“脏腑相连”是指脏腑间的相互影响关系，毁包括肝胆的相互关系，又包括肝胆与脾胃的相互关系。因而，突出了肝胆相连，脾胃相关以及肝木和脾土之间的制约关系，为少阳病的多发症状，提供了理论依据。唯有对邪高痛下的解释尚有两种看法：其一，将“邪”与“高”指部位而言；因肝的部位较高，胆经受邪，故云“邪高”。腹痛的部位偏下，故曰“痛下”。其二，释“邪高痛下”之下，非为位置的高下，而是指发病所影响的脏腑器官及其病变的发展趋势。皆有道理，一并录之，可以互参。 本来是太阳病不解，而邪转入少阳的，见到胁下硬，满闷，干呕不能食，寒热交作，如还没有经过吐、下之法治疗，脉又沉紧的，可以用小柴胡汤治疗（266）。 解释：论太阳转入少阳的症治。本文首先提出“太阳病不解，转入少阳”，此非太阳表病不解，而是疾病在发展过程中已转入少阳。从而标志了邪气的来龙去脉。邪入少阳，已属半表半里之位，故见胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等少阳病症。胁下硬满，即胁下痞硬之意也，属胸胁苦满一类。由少阳机枢不利而导致。干呕不能食与喜呕，默默不欲饮食同义，此因少阳气郁，木不疏土，胃气不和所致。往来寒热，乃正邪交争出入于半表半里之间的结果。尚未吐下，说明病程中未经误治，正气未伤，仍有抗邪之力，此时脉见沉紧，沉则表明太阳表症已解，紧则非为少阳主脉，然紧之甚者，有似弦之意也，故属少阳之脉。脉症合参，邪居少阳，故当和解机枢，与小柴胡汤则愈。 按：本条首揭太阳病不解，转入少阳，意在突出少阳病的形成，由太阳病转属少阳者，亦不少见。尚未经吐下之误治，邪虽内传，而非正伤邪陷，故脉症合参，审慎从事。又曰：与小柴胡汤，而不曰小柴胡汤主之，提示医者，当据病情而斟情取舍，亦可依小柴胡汤加减诸法，化裁施治。 伤寒四五天，身热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖，而口渴的，用小柴胡汤主治（99）。 解释：论三阳症见治从少阳之法。伤寒四五天，正当外邪向里传入之期，故当细审症情。身热恶风颈项强，乃属太阳表症；胁下痛，是少阳半表半里之症；手足温而渴，属阳明里症，但热尚轻；胁下满，为少阳半表半里症。三阳症见，治之如何？从原则上讲，当宜和解为主。因为少阳症禁用汗吐下之法。又因此症邪已由表入里，表未尽而里热尚轻，故与小柴胡汤，和解少阳，使机枢得利，表里始和，三阳症从而得解。此即所谓“三阳合病，治从少阳”的法则。 按：三阳见症，独取少阳，原因何在？现归纳认识如下。一则，当注意少阳治禁。三阳症在，太阳之邪，当汗之从外而解，然发汗为少阳之禁，单治其表，则遗其里，使里热更加壅盛。阳明之邪，当从里清，然攻下亦为少阳之禁，下之表邪内陷，病情易变。故不可汗下，只宜和解，治在少阳。二则，考虑少阳的生理，病理特点。少阳居半表半里之间，为三阳之枢，内合于阳明，外达于太阳，枢机宜畅，则内外可达。若治在少阳，枢机运转，使太阳之邪，得从外解，阳明之热，得从内清。三则，小柴胡汤治疗的优势，在于小柴胡汤为“和解”之祖，太阳得之，则转少阳之枢，达太阳之气，以驱邪外出；阳明得之，则上焦得通，津液得下，胃气因和，正复邪却。所以小柴胡汤疏表驱邪而不过，清里除热而不重，在治表治里两可之间。是故三阳症见，治从少阳，和少阳之枢，而愈三阳合病之邪，此为小柴胡汤又一创举。 本症治疗，后世医家主张小柴胡汤加减施用为宜，如身热表不解，可去人参加桂枝以和表；口渴去半夏加括蒌以生津。但必须明主次以论治，别表里而施方，必慎于微，务忽于细的辩证方法。 伤寒病，脉轻取涩，沉取弦，按理当有腹中拘急疼痛，可先与小建中汤治疗，不能全愈的，用小柴胡汤主之（100）。 解释：论少阳病，腹中急痛的治法。伤寒，阳脉浮，指浮取见涩，阴脉弦，是沉取见弦。脉浮涩，为气血不足，运行不畅，脉沉弦，主病在少阳，木郁乘土之象。“法当腹中拘急疼痛”，即以平脉辩证之法，推之，应当有“腹中急痛”。急痛者，乃为腹中拘急而痛，既有自觉症状，亦有他觉表现。如自觉腹痛拘急为甚时，腹诊则有肌紧张的感觉。此乃脾土虚弱，气血不足，多被少阳之邪所乘而致。症属“土虚木乘”，故治当先扶正后却邪，分步治疗为宜。以其症虚弱为主，故先与小建中汤，使中焦得健，气血充沛，肝胆气和，则病可得解，即“补土抑木”之法。若服汤后“不差”，其病不愈，少阳之邪未解，腹中急痛不止，说明肝胆气郁过甚，可再与小柴胡汤以和解枢机，平伐肝胆之邪，此乃“泄木补土”之法。据此本症当用小柴胡去黄芩加芍药汤，更为贴切。 按：本条提示肝胆之病，最易影响脾胃，即所谓“木克土”之属，从而论述了一症两法，治有先后之序，这正是仲景辩证论治、灵活运用的典范。 本条突出了“培土制木”的治疗方法。培土，旨在建中，重在补脾，又能治疗肝胆。据《内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，可知小建中汤这一甘温补剂，即可健脾，脾健则气血旺盛，肝胆亦得以柔润，从而枢机通利，气机条达，所以培土则能制木。这亦充分体现了“风肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗精神。 少阳兼腹痛之症有二。其一，是小柴胡汤或然症，有兼见腹痛者，以少阳症为主，治以小柴胡汤去黄芩之苦寒，加芍药调和脾络，缓急止痛。其二，则为本症腹痛，以中焦虚寒，气血不足为主，少阳之邪为次，故取先补后和之法，二者症治，同中有异，当以明辩之。 阳明病发潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁满闷不消除，可用小柴胡汤治疗（229）。 解释：辩阳明症柴胡症未罢的症治。本条虽称阳明病，实则为阳明兼少阳不解之症，亦可称为少阳与阳明并病。阳明病，发潮热，多是阳明腑实症的征象，应伴有大便燥结，腹满硬痛等症，且阳明病，小便数者，大便当硬。今观本症虽发潮热，但无腹满硬痛，且大便溏，而小便自可，反映了病虽及阳明，但燥热不甚，阳明腑实症尚未形成。同时又现少阳病之胸胁满不去，这充分体现了少阳病症未罢，又病及阳明。少阳之邪未解，阳明里实未成，虽见潮热，亦不可下，当遵守“先表后里”的治疗原则，仍从少阳论治，施与小柴胡汤和解少阳为主。 按：本条从治法而论，是少阳阳明并病而治在少阳，争取和解之机，云“与小柴胡汤”为权宜之计，若症情随之变化，阳明燥实转甚，亦可和解通下并施，投大柴胡汤一试。 本条提示小柴胡汤有退潮热之功。后世用小柴胡汤治疗潮热，即源于此。如《苏沈良方》记载：“此药《伤寒论》虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。一者身热，心中逆或呕吐者可服；……二者寒热往来者可服；三者发潮热可服；四者心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服；五者伤寒已瘥后，更发热者可服。此五症，但有一症，更勿疑即可服用，服之必瘥。 又据临床考之，阳明潮热，有轻有重，本条所论，便溏溲和，虽有发潮热，但也为轻。 阳明病，见胸胁硬满，大便不通，呕吐，舌上苔白，可用小柴胡汤。上焦气机通畅，津液得下而布达全身，胃气因而和调，周身涔然汗出而病解（230）。 解释：辩阳明病柴胡证未去的证治及小柴胡汤症的作解机理。首冠阳明病，实则为阳明、少阳两经病症均在，故可谓之少阳阳明合病。本条论述了两个中心内容。 “阳明病……可与小柴胡汤”，论阳明少阳两经病症俱在的治法。阳明病，不大便，若伴有潮热、谵语、腹满硬痛、舌苔黄燥，则属阳明燥实无疑。今虽见不大便，但无腹满燥实之症象，又伴有胁下硬满，舌苔不燥不黄，故知阳明之腑仍未结实，燥热尚轻。由此观之，不大便并非阳明腑实症，而是由于少阳机枢不利，津液不能下达所致。更见胁下硬满与呕逆并连，足以说明病仍以少阳为主。盖少阳受邪，枢机不利，故胁下硬满；呕为少阳主症之一，胆郁气逆，胃失和降，则作呕逆。“舌上白苔，”为热入未深，正是邪偏半表半里之兆，故治从少阳，与小柴胡汤，和解机枢为宜。 “上焦得通……身涔然汗出而解”，叙述服小柴胡汤后作解的良好机转。是仲景以注语言加以说明。小柴胡汤具有和解少阳、运转枢机、疏利肝胆、通达三焦的作用。《难经三十一难》云：“三焦者，水谷之道路也，气之所终结也。”可见少阳机枢不利，则影响三焦水道不畅。上焦不通，津液不下，胃肠亦失去濡润，故大便不通。今服小柴胡汤，和解机枢，疏达三焦气机，故上焦气机通畅，则胁下硬满可除；津液布达而下，胃气因而和调，则大便自下；胃气和降，则呕逆自除。三焦调和，则一身之气机皆和，而表里之气畅通无阻。身涔然汗出而病解。 按：以上两条，皆论少阳与阳明同病。前者为发潮热，大便溏，小便自可；后者是不大便而呕，舌上白苔。二者兼见胸胁痞满一症，又无胃家实燥结成实之症，因而独取少阳最为关键。但须注意，这两条鉴别的重点在于：一为“大便溏，小便自可”；一为“不大便，舌上白苔”。从而也就扩大了小柴胡汤临床治疗的范围。 伤寒五六天，头汗出，微见恶寒，手足发冷，心下部（胃脘部）满闷，口中不欲饮食，大便结硬，脉见细者，这是阳微结症，必然既有表症，又复有里症。其脉沉者，亦是在里也。汗出是阳微结的现象，假若是纯阴结症，则不得有表症，而完全在于里，此是半在表半在里的症侯，脉象虽然沉紧，不得认为是少阴病，所以是这样，因为阴症不得有汗，而今头部汗出，所以知道此非少阴病，可给与小柴胡汤。假若仍不愈者，需通大便方得解除（148）。 解释：本条通过阳微结与阴纯结的脉症分析，进而鉴别二者的疑似症候，并指出治法。本条分作三段来解释。 第一段：从“伤寒五六日”到“必有表，复有里也”。论述阳微结的脉症。伤寒五六天，为病起自伤寒，数日之后，又为邪气传里之时，其表未解，故见微恶寒，但未主发热，是其省文。又见心下满，口不欲食，大便硬等症，此为阳明里热初结。同时又有手足冷，头汗出等症出现，是为表里之气机不利，阳热郁结而不得宣达所致。阳郁不达四末，故手足冷；热不得外越，故谨见头汗出而周身无汗。脉细，应为弦细。弦细为少阳主脉，它反映了少阳气郁而枢机不利之象。总观本症在外既有太阳表邪不解，在内又有阳明热结于里之不大便，且有少阳半表半里之枢机不利之脉，故此症为“必有表，复有里也”。但表邪未悉入里，而阳热内结之势尚未浅，故称此为“阳微结”，亦即阳热之邪微结于里的意思。 第二段：从“脉沉亦在里也”至“故知非少阴也”。采用推理的方法，论述了阳微结与纯阴结的鉴别要点。阳微结与纯阴结病机虽异，但症候则有某些疑似之处，故须加以区别。如阳微结之手足冷，脉沉紧而细，微恶寒，与纯阴结症之不大便，即似是而非，故当分辨。若脉沉，沉主候里，里为阴，如病属纯阴症，则有阳衰阴盛之候，但恶寒，而不发热等一派恶寒之象，太云“不得复有外症”，而纯属在里。然阳微结则是“半在城，半在外也”，即有发热微恶寒之表症，复有心下满，口不欲食，大便硬之里症，亦即“必有表，复有里也”之意。此时即使脉见沉紧，也不得称少阴病。所以这样，是因为阴症责于阳衰阴盛，不能化津作汗，故一般无汗。若少阴病见汗出，则多是亡阳之象。今阳微结见头汗出，则是阳热内郁，而不得外泄，上蒸于头所致。可见此脉虽见沉紧，但非少阴病，实为阳微结之症。 第三段：从“可与小柴胡汤”至“得屎而解”。论述了阳微结的治法。阳微结症的病机关键，主要表现为少阳枢机不利，阳气郁结在里，故用小柴胡汤和解少阳，疏畅枢机，使上焦得通，津液得下，表里因和，诸症得解。若服汤后，“不了了者”即尚有心烦等里热见症的，是里所未和，此因胃肠内尚有热结，大便不不下所致，帮可通共大便，微和胃气而愈，故曰“得屎而解”。 按：本条辩阳微结与纯阴结，可谓细腻入微而又能抓住其要害。阳微结自有疑似纯阴结之处，症候错综复杂，而仲景能抓住“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，这个辩证关键，使人一目了然。纵观少阴篇诸症，特别是寒化症，非至少阴阳气外亡之时，皆不见汗出，此即“阴不得有汗”之意也。 本条阳微结采用了小柴胡汤治疗，实为推广了小柴胡汤的应用范围。而使“上焦得痛，津液得下，胃气因和，身涔然汗出而解”，这正是小柴胡汤通利三焦所机，疏达阳郁以和解表里的治疗作用所在。 太阳病，过十多天，病已传少阳，反二三次攻下，下后四五天，柴胡症应在的，可先与小柴胡汤。如呕逆不止，胃脘部则窘迫不适，郁闷发烦的，是病未解除，可再用大柴胡汤，攻下则愈（103）。 解释：论少阳病兼里实症的症治。太阳病过经，是太阳病传入少阳，而太阳症罢。病在少阳，当以和解为主法，禁用汗吐下等法。本不当下，而反二三下之，属于误治。所幸病者正气旺盛，虽下而少阳病症未变，是以误下后数日，柴胡症仍在，故先与小柴胡汤，和解少阳。服柴胡汤后，病情可能有两种转归，一为药后病除，正胜邪退，使柴胡症愈。亦可能见战汗作解类似107条所论。二是药后病症未减，反增剧而出现变症。症情由原来的喜呕变为“呕不止”，此乃邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气上逆而致。由原来的胸胁苦满发展为“心下急”，此是阳明胃热结聚之兆；由原来的心烦变为“郁郁微烦”，“郁郁”与“默默”病机相同，因少阳气机郁遏而致。故郁郁微烦为邪郁于内，外现而微，正说明邪热郁伏遏阻于内之象。上述诸症表明，误下之后，少阳未解，而病邪兼入阳明，形成枢机不利，兼阳明化燥成实之症。因邪入阳明，而少阳未解，故其治法则不可只从阳明攻下，然而里实已现，又不可不下，此又非小柴胡汤所能胜任。故取大柴胡汤和解与能下并行，双解少阳、阳明两经之邪。 按：本条提示少阳的治则有常有变。少阳为半表半里，设有汗吐下三禁，是对少阳本症而言，为治疗之常；今病属少阳兼阳明里实症，用大柴胡汤，即和少阳，又清阳明，针对少阳兼症的而设，是治疗之变。诸如柴胡桂枝汤；柴胡桂枝干姜汤等，皆属此类。据本症的病机，结合临床表现，除上述诸症之外，还当有不大便、口苦、苔黄、脉弦等伴随之症。 本文联系149条及254条看，少阳病误下后，往往有多种转归。一，误下之后，柴胡症仍在；二，变成大结胸症；三，变成心下痞症；即半夏泻心汤症；四，变成大柴胡汤症；五，误下损耗气血，变成悸而惊等症。然上述诸症，亦可不因误下而致，临症时，必须观其脉症，而后定之。 伤寒病过十三天不愈，见胸胁闷满而呕吐，傍晚发潮热，以后又见微微下利，这本是大柴胡汤症，用和解通下法当愈，现在反而下利，这是医生误用丸药攻下的结果。潮热，属内实证，应先用小柴胡汤解外邪，后用柴胡加芒硝汤主治（104）。 解释：论少阳兼里实误下后的症治。本条分三段解释。 第一段：从“伤寒十三日不解”至“已而微利”。说明伤寒十三日不解，病邪有向里传变的趋势。表症已罢，病仍不解，欲传何经？从“胸胁满而呕”可见邪入少阳，机枢不利，胆逆犯胃；“日晡所发潮热”，是邪入阳明，里实燥结之症。此为少阳兼阳明里实之症，当用大柴胡汤治疗。少阳兼里实，多见大便 秘结，今反见下利，与病情发展趋势不符，应审查原因何在？第二段：从“此本柴胡证”至“此非其治也”。论述上症微利的缘故。此本柴胡症，与柴胡剂而治之，应见病解而不下利。今反见下利，是前医误用丸药泻下之过。这类丸药，多属巴豆制剂，其性辛热燥烈，以丸药攻下，肠道虽通，但燥热不去，更不能枢转少阳，徒伤正气。所以尽管下利，而潮热欲旧不去，胸胁满诸症亦不能除，故曰“非其治也”。 第三段：从“潮热者，实也”至“全文结束，论误治后的症治。误治之后，续得下利，病症不解，潮热不罢，恐人疑作下利为虚，故特提出，“潮热者实也”一语，以此作为里实的辩证要点。所以，本症仍为少阳兼阳明里实之症，因已经地泻下，正气受伤，虽兼燥热内实，亦不可用大柴胡汤，而应先与小柴胡汤以和解枢机，达邪外出，不愈者，再以柴胡加芒硝汤兼泻里实。 按：大柴胡汤与柴胡加芒硝汤皆治少阳兼里实症，但所主不同。大柴胡汤所治，为壅实甚而正未虚者，帮不用参、草，恐益中满，加大黄、芍药，攻下里实，消其胀满。柴胡加芒硝汤所主，误下后，正已伤，燥热甚，故以参草扶正；加芒硝清热润燥攻里，又无碍胃气之弊，乃一举二得也。 妇人中风，至七八天，续见恶寒发热，而发作有时，月经适时而断，此是热入血室，因邪与血结，所以寒热发作，有时好似疟疾，用小柴胡汤主治（144）。 解释：热入血室寒热如疟的症治。女人中风，为病之初起，即有发热、汗出、恶风等症，然至数日之后，表邪内传，其太阳之严寒已除，而见续得寒热，发作有时。又值经水适断，即发病之初，经水适来，即病之后热邪队内陷于血室，与血相结，而经水适断，此病为热入血室之症。热与血搏，其血必结，而使肝胆经气不利，故续见寒热发作有时，形如疟疾。“其血必结，帮使如疟状，发作有时”一段，正是对本症病因、病机的自注。治宜小柴胡汤，疏解血室之热，以利少阳气机，使邪解则寒热自除，血结得散。 按：本症治法，后世在小柴胡汤的基础上有所发展，如用小柴胡汤加丹皮、生地、赤芍、红花、桃仁等凉血活血之品，更能提高疗效。 成无已曰：中风七八天，邪气传里之时，本无寒热而续得寒热，经水适断者，此为表邪乘血室虚，入于血室，与血相搏而血结不行，经水所以断也，血气与邪分争，致寒热如疟，而发作有时，与小柴胡汤以解传里之邪。钱天来曰：小柴胡汤中应另加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟凉者，或少加桂、姜及酒制大黄少许，取效尤速，所谓随其实而泻之。若不应用补者，人参亦当去取，尤未可执主以为活也。] 厥阴症，呕而发热的，并伴有口苦、咽干、心烦、脉弦等症。这是肝邪已还入胆腑，所以，可以用小柴胡汤来加以治疗（379）。 解释：[论厥阴转出少阳的症治。厥阴与少阳相表里，少阳病进，可入厥阴，厥阴病衰，也可转出少阳，故有实则少阳，虚则厥阴之见也。本条即论厥阴之邪外出少阳，症见呕而发热，病已由阴转阳，是脏邪还腑之象。叙症虽简，但“呕而发热已具少阳主症，据149条，”“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤症具”之论，作为例症。又据“有柴胡症，但见一症便是，不必悉具”之理，当用小柴胡汤和解少阳。临症之际，除见呕而发热之外，还可有口苦、咽干、心烦，脉弦等症伴随。 徐灵胎曰：但发热而非往来寒热，则与太阳、阳明同，惟呕则少阳所独，故亦用此汤。章虚谷曰：呕而发热者，邪出少阳也。少阳主升，故不下利而呕。发热者，邪势向外。故以小柴胡汤，转少阳之枢，其邪可经表解矣。 下利而见谵语的，腹部胀满，潮热、口燥咽干，舌苔黄燥，这是肠中有燥屎的缘故。宜用小柴胡汤治疗（374）。 解释：燥实内阻，热结旁流的症治。下利有寒热之分，谵语有虚实之别。本文“下利谵语”并见，故知此下利复有燥屎存在，为肠腑燥实，热结旁流之属。谵语乃因阳明热结，浊热扰心而致。故“有燥屎也”点明了本症的病机关键所在。由于燥屎是谵语之根，故特提出谵语一症，作为里实辩证的的根据。燥屎内结一般是大便秘结，此为常。今仅见下利，是其变。此乃燥实热结，阻滞肠腑，邪热逼迫，津液从旁而下，则出现下利，所下之物，为汪稀粪水厥，臭秽难闻，表现了结者自结，下者自下之象，称为热结旁流。 本条叙症较简，据病机推论，当伴有腹部胀满而痛、潮热、口燥咽干，舌苔黄燥，脉沉实有力等候。治当通因通用，下其热结，宜小承气汤。 本条下利与321条“少阴病，自得清水，色纯青，心下必痛，口干咽燥者，急下之，宜大承气汤”的病理机转近似，只是症情较轻，故只用小承气汤泻下里实，而不用大承气汤。里实一去，则谵语下利自止。 按：本条见在厥阴，其意义在于：一，承372条所述，补充了厥阴热利的治法。二，本症与厥阴热利有鉴别比较之义，厥阴热利，下重而便脓血，是其特征；本症下利，谵语热结旁流为其特点。三，本症虽为阳明燥屎内结，但见在厥阴，则含有厥阴病阳复太过，阳热伤津，津伤化燥，以燥成实之机，因此突出了本症的形成与厥阴病的演化亦有关系。 《金鉴》曰：下利里虚，谵语里实，若脉滑大，症兼里实，知其中必有宿食也。其下利之物，又为稠粘臭秽。于此推之，可知燥屎不在大便之硬与不硬，而在里之急与不急，便臭与不臭也。汪苓友曰：下利者，肠胃之疾也。若谵语则胃家实，与厥阴无关，乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者，此半利半结，须缓以攻之也。或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎也？答曰：此系阳明腑实，大热之症，胃中糟粕为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，则燥屎为下利之根，燥屎不得出，则邪上乘于心，所以谵语。要之，此症须以手按之脐腹，当必坚痛，方为有燥屎之症。 伤寒病初愈之后，又见发热的，可用小柴胡汤主治；汤主治；若脉浮的，可用解表发汗的方法治之；脉沉实的，可用攻下的方法主治。（394） 解释：伤寒好后复发的发热辩证治法举例。伤寒差后，更见发热者，当分析具体原因，或因大邪已去，而余邪未尽，或因病后体虚，饮食、劳作不慎，复感外邪而成。由于更发热的原因不同，治当凭脉辩证以作决断，切不能一概而论。本文举例而论之；若无表里症，而见少阳枢机不利的，则当疏利气机，扶正却邪，宜小柴胡汤和解机枢。若脉浮者，是表邪未尽，则“以汗解之”；若脉沉实者，说明里有积滞，则“以下解之”。 按：以上所论说明，一为汗法，一为下法；一为和法，只是举例而言，并不能包括差后发热的全部症治，故学本条不能拘泥于文字所叙，应深入体会其辩证方法和论治精神，以有效的指导临床实践。 至于“以汗解之”与“以下解之”，究竟应用何方为宜，注家意见不一，举例以作参考。如朱肱云：“脉浮发热，当用柴胡桂枝汤”。喻嘉言云：“然汗下之法，即为上条，汗用枳实栀子豉汤微汗，下用枳实豉加大黄微下也”。《金鉴》曰：“如脉浮有表，当以汗解者，用枳实栀子豉汤汗之；脉沉在里者，当以下解者，用枳实栀子豉加大黄下之；若无表里症，当和解之者，用小柴胡汤和之”。各家主张虽皆有一定理由，但也不可绝对看待，当随症而辩治。又据临床体会，大病之后，正气多虚，此时更见发热者，虽有病邪当去，但不可妄施攻伐，特别要注意照顾正气。小柴胡汤为和解之剂，既能去邪，又能扶正，虚实兼顾，且又擅长解热，故为 首选之良剂。 小柴胡汤禁例 得病六七天，脉迟浮弱，恶风寒，手足温暖，经医生二三次泻下后，而见不能饮食，胁下胀满疼痛，面目及周身发黄，颈项发强，小便困难的，用柴胡汤治疗，而后大便必有重坠感；若本来口渴，饮水而呕吐，或食下呃逆的，柴胡汤方适于此（98）。 解释：辩小柴胡汤的禁例。本条论述了表病里虚误下致变，中虚湿郁，禁用小柴胡汤。全文分三个中心内容解释。 一，“得病六七日，……手足温”，首先提出未下前的脉症。得病六七天，说明了患病的日期，此时正是疾病转变之时。脉见浮弱，症见恶风寒，呈现太阳中风之桂枝证。然而桂枝证，脉不当迟，今脉兼迟象，且手足自温，此与单纯的太阳中风症尚有差异，若据“脉迟为寒”及“太阳伤寒，手足自温”的道理来看，此症当兼有中虚之象。若辩证论治，法当扶正解表为宜。 二，“医二三下之……后必下重”论述误下后的变症，禁用小柴胡汤。对于中虚里气不和之象，医者不审寒热虚实，不辩表解与否，竟然二三下之。屡用攻下，诛伐无过，以致中阳更虚，而现一派变症。脾胃损伤，受纳无权，故不能食；脾虚失运，湿邪郁滞，故胁下满痛；湿邪内郁，熏蒸肝胆，胆液不循常道，外溢于皮肤，故见身黄、目黄。湿邪上犯，团阻太阳经脉，因而头项强，即《素问至真要大论》所谓：“诸痉项强，皆属于湿”之义。脾失转输，湿滞于下，则小便不利。上述诸症皆因误下而致中虚湿郁而成，颇似少阳柴胡之症。若以胁下满痛，而作少阳论治，投以小柴胡汤，必致脾虚气陷，里所不和，而产生泻利下重之变。 按：根据“不能食、胁下满、身黄、目黄、头项强痛、小便不利”这些症状进行分析，虽然是“中虚湿郁”，但也有“轻输不利”，故而可以用葛根汤进行加减治疗，即三白桂去白芍、加葛根、麻黄以解表，再加白术、人参、茯苓以解温里。这样，实际上已经是用四君子汤加上葛根与麻黄，即炙甘草、生姜、大枣、桂枝、葛根、麻黄、人参、白术、茯苓，既可以温补脾胃以治中虚，也可以和营解表以治头项强痛，表里相和，则小便利，身黄、目黄表症除，中气强则能食而胁满自除，此为肝病以治实脾也。如此，也可以说，此症之变症则可用四君子汤加葛根、麻黄、人参而治也。 三，“本渴饮水而呕者……食谷者哕”。此段说明误用柴胡之变。本渴饮水而呕者，当属饮家。虽口渴饮水，但非热非燥，因燥热之渴，源于津亏，虽大渴而能消水，必无呕逆伴随。 本症之渴，责于脾阳不足，转输失职，水气内停，气不化津所致。故饮水之后，复无化津之力，所入之水，停聚于内。渴水越多，饮逆于胃，则发生呕逆，治当健脾行水为佳，不可将呕逆作疑似少阳处理，若妄投小柴胡汤，苦寒之品，必致中气衰败，而见食谷则哕，以致病情变化，故文中强调“柴胡不中与也”。故而四君子汤加陈皮、半夏方为合适。 按：《金鉴》曰：得病六七日，少阳入太阴之时也，脉迟，太阴脉也。浮弱太阳脉也。恶风寒太阳症也。手足温，太阴症也。医不以柴胡桂枝解而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽是少阳症，而实非少阳症也。面目及身黄，太阴症已具也；颈项强则阳明之邪未已也。小便难者，数下夺津液之候也。此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以少阳胁下满痛之一症不必悉具，而又误与小柴胡汤，则后必下重，是使邪更进入太阴也。虽有渴症，乃系数攻下伤津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本症之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。 总之，从以上的条文来看，我们可以从其中找到小柴胡汤的一些大体症状，但可以说，这些症状只是其中的一小部分，因为一个病机相同者，可以因个体不同，出现千差万别的情形，因而，我们由这些症状中可以体会出使用小柴胡汤的一些基本规律。这些症状大体如下： 2007年3月18日星期日于西安玉祥门 |
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