伤寒名案选新注 (全 75汤症)2

伤寒名案选新注 (全 75汤症)2

 

二十九、火麻仁丸证

曹颖甫医案：治一人。能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难。此为脾约，火麻仁丸30克，作三服，开水送下。

《伤寒论》原方：

火麻仁15克、杏仁9克、大黄6克、白芍9克、炒枳实6克、厚朴3克。

寥笙注：本案为脾约证。患者脉大能食，大便难，为胃中有热，热盛伤阴，津液亏损，不能濡润大肠，故大便硬；邪热伤阴，故夜卧多汗，而不寐。《伤寒论》说：“跌阳脉浮而涩浮，则胃气弱，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本案症状与此条不尽相符，但胃强脾弱之病理机转则一，故以火麻仁丸治之愈。方用火麻仁之甘平，以润燥滋肠；佐杏仁之苦温，以肃肺降气，有助于通便；枳实之苦寒，厚朴之苦温，以破气行滞；白芍酸寒养阴，大黄苦寒攻下清热，合之为养液润燥，清热通幽之剂，用治肠中干燥而大便难甚效。



三十、桃仁承气汤证

肖琢如医案：治李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，症屡变，医者却走。其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目视人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂。”此症即《伤寒论》热结膀胧，其人如狂也，当用桃仁承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹皮、生地调理而安。

桃仁6克、大黄9克、桂枝6克、甘草3克、芒硝6克。

寥笙注：本案为桃仁承气汤证。患者发病为外感，诸医杂治，症遂屡变，而为太阳蓄血症。《伤寒论》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。”病已入里，寒热之表症已罢，故用桃仁承气汤攻之。本案辨证要点：少腹胀满，即少腹硬满拘急，脉沉浩，为有瘀血之征；怒目视人，欲击人状，即其人如狂。症与桃仁承气汤相吻合，其病理机制无二，故服之立愈。方用大黄之苦寒，以荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，色赤入血分，桃仁之甘润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，以缓诸药之势，去邪而不伤正为佐。夫血寒则止，血热则行，桂枝之辛温，和以桃仁、芒硝、大黄，则入血而助下行之性，斯其制方之意也。



三十一、抵当汤证

张意田医案：治焦姓人。七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂，已三十余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之：脉至沉数，重按疾急。夫表症仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉弦搏疾，并乃狂矣。此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液，候其通畅，用人参、附片、炙甘草，渐渐服之，以固真元，共服熟地1000克余，人参250克，附片120克，渐得平复。

虻虫1.5克、桃仁12克、酒大黄9克、水蛭1.5克。

寥笙注：本案为少腹蓄血症。患者七月间壮热，为阳邪入府，热与血结，症现目赤发狂，少腹满闷，小便自利，此血症谛也，故以行瘀逐血之峻剂攻下之。《伤寒论》说：“太阳病，六七日表症仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，癖热在里故也。抵当汤主之。”本案各症，与抵当汤若合符节，故用之取效。方用水蛭味咸性平，有毒，功能破血逐瘀，散结消症，虻虫性味苦寒，有毒，功同水蛭，但作用较猛烈，不如水蛭作用缓和而持久；桃仁苦平甘润攻血，大黄之苦寒，荡血下热。此方为行血破瘀之猛剂，必须慎用，一可小其制而服之，则较为稳妥。观患者服抵当汤后，继用熟地1000克余，人参250克之多，以救阴液固元气，可见善后之不易也。本汤及桃仁承气汤，皆治热结膀胧之症，但桃仁承气汤治瘀血将结之时，抵当汤治瘀血已结之后。方名抵当者，谓直抵瘀结之所，为攻瘀之峻剂也。尤有辨者，抵当汤治瘀血喜忘，大便反易，其色必黑，非水蛭、虻虫，不能化瘀逐蓄。桃仁承气汤治瘀血，少腹急结，由经入府，非桂枝、甘草无以解表清热，此其区别也。



三十二、抵当丸证

许叔微医案：治一人。病伤寒七八日，脉微而沉，身黄，发狂，小腹胀满，脐下冷，小便利。许投以抵当丸，下黑血数升，狂止，得汗解。

水蛭1.5克（熬令入水不转色）、炙虻虫1.5克、大黄9克、桃仁9克。

共为末，白蜜炼为丸，每服3克，开水下。

寥笙注：本案亦为少腹蓄血症。《伤寒论》说，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血症谛也。”患者症状与本案相符，故变抵当汤为丸，小其制而服之，使药物吸收缓慢，徐徐图功，不似抵当汤之猛峻攻下也。药病相当，恰如其分，斯为善治。本案辨证要点：热入于血必结，故少腹硬满；病在血分，故小便自利。膀胱多气多血，热甚而血凝，上干心胞，故神昏而如狂，此为血症谛也，以抵当丸下之，不可余药。



陈葆厚医案：治一妇人。经停九日，腹中有块攻痛，自知非孕，医投三棱获术多剂未应，与抵当丸9克，开水送下。入夜病者在床上，反复爬行，腹痛不堪。天将旦，随大便下污物甚多，其色白黄夹杂不一，病乃大除。次日复诊，与加味四物杨调理而安。

寥笙注：本案非伤寒蓄血，而为杂病症瘕症。患者少腹有块攻痛，实与瘀血已结无异，故服抵当丸9克，大便下污物而愈。治病用药，贵在洞彻病理，明辨治法，伤寒方可治杂病，杂病方亦可治伤寒，理无二致，在乎人之能否辨证遣方耳。



三十三、小陷胸汤证

缪仲醇医案：治一人。伤寒，头疼身热，舌上苔黄，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄气似不续者。亟以大黄30克，全瓜萎2枚，黄连、枳实下之，主人惊疑，不得已，减大黄之半，二剂，便通，热立解，遂愈。

寥笙注：本案为小陷胸汤证。患者奄奄气似不续，由于胸膈饱闷，气机窒塞所致，此为辨证要点。若误认为虚，或者以为表未解，投以补剂或辛温发散，则痰与热更胶着不解。小结胸症，正在心下（胃皖部），按之始痛，为痰与热结，治以小陷胸汤。如误下邪陷，热与水结，从心下至少腹硬满而痛不可近，则为大结胸症。本案治法，缪氏用小陷胸汤加减，去半夏之辛燥，加大黄、枳实之苦寒以泻热，瓜萎甘寒，宽胸散结，加重一枚，想见其痰热互结之甚。善用古方者，必须对证加减化裁，药症丝丝入扣，无一味虚设，所谓自古名医不执方也。



孙宿东医案：治一人。每下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽弔痛，投以参术，痛益增。孙诊之：左弦大，右滑大搏指。乃曰：《内经》云：“左右者，阴阳之道路也。”据脉肝胆之火为痰所凝，必勉强作文，过思不决，木火之性，不得通达，郁而致疼。夜甚者，肝邪实也。初治只当通调肝气，一剂可瘳。误以为疟，燥动其火，补以参术，闭塞其气，致汗不出，而苔如沉香色，热之极矣。乃以小陷胸汤，用瓜萎30克，黄连9克，半夏6克，加前胡、青皮各3克，煎服。夜以当归龙荟丸微卞之，遂痛止热退，两帖全安。

寥笙注：本案为肝胆之火为痰所凝，与小陷胸症之热与痰结，热入因作结胸，其病机则一，故治以小陷胸汤而愈。孙氏对病情之分析尽致，医者务宜深究。方中加前胡者，以其性味苦寒，功能降气化痰，宣散风热也；加青皮者，以其性味苦温，能疏肝理气，散积化滞，善能泻肝也。



许叔微医案：治一妇人。患热入血室症，医者不识，用补血调气药，迁延数日，遂成血结胸，或劝用小柴胡汤。许日：小柴胡已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣。但一予不能针，请善针者治之，如言而愈。

寥笙注：本案为热入血室症。热入血室之成因，在妇人为月经期中感受外邪所致。其症状胸胁满如结胸状，谵语，热结深，偏于里，小柴胡汤不可行，须刺期门穴。穴在锁骨中线上，第六肋下缘，即脐上7寸旁开4寸。血室者，人身营血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。王冰日：冲为血海，言诸经之血，朝会于此，故名血室。结胸证有三：热与水结，为大结胸症，一也。热与痰结，为小结胸症，二也。热与血结，状如结胸，胸胁下满痛，为血结胸，三也。许氏此案，未出方，用针法刺期门穴，故如言一刺而愈。血结胸为有形之症，汤剂一时难效，故刺期门穴，以泻肝经有余之热，则尤为亲切而易散。王肯堂主用小柴胡汤加赤芍生地，是亦有见，可供参考。结胸症，除大小结胸外，尚有寒结、食结等，在妇人血结较为常见，辑小陷胸证，特附辑许氏治血结胸案以资研讨。针刺疗效，有时在汤液之上，可补汤剂之不逮，惜业内科者，不肯究心耳。

三十四、大陷胸汤证

曹颖甫医案：治陈孩。年十四，一日忽得病，邀余出诊，脉洪大，大热，口渴，自汗，右足不得屈伸，病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛，大便五六日不通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内入胸隔，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除，于是遂书大陷胸汤与之。

制甘遂4.5克、大黄9克、芒硝6克。

服药后大便畅通，燥屎同痰涎先后俱下，乃复书一清热之方，以肃余邪。

赛笙注：本案为热邪传里，与痰水相结而成大结胸证。此案辨证要点：口虽渴，终日不欲饮水，乃胸中素有水饮之故，此其一。胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，是邪初传入，结尚未甚之故，此其二。大便五日未通，可知不独水热结于胸，且肠巾亦已燥结夕此其三。似此上下俱病，若但清其上，则邪无出路，徒攻其下，则胸中之邪不能解。大陷胸汤功能荡涤逐水，方用甘遂苦寒为君，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从腑间分解；芒硝、大黄之咸寒苦寒为臣，软坚泻热，共奏下夺之功。本方上下两顾，剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也，故服后大便通畅，燥屎与痰涎俱下而愈。

附录：结胸外治法

一切寒结、水结、食结、痰结，或满，或痛者，用生姜适量，捣烂如泥去汁，取渣炒热，用纱布包，徐徐揉熨心胸胁下，其满痛可豁然自愈，取其辛而散之也。如生姜渣冷，再入少许姜汁，再炒再揉熨之，以愈为度。惟热结用冷姜渣，再入揉之，不可炒热，当注意。



三十五、十枣汤证

曹颖甫医案：治张任夫。水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈，则胸中胀，脉来双弦，症属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤症无疑。

炙芫花1.5克、制甘遂1.5克、大戟1.5克。

三味共研细末，分作两服，先用大枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。

寥笙注：本案为水饮结于胁下之证。《伤寒论》说：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”十枣汤证积水为患，人所易知，但又云此表解里未和也，而其症仍有其人絷絷汗出，发作有时，头痛等，或认为仍有表未解。须知此为水停膈间，卫气与之争则发作，卫气过则止，故发作有时。卫气争而得出，则漐漐汗出，水气随太阳经脉上攻于头则为头痛，水气洋溢，浩浩莫御，实非表症，故用十枣汤攻其水，水去而诸症自解。患者为饮停胸胁，癖结不散，故水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，故用十枣汤峻逐水饮。水饮为患，遍及人身上下内外，方用芫花、大戟、甘遂三味性味辛苦而寒之品，以攻下水邪。芫花轻清入肺，直从至高之分，去莞陈莝；甘遂、大戟之苦夕佐大枣之甘而缓者玫之，则从心至胁之水饮皆由二便而出。逐水猛剂，往往损伤脾胃之气，故以木枣十枚为君，预先培补中宫，以防峻泻药物之伤正。原案云：病者服药后，即感到喉中辛辣夕甚于胡椒，并存口干心烦，发热声嘶等现象。服后二小时，即泻下臭水，患者即感到两胁舒适，能自由转侧。这说明十枣汤的作用，是非常峻猛的，但有病则病受，只要药证相符，就能收到很好的疗效。本方可改汤为丸，或研末用胶囊装，每服1克，渐加至1.5克，用大枣十个煎汤送下。服药后如泻水过于猛烈，可服米汤，使泻水作用减弱。



三十六、生姜泻心汤证

肖琢如医案：治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便澹泄，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。

生姜9克、法夏9克、黄连3克、黄芩6克、

党参12克、干姜6克、甘草３克、大枣3克。

寥笙注：本案为病后胃气虚，脾失健运，水谷不消之症。患者胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，现症与《伤寒论》“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”极为吻合，故治以生姜泻心汤，药症合拍，不用加减。本汤所治心下痞硬，干噫食臭，此火症也。胁下有水气，腹中雷鸣，此水病也。惟其有此火在胃中，水在肠间之实据，若用热散寒，则热势益剧，用寒攻热，则水势横行。法当寒热并举，攻补兼施，以和胃气。方用黄连、黄芩之苦寒，以泻心胸之痞热；生姜、半夏之辛温，以散胁下之水气；人参、大枣之甘温，以补中州之土虚；干姜之辛温，炙甘草之甘温，以温里寒。芩连必得干姜而痞散，半夏必得生姜而水消，名日泻心，实以安心，即以和胃也。一方而备虚、水、寒、热之治，学者能于此等方讲求其理而推之，则操纵在我，运用自如矣



三十七、半夏泻心汤证

张石顽医案：治顾九玉。大暑中患胸痞颅胀，脉浮虚大而濡，气口独显滑象，此湿热泛滥于上膈也。与清暑益气汤二剂，颅胀止而胸痞不除，与半夏泻心汤减炮干姜，去大枣，加枳实，一服而愈。

半夏9克、黄芩6克、黄连3克、人参9克、炙甘草9克、炮干姜3克、炒枳实3克。

寥笙注：本案为暑邪伤气，湿热痞结之证。病有缓急，治有先后，因受暑致病，故先用清暑益气汤以治暑，后用半夏泻心汤以除痞。清暑益气汤原案未出方，特录出以资参考。

人参3克、炙黄芪9克、炒茅术3克、麦冬去心9克、炒白术4.5克、炒黄柏3克、

五味子1.5克、当归6克、甘草1.5克、升麻1克、葛根4.5克、炒青皮4.5克、

炒神曲3克、泽泻4.5克、广皮4.5克、生姜3克、大枣3克。

劳倦伤脾，湿热不化，一经中暑，则发热倦怠，汗多口渴。方用参、芪益气固表，二术燥湿理脾，黄柏清热济肾水，青皮破滞平肝气，当归养血，神曲化积，麦冬、五味生津以保肺，升麻、葛根升清气以解肌，泽泻泻湿热降浊气，广皮理气化中州，甘草之甘缓和姜枣以调营卫。本案患者大暑中患胸痞颅胀，脉浮虚大而濡，服清暑益气汤颅胀止而胸痞不除，故继用半夏泻心汤以治痞。痞为寒热之气互结而成，黄连、黄芩味苦寒，《内经》说：苦先入心，以苦泻之，泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阴而升阳也。半夏性味苦温，干姜性味辛热。《内经》说：辛走气，辛以散之，散痞者，必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。甘草甘平，大枣甘温，人参味甘温，阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中，所谓中者，脾胃是也，脾不足者，以甘补之，故用人参、甘草、大枣为使，以补脾和中。中气得和，上下得通，阴阳得位，则痞除热消而病解。本方去大枣者，恐其滞膈也，加枳实者，以加强泻热除痞之力也。



三十八、甘草泻心汤证

吴鞠通医案：治一人。太阳中风，外解已，即与泻，误下之，胸痞，痞解，而现自利不渴之太阴症。今曰：口不渴而利止，由阴出阳也，脉亦顿小其半。古云：“脉小则病退。”但仍沉数，身犹热，而气粗不寐，陷下之余邪不尽，仲景《伤寒论》，谓真阴已虚，阳邪尚甚之不寐，用阿胶鸡子黄连汤，使用甘草泻心法。

炙甘草9克、黄芩12克、法半夏15克、川黄连9克、生姜3克、茯苓15克。

原方有干姜9克，吴氏易以生姜3片，加茯苓15克。方有加减，故云：议用甘草泻心法。

寥笙注：本案非典型之甘草泻心汤症。吴氏用甘草泻心汤法，只陷下之余邪不尽，有类于痞，气粗不寐，有似心烦不安，与甘草泻心汤症，实不相似。患者脉沉数，气粗不寐，身有热，虽非典型甘草泻心汤症，然其为陷下之热未尽，其病机则同。《伤寒论》说：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”本条之心下痞，并非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下而为痞，是以胃气愈虚，痞结愈甚。虚则宜补，故用甘温以补虚，客者宜除，必借苦寒以泻热。方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕，黄芩、黄连之苦，泻阳陷之痞热，干姜之热，散阴凝之痞寒。吴氏师其义，故仿甘草泻心汤法，于原方去大枣，加茯苓，以生姜易干姜化裁施用。方用黄芩、黄连以泻痞清热，因病久正虚，所以重用甘草以补中，半夏之辛以降逆，取辛以开之也，生姜之辛温，以散痞寒，茯苓甘淡，利水和中而安神。吴氏为温病学家，而善用伤寒方，案虽一般，故辑之以见方贵化裁，条文亦须活看，不可死于句下。



三十九、大黄黄连泻心汤证

吴鞠通医案：治一人。五十岁，酒客，大吐血成盆，六脉洪数，面赤，三阳实火为病，与泻心汤一帖而止，二帖脉平。后七日又发，脉如故，又二帖。

大黄18克、黄连15克、黄芩15克。

寥笙注：本案为实热吐血症。患者实热大吐血盈盆，平素多酒，脉洪数，为三阳实火为病，故用本方治之而愈。泻心汤治痞，是攻补兼施，寒热并驰之剂。大黄黄连泻心汤则尽去温补，独任大黄之苦寒，泻营分之热，能除胃中之实，连、芩苦寒，能解离宫之火，泻气分之热，三味原方以麻沸汤渍之，须臾去渣，分温再服，取其气，不取其味，使不伤正气，此又煎法之最奇者。凡治下焦之补剂，当多煎，以熟为主。治上焦之泻剂，当不煎，以生为主。本汤原方治至高之热邪，故亦用生药百沸汤泡服。



四十、附子泻心汤证

肖琢如医案：一人得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月一，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。

熟附片6克、大黄6克、黄连3克、黄芩3克。

寥笙注：本案为上热下寒证。患者胸满，即心下痞也。上身热而汗出，腰以下恶风，以被围绕，正是邪热有余，正阳不足之征，其病机与附子泻心汤无异，故服之而愈。附子泻心汤症，为阳热有余，而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或温寒而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治，两俱照顾。然使制剂无方，则恐混而无功，故法用麻沸汤渍寒药，别煎附片取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，此仲景制法之妙用也。方用三黄略渍取汁，取其轻清之气，以去上焦之热；附片大辛大热，浓煎取汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制方之妙，神乎神矣。综观五泻心汤之辨证，总因寒热交结于内，胃气不和所致。生姜泻心汤为胃虚食滞水气不化，治以和胃泻痞，以生姜为君。半夏泻心汤为柴胡症误下成痞，治以开结泻痞，以半夏为君。甘草泻心汤为一再误下，胃气益虚，客气上逆，治以补胃泻痞，以甘草为君。大黄黄连泻心汤为热邪壅聚，治以清热泻痞。附子泻心汤症为邪热有余，正阳不足，治以温阳泻痞。五泻心汤证治，其要点大略如此。



四十一、黄连汤证

肖琢如医案：黄某。先患外感，医药杂投，方厚一寸，后更腹胀而呕，脉象弦数，舌色红而苔黄，口苦。余曰，此甚易事，服药一剂可愈，多则二剂，何延久乃尔，与黄连汤，果瘳。

黄连3克、法夏9克、干姜3克、桂枝3克、党参9克、甘草3克、大枣6克。

寥笙注：本案为上热下寒，腹痛呕吐证。患者因杂药乱投，久治不效，腹痛而呕，脉象弦数，致成上热下寒，阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故胃热而呕吐，阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒，故病乃作。病既寒热错杂，药亦寒热并施。方以黄连为君，性味苦寒，以清胸中之热；干姜辛温为臣，以温胃中之寒，半夏辛温降逆，佐黄连呕吐可止，人参味甘补中，佐干姜腹痛能除，桂枝辛温，散胃口之滞；甘草甘平，缓腹中之痛，大枣甘平，补脾胃，缓和药性，所以培土也。本方以桂枝代柴胡，黄连代黄芩，干姜代生姜，换小柴胡之和表里法，而为寒热并用，攻补兼施之上下温清法。凡治久病坏病，贵在得间，肖氏对此证独具只眼，故曰此甚易事，服药一剂可愈，既而果然。



四十二、干姜黄芩黄连人参汤证

汪石山医案：治一人。年逾六十，形色紫，平素过劳好饮，病膈，食至膈不下，则化为痰涎吐出，食肉过宿吐出，尚不化也。初卧则气壅不安，稍久则定。医用五膈宽中散，丁沉透膈汤，或用四物加寒凉之剂，或用二陈加耗散之剂，罔效。汪诊之，脉皆浮洪弦虚，曰：此大虚症也。医见此脉，以为热症，而用凉药，则愈助其阴，而伤其阳；若以为痰为气，而用二陈香燥之剂，则益耗其气而伤其胃，是以病益甚也。况此病得之酒与劳，酒性酷烈，耗血耗气，莫此为甚，又加以劳伤其肾，且年逾六十，气血已衰，脉见浮洪弦虚，非吉兆也。宜以人参9克、白术、归身、麦冬各3克，白芍2.4克，黄连0.9克，干姜1.2克，黄芩1.5克，陈皮2.1克，香附1.8克，煎服五帖，脉敛而膈颇宽，饮食亦进矣。

寥笙注：本案为中宫虚寒，格热吐逆证。患者为噎膈症，非伤寒所致，但病机与干姜黄芩黄连人参汤之寒邪格热于上焦之吐逆证同，故用本方加味治之。因患者平素过劳嗜酒，气血大损，脉浮洪弦虚，确为大虚之候，加白术之甘温，助人参以补脾胃；当归之辛温，以补血；白芍之酸寒，以滋阴；麦冬之甘寒，生津液，以救香燥所伤之阴；少加陈皮、香附之辛平，以疏气利膈，合为降逆补中，滋阴利气之剂。《伤寒论》说：“伤寒卒自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

干姜6克、黄芩6克、黄连3克、人参9克。

寥笙注：方用黄芩、黄连大苦大寒，泄去阳热，而以干姜为之向导，开通阴寒。误吐亡阳，误下亡阴，脾气大损，故以人参补中，俾脾胃得转，并可助干姜之辛，冲破阴格而吐止。汪氏以本方加味，以救前医杂药乱投之失，对证用药，故服五帖而脉敛食进，是亦善于化裁古方之范例。



四十三、黄芩汤证

谢安之医案：治众人。患痢，延樊少侯君诊视，二次不愈，因闻余父子名，遂来访。余曰：此太阳少阳合病下利是也，投黄芩汤加槟榔片，一剂知，二剂愈。

黄芩9克、白芍9克、炙甘草6克、大枣6克、槟榔片3克。

寥笙注：本案为湿热下痢证。患者为湿热痢，其他症状略而不详。黄芩汤为治热痢之专方，后世治痢方剂，多由此方化裁而出，如丹溪用以治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤，张洁古于本方中加木香、榔片、大黄、黄连、当归、肉桂，名当归芍药汤，治赤白痢疾，效果极佳。黄芩苦寒，解热利尿；白芍酸寒，敛阴镇痛；甘草、大枣甘缓和中。谢氏于本方加槟榔片者，以其性味辛温，用以行气导滞也。《伤寒论》说：“太阳与少阳合病，自下痢者，与黄芩汤。”太阳与少阳合病云者，谓太阳发热恶寒与少阳寒热往来等症并见也。本条太阳少阳合病自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤彻热益阴，缓中止利。下痢即专于治痢，不必杂以风药表药，此亦急当救里之意，半里清而半表自解，故黄芩汤主在治里热，与桂枝主在表风寒，此为不易之定法。



四十四、旋复代赭石汤证

喻嘉言医案：治一人。膈气，粒米不进，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。二昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《伤寒论》云：噫气不除者，旋复代褚石汤主之。吾于此病，分别用之者，有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津液，久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于下降，然后以代赭石得以建奇奏绩，乃用旋复花一味，煎汤调代赭石末二匙与之，才入口即觉其气转入丹田矣。困倦之极，服补药二十剂，将息二月而愈。

寥笙注：本案为中气虚，浊气不降，痰饮上泛而膈气之证。患者中气虚极，止存一丝，喻氏分别虚实缓急，先用理中汤分理阴阳，使浊气下降，清气上升，然后用旋复花煎汤调赭石末服之以降气镇逆，病得转危为安。喻氏未用全方，亦获良效，运用之妙，在乎人耳。《伤寒论》原方如下：

旋复花9克、人参9克、生姜15克、代赭石9克、

炙甘草9克、姜半夏6克、大枣6克。

寥笙注：本方即小柴胡汤去柴胡、黄芩，易旋复花、代赭石，亦即生姜泻心汤去干姜、黄芩、黄连三味，加旋复、代赭二味。据方测症，则旋复代赭石汤症无腹中雷鸣下利，而其逆上之气，则较泻心汤为甚。唯于扶持中气，宣化胃阳，如人参、半夏、甘草、大枣、生姜，二方皆同，是知生姜泻心汤症之心下痞硬，干噫食臭，为由于寒热之互结，而旋复代储石症之心下痞硬，隐气不除，则由于虚气之上逆。无寒热，故不用干姜、黄芩、黄连，有虚气，故用旋复代褚以降逆，人参、半夏、甘草、大枣，所以益胃也。旋复花性味辛温，能消痰结，软坚，治噫气；代赭石性味苦寒，镇胃降气，止呕止哈，佐半夏以逐饮，生姜之辛，以开结，人参以补正，甘草、大枣以益胃，共奏补虚宣气，涤饮镇逆之功。



四十五、厚朴生姜甘草半夏人参汤证

张石顽医案：治陈某泄泻，腹胀作痛，服黄芩芍药之类，胀急愈更甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜甘草半夏人参汤二剂，泻痛止，而饮食不思，与半夏泻心汤二剂而安。

厚朴9克、生姜9克、半夏9克、炙甘草6克、人参3克。

寥笙注：本案为脾阳不足，中虚气滞之证。患者泄泻，腹胀作痛，服黄芩白芍等药更甚，则知此症非热证。脉虽洪盛而数，但按之则濡，则知胀满为真虚假实。方用厚朴之辛温以除胀泻满；半夏之辛温，以散滞气，人参、甘草补中和胃，生姜之辛温，以助阳散满，乃消补兼施之法。凡腹胀而便不秘者，用之最效，以其为假实真虚故也。《内经》说：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之。”本方用药之精义，在苦以泻腹满，甘以益脾胃，辛以散滞气也。若属纯虚纯实之腹满，则均非所宜。



四十六、五苓散证

江应宿医案：治一人。年十九岁，患伤寒发热，饮食不下，少顷即尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。

猪苓12克、泽泻9克、白术12克、茯苓1.2克、桂枝6克。

寥笙注：本案为伤寒水逆证。患者系水蓄于胃，津不上承，故喜饮凉水，饮水不消，故入咽即吐。脉浮洪大而滑，发热，为兼有表邪，故投五苓散而愈。五苓散证为太阳表不解，邪入于府，热与水结，膀胱气化失职所致。小便不利，水停下焦，津不上承则烦渴；水停于胃，拒而不纳，则水入即吐。茯苓味甘性平，猪苓味淡性平，泽泻味甘性寒，均属淡渗之品，有导水下行，通行小便之功，白术甘温，健脾渗湿，化气利水；桂枝辛温，通阳温经，以利气化，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于上下，水津并行，自然小便利，口渴止，水入不逆而吐止。本方在伤寒为兼治太阳经府之病，用桂枝导心火于水以化气，白术益脾胜湿以升津，茯苓淡渗利水，为利水化气升津除热之妙剂。若无表证，桂枝易以肉桂，则化气行水之功更胜，临症时可斟酌使角



四十七、猪苓汤证

叶天士医案：治魏某。初诊脉数，淋浊愈后再发，腹胀便不爽，余滴更甚。

萆薢、猪苓、泽泻、通草、海金沙、丹皮、黄柏、晚蚕沙。

复诊：滞浊下行痛缓，改养阴通腑。

阿胶、生地、猪苓、泽泻、山栀、丹皮。

寥笙注：本案属淋浊阴虚证。患者病程已久，此为愈后再发，阴分亦虚，故叶氏用猪苓汤化裁。腹胀便不爽，当是小腹胀，小便墙而不爽利，余滴更甚，故用分清导浊，清理下焦湿热为治。药后滞浊下行痛缓，故又以猪苓汤加减育阴利水，佐以疏肝泄热之丹栀治之。猪苓汤为阳热伤阴，水气不能上敷下达，功能育阴利水，清湿热升肾水。《伤寒论》原方：

猪苓9克、茯苓9克、泽泻9克、阿胶15克、滑石9克。

寥笙注：方用猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利水；滑石甘寒，利窍泄热；阿胶甘平，滋阴润肺。初诊用分清导浊法，以萆薢性味苦平，利湿热，治小便混浊。海金砂性味甘寒，利水通淋，治小便淋痛。通草性味平淡，清热利水，治湿热内蕴。晚蚕沙性味辛温，和胃化浊，祛风止痛。丹皮性味苦寒，清肝热，凉血消淤。黄柏苦寒，清热除湿，滋阴降火。栀子性味苦寒，解热除烦，凉血止血。复诊着重养阴，加生地之甘寒，以滋肾阴，则义无解蕴矣。叶氏用古方，最善加减化裁，师其意而不泥其方，运用从心，不愧妙手。



四十八、四逆汤证

罗谦甫医案：治一妇人。二月初，患伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而数，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏卧嗜睡，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否？罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，病人阴证悉具，实非白虎证。仲景云：“下利清谷，急当救里，宜四逆汤。”遂以四逆汤150克，加人参、生姜各30克，连须葱白9茎，水五盏，同煎至三盏，去渣，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。《伤寒论》原方：

炙甘草6克、干姜4.5克、生附子12克（先煎二小时）。

寥笙注：本案为少阴伤寒阴盛阳虚证。患者一派阴盛阳虚见症，脉沉细而数，四肢逆冷，腹痛自利，目不欲开，昏卧嗜睡，病系阴盛于内，阳气退伏，不能外达，阴阳气不相顺接所致。前医不知辨证，见口舌干燥，而用白虎汤，是举一而废百，不知阴症口舌干燥为阳虚不能化津，津液不能上布，与阳热症之津枯口舌干燥，大相径庭，认假作真，误服白虎，宁有生理？罗氏审证精详，用四逆加人参、生姜，随症施治，故能效如桴鼓。阴阳寒热真假之辨，在少阴证最为关键，辨阳证易，辨阴证难，辨真热真寒易，辨假热假寒难。在错综复杂辨、证中，辨脉尤为重要。如辨脉稍有疏忽，往往致误，必须脉症详参，四诊并用，乃能得其真实。四逆汤君以甘草之甘温，温养阳气；臣以大辛大热之附子、干姜，扶阳胜寒，甘草得干姜、附子，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之用。加人参以大补元气，葱白、生姜之辛温，以温通阳气。肾阳鼓，阴寒消；则阳气外达，阴阳气顺接，而脉自升，手足自温，厥利自愈矣。



舒驰远医案：治一人。腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩。予以四逆汤投之无效。其夫告日：昨夜依然作泻无度，然多空坐，坠胀异常，尤可奇者，前阴坠出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是症不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。余然其言，而依其法，用生姜一片，贴百会穴上，灸其火三壮，其脬即收，仍服四逆汤加芪术，一剂而愈。

炙甘草6克、干姜 4.5克、生附子12克（先煎两小时）、黄芪24克、白术9克。

寥笙注：本案为阳虚下陷，阴虚血少证。患者阳虚气陷，虽泻利无度，然多空坐，此为下陷之特征。同时又阴盛气逆而呕逆，如用升阳之剂，则呕逆将更加剧。而气陷又必须升举，治之实为两难，无已，唯灸法可以济汤药之不逮。本案灸百会穴三壮，而脬即收，疗效之神速，真不可思议。继以四逆汤加芪术，温肾益气善其后，一剂而愈，此治法之必分先后也。凡一切阳虚下陷之疾，此一灸法，均可辨证施用，今医多忽视针灸疗法，往往延误病程。

四十九、四逆加人参汤证

喻嘉言医案：治徐国祯。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞开，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以大承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓日：“此用人参、附子、干姜之症，奈何认为下症邪？”医日：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再与姜、附，逾墙上屋矣。”喻日：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附救之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此症顷刻大汗，不可救矣。且既认大热为阳症，下之必成结胸，更可虑也，唯用姜、附，所谓补中有发，并可散邪退热，一举两得，不必疑虑。”以干姜、附子各15克，人参6克，‘甘草9克，煎成，冷服后，寒战戛戛有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始见，再与前药一剂，微汗热退而安。

干姜6克、生附子15克（先煎两小时）、人参9克、炙甘草9克。

寥笙注：本案为内真寒外假热证。少阴病为肾阳衰微，阴盛于内，阴阳气不相顺接，故多寒热错综之假象。患者身热目赤，身卧地上，辗转不快，更求入井，粗视之，此热症也。而索水到前，复置不饮，异常大躁，细辨之，此寒症也。一证之寒热难辨，参以脉诊，则阴阳之虚实可凭。脉洪大无伦，此阳脉也，重按无力，此阴脉也，喻断其为外显假寒，内有真热，此确诊也，故投四逆加人参汤而愈。本案辨证要点：脉重按无力，索水不欲咽，此其一。身虽热，其足当冷。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，以致手足不温，而成四逆。此其二。方用四逆汤温经回阳，加人参以生津益血，为治阴阳两虚之温剂。



五十、通脉四逆汤证

肖琢如医案：刘某，年六十，先患痰饮，屡药屡更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌9克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘳，继进六君子加姜附，调理十余剂，平复如初。

炙甘草6克、生附子6克（先煎两小时）、干姜l. 2克、白茯苓24克。

寥笙注：本案属阴盛格阳，真寒假热证。患者为阴盛于内，格阳于外，故症见身热，喘息，痰涌，汗出如泉溢，生气既离，亡在顷刻，有气窒亡阳之险。先用黑锡丹以固镇欲脱之阳，此急救法也。外用吴茱萸敷足心，以引阳下行，是急则治标之法，医者不可不知。方用通脉四逆重加茯苓，以姜、附回阳，倍干姜仍不减甘草者，恐散涣之阳，不能当姜附之猛，还借甘草柔缓之性以收全功，重加茯苓者，以茯苓甘淡，理先天无形之气，安虚阳之内扰也。继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈，用药可谓周到。



丁甘仁医案：治一人。触受寒疫不正之气，挟湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也。阴无退散之期，阳有散亡之象，阴霍乱之重症，危在旦夕。勉拟通脉四逆汤加味，驱内脏之阴，复外散之阳，未识能有挽回否？

熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、

姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。

寥笙注：本案为阴霍乱危证。患者吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨，病情险恶，方用通脉四逆合葱白，以回阳救逆。加吴茱萸之辛热，半夏、川朴之辛苦温，以泄浊降逆，猪苓、赤苓之甘平，以利湿分清；川连、猪胆汁之苦寒，共为反佐之用，回阳复脉，驱阴降逆，用药可谓面面俱到，不愧名家手法。



五十一、白通加猪胆汁汤证

张聿青医案：治一人。灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮。脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，苟读《伤寒论》何至背谬若此？危险已极，计唯背城借一。但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳。勉拟仲景白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸耳。

淡附片6克、细辛1克、怀牛膝3克、葱白3克、

上肉桂1.5克、左牡蛎、猪胆汁1个（冲入微温服）。

寥笙注：本案为阴盛格阳证。患者一派阴盛格阳假象，最易惑人。尤其舌红起刺且卷，表热犹壮，若不结合整个病情脉诊，片面观察，勿怪前医误投阳经凉药而不自知也。辨证要点，在于脉沉细，两尺虚豁，口干不思汤饮，故张氏诊为显然少阴证据。方用白通汤加减，去干姜加细辛肉桂，以破阴回阳；牡蛎性味寒咸，敛汗以收浮越之阳，牛膝性味苦平，引药直达下焦。更加人尿之咸寒，猪胆汁之苦寒，引阳药达于至阴之地而通之，《内经》所谓反佐以取之也。热药冷服，下咽之后，冷体既消，热情便发，情且不遣，而致大益，二气之格拒可调，上下之阴阳可通。本案张氏未言药后效果如何，但辨证论治，处方遣药，固应如是，吾人可以师法。

附：《伤寒论》白通加人尿、猪胆汁原方：

生附子9克、干姜9克、人尿6克、葱白3克、猪胆汁6克。

白通者，姜附加葱白也。本方更加人尿、猪胆汁，故名白通加人尿猪胆汁汤。姜附性燥，肾之所苦，须借葱白之润以通于肾，故名。葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心，干姜温中土之阳，以通上下，上下交，水火济，阴盛格阳之症即解。白通加人尿猪胆汁之苦寒，取其从治，使无格拒之患也。



五十二、干姜附子汤证

李东垣医案：治一人。恶热目赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之火也，与姜附加入人参汤服之愈。

干姜3克、生附子6克（先煎二小时）、人参6克。

寥笙注：本案为阳浮于上，阴虚于下之证。患者恶热目赤，烦渴引饮，纯是一派热象，类似阳明经症。唯脉数七八至，按之则散，乃假热真寒之象，故用姜附回阳，人参益阴，使阴阳相抱，则烦渴除而脉之散者亦敛矣。本方为四逆汤去甘草而成，干姜附子大辛大热回阳，因阴寒特盛，阳气大虚，故不用甘缓之甘草，以免缓和姜、附的作用。干姜附子汤为单捷小剂，有单刀直入之势，可使将散之阳气，很快回复，转危为安。本案李氏未明言系伤寒误治所致，原仲景方通治伤寒杂病，只要辨证不误，均可随症施用，此案即可作如是观。



许叔微医案：治一妇人。得伤寒数日，咽干烦燥，脉弦细，医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予日：少阴病，强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动血，未知从何道而出，或从口出，或从耳目出，是为下厥上竭，此为难治。”仲景云无治法，无药方，余投以姜附汤，数服血止，后得微汗愈。

炮干姜3克、生附子6克（先煎两小时）。

寥笙注：本案为少阴强汗出血证。少阴病为气血两亏证，如不辨证而强汗之，阳虚之体必亡阳，阴虚之体必伤阴。患者得伤寒数日，咽干烦躁，脉弦细，前医认为三阳表症而汗之，此误也。此案始则衄血，继则脐中出血，为误汗阳气益虚，阳不固阴所致，故用姜附汤回阳，阳能固则阴血自止。《伤寒论》中，每有不治难治之症，许氏精伤寒，往往能治，所谓不治，原非定论。本案仲景谓为难治，故无治法，亦无药方，许氏投以姜附汤而愈，可补伤寒治法之不逮。



五十三、四逆散证

某医医案：诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也，暂拟四逆散一服，继以大剂寒凉为合法也。

柴胡9克、白芍4.5克、炒枳实3克、甘草3克。

寥笙注：本案为阳郁不伸，气机不宣证。患者脉数大有力，又爪甲鲜红，其面青肢冷，当系假寒真热之象，故拟四逆散以散郁热，伸阳邪外泄而厥自愈。方以柴胡之苦平，启发阳气而外达；枳实之苦寒，宣通胃络，白芍酸苦微寒，理经络之血脉；甘草甘平和中，调和诸药，乃表里并治之剂。少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗。此证虽云四逆，乃热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，此种四逆，又不可攻下以碍厥，四逆散可以达阳邪，散郁热，阳邪外泄，气机宣通，则手足自温，而四逆可愈。



五十四、当归四逆汤证

曹仁伯医案：治一人。少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急，此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减。

当归（小茵香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。

寥笙注：本案为厥阴阴邪化寒，血虚挟痰，内壅肝经之证。患者少腹久痛未愈，而又四肢厥冷，脉象弦急，面色不华，舌苔灰浊，病属寒湿挟痰，营血虚弱，肝气不和之候，故曹氏以当归四逆汤加减治之。去姜、枣者，恐其滞气。桂枝改为肉桂，炒白芍以温下焦之寒，并以止腹痛。加二陈配苡仁之甘寒，以化痰利湿。防风辛温祛风湿。去细辛之辛散，以免损及营阴。药后少腹痛止，余证手足挛急而疼，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸调理而愈。

附：《伤寒论》当归四逆汤原方：

当归9克、桂枝9克、白芍9克、细辛3克、炙甘草6克、通草6克、大枣6克。

寥笙注：本方为温运血行，散寒通脉，养营和肝之温剂。方用桂枝之辛温，以温肝阳，细辛之辛，以通肝阳；当归之辛以补肝阳；草、枣之甘，以缓肝，白芍之酸，以泻肝，复以通草之淡寒，利阴阳之气，开厥阴之络。当归四逆之不用附子干姜者，阴血虚微，恐重竭其阴也。凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可避温其里。盖厥阴相火所寄，脏气本热，寒邪每多外伤于经，而少内伤于脏，故止用桂枝以解其外邪，当归以和肝血，细辛以散寒，大枣以和营，通草以通阴阳，则表邪散而营卫行，手足温而脉自不绝矣。脉微欲绝与脉细欲绝医者应细辨：脉微为阳微阴盛之四道汤证，脉细为血少阴血不足之当归四逆汤证，二者不能混为一谈，指下务须明辨，临证方不致误。



五十五、附子理中汤证

王孟英医案：壬辰夏，姐丈李华甫家，多人患疫，余以一清解法治之，独其儒居不室之老姐患呕吐，下利而舌黑如煤，人皆以为同时之疫。子诊之，体丰脉弱，畏寒不渴，显系寒湿为病，遂与附子理中汤，数帖而愈。

熟附片6克（先煎一小时）、党参12克、干姜9克、白术12克、炙甘草6克。

寥笙注：本案为中焦虚寒之寒霍乱证。患者呕吐下利，名日霍乱。舌黑如煤，为黑而滑润，舌质淡嫩，畏冷不渴，脉象沉弱而迟，为中寒阳虚之候，故投附子理中汤而愈。方以党参补中益气，干姜温中散寒，白术健运脾土；甘草坐镇中州；附片大辛大热，补真火以温阳。中气既立，则清气自升，浊气自降，而呕吐下利自平。霍乱之证，由于寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。寒霍乱用附子理中汤者，所以壮其阳气，燥土以祛寒，故病得以愈。
五十六、真武汤证
滑伯仁医案：治一人。七月内病发热，或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，则升散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉瞤筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，曰：多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也，肉瞤筋惕，里虚极而阳不复也，以真武汤，进七八服而愈。
茯苓9克、炒白术6克、白芍6克、生姜9克、熟附片3克。
寥笙注：本案为过汗亡阳证。患者病发热，因发汗不如法，多汗亡阳，脉细欲无，筋惕肉瞤，恶寒尤甚，皆为阳虚之证。真武汤为温剂，壮元阳以消阴臀，但得果日丽空，则阴霆自散。方用熟附片大辛大热，以温经散寒，白术甘温、获等甘淡，以扶脾利水，白芍味酸微寒，生姜味辛温。《内经》说：湿淫所胜，佐以酸辛，除湿正气，故用芍药、生姜为佐也。本方以温阳为主，导水为辅，以肾阳虚，水气内动故也。

孙兆医案：治一人。患伤寒，发热，汗出多，惊悸，目眩，身战掉。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者。延孙诊之，日：太阳经病得汗而不解，若欲解，必复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微汗自出，即解。盖真武汤，附子白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景说：“尺脉弱者，营气不足，不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。
茯苓12克、白术9克、白芍9克、生姜9克、熟附片9克。
寥笙注：本案亦属汗多亡阳证。患者未经发汗，以发热汗出，有似太阳中风症，故医有欲发汗者，以惊悸，身战掉，有欲作肝风治者；以发热汗出而表不解，似阳明经症，有欲以冷药解者，盲人扪象，未得其真。众医不知患者尺脉弱，发热，汗出多，非表邪发热，乃虚阳浮散于外，阳微不能卫外而为固，阴虚不能藏精而为守也。身战掉，目眩，惊悸，乃肾阳虚不能制水，水气上冲，清阳不升所致。孙氏诊为真武汤证，独排众议，遂与真武汤三服而愈，以肾主五液，太阳经病得汗而不解，系肾气不足，真武汤附子白术和其肾气，肾气得行，故复作微汗而解。太阳与少阴相表里，实则太阳，虚则少阴，其中盈虚消长，其机至微，医者务须着眼。

吴孚先医案：治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，投以风药，面目尽肿，喘逆愈甚。日：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。
熟附片9克、白术12克、白芍9克、茯苓12克、生姜9克。
寥笙注：本案为水气咳喘证。患者咳喘，前医误认伤风为病，投风药而咳喘加剧，且增面目尽肿，辨证错误，病随药变，信不诬也。本病原非真武汤症，因误服风药，风起水涌，肾水上泛，故咳喘加剧，面目尽肿。吴氏用本方温中镇水，诸恙悉平，故治病必求其本也。真武汤功能温肾行水，壮元阳以消阴翳逐留垢以清水源，为镇摄之温剂，用治慢性肾炎之肾阳虚衰，不能化气行水之水肿，颇有功效，故得温阳行水汤之名。

五十七、桂枝人参汤证
谢安之医案：治刘君，病痢复作。投当归银花汤，另送伊家制痢疾散茶二包，病虽愈，唯痢后白色未减，心下痞硬，身热不退。思仲景《伤寒论》说：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”遂书此以服，大效。后因至衡州取账目，途中饮食不洁，寒暑失宜，病复大作，遂于衡邑将原方续服三剂乃愈。
桂枝9克、炙甘草12克、白术9克、人参9克、干姜9克。
寥笙注：本案为虚寒性下痢证。患者下痢日久，里气衰弱，心下痞硬，为脾胃虚之征。桂枝人参汤，用参、术、姜、草温阳于内，以止痢，外症未除，故用桂枝行阳以解表。痢下白色如涕为白痢，属虚寒者多，故用辛温之剂治之而愈。若脉数，口渴，小便黄赤，滞下红白，或下脓血，则非此方所宜，当于痢疾门中求之。近世白痢少，赤痢多，医者多喜用苦寒之剂，以治湿热痢，不喜用辛温之剂，以治虚寒痢。本案可供治虚寒白痢的参考。

五十八、桂枝附子汤证
全国名医类案：一病者，年三十七岁。素体阳虚，肥胖多湿，春夏之交，淫雨缠绵，适感冷风，而病风湿。症见：头痛恶风，寒热身重，肌肉烦疼，肢冷溺墙。诊断：脉弦而迟，舌苔白腻兼黑，此风湿相搏之候，其湿胜于风者，盖阳虚则湿胜矣。疗法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子汤，辛甘发散为君；五苓散辛淡渗剂为佐，仿仲景徐徐微汗，则风湿俱去，骤则风去而湿不去也。处方：
桂枝3克、茯苓18克、苍术3克、炙甘草2克、淡附片3克、
泽泻4. 5克、秦艽3克、生姜3克、大枣3克。
效果：一剂微微汗出而痛除，再剂肢温不恶风，寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁，温调中气而痊。
寥笙注：本案为风湿证。患者素体阳虚，肥胖多湿，以湿邪胜于风邪，故用桂枝附子汤加秦艽之辛平，以散肌表之风湿；更以苍术之辛温，茯苓、泽泻之淡渗，以培土利水，使湿从小便出，所谓治湿不利小便，非其治也。处方用药，内外兼顾，可谓周到。桂枝附子汤证，《伤寒论》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”风寒二字，仲景有通称不分别者，或系寒随风至，或系风挟寒来，故二字往往通用。此风湿是寒风，非热也，故以桂枝附子汤加味治之。
附：《伤寒论》桂枝附子汤方：
桂枝4 .5克、熟附片4.5克、甘草3克、生姜3克、大枣3克。
寥笙注：方用桂枝之辛温，以祛在表之风邪；附片大辛大热，以逐在经之湿邪；甘草、生姜、大枣辛甘化阳，配合以缓中和营气，五味成方，有祛风温经，助阳散湿作用，为风湿盛于肌表之主方。

五十九、黄连阿胶汤证
叶天士医案：治一人。夏月进酸苦泄热，和胃通坠，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火之风旋转熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻犹剩事耳。凡此皆属中厥根萌，当加慎养为宜。
生鸡子黄1枚、阿胶4.5克、生白芍9克、生地黄9克、天冬3克（去心）、川连1克。
寥笙注：本案为阴虚火旺，水不涵木证。患者舌绛呕逆，消渴便阻，水不涵木，风火内动，故叶氏用黄连阿胶汤化裁，去黄芩之苦燥，黄连亦止用0.3克，加生地、天冬之甘寒，以养阴生津，则重在滋肾水以治其本也。
附：《伤寒论》黄连阿胶汤方：
黄连9克、黄芩9克、白芍6克、鸡子黄1枚、阿胶9克（烊化冲服）。
方用芩连之苦寒，以直折心火；阿胶之甘平，以滋肾阴；鸡子黄甘寒，入通于心，佐芩连于泻心中补心；白芍佐阿胶于补阴中敛阳气，则心肾交合，水升火降，为滋阴和阳之专方。

六十、麻黄连翘赤小豆汤证
王旭高医案：治一人。伏暑湿热为黄，腹微满，小便不利，身无汗，用麻黄连翘赤小豆汤加减。
麻黄、连翘、豆豉、茵陈、赤茯苓、川朴、枳壳、
杏仁、神曲、赤小豆（煎汤代水熬药）、通草。
寥笙注：本案为外寒内湿，郁蒸发黄证。患者湿热发黄，腹微满，小便不利，身无汗，故王氏用麻黄连翘赤小豆汤，酌予加减，以解表散热。加赤苓、通草之甘淡以利水，茵陈之苦寒以清利湿热。又见腹微满，为湿阻气机不宣，故加枳实之苦寒，川朴、神曲之辛温，以行气消食，亦有制之师也。去姜、枣未用者，恐其助湿生热也。
附：《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤原方：
麻黄3克、连翘6克、赤小豆9克、杏仁6克、
生梓白皮6克、甘草3克、生姜皮3克、大枣3克。
方用麻黄、杏仁、生姜皮以发散表邪；赤小豆甘平利湿清热；连翘苦寒清热；生梓白皮苦寒清热利湿，近人已少用，多用茵陈代，亦有用桑根白皮代者，以其性味甘寒，能清热平喘，利水消肿，使湿热郁蒸之邪下利；甘草、大枣和胃缓中，其表有不解，黄有不退者乎。

六十一、麻黄升麻汤证
张石顽医案：治一妇人。年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利。手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。
麻黄6克、升麻3克、当归3克、知母3克、黄芩3克、玉竹3克、
白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、
生石膏3克、白术1.5克、干姜1.5克。
寥笙注：本案为寒闭热郁，上热下寒，阴阳错综证。《仿寒论》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者、为难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致，而寒闭热郁，内奔而为自利，致邪传厥阴，则可一例观。张氏审证求因，至为精详，对此阴阳错综，表里混淆，寒热难分之症，心灵眼亮，径渭分明，仲景谓为难治之疾，亦能一剂即中，不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表，发越郁阳；桂枝、白芍以调和营卫；升麻性味辛寒，功能升阳，清热解毒，天冬、知母、黄答以清上热；白术、干姜、茯苓以补脾利水，温下寒；玉竹性味甘平，以滋阴；当归以养血，且以防发越之弊也。

陈逊斋医案：治李某。曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意，复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，宿于李家，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？日：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤症也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻桂之温，欲加高丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如不用，经方以不加减为贵也。后果服之而愈。
寥笙注：本案为伤寒误下致变，邪传厥阴，上热下竭，阴阳错杂，表里混淆之证。陈氏此案，为1944年抗日战争时期客渝时所治。当时陈氏曾对余述及此案治疗经过，谓伤寒病真难辨，真难医，而《伤寒论》尤其难读。又如柯韵伯直谓麻黄升麻汤杂乱无章，疑非仲景方。徐灵胎于伤寒约编厥阴病中，亦不录此条，仅在伤寒类方麻黄升麻汤条下注曰：“此乃伤寒坏症，?