第一课、小儿病案：挑食、吞食异物

咱们开始今天的讲课，有没有哪位同学可以做现场文字打字，其他同学在讲课期间就先不要打字了，这样大家看的就清楚一些。

我以前呢，在网上给大家讲了一些基础理论方面的课，包括四圣心源、药象、舌诊、讲了一些，有一些已经在网上公布了。后来有一段时间没有再讲，原因是我觉得，理论方面该讲的已经讲完了，临床上的东西，没有一段时间的沉淀，有些东西讲起来，怕不够全面。

这两年呢，我在北京，慢慢多了一些临床上的体会，正好有这么一个机缘，就把我在临床上看病的一些案例，给大家交流一下，咱们群里也有很多很好的老师，古人讲，三人行必有我师，在这里我只是把我在临床上的一些经验，跟大家交流一下，如果我讲的对的，对大家有参考价值的，更好，如果有讲的不太好的，治疗上还不够好的地方，也请各位老师多指教。

这次讲课就算我在临床上治病的一个现场汇报，因为我给大家讲的这些案例，都是最近这几天，或者刚刚治过，或者正在治疗的一些真实案例，这些案例都是根据传统中医的理论，完全用中医的思路去治疗，或者有效，或者没效，有哪些经验教训，有哪些体会，所以主要是讲实战方面的内容。

我前几年讲的，主要偏于理论方面，如何在临床上很好地运用，很多同学是有疑问的。很多朋友觉得学了四圣心源，为什么在临床上效果不够好，那可能是临床经验还不够，理论和实践结合的还不够好，我愿意把我自己在临床上的这些体会，这些真实的经验和教训，一起跟大家分享，供大家借鉴，这就是咱们讲课的主要目的。

下面呢，就讲今天的第一个案例。

刘某某，男，1岁5个月，

这是上一周来我这里看病的一个小孩，一岁多一点，很小，这个小家伙不好好吃饭，家长反映特别挑食，什么都不好好吃，给他变着花样吃，怎么喂都不好好吃，家长很苦恼，就来看病了。

这个孩子一看就是脾胃虚弱的样子，还算不上面黄肌瘦，面色有点淡、暗，脉很弱，没有力气。舌苔：

整个舌象比较水嫩，我们知道，脾胃居中焦，属土，中土生湿，所以当脾胃比较虚的时候，脾胃的水湿就比较多，所以舌头就显得比较水嫩一些。

整个舌头也比较软，有点偏暗，所以我就跟他的家长讲，小孩呀不要给他吃凉东西，凉东西容易伤阳气。治疗主要是温运中焦，从健运脾胃的角度用的药。处方：

这个案例比较简单，大家看一下处方，主要是温运中土：干姜、炒山药，甘草，炒麦芽，柴胡、桂枝、白蔻、竹茹、枸杞子，砂仁，黄芪，枳实，大枣。

干姜、炒山药，一温一润，运转中土；甘草、炒麦芽呢，一个偏温燥固守，一个偏温燥收藏，都是固守中土的；柴胡、桂枝呢，小孩的脾气比较大，不好好吃饭，木气有点郁了，柴胡桂枝小量的流通一下，舒达一下肝气。

白蔻、竹茹是很芳香的，运转中焦；枸杞子、砂仁从肾气的角度，稍微收一下肾气；黄芪枳实呢，就是补充一下，黄芪补补气，枳实右路降一下，左升右降的意思；加上一个大枣，因为小孩很小，大枣既能养脾胃，又能改善一下药的口味，这样小孩就喜欢喝一些，便于喂药。

一个很简单的案例，开了一个很简单的方子，按说呢在我预期当中，应该是吃了药很快就会好的，因为这样的孩子呢，以前治过不少，效果都很好，但是这个孩子吃了药以后，就出问题了。

出什么问题呢？孩子的姥姥给我发了个短信：

李大夫，您好，我是刘XX小孩的姥姥。昨天在您那儿看病开了方子，昨晚吃了一次药，今天拉肚子拉了三次了，您看是减药还是停药。请方便时回个电话，谢谢！

我当时就比较奇怪，我用的药都是温运中焦，固守中土的药，没有让他拉肚子的药呀，怎么会拉肚子呢？

我就问，孩子拉完肚子之后是很难受，还是感觉好一些呢？他姥姥说，因为孩子很小，自己也不会说，看孩子的精神还不错，不像是拉了肚子以后很难受的样子，我就跟她讲，这样吧，先停药观察一下，是不是一停药他就不拉了，说不准跟吃药有没有关系，我也不敢确定。

第二天，他姥姥又来电话，说药已经停了，但是还是拉肚子，拉肚子还没停，问我怎么办？

按照我的预计，我开的药是肯定不会拉肚子的，为什么拉肚子，要找原因。我就问，你们给孩子吃什么饭了呀？他姥姥说，因为孩子非常挑食，什么都不肯吃，只能变着花样做各种各样吃的。昨天给孩子煮了速冻饺子，还是肉馅的。就等于给小孩吃了肉馅的速冻饺子，因为刚好那天开始吃的药，所以家长不知道是什么原因，导致小孩拉肚子，还以为是吃药吃得拉肚子了。

这实际上是饮食不当引起的，因为这个孩子脾胃很弱，很虚，药物进去之后呢，有一股力量帮他去运转脾胃，当他吃了这些不好消化的食物的时候，脾胃太虚弱，不能耐受吃进去的这些食物，这时候有两种可能：

如果他的脾胃运化不了，食物停留在肚子里，就会产生食积，小孩食积的话，一般都会高烧，这就是食积发烧。这个孩子为什么没有发烧，而是拉肚子了，原因在于，他刚好吃了我给他开的药，这个药刚好帮他把脾胃推动了一下。这样的话，虽然他脾胃比较虚，不能帮他把食物消化掉，但是至少在药物的帮助下，可以把消化不了的食物、积滞排出去。

也就是说，这个孩子，由于吃了速冻饺子，如果不是吃中药，可能已经食积发烧了。吃了药呢，只是表现为一个腹泻，相对来讲就轻一些。

知道问题的根源之后，我就跟家长讲，这样不好消化的食物不要再给孩子吃了，首先要断了致病的源头。因为小孩太小了，姥姥一个人带着，来回很不方便，我也没见孩子，就根据说的情况，开了一个止泻的方子：

干姜(打)2，甘草3，炒麦芽15，防风5

砂仁(打)1，陈皮1，大枣3个

两付

大家可以看到，方子很精简，只有几味药，这个药呢，动静就小了一些，跟上一个方子相比，完全是固守的意思。

有点痛泻要方的意思，但是更多的是固守，就是他太虚了嘛，已经拉得很多了，肚子可能也拉空了，也不需要再拉了，只需要把中焦脾胃，中土之气守住就可以了。所以用的都是守中焦的药，加上点防风、陈皮，把肝气缓和一下，拉肚子就是木气下陷，这么个意思。

这个药呢，老人当天就抓了，给小孩喂上，吃了一付，拉肚子就停了，就不拉了，慢慢就好起来了。

通过这个案例，很简单的小孩脾胃虚，非常简单的一个案例，让大家参考一下，主要是把握住，运化中焦的时候，第一个方子是偏运的，让脾胃能够动起来，第二个方子是偏守的。一运一守，这是两个不同的方向，不同的目的，主要跟大家交流这两方面的内容。

小孩的身体虽然弱，但是气还是比较清透的，所以我们一用药，马上就有反应，一用药就有效，这还是比较典型的一个案例。

我们选的案例，不是疑难杂症，有多么神奇的效果，只是很普通的，跟大家日常生活很接近的，真实的案例。虽然普通，但是里面还是有一些平常需要注意的地方，我想多讲一些跟大家日常生活接近的案例，对大家的帮助也许更大一些，这是我的一个愿望。

所以我讲的案例，都是我正在治疗，或者最近刚刚治过的，还记得比较清楚的，都是真实的案例。或许治得不够好，但至少都是真实的，让大家参考一下，用黄元御的四圣心源的理论，就是传统中医的理论，用纯粹的中医在临床上来治病，能达到什么样的效果。这样的话，大家见得多了，也许对中医的信心更大一些。

下面呢，还有第二个案例，我看大家有提问的，不要着急，我们在最后来回答大家的问题，还不好？咱们先讲课。

第二个案例，也是个小孩，是前一段时间，过了一段时间了，治的一个案例。

这个小孩呢，三岁多不到四岁的一个小女孩，河北人，这个小孩自始至终也没有见过。什么问题呢？她在家里玩儿的时候，可能是乡下的孩子，我估计，这个小孩拿着一个小磁铁玩儿，估计是耳机上那个小的磁铁，应该不会太大。

拿着玩儿的时候，就不小心把磁铁吃到肚子里去了，家长就很着急呀，小孩把磁铁石吃了，赶紧送到医院去，赶紧去看怎么办。

后来不知道是医院讲的，还是别人谁跟他讲的，你给小孩吃韭菜，把韭菜煮熟了，整根的，让小孩把韭菜吃下去，韭菜不是纤维素比较多比较长吗，能把磁铁包住了，不至于让磁铁伤了孩子的肠胃，这样让小孩拉出来就好了。

作为一般人的理解，可能也都会这么想，因为孩子吃了异物，吃点纤维素比较多的东西，把东西包裹住，让它慢慢拉出来，一般来说也没事儿了。

问题是这个小孩好几天了，一直没拉出来，去医院拍片子检查，可能都不止一次，发现磁铁就卡在小肠的部位，一直下不来。

这下家长就不知道该怎么办了，问医院的大夫，医院的大夫说，实在不行，就考虑做手术，说它自己出不来。做手术的话当地条件比较差，做手术可能得来北京做，所以家长一下子压力就大了。

然后呢，通过我的学生呢，找到我，因为她在外地嘛，学生就把孩子的情况讲了一下，说这个小孩呢，现在家长也不敢带着来北京，怕路上颠簸出问题，就是问问我有没有什么办法，能帮孩子解决一些问题。

我说这个问题我也没治过呀，也没有经验，刚开始我也想到是不是吃点韭菜就好了，结果人家吃了韭菜好几天了也不管用。我说，既然孩子来不了，那就至少发个舌苔过来我看看吧，所以就把孩子的舌苔发给我，我看了一下：

这就是那个孩子的舌苔，手机发给我的，短信也发过来了，只有一个舌苔，没见过这个孩子。

我一看这个舌苔，很水滑，很水润，一看就是脾胃虚，运化无力，舌根部舌苔很厚腻，下焦有点虚寒，就是肾阳不太足，所以运化的力量不够。

我就问家长，孩子现在有没有大便呀，就是肠道完全堵上了没有？家长说孩子每天还有大便，但是比较少，饭也能吃，也是吃的比较少，所以这个孩子，好处就是肠道没有完全堵上，如果完全堵上那就是肠梗阻了，可能就比较重了。

她的主要问题就是脾胃弱，整个肠道蠕动的力量不够，也就是脾胃运化的能力差一些，斡旋升降的力量小了，因为磁铁比较沉一些，推不动，肠道自己的力量太弱了，推不动它，所以就停在那个地方了。

这样我就大概有个数了，就给她开了一个方子，说你吃吃看，也不敢说一定能有什么样的效果，吃吃看吧，处方：

干姜(打)6，甘草3，　白蔻(打)6，竹茹12

炒白术30，枳实3，黄芪30，　厚朴12

花椒2，　 黄连0.3，砂仁(打)6，黑丑(打)3

二付

因为孩子稍微大一些，所以用药量就大一些，再加上问题稍微重一些，药劲儿就明显偏大，药量也大，意思是什么呢？

一个是运中焦，她中焦很弱，所以运化中焦的力量比较大，白术用了三十克。再一个就是她因为这两天估计吃饭也吃得不多，可能正气弱一些，所以用点黄芪补补气，增强一下力量。另外呢，通下的力量也大一些，主要用了厚朴和黄连。

黄连是苦寒的，收藏的力量比较大，因为肠道没有力量蠕动呀，加上点黄连，给它收一收，让她的肠道蠕动的力量大一些，厚朴就是往下行气，让气往下走，向下推动，让磁铁石能够下去。

那么大家可以看到，还用了一点花椒，花椒是开肺气的，因为肺与大肠相表里，开肺气以通大肠，目的是为了让大肠之气很好的通降。后面的砂仁、黑丑也都是这个意思，砂仁和黄连的意思有点接近，也是把气往回收一收，让气足一些，无非就是把中焦运转一下，补补气，把全身的力气集中一下，集中到中焦肠道中来，往下推动，把磁铁给推下去。包括用了3克黑丑，也是泻下的一个药，让它往下走。

那么大家可以看看这个药，虽然也用了枳实和黄连，苦味苦寒的药，但是量都不大，干姜的量比较大，包括白术也是温的，花椒也是温的，砂仁也是温的，这个药其实是比较热的，比较温热有力，推荡下行这么一个方子。

方子给家长发过去以后，就没消息了，我也不知道用了药没有。过了两天，有一天傍晚，突然接到一个陌生人的电话，说已经拉出来了，谢谢您！我赶紧再跟其他的亲戚说一下，以后再感谢您，就挂了。匆匆忙忙说了几句话，因为是河北方言说的，我有些话也听不太清楚，当时没反应过来，也不知道是谁打的电话，后来学生给我讲了一下，我才知道是小孩的家长打的电话。

我开了方子之后呢，她当时没敢吃这个药，因为当时是下午，吃了药就到晚上了，怕有什么事儿不好处理，就没敢吃，第二天才吃的药，第二天吃了一付药，等到傍晚的时候，小孩终于排便了。只吃了一付药，可能是上午吃的，过了一个白天，傍晚的时候就排便了，把磁铁石就拉出来了，所以就很高兴地打电话给我说了一句。

这也是一个比较典型的小孩的案例，前一段时间刚治过的，这个孩子呢，也算是比较幸运，我也没治过，也是抱着试一试的态度，开了个方子，没想到还真的拉出来了，能帮得上她，我也很高兴。

所以今天给大家汇报的，就是这两个小孩的案例，以后我们每个星期，周四的晚上都有一次课，都是我给大家汇报一下我在临床上正在治疗，或者已经治疗过的近期的一些案例，主要是供大家参考，有处理得不好的地方，请各位老师多指点，多指教，这样我们共同学习，共同提高，能够有一个更好的效果，帮更多的病人。

今天晚上的讲课就到这里，下面有什么问题，咱们可以提出来，再沟通再交流。我看大家有一些问题，问题比较多：

1、问第一个案例中，舌苔有红点，应该有火热，为什么舌面水湿那么重？

这是因为水湿重的话，湿气郁滞导致的气郁化火，这个火是湿郁导致的气郁在里面化成的火，这么一个原因。

2、用药的目的是为了促进水液的分化转运？

我们中医呢，主要是从气的层面来理解，所有的问题都是为了行气，促进一气缓和周流，气行自然水行，自然津液运化。

3、为什么用厚朴？

厚朴的气是下行的，偏于走肠道，所以承气汤里，厚朴用得比较多。

4、小孩反复扁桃体发炎，胃口好，长得结实，怎么处理？

这种扁桃体发炎呢，如果平时胃口好的话，有可能是肝气郁得比较重，包括胃口好，长得结实，有可能是肝郁。因为不见孩子我也不好说，可能是，肝郁的可能性比较大。给他疏肝，从这个角度给他看。

5、四岁的小孩，睡着睡着就一嗓子哭起来了。

这个说的比较笼统，我也不好说是什么原因，这种睡着睡着醒，就哭起来，要么是受惊了，要么是肝气郁了，可能是内有郁热，这种现象可能比较多一些。不知道是什么原因，如果受惊了的话，调调心神呀，调调肝气，有可能是吃得不太合适，里面有郁火，也有可能，要看具体情况，这么说的话我也不好判断。

6、什么时候用薄荷麦芽，什么时候用柴胡桂枝？

一般柴胡桂枝的劲儿比较大一些，薄荷麦芽的劲儿比较柔和一点，比较虚弱的话，用薄荷麦芽，郁得比较重的话，用柴胡桂枝。力度不太一样，柴胡桂枝的力度大一些，来得快一些，薄荷麦芽一般用于慢性病，小孩比较柔和的不是很急的一些病，可以用薄荷麦芽。如果比较急或者病气比较冲的话，可以用柴胡桂枝，劲儿大一些。

7、过敏性鼻炎？

这个过敏性鼻炎，一般来说都是脾胃弱肺气虚，这种情况比较多见，还是要从温运脾胃，补补肺气，这个角度去着手可能好一些。

8、一岁九个月的女孩挑食，吃饭量小。

那就是我刚才看的这个第一个小孩可能有点像，情况可能比较接近的。具体的用药，因为不见孩子我也不好给大家开处方，只能把我的案例说出来，大家参考一下。

9、为什么用竹茹不用半夏？

竹茹的气比较清透，半夏的力量呢比较厚重一些，小孩的气呢，我的目的是让它动起来，不是压住它，所以没有用半夏。

10、三叉神经痛怎么办？

这个有点太笼统了，三叉神经痛也有很多情况呀，我前段时间刚治了一个三叉神经痛的，他是血瘀加气郁加脾虚，用了一些药，慢慢缓解了。这还是要根据不同的情况来分别用药，不是单纯神经痛就有一个方子。

11、视神经萎缩在眼科奇书里属于内障还是外障，怎么治疗？

按这个书的标准来讲，属于内障，内障主要是破气，但是视神经萎缩呢，我个人感觉，它里面郁结还是比较重的，单纯破气恐怕效果也不太好，还是要慎重一些，不要单纯去破气，他只是给我们讲了一个大概的思路，也不要完全照搬。

视神经萎缩一般是瘀结比较重才会出现，要是要破瘀结，加上润养的药，不能单纯破气。

12、老年心律失常怎么办？

我们中医治疗呀，不能完全按西医病名来用药，这样问的话我也没法回答。一般的心脏病呀，大部分都是气虚加血瘀，两方面并见，这种情况比较多。

13、自学的话要看哪些书？

看一些入门的书，比较好入门的象四圣心源呀，圆运动的古中医学呀，等等，先从这个入门就可以了。

14、舌尖开裂是什么原因？

舌尖开裂呀，一般都是内在瘀结比较重，气阴比较亏的时候，才会出现这个情况。

15、手脚心出汗怎么去辨证？

手脚心出汗呢，我在临床上见到的，一种是虚证，就是我们经常讲的阴虚出汗，这种情况有，更多的是那种中土郁结，脾胃郁结上了，气郁在那里了，不能很好的布散全身，就通过手心脚心发汗发出来了，这种情况也比较多见。

16、肝郁化火化风怎么区分？

肝郁呢，郁得紧了，气有余就是火，化火。化风的话，一般来说凡是化风往往有偏阴亏的，才会有化风的现象，一般火宜发之，化火的话以疏散为主，化风的话以养阴为主，一个偏散，一个偏养。

17、山东这位朋友，因为不见人，具体的方子我就没法给你去辨别，因为辨证是很严谨的，稍微差一点这个方子的方向呀，都要改变的，因为不见人，不好评价，也没法补充。

18、冬天口唇干燥怎么用药？

口唇干燥一般都是，属于天气一冷，气郁上了，气郁津液不能很好地布散，这种情况下呢，一般来讲是用一些温运的药，加上润养的药就可以了，温运中焦，舒达肝气，让气能够流通开，再稍微加一点润的药，不要单纯用凉润的药，容易伤中阳，伤脾胃。

19、看四圣心源之前，要不要看一些神农本草经或者李老师讲的药象？

这都可以，看一些当然更好。

20、杭州的朋友问的问题，具体的咳嗽的辩证呀，因为体征，基础不一样，感冒之后，不管是风寒还是风热，出现的症状也不一样，所以没法给大家一个特别准确的说法，为什么咱这个讲课以讲具体案例为主呢，这种情况针对性很强，大家看起来可能收获就更大一些，如果只是泛泛的来讲，感冒什么情况该怎么治，大家去对号入座的话，有可能就对错了。这属于理论方面的东西，我以前都讲过了，如果想了解的话，可以到网上去查，小小孩的感冒怎么治，我全都讲过，网上都有，今天我就不再重复了，好吧。

21、小孩的舌苔一边长一边剥落？

凡是有剥苔的，一般都是内在瘀结比较重，小孩一般来说问题比较简单，调调脾胃应该就可以了。

22、上海的朋友问的，也是理论上的问题，这里就不再讨论了，你再去看一下四圣心源，有六气解，里面有相关的解释，你再去体会一下。

23、颈椎病的问题，按照内经的理论，所有的腰椎颈椎的根源，都在脾胃上，都在中土上，肯定都是正虚，加上局部的瘀滞，至于如何侧重，还是要看具体情况，不能一概而论。

24、第一个案例小孩口边有一个疮，是不是火？

是有一些郁结在里，黄芪一般来讲，如果郁结重的话，用黄芪可能会加重郁结，当然小孩一般郁结不会太重，如果比较虚的话，用点黄芪应该也没问题。神农本草经里面讲，黄芪主小儿百病，一般情况下比较虚的，可以都用一点，都问题不大。

25、脂肪肝用刚柔四逆散如何选择？

脂肪肝属于郁结比较重的，单纯用刚柔四逆散，估计力量还是比较弱一些。

26、舌尖不规则裂纹？

不管什么规则不规则，只要有裂纹，肯定就是瘀结重，气阴偏亏，都是这种情况。只是不同的形状，在不同的部位，瘀结的部位不太一样。

好，那我们今天的讲课就到这里结束，谢谢大家！