住院高血糖院内高血糖主要分为3种（ADA）：已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿
病诊断标准并在出院后进一步确诊应激性高血糖：住院期间血糖升高，但在出院后恢复正常住院高血糖的诊断标准
目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)
下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L作为住院
高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准ICU病人的血糖状态本院内科ICU住院病人，共计1105例（1016例）
糖尿病组：126(12.4%)新发现高血糖组：359(35.3%)血糖正常组：531(5
2.3%)内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析-上海仁济医院2002至2009年资料回顾危重病人高血糖有糖尿病史的患者
出现高血糖状态无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖如何区分糖尿病与应激性高血糖？HbA1c的检测，对于除外应激性
高血糖有意义HbA1c正常，不一定就是应激性高血糖
应激结束后2-4周做OGTT应激性高血糖早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系被视为是机体应激状态下一种适
应性的反应，是疾病危重的标志并不认为是一种需要加以控制的状态应激性高血糖以后的研究成果对这种看法提出了质疑大量的研究表明院
内的高血糖状态是不良后果（如死亡）的独立危险因素，无论其是否有糖尿病病史本院ICU病人死亡率
血糖正常组新发现高血糖组糖尿病组病人数531(52.3%)359(35.3%)1
26(12.4%)平均年龄61.±17△63±1666±13性别(男/女)69/31
63/3771/29平均血糖5.36±0.8510.14±4.79﹟☆13.54±
8.95﹟机械通气率3.4%8.1%﹟△2.4%输血率2.3%
8.6%﹟6.3%△死亡率27(5.1%)82(22.8%)﹟☆16(12.7%)
﹟DIGAMI研究是第一个提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后DIGAMI研究DIGAMI研究
平均随访3.4年(1.6-5.6年)死亡率强化治疗组中33%死亡(102/306)标准治疗组中44%死亡
(138/314)死亡率下降的绝对值是11%DIGAMI研究DIGAMI的启示死亡率下降的绝对值是11%,提示若采取D
IGAMI的治疗策略，每九个病人中可拯救一个人的生命无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远
期死亡率强化危重病人的血糖控制基于Leuven研究和上述其他研究的结果，许多国家的ICU病房均采用了强化降糖治疗，甚至推广到
了所有的住院患者许多专业学术组织纷纷成立工作组，制定路线图，或者组成联合委员，编写共识2006年AACE和ADA联合共识声明
2009年ADA临床实践建议重申对于外科危重患者，血糖控制目标应该尽可能保持在接近6．1mmol／L(110mg／d1)，
通常应<7．8mmol／L(140mg／d1)—A级证据对于非外科危重患者，血糖控制目标较不明确，血糖水平控制在6．1—7．
8mmol／L(110～140mg／d1)以下可能减少合并症和死亡率中国2型糖尿病防治指南(2007)在糖尿病围手术期处理
部分中指出:对于术后需要进行重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖>6．1mmol／L)，通过持
续静脉胰岛素输注，尽可能将血糖控制在4．5～6．0mmol／L范围内，可改善预后血糖控制方案在很多国家的ICU实行各种TGC
方案波特兰标准（PortlandProtocol）-外科/危重护理环境耶鲁标准（YaleProtocol）-内科危重护
理环境VandenBurghe标准–危重护理环境DIGAMI标准（急救环境）在危重患者中，使血糖完全正常化的强化
治疗策略没有必要强化降糖治疗很难达到所需的血糖目标水平而且无法获得明确的益处，甚至可能带来害处同时使低血糖的发生风险显著增高
增加医疗资源消耗2013年ADA糖尿病临床实践指南血糖控制目标危重患者：血糖持续高于10mmol/L应该起始胰岛素治疗。一
旦开始胰岛素治疗，建议大多数患者血糖控制在7.8-10mmol/L更严格的目标（如6.1-7.8mmol/L）对某些患者可能是合
适的，前提是无明显低血糖发生中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识—中华医学会内分泌学分会高血糖管理总体原则针对不同患者制
定个体化血糖控制目标一般情况下不必快速降糖和快速达标糖尿病患者在住院期间血糖不一定要达标降糖治疗时应尽量避免出现低血糖
，尽量避免超重及肥胖患者体重增加不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识—血
糖控制目标分层宽松控制：空腹血糖（FPG）或餐前血糖(PMBG)：8~10mmol/L，餐后2小时血糖(2hPBG)或不能
进食时的任意时点血糖水平8~12mmol/L一般控制：FPG或(PMBG)：6~8mmol/L，(2hPBG)或不
能进食时的任意时点血糖水平维持在8~10mmol/L严格控制：FPG或(PMBG)：4.4~6.0mmol/L，(2
hPBG)或不能进食时的任意时点血糖水平6~8mmol/LICU患者应采用宽松标准重症监护病房(ICU)
患者:包括外科ICU(SICU)内科ICU(MICU)个体化原则国
内在危重患者的血糖控制目标研究方面缺乏大样本的随机对照临床研究数据现有的一些小型临床研究结果也存在不一致国际上有关血糖控制目标
的建议是否完全符合我国的具体国情？在临床实践中应该注意个体化原则，既要关注严重高血糖的危害，又要避免严重低血糖的风险争议问题
有糖尿病病史者与无糖尿病病史者对外科病人与内科病人血糖控制方案2006年又发表了Leuven2研究，与1不同，这个研究主
要是观察内科ICU的患者研究发现对总体人群进行分析强化降糖未能降低死亡风险，P值没有显著性意义但是如果把入住ICU时间
大于3天的患者单独做一个亚组分析，却观察到强化降糖可以降低死亡率2009年3月，危重症患者中强化与常规血糖控制的
比较(NormoglyeemiainIntensiveCareEvaluation．SurvivalUsingGluc
oseAlgorithmRegulation，NICE—SUGAR)研究结果在《新英格兰医学杂志》上正式公布。这是一项国际多中
心、前瞻性、随机对照研究，6104名需要在ICU治疗≥3d的成年患者随机分为强化血糖控制组和常规血糖控制组，强化组的血糖控制目
标为4．5～6．0mmol／L(81—108ms／d1)，常规组为8．0—10．0mmoL／L(144—180ms／d1)
。长期血糖升高的糖尿病或糖耐量异常患者糖化血红蛋白(HbAlC)升高，而应激性高血糖的HbAlC不高。HbAlC对应激下初诊高
血糖有鉴别诊断的意义。在危重患者中，无论患者是否具有糖尿病病史，应激因素都是发生高血糖的一个非常重要的原因。在应激状态下有糖尿病病
史的患者较无糖尿病史患者更易出现高血糖，且血糖升高更显著。根据文献报道的数据统计后我们发现院内非危重患者合并高血糖的比例为：38
%，ICU患者合并高血糖的比例为:29%-100%，出现血糖>110mg/dL情况的患者比例接近100%，出现血糖>2
00mg/dL情况的患者比例为：31%。而平均血糖>145mg/dL的患者比例为：39%。搜集2006年9月到200
7年9月在武汉大学人民医院内科ICU住院病人，共计1105例，排除在住院期间没有血糖记录的89例（8%）。其他1016名病人根据入
院时血糖值分成三组。糖尿病组（即往有糖尿病病史）、新发现高血糖组（入院时血糖值空腹＞6.1mmol/L或者随机血糖＞7.8mmol
/L）、血糖正常组（入院时空腹血糖值﹤6.1mmol/L或者随机血糖﹤7.8mmol/L）。自1877年ClaudBerna
rd~道损伤可以导致应激性高血糖以来，传统的观点认为将血糖控制在9．99～11．10mmol／L~增加红细胞、脑组织和免疫系统
等的能量供应对机体有利。2006年，美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了有关住院患者糖尿病与血
糖控制的共识声明，2009年的ADA临床实践建议再次重申了这些共识意见：英文版，2013美国内科医师学院最佳操作意见，AC
P权衡了血糖控制的受益，风险，花费后，综合各方面的因素，给出了如图所示的建议该文章发表在5月23日美国医学质量杂志上（Amer
icanJournalofMedicalQuality)长期血糖升高的糖尿病或糖耐量异常患者糖化血红蛋白(HbAl
C)升高，而应激性高血糖的HbAlC不高。HbAlC对应激下初诊高血糖有鉴别诊断的意义。在危重患者中，无论患者是否具有糖尿病病史，
应激因素都是发生高血糖的一个非常重要的原因。在应激状态下有糖尿病病史的患者较无糖尿病史患者更易出现高血糖，且血糖升高更显著。IC
u中，胰岛素通常以连续静脉滴注的方式输入。有多个公认的方案可以采用。最有效的是那些应用动态标尺，根据血糖变化速率并结合剂量进行调整
。反复的血糖水平检测(通常以小时计)是最大程度减少低血糖风险的关键。随着患者临床状况的改善，胰岛素可改为皮下注射，应用最近的输入速
度，估计全天的用量，将此分为基础和餐时用量。静脉和皮下用药之间适当的相互覆盖是必要的，然而，ICU患者的高血糖究竟是其不良结局的
原因或者仅仅是反映病情危重的一个标志物，目前尚不完全清楚。ICU患者的血糖控制有其特殊性，譬如，影响患者生存几率的首要因素是急性
并发症或合并症，而非慢性并发症；判断其血糖控制优劣的指标是血糖本身及其变化，而不是HbA。水平；患者存在急性疾病状态和应激反应，可
影响其血糖的稳态调节。因此，ICU患者的血糖控制目标究竟是否应该与普通2型糖尿病患者一样达到强化降糖治疗的水平，目前尚不十分清楚。
但是在每组中,强化治疗组的死亡率均低于一般治疗组.Leuven2研究NEnglJMed2006Feb
2;354(5):449-61单中心、前瞻性、随机对照研究1200名内科ICU成年患者研究设计和血糖控制目标与Leuven
l研究相同首要终点为患者在住院期间的全因死亡强化降糖未能降低死亡率P=0.30强化降糖组常规降糖组NEnglJ
Med2006Feb2;354(5):449-61ICU时间超过3天的亚组分析可降低死亡率P=0.02强化降糖组
常规降糖组NEnglJMed2006Feb2;354(5):449-61强化降糖可改善并发症缩短机械通气时间
缩短ICU时间缩短住院时间NEnglJMed2006Feb2;354(5):449-61Leuven2
研究结论强化胰岛素治疗将可改善内科ICU的患者并发症、但不能降低所有内科ICU病人的死亡率NEngl
JMed2006Feb2;354(5):449-61其他证据Grey在2004年发表的一项研究显示，强化降糖治疗可以显
著减少外科ICU患者的院内感染发生率Krinsley的研究也提示强化降糖治疗可减少成年危重患者的院内死亡率和脏器功能不全发生率，
并且可以缩短患者在ICU的住院时间EndocrPract，2006，12：458-468．DiabetesCare，20
09．32(Suppl1)：S13-S61．中华内分泌代谢杂志，2008，24：增录2a-l增录-2a-23．反方ICU患
者不应强化血糖控制近年来多项研究证实严格血糖控制未能使死亡率明显降低反而使低血糖发生风险显著增高NICE-SUGAR研
究FinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:1283NICE-SUGAR研究610
4例ICU患者3054例强化治疗（IIT）如BG>108mg/dl则静脉应用胰岛素目标：4.5-6mmol/l305
0例传统治疗（CIT）如BG>180mg/dl则静脉应用胰岛素目标：7.8-10mmol/l97%胰岛素BG=6.4
mmol/l69%胰岛素BG=8mmol/l主要结果：90天死亡率123
4567891011
121314FinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:128
33054例接受IIT目标：4.5-6mmol/l(时间加权BG=6.6mmol/L)3050例接受CIT目标：<1
80mg/dL(时间加权BG=8.1mmol/L)180160140120100800108BG,m
g/dL基线强化治疗传统治疗随机后天数NICE-SUGAR研究FinferS,etal.NEnglJ
Med.2009;360:12831.00.90.80.70.60010
203040506070
8090生存率强化治疗传统治疗P=0.03随机分组后天数90天死亡率：IIT:82
9例(27.5%),CIT:751例(24.9%)绝对死亡差异：2.6%(95%CI,0.4-4.8)IIT死亡风险比
：1.14(95%CI,1.02-1.28;P=0.02)NICE-SUGAR研究NEnglJMed.200
9;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖发生情况6.8%0.5%P<0.001低血糖发生率%0
2468强化常规NICE-SUGAR研究强化治疗传统治疗ORP90天死亡率829/3010(27.
5%)751/3012(24.9%)1.14(1.02-1.28)0.0228天死亡率670/3010(22.3%
)627/3012(20.8%)1.09(0.96-1.23)0.17死亡地点D/C后ICU病房65-27-9%
66-26-8%NS器官衰竭新发率NSICU/住院天数6/176/17NS严重低血糖(<40mg/dl)20
6/3016(6.8%)15/3014(0.5%)14.7(9.0-25.9)<0.001NICE-SUGAR研究
NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究
终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl和144mg/dl（6.4和8mmol/L）严格的血糖控制并未带来好处，强化组
控糖90天死亡率反而增加，强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支
持方面没有差异NICE-SUGAR研究ICU患者的血糖控制的特殊性影响生存率的首要因素是急性并发症或合并症，而非慢性并发症
血糖控制优劣的指标是血糖本身及其变化，而不是HbA1c患者存在急性疾病状态和应激反应，可影响其血糖的稳态调节洪天配，中华内分泌
代谢杂志，2010,26（6）：440-443孰对孰错正方反方ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动
胰岛素治疗血糖维持在7.8-10mmol/L，更进一步的降低血糖可能会获益，但是缺少更强大的证据，不推荐更低更严格的血糖控
制范围胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖
发生率密切监测血糖AACE/ADA-2009住院患者的血糖控制共识声明DiabetesCare2009，32:
1119–1131不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>
10mmol/LDiabetescare.2013;36(supple):S4-S102013美国内科医师协会
最佳操作建议胰岛素强化治疗目标控制在7.8-11.1与4.4-6.1相比，死亡率没有差别胰岛素强化治疗会增加低血糖的额外风
险（RR6.00，CI4.06-8.87）建议1：ICU患者若使用胰岛素治疗，目标应控制在7.8-11
.1mmol/L建议2：避免将血糖控制在<7.8mmol/L,因为风险可能随着血糖的降低而增加Am
ericanJournalofMedicalQuality2013年5月23日在线版2010中国糖尿病防治指南控糖目
标糖尿病围手术期：术前：空腹血糖:<7.8mmol/L餐后血糖:
<10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或
机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：<7.8mmol/L
随机血糖：<10.0mmol/L中华内分泌代谢杂志2013,29（3）:18
9-195中华内分泌代谢杂志2013,29（3）:189-195采用宽松标准：即FBG或PMBG：8~10mmo
l/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8~12mmol/L(C级)中华内分泌代谢杂志2013,
29（3）:189-195洪天配，中华内分泌代谢杂志，2010,26（6）：440-443不同的研究结果引发的思考胰岛素的一
些作用(如交感神经激活、水钠潴留、促有丝分裂效应等)对于强化血糖控制的ICU患者是否有直接的损害是否应激性高血糖代表了一种保护性
机制。使身体的能量供应从骨骼肌暂时转移到重要器官是否疾病导致的所有生物学异常都需要加以治疗等等总结高血糖是重症患者（无论有无
糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标个体化血糖管理策略危重病人的血糖一般应控制在7.8~10mmol/L期待有的大样本R
CT提供更多的循证医学证据外科ICU重症监护病人血糖控制：越严格越好吗？武汉大学人民医院内分泌科李
竞ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes--diabetes
care2012,35supple1:s11-63UmpierrezG,etal.JClinEndoc
rinolMetab.2002;87:978-982;2LevetanCS,etal.Diabetes
Care.1998;21:246;3KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:
1471-1478;4FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:Ame
ricanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June
11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.非危重患者合并高血糖的比例为：38%
ICU患者合并高血糖的比例为:29%-100%出现血糖>110mg/dL情况的患者比例为：100%
出现血糖>200mg/dL情况的患者比例为：31%平均血糖>145mg/dL的患者比例为：39%住
院高血糖中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识中华内分泌代谢杂志2013,29（3）:189-195周波，李竞中华全科医
师杂志2009（8）5：312-315中华内分泌代谢杂志2010,26（6）:448-45112.9%13.4%
高血糖发生率26.3%全球最大的一项回顾性研究证明：在141680例急性心梗（AMI）老年患者中随着
血糖水平的增加，患者的30天和1年死亡率分别为11.0%-27.8%、22.8%-44.6%，其并发的严重临床症状如高Kil
lipclass(心肌梗死并发心衰分级)、低心排、高肌酸激酶和高肌酐也伴血糖升高而增加Circulation2005;111
;3078-3086.周波，李竞中华全科医师杂志2009（8）5：312-315内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分
析-上海仁济医院2002至2009年资料回顾中华内分泌代谢杂志2010,26（6）:448-451死亡率13.9%死亡率30
.4%死亡率11.5%DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632研究对象:合并急性心肌梗
塞的糖尿病患者620例分组：强化治疗组3067－10mmol/L常规治
疗组314无Circulation.1999;99:2626-2632表1：随机分组时患
者临床特征对照组胰岛素组指标
n=314n=306Circulation.1999;99:2626-263
2Circulation.1999;99:2626-2632在平均3.4年（1.6~5.6年内），入院时血糖与死亡率在两组内几
乎呈线形关系Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2
632ICU患者中高血糖的危害高血糖增加住院死亡率高血糖增加并发症的风险应激性高血糖增加康复难度CapesSE，Lan
cet，2000，355：773—778．CapesSE,Stroke.2001;32:2426-2432ICU中的高血糖
是需要加以控制的ICU患者血糖控制目标越严格越好吗？正方：ICU患者应该强化血糖控制Leuvenl研究Leuven
2研究外科ICU危重病人的强化胰岛素治疗研究(Leuvenl研究)Leuvenl研究NEnglJ
Med2001;345(19):1359-67研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，加强监护病房（主要
为外科接受机械通气治疗的成年病人）的1548例病人分组：人数血糖控制强化治疗组76580～110mg／dl常规治疗组783180～200mg／dlICU及住院期间生存率比较死亡例数比较强化胰岛素治疗目标:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并发症败血症减少46％需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41％败血症急性肾衰NEnglJMed2001;345(19):1359-67对照组胰岛素强化治疗组强化胰岛素治疗目标:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):降低并发症需要输红细胞的患者减少50％机械通气超过14天血透使用抗生素超过10天对照组胰岛素强化治疗组机械通气超过14天血透使用抗生素超过10天NEnglJMed2001;345(19):1359-67强化胰岛素治疗GOAL:80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/l):减少ICU住院需要在ICU住院2周以上的患者减少39％NEnglJMed2001;345(19):1359-67Leuvenl研究结论强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg／dl的水平，可显著降低外科监护病房的患者死亡率、住院死亡率和并发症发生率NEnglJMed2001;345(19):1359-67内科ICU危重病人的强化胰岛素治疗研究(Leuven2研究) |
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