|
慢性心力衰竭（CHF）人群患病率正逐年迅速上升，并正成为日益严重的全球性公共卫生学问题。虽然西医药治疗CHF已逐渐步入规范，但由于近年对心衰病理机制的认识并无新的突破，其药物治疗的发展也随之进入平台期；而非药物治疗则由于技术、费用、伦理、适应症局限等问题尚难以广泛造福心衰患者。中医药防治将在这一领域找到用武之地。 1 改善心肾阳气互资为心衰基本治法 根据中医学脏象理论，生理上的心肾相关突出表现为阴阳、水火之间的相互资助、相互制约关系，包括“心肾相交”（相互制约为主）和“阳气互资”（相互资助为主）。而CHF的发病主要归因于 “心肾阳气互资”生理状态的破坏，其中，心阳虚损为矛盾的主要方面。 “心肾阳气互资障碍”作为CHF的核心病机，几乎演绎着CHF病程中所有的病机变化。“改善心肾阳气互资”无疑成为慢性心衰的基本治法。另一方面，在CHF中医病机发展过程中存在“瘀从气虚来，水由阳虚生；血瘀气益虚，水泛阳更损”的恶性循环，由于饮、瘀等标实的存在，进一步阻碍了“心肾阳气互资”生理状态的恢复。因此，在治疗中注重蠲饮祛瘀也是促进“心阳下归于肾，肾阳上助心阳”不可忽视的重要措施。 改善心肾阳气互资的组方原则是：以益气温阳药为君以温振心肾阳气、改善阳气互资，健脾益气药为臣以助生化气血而充养阳气，泻肺蠲饮、活血利水药为佐以祛邪安正、匡护阳气，养心敛阴药为使以助阴平阳秘。诸药合方，使心阳（离火）得振，肾水（坎水）蒸腾，血利水行，而无停饮淤血之虞。为更有效地改善心肾阳气互资，临证遣方用药尚需注意以下原则：急则治标，迅速祛邪以匡护阳气；缓则治本，重填精固本，以阴中求阳，使精气互生；斟酌用药，固护脾胃，切忌孟浪。 2 着眼于心衰病患个体的整体调治 中医学从整体水平上认识CHF时患者的疾病状态，注重心脏病变与其他脏器的关联。认为CHF的主要病变脏器是心脏，但其发生发展与其他脏腑密切相关。基于以上认识，中医药防治CHF重视审证求因、整体调治，常有心脾同治、心肺同治、心肝同治或从肾治心等诸多治法与方药，以从整体和五脏来调治心衰患者。大量临床研究已经证实，中医药整体调治能迅速有效地改善临床症状及预后，并兼具干预心衰病理机制的药效。中医学用于治疗心衰相关喘息、心悸、痰饮、水肿等证候的许多传世方药，不仅在改善心衰症状、防止病情反复方面疗效显著，同时可改善血流动力学状态，抑制CHF病程中交感神经系统（SNS）和肾素血管紧张素系统（RAS）的过度激活和纠正内皮功能紊乱等；并有效缓解抑郁情绪和增强运动能力的作用，从而提高患者生存质量。 3 中药加载治疗和中西医互补 近年来，中医药加载治疗正在成为中西医结合防治心衰的一种基本模式。伴随着循证医学的发展，西医药治疗CHF已逐渐步入规范。就目前来说，中医药加载治疗方案的确立、规范和推广是进一步提高心力衰竭临床疗效的关键技术。来自中医界和中西医结合领域的心血管专科医生临床尝试的共识是，可以根据心衰不同病期、病变部位、心功能分级和基础病因等形成了几种比较一致认可的中医药加载治疗方案，并常联合应用。 3.1 按心衰不同病期加载治疗方案 分心衰病期进行中医药加载治疗是目前业内较普遍被认可和接受的方案。由于心衰稳定期和急性加重期临床表现不同而证候不同，一般来说稳定期多见“气阴两虚”、 “气虚血淤”、 “心肾阳虚”和“肾精亏损，阴阳两虚”等证候，也可见到数脏同病（常见证型包括“心肺气虚”、 “心脾不足”和“心肝血淤”等）；而急性加重期常则因多种诱因而有心气暴伤、饮邪暴盛或者心阳欲脱等变证出现，故常见证候主要为“痰浊壅肺”、 “心血淤阻”、 “阳虚水泛”和“阳虚喘脱”等证候。据此选择相应治则和方药，形成慢性心衰分期中药加载治疗方案[3]。 3.2 按心衰不同病变部位加载治疗方案 根据病变部位不同，心衰有左、右心衰和全心衰之分，临床表现不同而各具证候特点。右心衰以体循环静脉淤血和肺循环低灌为主，突出表现为下垂性水肿和肝肿大等消化道淤血引起的症状和体征，严重者可发生心源性低排，常见证候为“阳虚饮停“、“心肝血淤”、 “心阳欲脱等”；而左心衰则以肺循环淤血和体循环低灌为主，突出表现为呼吸困难、咳嗽咯血、乏力易倦和重要脏器功能减退等表现，常见证候为“心肺气虚，痰瘀交阻”、 “气虚血淤”、 ”心肾阳虚，饮凌心肺”等；全心衰则常以一侧心衰为主要表现，一般都有肝大、肢肿，但呼吸困难可轻可重，“心肾阳虚，饮瘀交阻”则是其最典型的证候类型。据此选择相应治则和主方，形成按病变部位中药加载治疗方案。 3.3 病证结合的加载治疗方案 慢性心衰可由多种基础心脏病引起，目前最常见的病因是高血压心脏病、冠心病、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、慢性肺心病和快速心律失常（如慢性房颤）等。在辨证论治的同时，针对基础病因选择有效验方、古方或根据药理作用选加药味，有益于进一步提高疗效。如高血压性心脏病者，素体多有“阴虚阳亢”，常需合用平肝潜阳法。冠心病者，多兼痰瘀，宜合用栝楼薤白类方或温胆类方，并注意加用活血通脉之品；该类患者常伴血脂紊乱，可加用具调脂药理作用的药物以辨病用药。风湿性心瓣膜病者多伴房颤，易并发动脉栓塞等，治疗上应加用活血通络之品；有风湿活动时还应重视祛风胜湿、宣痹止痛。扩张性心肌病则以心腔扩大，心肌收缩无力、心室整体收缩明显减弱和左室射血分数（LVEF）低下为特征,且常伴严重心律失常,可酌选中医痿证方药,并注意养心安神、通阳复脉。肺源性心脏病者，多有咳喘咯痰、动则气急、口唇紫绀、面色晦黯等，临证要注意痰瘀同治；因痰浊壅肺而心衰急性加重者，则应清肺涤痰以急则治标；对于肺心病水肿要注意利水而不伤阴，避免反复逐水竣下。综上，形成了在辨证论治基础上的病证结合中药干预方案。 3.4 据不同心功能分级中医药加载治疗策略 近20余年来，在大量临床实践中已经发现，中医药干预在心衰治疗中的地位因不同NYHA分级而异[6] ，基于辨证论治的中药干预方案亦应随NHYA分级而变。除基础病因治疗外，关于心力衰竭的中医药加载干预策略，比较一致的看法是：心功能NYHA Ⅰ级患者可单纯予中医药治疗；血流动力学稳定的NYHA Ⅱ、Ⅲ级患者给予基础治疗（如ACEI/ARB和β-受体阻滞剂等）后，可以中医药治疗为主；NYHA Ⅳ级或血流动力学不稳定的NYHAⅡ、Ⅲ级患者则应以中、西医药并重，除基础治疗外常须加改善血流动力学药物（利尿、扩血管和必要时给予正性肌力药物），以维持血流动力学状况稳定；而难治性心衰多有利尿剂抵抗、严重低蛋白血症或难以纠正的严重心律失常等，中、西药物疗效均差，应及时考虑机械或外科治疗；所有因种种原因无法接受西医药治疗的患者，均可给予中医药辨证治疗，并均可不同程度获益。 综上,根据心衰不同病理生理状态下的临床特征确定相应中医证候,进一步形成中医药加载治疗方案,既符合中、西医各自对心衰的认识规律，又在一定层面上互补了中、西医药物单独使用在心衰防治中的不足，可使已经接受西医药规范治疗的心衰患者进一步获益。中医药可为每一位心衰患者提供最合适的方药，这种通过辨证论治实现的、因人而异、且可随病情甚至季节变化而调整的、极致的个体化治疗，恰是西医药治疗心衰中难以实现的。 参考文献 [1] Kenneth D, Alain CS, Gerasimos F, et. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.European Heart Journal (2008) 29：2388–2442 [2] 蒋梅先.改善心肾阳气互资是治疗慢性心衰的关键. 中国中西医结合杂志,2008,28(12): 1967-1968 [3] 蒋梅先. 谈谈心力衰竭的中医分期论治 中医杂志 2005，46（6）：461-462 [4] 朱明军，王永霞. 中医药防治心血管疾病的特色和优势分析. 河南中医, 2005, 25(3): 15-16 [5] 史小青. 中医药辨证治疗心力衰竭的思路与方法. 四川中医, 2003, 21(6): 11-12 [6] 赵益业,林晓忠,邹 旭,等.心力衰竭防治中的中西医契合点探讨. 辽宁中医杂志, 2007,34(10): 1390-1392 |
|
|
