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《伤寒论》乌梅丸能否作为厥阴病的主方,历来多有争议,有些学者甚至将乌梅丸仅作为治疗蛔厥证的专方。究其原因,是对乌梅丸上热下寒证缺乏正确的认识。对厥阴病上热下寒证的诠释,历代多宗阴极阳生理论来理解。然笔者认为,阴极阳生理论阐释上热下寒证,于理不甚通,于临床也不符,从而造成医者不能准确把握乌梅丸证病机。兹就乌梅丸上热下寒证上热形成机理,浅析如下。
1 以阴极阳生诠释上热,难圆其说 厥阴病是伤寒六经病证的最后阶段,厥阴为三阴经之末,厥阴之“厥”字,有极尽的意思在内,表示病至厥阴是阴寒到了极致,而阳气也到了极衰的地步,即“阴极”是也。按阴极阳生的观点,阴阳双方发展到极期时可以互相转化,一旦病至厥阴,阴寒盛极则阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极生热,从而表现为寒热错杂的上热下寒证。可见阴极阳生理论反映了病的自愈趋势。蕨阴为三阴之末,病自太阴到少阴终至厥阴,病变呈现出阳气逐渐衰微,病情逐渐加重的趋势。若以阴极阳生的理论推之,最后病至厥阴反而阳气来复,病自向愈,临床实难理解。退而言之,假设阴极阳生理论成立,那么对阴寒盛极时来复的阳气,当倍加珍惜顾护,因为此阳复之气可推动疾病向愈。故此时医者需因势利导用附子、干姜、桂枝等温热之品,温阳散寒,鼓舞阳气,助病自愈,切不可以寒凉之品折杀其势。然乌梅丸寒药与热药并举,清上与温下共施,一方面强调阴极阳生,病有自愈之机;另―方面又以寒凉药物折其阳生之气,阻止病愈,岂不矛盾? 2 厥阴病病位在肝,上热为肝气所化 厥阴病主要是肝的病变,因此要分析厥阴病寒热错杂的病理变化,就必须紧密联系肝脏的生理特点。肝为刚脏,主动主升,性喜条达恶抑郁。所以,当机体处于抑郁状态时,肝可因所欲不得,所恶随之而为病。所谓抑郁状态不仅仅是指情志忿闷不舒,还包括阴寒内盛,阳气衰微,机体功能活动低下,气机郁滞不畅的状态。就体内阴阳二气而言,阳主动,阴主静;阳主升发,阴主凝敛。若阴盛阳衰,阴之静性大于阳之动性,阳气对机体的温煦、推动功能减弱,则可见精神萎靡、喜卧欲睡、形寒肢冷、面色胱白、脉微细等,使整个机体功能呈现一种压抑的状态。而肝为将军之官,其气易动、易升,一旦所欲不得,所恶随之,则“激怒”肝气,使之升发冲逆, “气有余便是火”,故逆上之肝气常常化火生热,因此在上述一派寒象的基础上又可见“消渴,气上撞心,心中疼热”的上热症状,形成厥阴病的上热下寒证。从疾病发展阶段看,若仅表现为阴寒内盛,阳气不足,是病在太、少阶段,据病之渐甚,而有太阴和少阴之分;若进一步发展出现肝气上冲,化火生热的上热症状,则表明疾病进人厥阴阶段。故厥阴病这一名称既有阴盛至极的意思,也表明厥阴病主要是肝的病变。 3 方药配伍切中病机，于提纲证丝丝入扣 乌梅丸不仅可以作为厥阴病主方,且配伍精当,结构严密,用治提纲证所描述的上热下寒证甚为合拍。厥阴病为寒热错杂证,就标本而言,下寒为本,上热为标;就病之缓急而言,标为急,本为缓。乌梅丸方中乌梅之酸敛肝泄肝,亦可通过酸甘化阴,补肝体以制其阳用;黄连、黄柏清肝冲之热;当归养肝血以制约肝气上冲;附子、干姜、桂枝、细辛、花椒、人参温补阳气,旨在“伏其所主而先其所因”。全方紧切病机,层次分明,标本兼顾,于病之各个环节丝丝人扣,故曰:“乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之矣”。临床上凡在阴寒内盛的基础上,复见头晕头胀、口干苦、舌红、苔黄,脉弦等肝热表现者,皆可用乌梅丸加减。脾肾阳虚,阴寒内盛,无以运化水谷精微而“自利益甚”,若病尚在太阴、少阴阶段,可予理中汤、四逆汤之类;若病至厥阴,土虚木乘,冲逆之肝气乘克脾土出现顽固性腹泻,此时不仅需温阳健脾,还要抑肝泻肝,乌梅丸标本兼顾,治疗久利不止,理也在于此矣。 4 病案举例 张某,男,46岁,2002年1l月18日初诊。患者20天前与其妻生气后即感头晕,视物旋转不定,如坐舟车之感,当时伴有恶心呕吐。外院诊为梅尼埃病,治疗近20天眩晕不减。诊见:头晕,视物旋转,两目微闭,不敢旁视,精神疲惫,昏昏欲睡,懒于应答,面色胱白,恶寒喜暖,口干苦,渴欲饮冷,大便溏薄,小便黄,不思饮食,无恶心呕吐,手足逆冷,舌红、苔黄而燥,脉沉细而弦。血压120/80mmHg,心率70次/分。辨证为上热下寒,肝风内动。治以清上温下,平肝熄风,方以乌梅丸加减。处方:乌梅15g,黄芩、当归、白芍各10g,黄连、制附子、肉桂、人参各6g,细辛3g,干姜9g,花椒佗,龙骨、牡蛎各24g。每天1剂,水煎服。服3剂后晕去大半,续服3剂而愈。 作者：王微 韩春生 |
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