史载祥医案

史载祥医案--十枣汤案

顾某，男，42岁。病案号：02873。因发热咳嗽伴胸痛2周，于1977年4月16日入院。患者2周前受凉后。出现恶寒．发热以午后为甚(39℃以上)。在外院诊断为“上呼吸道感染”。服病毒灵及抗菌素(口服四环素等)治疗。未见缓解。l周前出现胸痛伴咯铁锈色，数日来发热加剧。持续在39．5～40℃之问。胸痛以右侧为甚，身热汗出不解，口干粘而苦，大便5日未行。脉弦滑而敷，苔黄厚。体查：T40．5℃，Plo6次／分，R24次／分，BP120180manHg，重病容。面色潮红。精神疲惫，浅表淋巴蛄不肿大，咽充血，扁桃体不大。胸廓对称，右侧呼吸运动受限．右后下部叩之呈浊音．肝肺浊音界居右胸第六肋问．右下呼吸音消失。语颤减弱，可闻及细水泡音，心界不大．未闻及明显杂音，肝脾未及。双下肢不肿。血常规示：wBC21．8×l／L，N0．87．L0．10。胸片：右肺第2肋问以下见有大片云状致密阴影。超声定位局麻下诊断性穿刺，胸水常规示：李凡他氏试验(+)．细胞敷18000个／mm。分类：多棱90％。单棱l0％．内缘为弧形向肺内突出．外缘紧贴胸壁。西医诊断：大叶性肺炎．伴浆液纤维性渗出性(包裹性)胸膜炎。中医诊断：饮留胸胁之悬饮。处方：大戟1．1g芜花l，lg甘遂1．1g。l剂。共研为极细末．装胶囊．以大枣l0枚煎汤浓缩，分2次送服胶囊。服上药l剂后，腹泻4次稀水样便，腹痛不显。右肺底罗音明显减少．呼吸音仍低，体温已趋正常．咳减．痰少，苔黄腻．脉滑敷。续服上方半荆．白午后起改葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤出入：冬瓜仁30g芦根30g葶苈子10g鱼腥草30g蒲公英30g全瓜萎15g一见喜15g甘草10g。继进3荆，体温已降至正常，咳痰胸痛均好转。右下肺呼吸音仍低．湿罗音消失，舌质偏红，苔薄腻．脉滑敷。复查血象：WBC9．7×l0’／L，N0．70。L0．28。原方加败蕾草30g、苡仁30g。再进4剂。其后患者体51．-直正常．诸症逐步减轻，胸片复查示逐步吸收乃至完全吸收。按：患者感受外邪，而见寒热。继之邪郁肺卫，水道失于通调，水饮壅盛于里，留于胸胁，而成悬饮之变。水停气阻，故胸胁作痛；肺不主气，则气短、咳促；邪郁化热，故见高热汗出，口干粘而苦，便结。虽汗出，邪未祛，水未退，故病不解。舌红苔黄厚，脉弦滑数为一派实证、热证之象。水饮壅盛，随气攻窜，又于体格壮实之人，当以峻剂攻逐，一般化饮渗利之品恐难胜任。故用十枣汤之甘遂行经逐水湿；大戟泄脏腑水湿；芫花消胸胁伏饮。三药同用，逐水饮，除积聚，消肿满。但其药性峻烈，易伤正气，故以大枣10枚，益气护胃，甘缓其毒。1剂后，得快利，邪去大半，病势骤减，热势大退。再改葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤及薏苡附子败酱散加减以清热解毒、泻肺利水收功。