伤寒论六病的传变的探讨

伤寒论六病的传变的探讨

作者：王梧川

伤寒六病的传变，以往的说法是：一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，若不愈，七日还复于太阳，再按上述次序相传，谓之“再经”。

    上述“传经”次序起源于《素问·热论篇》，晋太医令王叔和在撰《伤寒论·伤寒例》中，引用《素问·热论篇》，把日数略加改变，改为“太阳受病也，当一二日发；阳明受病也，当二三日发；少阳受病也，当三四日发；太阴当四五日发；少阴当五六日发；厥阴当六七日发”，因而这种日传一经，证随经变的“传经论”，遂被用来解释伤寒六病的传变。这种三阳三阴的排列次序，张隐庵在《伤寒论集注》凡例中说“夫阴阳之理，从阴而阳，由一而三，厥阴为一阴，少阴为二阴，太阴为三阴，少阳为一阳，阳明为二阳，太阳为三阳。《素问·至真要大论》六气司天，六气在泉，皆始于厥阴，终于太阳，无病之人，六气循行，皆从厥阴而少阴，少阴而太阴，太阴而少阳，少阳而阳明，阳明而太阳。若伤寒一日，太阳受病，则从阳而阴，从三而一。”

    是知三阴三阳的排列顺序，来源于《素问》司天在泉之说，无病之人，由阴而阳，由一而三，有病之人由阳而阴，由三而一，所以《素问·热论篇》据此排列为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的热病传变顺序，仲景虽在名称上沿用三阴三阳之名，而实际内容则是从临床实践出发，是根据证候的阴阳表里、寒热虚实的自然联系划分的，因此，伤寒六病的传变，不是按照运气推理的顺序，而是按照疾病传变的实际情况进行的，我们可以从《伤寒论》的论述中找出六病的真实传变规律。

    (一)六病的传变以脉证为凭，不拘泥干日数

    (1)本论第4条： “伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”

    (2)本论记载日数的条文甚多，如98条小柴胡汤证为少阳病，标明“伤寒五六日”，并非“少阳受病也，当三四门发”。304条： “少阴病，得之一二日”，并非“少阴受病电，当五六日发。”

    可见日传一经，证随经变的传经论是不符实际的；伤寒六病传变并不是按照《素问·热论篇》的规定进行的。

    (二)三阳病的传变

    六病传变规律是由太阳病传为少阳病，再由少阳病传为阳明病，这是一般规律，不是由太阳传阳明，再由阳明传少阳；但也有由太阳直传阳明的，而由阳明再传少阳则较为少见。

    (1)少阳病篇条文仅有9条，无一方剂，而在太阳中篇中则有大量篇幅论述少阳病(约28条)及其治疗方剂，太阳中篇正是在论述疾病由表人里的过程中提出小柴胡汤及其类方证治，可见少阳病的脉证并治已包含在太阳篇中，少阳病篇仅属补遗而已。不能因此寥寥几条列在阳明篇后，就认为少阳病在阳明病之后。

    (2)本论第99条，先腠理开，邪气人，而后邪结胁下，由少阳之呕而转属阳明之渴的传变次序，叙述了疾病由表(太阳病)而半表半里(少阳病)而后人里(阳明病)的全过程；266条亦说明由伤寒(表)而少阳而胃的过程。

    (3)本论267条明文指出， “本太阳病不解，转入少阳者，”则更加明确指出由太阳传少阳的正常传变顺序。

    (4)从实际情况看，疾病一般也是先恶寒发热(太阳病)而后往来寒热(少阳病)而后身热汗自出，不恶寒反恶热(阳明病)。

    (5)由太阳直传阳明，在热病剧烈发作时有此可能，本论亦有此明文(188、189条)，而阳明再传少阳则极为少见，本论亦无阳明传少阳的论述，本论189条说： “阳明居中土也，万物所归，无所复传。”说明阳明病不再传。因此，阳明传少阳的说法，是不符合伤寒六病传变规律的。

    (三)少阳病不会传变为太阴病

    少阳病的正常传变是传为阳明病，阳病传至阳明即止，少阳病不会传变为太阴病。

    少阳病传为阳明病，阳明病不再传，已说明如上，至于少阳病是否传为太阴病，答案是否定的，少阳篇和太阴篇中都未见少阳病传为太阴病的论述，其他各篇也无阳病传为阴病的论述，阳病在正常情况下不会变为阴病，阳病只有在误用或过用汗吐下清之后，损伤阳气，才有可能变为阴病，《伤寒论》各篇，特别是太阳篇，误汗吐下后的变证，如真武、四逆等汤证，都是误治后阳病变阴病的例子。

    阴病是直接感受的，不是由阳病传来的。古人总结的两句话： “传经为热，直中为寒”，传经为热，是指三阳病而言，直中为寒，是指三阴病而言。有人把传经为热扩大到三阴病，认为病由阳经传人阴经，三阴经热证是三阳经传来的，张路玉说：“若传三阴之经，必自下利，腹满嗌干，燥渴厥逆，舌卷囊缩，详缓急下之，此虽日三阴，实阳证也。”(《伤寒绪论·总论》)张氏的话是正确的，列在三阴篇的热证，皆是阳病，不是阴病。这个认识很重要，如果不明了这一点，就分辨不清阳证阴证，给辨证论治带来很大的危害，我在少阴厥阴两篇中，对此作了明确的剖析。

    (四)三阴病的传变

    三阴病多见于体质虚弱的人，有平素体质虚弱，开始发病即现三阴证；有阳证因误用或过用汗吐下清之后，损伤阳气，变为三阴证。

    三阴病皆有表证，复有里证。“太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤”，为太阴表证；腹满而吐，食不下， 自利，时腹门痛，为太阴里证。 “少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，为少阴表证；下利或下利清谷，手足厥逆，恶寒蜷卧，为少阴里证。 “手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之”，为厥阴表证；下利或下利清谷，手足厥冷，里寒外热者，为厥阴里证。太阴、少阴、厥阴病，各自有其由表证到里证的过程，可以不互相传变；但也有互相传变的，如太阴病下利益甚时，可以由手足自温变为手足厥冷，成为少阴病，厥阴之蛔厥可以发展为少阴之脏厥，少阴之下利厥逆可以发展为下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝之少阴厥阴兼病，通脉四逆汤分别见于少阴厥阴两篇，即表明病至后期少阴厥阴有合并发病，通脉四逆及加胆汁汤即为厥少兼证。 三阴病阳回正复后，可以转为阳证而外解，如“太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤”，“少阴病，八九日，一身手足尽热者”， “厥阴中风，脉微浮，为欲愈”，都表明阴证得到适当治疗，可以阳回正复，由阴出阳、由深出浅而病愈。

    以上是六病传变的大致情况，在各篇总论中再作详细的沦述。