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2006年1月至2010年1月，中国医科大学附属第四医院神经外科应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针诊治583例神经系统疾病，包括：高血压脑出血413例、创伤性颅内血肿69例、脑室外引流56例、脑内脓肿9例、肺癌脑转移囊性病灶36例，取得满意效果，报道如下。 一、治疗高血压脑出血 YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针产生于20世纪90年代，主要用于高血压脑出血救治，在基层医院广泛推广、应用，采取CT片导向穿刺[1]。近几年来笔者主张并实践在CT监视下应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿颅救治基底节出血(包括丘脑)、各部位脑叶出血，就像在超声监视下腹腔脏器穿刺一样。应用主要特点包括适应证选择、简易定位方法和与立体定向比较。 1. 适应证选择：脑出血救治根据血肿部位、大小、意识状态选择穿颅适应证，其中主要根据意识状态程度。Ⅰ度：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫和(或)失语;Ⅱ度：嗜睡或朦胧，伴有不同程度偏瘫和(或)失语;Ⅲ度：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;Ⅳ度：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;Ⅴ度：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大[2]。Ⅱ～Ⅳ度：没有脑疝，不适合全身麻醉和开颅手术患者，是在CT监视下应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿颅适应证，高龄、体弱不是禁忌证。对于小脑出血不超过20 ml或脑室出血应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在手术室或处置室做单侧或双侧脑室外引流也可以达到救治目的。小脑出血和脑干出血不适合做后颅窝穿刺，因为解剖结构复杂，容易产生新的颅内血肿。此方法不排斥其他脑出血救治方法，譬如开颅清除血肿、软硅胶管置入引流、立体定向穿刺、内镜血肿清除等，因为脑出血救治方法不同，但目标一致。 2. 简易定位方法：手术前在血肿同侧颞部局部备皮10 cm×10 cm，大致标记2～4个点，对应粘贴心电图电极片作为标记点(Marker)[3]。常规CT扫描患者头部，先做定位片(Topogram)，然后逐层扫描横断面，结合计算机屏幕标记点和血肿关系选择穿刺针穿刺的体表位置、角度，预测靶点深度。将患者头部向前推过CT检查线圈，按标记提示体表位置，局部消毒，利多卡因局部浸润麻醉，电力驱动将YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针经头皮、颅骨进入脑内的预想靶点。取出钻芯，留置硬性穿刺针通道。复查头部CT确认穿刺针尖位置后再用20 ml注射器负压抽吸血肿。可用同样方法多靶点穿刺，反复操作，直到满意为止。最后复查头部CT，确认血肿残留量，有无再出血，连接引流管，返回病房后用于引流和尿激酶冲洗，保持患者能耐受颅内压，必要时可开颅减压[4]。CT室内操作时间大约10 min。血肿体积平均减少30%，排出的液体部分可能有：(1)没有完全凝固的血液;(2)凝固的血块渗出的血清;(3)血肿局部压力时血肿周围的脑脊液循环障碍而聚集[5]。持续引流和尿激酶的应用，后期排出的液体部分主要是被溶解的血凝块。排出血肿的效果是确切的(图1)。 3. 与立体定向比较：立体定向技术颅脑穿刺精确度可达±3 mm，适合于脑内神经核团毁损，操作程序复杂。CT监视下颅脑穿刺精确度差，误差在±10 mm，但准确度达100%，对出血、囊性肿瘤、脑脓肿等穿刺效果没有区别。CT监视下颅脑穿刺大大简化了立体定向颅脑穿刺复杂程序，实用范围也较立体定向颅脑穿刺大。两项技术各有优缺点，有很强的互补性[6]。 二、治疗创伤性颅内血肿 主要用于治疗慢性硬膜下血肿、亚急性硬膜外血肿、亚急性脑内血肿。应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针处理的文献也有报道[7]，但不适合应用在血肿急性期、用于抢救患者。主要应用在患者神志清楚，血肿液化或部分液化阶段，目的是加快血肿排空，降低颅内压力，促进患者早期康复。 治疗慢性硬膜下血肿时选择2 cm长YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在病侧头部顶结节附近穿刺，建立内外连接通道，不断冲洗引流，达到置换硬膜下血肿目的。因操作创伤小，对年老体弱患者可放宽手术适应证。应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针治疗慢性硬膜下血肿是目前最快捷有效的方法。采用双针穿刺方法较多，除顶结节穿刺外，还在额颞处穿刺用于进水冲洗，顶结处穿刺针用于排水引流，大约1000 ml生理盐水冲洗15 min左右既可完成手术，完全能达到传统手术治疗目的[8]。额颞处穿刺针手术后拔除，留置顶结节处穿刺针持续引流，视CT复查结果决定是否拔除，一般情况下引流2～3 d。因穿刺针与颅骨结合紧密，可减少颅内积气发生或颅内积气数量，有效预防感染(图2)。 治疗亚急性硬膜外血肿和亚急性外伤性脑内血肿时，根据CT血肿部位、大小选择YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针的长度，像治疗高血压脑出血一样，定位、穿刺、应用尿激酶、复查、取针等程序，达到开颅治疗效果(图3)。 三、脑室外引流 各种原因引起的急性梗阻性脑积水在没有病因或未能明确病因不能马上处理之前，需要临时脑室外引流处理。应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针快速建立脑室与外界通道，排出脑脊液，降低颅内压，避免脑疝发生。成人选择5.5 cm长度穿刺针侧脑室额角穿刺点，向双外耳道连线中点方向穿刺，连接引流装置缓慢放出脑脊液[9]。儿童根据头颅大小、CT影像来选择颅脑穿刺针的长度。手术在手术室或处置室操作，局部麻醉，不仅能达到传统脑室外引流手术效果，而且快捷，从穿刺开始到放出脑脊液大约5 min。同时可做双侧脑室外引流。引流时间长、不易感染，一般可持续10 d引流，局部应用抗生素可持续2周，为进一步处理病因赢得宝贵时间(图4)。 四、治疗脑内脓肿 脑脓肿包膜形成期，体积在30 ml以上，脓肿外侧壁距离颅骨内板不超过2～5 cm适合应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针处理，即使患者出现脑疝。操作方法类似颅内血肿穿刺，缓慢排出脑内脓肿脓汁，还可以用稀释的庆大霉素液体反复冲洗，持续引流。复查CT脓肿腔缩小后1周内拔出穿刺针，达到传统手术目的(图5)。 五、缓解肺癌脑转移囊性病灶 应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿颅，释放肿瘤囊液，缩小肿瘤体积，辅助放射治疗医生对肿瘤进一步放射治疗，适用于各种原因不适合和不愿意开颅手术以及拟放射治疗患者。因肺癌脑转移囊性变，影响肿瘤实质部分放射治疗[10]。操作方法类似脑内血肿穿刺，在CT监视下穿刺更安全、微创、快捷、经济，可提高囊性肿瘤放射治疗效果(图6)。 神经外科应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针作颅脑穿刺是安全、有效、快捷、经济、实用的方法，可以作为神经外科病房常用穿颅工具。合理应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针、加强规范和管理，使此项技术在神经外科得到充分应用。 另外CT监视下应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿颅还有一些潜在的应用价值，此项技术的基础研究和临床应用才刚刚开始，还将进一步研究其临床应用范围，比如脑组织活检、配合内镜、射频、放疗、化疗、神经干细胞置入等手段治疗神经系统疾病。该项技术完全可以达到数字化、机械化，希望在不久将来“机器人”穿刺参与治疗中枢神经系统部分疾病成为现实，达到立体定向准确度和精确度标准，走在世界先进行列。 作者：赵宪林 姜宏舟 杜敬华 刘国军 关永昌 |
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