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3．痰饮瘘 (1)主证：手背痿弱，不能升举，或手足疼痛，不可转移，或一臂麻木不仁，时复转移一臂，并见头昏目眩，时欲呕恶痰涎稀水，苔腻而滑，脉弦滑或弦涩。 (2)治法：涤痰逐饮 (3)代表方：指迷茯苓丸(《全生指迷方》)加味。 (4)药物：姜半夏、茯苓、枳壳、风化硝、生姜。 方中以姜半夏温化痰饮；枳壳调理气机，使“气顺痰自下”；更有茯苓使脾健新痰不能生，渗湿可通其滞；风化硝以去壅塞，逐去痰结则滞行，痰饮自消。若兼脾胃阳虚，合苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)以温化痰饮。 (三)病案举例 鲁x x，男，3岁，1987年7月20日初诊。患儿发热数日后，渐发右腿跛行，经某医院小儿科诊断为非典型性小儿麻痹症，用针刺口服维生素等药物治疗，未见明显好转，而转中医治疗。证见患儿低热，轻咳有痰，渴不多饮，胃纳欠佳，小便短赤，舌红苔黄腻。中医诊断为痿躄。证属热伤肺阴，炼津成痰，阴虚挟痰湿为患。治宜滋阴清热，以除痰湿。处方：生地6克、橘络3克、元参6克、麦冬6克、地骨皮10克、花粉6克、石斛6克、黄芩6克、竹茹6克、地龙2克、木瓜6克、牛膝6克、僵虫2克、甘草2克。水煎服。服上方6剂后，热降口干消失，舌苔由黄腻转薄，胃纳日有所增。效不更方，继上方12剂，下肢行走基本恢复正常，余症消失。改服健步虎潜丸以善后。 附：湿痰脚气 湿痰脚气属脚气病的一种，名见于《丹溪心法》。乃因湿盛生痰，湿痰下注而发为此证。 (1)主证：腿足麻木，软弱无力，或肿胀沉重，或头昏神疲，呕恶纳呆，或腹胀便溏，舌苔白腻，脉缓或滑。 (2)治法：燥湿化痰。 (3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)合鸡鸣散(《类编朱氏集验医方》)加减。 (4)药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、槟榔、木瓜、吴茱萸、生姜、紫苏。 方中以二陈汤燥湿化痰为主，辅以鸡呜散宣壅祛湿，并酌加党参、黄芪、山药等益气健脾之品，兼有肝肾亏虚者，选加杜仲、牛膝、川断、补骨脂等。 第二章外科痰证 一、痰毒 痰毒属于痈的范畴，是指气血为痰毒之邪壅塞不通而成。由于发病的部位不同，而有不同的名称。如生于颌下的称托腮痈，位于耳垂下，下颌角后方的又称耳根毒，病变在两颈侧的名颈痈等等。本病是小儿时期常见外科疾病，相当于现代医学的急性淋巴结炎。 (一)病因病机 痰毒多由外感风热、风湿之邪，内挟痰湿互相蕴结于皮里膜外，凝聚于经络而成。发病初为风痰交阻，化脓期为痰热结聚，热胜肉腐成脓，溃后邪去正复，或邪虽外泄，而气血尚未通畅，若兼脾胃火毒上攻者，多数起于颈之两旁及颌下，若兼肺胃炽热，则多数发于结喉之处。在发生本病前往往有口疳、乳蛾、龋齿、或头面疮疖等病变存在。 (二)辨证施治 1．初期：寒热交作，颈颌痛胀，咀嚼不便，或颈项转则不利。局部结块如白果大小，质地稍硬，光滑可活动，按之痛，皮色不变，伴有程度不同的全身症状，如发热头痛，舌苔腻而稍黄，脉滑。 (1)内治：疏风清热，化痰散结。 (2)代表方：牛蒡解肌汤(《疡科心得集》)。 (3)药物：牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、山栀子、丹皮、石斛、玄参、夏枯草。 为增强清热解毒之力，可合用五味消毒饮(《医宗金鉴》：蒲公英、二花、地丁、天葵子、连翘)。方中荆芥、薄荷疏风；二花、连翘、蒲公英、地丁、天葵子、山栀子、丹皮清热解毒；牛蒡子、夏枯草化痰散结；石斛、玄参养阴清热生津。 (4)外治：外用金黄散(《医宗金鉴》：生大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮、苍术、厚朴、花粉、甘草)或玉露散(《中医外科学》：木芙蓉叶适量，研极细末)，用菊花露或金银花露或用冷开水调敷患处，并经常保持敷药的湿润。 2．化脓期：结块增大，疼痛增剧，皮色变红，肿势高突，按之应指。此时全身高热，口渴，便秘、尿赤，甚则张口困难，舌红苔黄腻，脉滑数。 (1)内治：清热化痰，和营托毒。 (2)代表方：牛蒡解肌汤(药物见本篇)合透脓散(《外科正宗》：黄芪、川芎、炮山甲末、皂角刺)。热盛加黄芩、生石膏，便秘加栝蒌仁、枳实、莱菔子。 (3)外治：外敷千捶膏(《中医外科学》蓖麻子肉、松香粉、东丹、银朱、茶油，制成药膏)，以消肿止痛，提脓祛腐。每日换药1次，若脓成则切开排脓。 3．溃后期：脓出肿痛渐减，身热也退，溃处脓尽而敛，遗有肿块，约需半月左右方能消散。或见溃后舌质光红、口干少津、胃纳不香。 (1)内治：邪去正复，一般不需服药。若僵块不消宜和营养胃，方选四物汤(《和剂局方》：当归、熟地、川芎、白芍)加减，酌加石斛、玄参以养胃生津，兼清余热，加夏枯草、生牡蛎以软坚散结。若溃后舌质红者，宜清养胃阴，方选益胃汤(《温病条辨》：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖)加减治疗。 (2)外治：溃后用九一丹药线，即以九一丹(《医宗金鉴》：煅石膏、升丹，药用比例为9:1)制成药线引流。外敷金黄膏(即以金黄散方药物制成药膏)。脓尽用生肌散(《中医外科学》：制炉甘石、滴乳石、滑石、血珀、朱砂、冰片)或白玉膏(《中医外科学》：熟石膏、制炉甘石，药用比例为9：1)。 (三)病案举例 刘x，男性，8岁，1981年10月6日初诊。患儿因发热咽痛2天，体温38.5℃。在单位卫生所按“上感”治疗，服复方感冒灵、穿心莲、复方扑尔敏等药物。体温稍有下降，咽部仍感疼痛，双侧颈部淋巴结肿大如蚕豆， 压痛明显， 遂来医院诊治。检查：体温37.6℃，咽部充血，扁桃体I°肿大，双侧颈前淋巴结肿大约为2x 3厘米，质地中等，压痛明显，颈软，活动受限，纳差，大便干，小便黄，舌红，苔薄黄腻，脉濡数。西医诊断为急性颈淋巴结炎。中医诊断为痰毒、辨证属外感风热，痰火凝聚。然宜疏风清热，化痰散结，方选牛蒡解肌汤加减。处方：牛蒡子9克、荆芥6克、玄参6克、夏枯草10克、连翘10克、栀予6克、丹皮6克、薄荷3克(后下)、蒲公英10克、天葵子6克、地丁6克、甘草3克、大黄2克(后下)。外用仙人掌捣烂加青黛敷患处。 上方服3剂后，体温降至正常，咽痛减轻，大便通畅，颈前淋巴结质地变软，舌苔薄白，脉濡稍数。用原方减大黄，加板兰根10克、山茨菇10克、继服6剂，肿大淋巴结完全消失。 二、阴疽 阴疽是由阴痰阻隔气血，郁滞经络所致。病变部位漫肿不红，坚硬如石为其特征。一般起病缓慢，或伴有全身虚寒性症状。 (一)病因病机 本病多因顽痰阻于经络，或为营血虚寒，寒凝痰阻，痹滞于肌肉、筋骨、血脉，以致气血凝滞，痰瘀凝结积聚而发。 (二)辨证施治 (1)主证：一般初起都呈形如桃李，或状如鸡卵，逐渐增大，漫肿如碗，坚硬如石，成色不变或紫暗，麻木疼痛，并无焮热，难消难溃，既溃难敛。 (2)内治：体质壮实者，治以攻逐顽痰，方选控涎丹(《三因极·病证方论》：甘遂、大戟、白芥子)。若体质虚弱者，治宜养营理气，化痰消坚，方选香贝养营汤(《医宗金鉴》：香附、贝母、白术、人参、茯苓、陈皮、熟地、川芎、当归、白芍、桔梗、甘草、生姜、大枣)；或以温阳散寒，化痰祛瘀之法，方选阳和汤(《外科全生集》：熟地黄、白芥子、鹿角胶、姜炭、麻黄、肉桂、生甘草)。 (3)外治：外敷散结膏(即以散结汤《中医症状鉴别诊断学》：橘核、荔枝核、山茨菇、土贝母、槐花、血余炭、当归、丹参、红花、桃仁、马勃、板兰根、牛蒡子、甘草，制成药膏外敷)。或外敷阳和解凝膏(《外科正宗》：鲜牛蒡子根、叶、梗，鲜白凤仙梗，川芎，川附子，桂枝，大黄，当归，肉桂，草乌，地龙，僵蚕，赤芍，白芷，白蔹，白芨，乳香，没药，续断，防风，荆芥，五灵脂，木香，香橼，陈皮，苏合油，麝香，菜油)。 (三)病案举例 张x x，女性，48岁，1980年5月6日初诊。患者左臀部生一疽，时已年余，麻木疼痛不破溃，曾用抗菌素治疗未取效而前来治疗。刻诊：疽色紫暗，漫肿如碗，质硬，扪之不热。此乃顽痰败血，结聚成疽，当子以攻逐痰瘀。方选控涎丹，每日2丸，服至10日来告，阴疽已基本消尽，局部按之皮色正常，无麻木不适，舌淡脉弱，遂改用香贝养营汤以善后调理。 三、子痰 子痰又名慢性子痈，子疽，是以睾丸肿大形成硬结为主要证候的疾病。本病与观代医学的附睾结核相类似。 (一)病田病机 祖国医学认为，本病多由素体阴亏，阴虚舍空，痰居其位，或阴虚火旺，灼津为痰，耗伤气血，转为虚损，痨虫乘虚而入侵，蔓延附睾，凝结而成。本病多继发于其它脏器的痨病。 现代医学认为，男性生殖系统结核与泌尿系统结核有极密切的关系，肾结核病人中约50～75％并发男性生殖系统结核。在男性生殖系统结核病人中，90％以上有肾结核。男性生殖系结核主要是附睾结核。本病多发于20～40岁的青壮年。 (二)辨证施治 木病起病缓慢，附睾逐渐肿大，常无明显自觉症状，偶可引起阴囊脓感，或轻微疼痛，附睾上可扪及硬结，输精管出现串珠状结节。如未经治疗，病情继续发展，结核结节可发生坏死和液化，成为寒性脓肿，寒性脓肿溃破后，穿破阴囊，形成难以愈合的瘘管，流出混有干酪样碎屑的稀薄脓液。常有疲乏消瘦，潮热盗汗，头晕失眠，食欲不振，腰膝酸软等气血不足，肾阴亏损的证候。 1．非手术治疗：附睾结核小于0.5匣米，而范围不广泛者，可采用非手术治疗。 (1)初起：①内治：宜滋阴除湿，化痰通络，方用滋阴除湿汤(《外科正宗》：川芎、当归、白芍、 熟地、柴胡、黄芩、陈皮、知母、泽泻、地骨皮、甘草)加减，并送服守宫、僵蚕粉(各等粉，研末)6克。饭前服，每日2次。②外治：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)，近年来临床上常采用玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)，醋调或冷开水调敷患处，亦有一定的效果。 (2)溃后：①内治：肝肾阴虚者宜滋补肝肾，方选六味地黄汤(《小儿药证直诀》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮)加减。气血两虚者当补益气血，方用十全大补汤(《和剂局方》：人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、白芍、生姜、大枣)加减。②外治：溃后先用七三丹药线，即以七三丹(《中医外科学》：煅石膏、升丹，药用比例7：3)制成药线引流，以提脓祛腐。脓尽后用生肌散(药物见“痰毒”篇)收口。 (3)无论是否溃破，均可加服小金丹(《外科全生集》：白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、麝香、墨炭)，每次服4粒，每日2～3次。 2．手木治疗：可行附睾切除术。 (三)病案举例(摘自《浙江中医杂志》一九八六年第九期) 李x x，男性，11岁。2年前自觉阴囊部轻度疼痛，并有胀坠感。2月后右侧阴囊有硬块，经某医院诊断为附睾结核，经抗结核药物治疗2月余无效。检查：右侧附睾有l x 2厘米硬结，呈椭园形，坚硬如石，有压痛，同侧输精管有黄豆碎大小串珠样结节，轻度压痛。X线胸部透视：肺部无结核征象，血沉35毫米／小时，诊断为附睾结核。证见口干思饮，面容枯瘦，唇焦咽燥，舌光红少津，脉细数。证属阴虚火旺，痰瘀成核。治当滋阴潜阳，化痰软坚，方用二甲复脉汤加味(生牡蛎60克(先煎)，生鳖甲、炙甘草、生地、白芍各15克、麦冬、阿胶(烊冲)各12克、火麻仁10克)。另配合守宫、僵蚕各50克，研末，饭前服6克，日服2次，20天后，面容转丰，咽燥口干减轻，舌红润有津，附睾硬结似有缩小，质地微软。继守前方，酌减其量，守宫、僵蚕粉仍如上吞服。30天后，面如常人，食欲增加，舌质红润，附睾硬结，输精管结节消失。恐硬结再次复发，再给守宫、僵蚕粉剂，服法如前，2个月后追访，健康如常。 四、寒痰疝证 寒痰疝证属于疝证类型之一，是指由于寒痰凝注肝经所致的睾丸硬肿冷痛为特征。现代医学的副睾炎在发病的某些阶段可参考本篇辨证施治。 (一)病因病机 《丹溪心法》指出，“疝者，睾丸连小腹急痛也”。又说，“夫疝，痛有定处，是有形之积也，非痰食血相聚而何”?《证治汇补》更进一步指出，“疝，本湿热痰瘀，乘虚下沉，变加外寒所束，经脉收引，相搏而痛”。由此可见，寒邪客于肝经，湿痰下注，凝结成乱发为本病。 (二)辨证施治 (1)主证：睾丸肿胀、坠疼，连及小腹疼痛，得热则舒，睾丸尾部可触及一圆锥状硬结，伴有口淡不渴，形寒肢冷，神疲乏力，大便稀溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉弦迟。 (2)内治：温阳散寒，化痰软坚。 (3)代表方：橘核丸(《济生方》：橘核、海藻、昆布、海带、川楝子、桃仁、厚朴、木通、枳实、元胡、桂心、木香)。方中橘核、海带、海藻、昆布化痰软坚；川楝子、厚朴、枳实、木香疏肝理气解郁；桂心温经散寒；元胡、桃仁、木通祛瘀通络止痛。寒邪重者，可加附子，乌药以温经散寒止痛，加大贝、白芥子以增强化痰软坚之力。若痰湿转热者，原方去桂心，加知母、黄柏。久病瘀血内停者，合用失笑散(灵脂、蒲黄)以活血消瘀。 (4)外治：外敷散结膏(药物见“阴疽”篇)，敷至2小时取出，每日1次。 (三)病案举例 秦x x，男性，52岁，干部。1984年8月12日初诊。患者自觉睾丸肿胀疼痛1年余，得温则舒，阴囊湿冷，曾经泌尿外科检查，发现右侧睾尾部可触及一圆条索壮硬结。诊断为副睾炎，遂前来求治。证见形寒肢冷，神疲乏力，大便溏泄，尿清量多，舌淡苔薄白，脉沉弦。诊断为寒痰疝证。辨证属阳虚寒盛，痰湿凝结肝经。治拟温阳散寒，化痰软坚，疏理肝气。处方：橘核10克、川楝子10克、海藻15克、昆布15克、白芥子12克、元胡10克、乌药15克、大贝母l5克、枳壳10克、青皮6克、附子10克(先煎)、葫芦巴10克、小茴香l0克、甘草5克。患者服上方6剂而取效，继服18剂告愈。 五、痰湿流注 痰湿流注为流注病的一种，是发于肌肉深部的多发性脓肿。其特征是漫肿疼痛，皮色正常，好发于四肢躯干肌肉丰厚的深处，并有此处未愈它处又起的现象。 (一)病因病机 痰湿流注之成，乃因脾虚气弱，痰湿内阻，复感邪毒，流注于皮里膜外，营卫肌肉之间所致。正如《医宗金鉴》指出，“盖人之气血，每日周身流行，自无停息，或因流痰，或因瘀血，或因风湿，或因伤寒汗后余毒……致令气血下行，故名流注”。《医学入门》指出，“流注，流者，行也。注者，住也。或结核或浸肿，皆因素有痰火，或外感风寒，邪气流行，至其痰注之处而发，或内伤郁怒，以致痰火骤发……”。说明本病是由正气不足，外邪触动宿痰而发。 (二)辨证施治 1．初期：初起患处肌肉疼痛，漫肿无头，皮色不变，扶之如绵，或自行消散，或转注它处，伴有寒热，周身关节疼痛，食欲不振，胸脘痞闷，苔腻，脉滑等症。 (1)内治：宜健脾化痰，解毒祛邪。 (2)代表方：木香流气饮(《和剂局方》：半夏、陈皮、姜厚朴、青皮、甘草、香附、紫苏叶、人参、赤茯苓、草果仁、肉桂、莪术、大腹皮、丁香皮、槟榔、木香、藿香、木通、生姜、大枣)加减，若热象明显，去人参、肉桂，加二花、连翘、蒲公英、地丁以清热解毒。若发于夏秋之间，兼感暑湿者，加佩兰、青蒿或合用六一散(《伤寒标本》滑石、甘草)。若挟瘀血停滞者，加丹参、桃仁、红花。发于髂窝部位者，加苍术、苡仁。 (3)外治：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)，或配合隔姜灸，以促其消散。 2．成脓期：脓成后肿块增大，疼痛加剧，约2周左右中央变软，按之有波动感，兼见壮热，汗出，苔黄腻，脉滑数。 (1)内治：宜化痰祛湿，托毒透邪，方选木香流气饮加天花粉、浙贝、皂角刺、炮山甲以溃脓托毒透邪。热盛者合黄连解毒汤(《外台秘要》：黄连、黄苓、黄柏、栀子)。 (2)外治：宜切开引流。 3．溃脓期：溃后流出稀浓液，肿硬疼痛渐消，热退纳增，脓尽疮口愈合。 (1)内治：宜温补外托。 (2)代表方：托里消毒丹(《医宗金鉴》：生黄芪、皂角刺、金银花)。方中生黄芪益气健脾以扶正，皂角刺溃脓以托毒外出，金银花解毒以消余热。若流脓稀薄，日久不敛者，宜补益气血，方用人参养营汤(《和剂局方》：党参、白术、炙黄芪、炙甘草、陈皮、肉桂心、当归、熟地黄、五味子、茯苓、远志、白芍、大枣、生姜)。 脓尽后的须用香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)，送服小金丹(药物见“子痰”篇)以绝后患。 (3)外治：溃脓期先用八二丹药线，即用八二丹(《中医外科学》：煅石膏、外丹，比例为8:2)制成药线引流。脓尽后用生肌散(药物见“痰毒”篇，生肌散中宜加入少量姜炭灰)，均以红油膏(《中医外科学>)：凡士林、九一丹、东丹)或太乙膏(《外科正宗》：肉桂、白芷、当归、玄参、赤芍药、生地黄、大黄、土木鳖、阿魏轻粉、槐枝、柳枝、血余、东丹、乳香、没药、麻油，制成膏药)外敷患处。 六、流痰 流痰是骨与关节慢性破坏性疾病。在破坏过程中少有新骨形成，可在病变附近或较远的空隙处形成脓肿，脓肿形成时可以流窜到身体各部，破溃后可形成痿管，脓液稀薄如痰，故名流痰。本病好发于儿童及少年，发病部位以脊椎最多，其次为下肢、上肢。相当于现代医学的骨与关节结核或伴有寒性脓肿。 本病特点是，好发于骨与关节，起病很慢，化脓亦迟，溃后不易收口，病久可出现虚劳现象，故又有骨痨之称。因病在骨与关节，故多损伤筋骨，轻则形成残废，重则危及生命。 在古代文献中，因本病的发病部位不同，其名亦异。如发生在脊背的叫龟背痰，生在腰椎两旁的叫肾俞虚痰，生在环跳部位的叫附骨痰，生在膝部的叫“鹤膝痰”，生在足踝的叫“穿拐痰”等。 (一)病因病机 本病无论生于何处，均与肾脏的亏虚有密切关系。因为“肾主骨”肾强则骨易合而骨质坚强，外邪不易侵犯，反之则生长障碍而骨质疏松，给外邪以可乘之机。因此，若先天不足，骨酪柔嫩或劳倦过度，肾脏虚衰，骨骼空虚，或因跌仆损伤，致使气血失和，风寒乘虚侵袭痰浊凝聚，留于骨骼，发为本病。 总之，本病乃本虚标实之证。本虚者，乃先天不足，肾亏骼空，标实者，乃气血失和，痰浊凝聚。由此使得此发病较缓，病程漫长，后期病情复杂，预后较差。 (二)辨证施治 1．主证 (1)初期：患处隐痛，局部无异常(不红不热不肿胀)，或微有寒热，渐至形体消瘦。继而关节活动障碍，动则疼痛加剧。 (2)中期(酿脓期)：患处(原发或继发部位)皮肤渐浙肿起，皮色不变或稍有改变，若脓已成，则见患处透一红点，按之软而应指，全身发热，朝轻暮重。 (3)后期(溃脓期)：患处溃破，时流稀脓浊水，或夹有败絮样物质，久则疮口凹陷，周围皮色紫暗，形成漏管，不易收口。如病变在四肢者，则肌肉日渐萎缩，病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪不用，甚至二便失禁。若病久元气不支，则身体日瘦，精神萎靡不振，面色萎黄或?白，畏寒，心悸，失眠，自汗，舌质稍淡，苔薄白或薄腻，脉细滑无力或虚大，此属气血两亏。如午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，食欲不振，或咳痰带血，舌红少苔，脉细数，乃属阴虚火旺。到此阶段，则渐成骨痨，预后较差。若脾胃功能尚可，亦有治愈之可能。 总之，从整个病变过程来看，其始为寒痰凝滞，进而郁久化热，痰热酿脓破溃，日久而致气血两亏，阴阳俱虚(以阴虚火旺为多见)。 2．治法 (1)内治：本证虚实夹杂，寒热错杂，自始至终当以扶正祛邪为治。早期治以益气温肾经，散寒化痰，方用阳和汤(《外科全生集》：熟地黄、白芥子、鹿角胶、姜炭、麻黄、肉桂、生甘草)加味。中期当宜扶正托毒，用透脓散(《外科正宗》：生黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺)加味。后期属气血两虚者，当气血双补，方用人参养荣汤(《和剂局方》：党参、白术、炙黄芪、炙甘草、陈皮、肉桂、当归、熟地黄、五味子、茯苓、远志、白芍、大枣、生姜)，酌加补肾之品，如川断、桑寄生、狗脊、怀牛膝、川杜仲、鹿角粉等；属阴虚火旺者，当宜滋补肝肾，退热除蒸，方用清骨散(《证治准绳》：银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草)加减。自汗者，酌加黄芪、浮小麦、牡蛎、龙骨等；盗汗者可合用当归六黄汤(《兰室秘藏》：当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪)；咳痰带血者，选加沙参、百合、麦冬、川贝、丹皮、仙鹤草、三七参等。 历代医家在治疗流痰中，常用蜈蚣、僵蚕、全蝎以解毒消坚，化痰通络，搜透经络中之痰浊。现代药理学实验，业已证实了上述虫类药物的解毒作用。蜈蚣由于内含类似蜂毒的有毒成分，对结核杆菌有抑制作用，并能促进人体的新陈代谢。僵虫、全蝎既长于熄风定痉，而且有化痰散瘀解毒、医治顽疽、恶疮之功。三味昆虫药物合用，使消痰通络作用更为显著，故在辨证处方中每使其间，屡起沉疴。 此外，在各期无明显虚象时，可选用鹿角粉、小金片(成药)，同时可酌情配合使用西药抗结核药。由于病程较长，除了积极治疗外，并应注意休息和加强营养。 (2)外治：初期可用阳和解凝膏外敷。中期脓成者可穿刺抽脓。后期溃后先用五五丹(煅石膏、升丹，药用比例5:5)药线提脓祛腐、外敷红油膏，如形成窦道，创口过小，脓出不畅，可用生肌散收口。还应根据不同情况，采用病灶清除术或关节融合术等。 (三)病案举例(摘自《奇难·杂症》) 黄x x，女，58岁，1982年6月21日初诊。患者素体羸弱，腰脊酸痛已10年。3年前在某医院摄片，确诊为第1～3腰椎结核及腰椎骨质增生。1980年秋，右腰部出现一个瘘管口，渗液、微痛，长期服用各种抗痨药及中药，未见效。近两月来感腰酸痛无力，夜间尤剧。腰及下肢畏寒，入夜如冰，小便频数而来诊。检查：身体消瘦，面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，第2腰椎微突，右腰部肌肉板硬，第2腰椎右侧旁开4厘米处有一黄豆大瘘管口，渗液清稀，四周肌肉微凹陷，皮色苍白，按之不痛。X线摄片：腰椎1～3椎体骨质破坏，椎体边缘不整，间隙消失，3～5腰椎骨呈唇形状改变。化验：血液白细胞总数6000／立方毫米(6x109／升)，中性72％(0.72)，淋巴28％(0.28)，红细胞390万／立方毫米(3.9x1012／升)，血红蛋白8.5克％(85克／升)。血沉48毫米／小时。小便常规无异常。诊断为流痰(肾腧虚痰)。辨证为命门火衰，痰毒凝结，骨骼损伤。 内治：补肾壮阳，温通经脉，消痰散结。处方以附桂温消汤加减：熟附子18克、肉桂3克(焗服)，鹿茸趸60克(先煎1小时)、熟地黄24克、守宫3条、白芥子9克、姜炭9克、黄芪24克、补骨脂12克、菟丝子9克、蜈蚣3条。水煎服，复渣再服，每日1剂。 外治：丹火透热疗法，用五虎丹座。选右肾俞，三焦俞、志室穴。透热至局部温热感为度，时间3～5分钟，后用消毒纱布敷盖，胶布固定3～4小时取下，每日1次。用以上丹火透热法及服中药治疗10天后，腰脊酸痛、溃口渗液消失，腰及下肢畏寒亦渐减轻。再按原方加紫河车18克，治疗1个月后溃口生肌，凝寒消失，腰渐有力，体重增加。共服药100剂后，诸症消失，复查血沉18毫米／小时。X线摄片复查：第1～3腰椎上方骨桥形成，且有骨质融合，骨桥形成，病灶稳定。 七、瘰疠 本病俗称子颈、老鼠疮、鼠瘘等。好发于颈部及耳后，也可延及颌下及腹部。结核累累如贯珠状，小者为瘰，大者为疠，合称瘰疬。起病缓慢，初起结核如豆，皮色不变，不觉疼痛，延之数年，可不增大，不溃破，也可增大，或数枚粘连，或破溃流脓浊水，每夹有败絮样物质，常此愈彼溃，形成窦道。本病即现代医学所称的淋巴结核，以儿童发病率高，次为青少年。 瘰疬之名，首见于《灵枢·寒热篇》，以后历代文献多有记载，且名称较多。如从经络部位命名的，有生于项前属阳明经的名为痰疬，生于颈项两侧属少阳经名为气疬等，如以形态命名的，有累累如贯珠的名为瘰疬，三五堆叠的名为重瘰疬等等。其病名虽多，其病因，症状和冶厅基本是一致的。 (一)病因病机 本病的成因，先由肝气郁结，脾失健运，痰热内生，或肺肾阴亏，痰火凝结等内在因素，痨虫(结核杆菌)得以乘虚侵入。正如陈无铎指出，“瘰疬之症，多起于痰，而痰块之生，多起于郁，未有不郁而生痰者，未有无痰而成瘰疬者”。 (二)辨证施治 1．主证 (1)初期：瘰疬大如豆粒或小指头，单个或多个散在，皮色不变，按之坚韧，推之能动，不热不痛。一般无明显全身症状，或者具有精神不振，胸闷胁痛，腹胀纳呆等肝脾失调的症状。 (2)中期：瘰疬逐渐增大，与表皮粘连，或数个相邻的瘰疬融合成块，推之不能活动。若已酿化成脓时，则表皮转成暗红色而微热，神疲肢困，厌食纳呆等症。 (3)后期：化脓之瘰疬溃破后，流浊水脓液，夹有败絮样物质，日久形成窦道，空腔疮面灰白色，周围皮肤紫黯。如果脓水转厚，肉芽转成鲜红色，表示即将愈合。此期因日久不愈，以致气血虚弱，肺肾亏损，故见潮热，咳嗽，盗汗，或面色苍白，头晕，气短乏力等症。 本病一般预后较好，但也常因体虚而易复发。 2．治法 (1)内治；初期宜健脾化痰，疏肝养血之法，方用逍遥散(《和剂局方》：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷)合用消瘰丸(《医学心悟》：玄参、煅牡蛎、贝母)，中期仍以健脾化痰，疏肝养血，佐以托毒透脓。方如上加生黄芪、皂角刺、炮山甲，溃后减柴胡。后期宜补益肺肾，用六味地黄丸(《小儿药证直诀》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮)加地骨皮、夏枯草、川贝、玄参、牡蛎。溃后脓水淋漓者，宜补养气血，排脓生肌为主，用八珍汤(《正体类要》：熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草)加桔梗、白芷、花粉，或香贝养荣汤(《医宗金鉴》：香附、贝母、白术、人参、茯苓、陈皮、熟地、川芎、当归、白芍、桔梗、甘草、生姜、大枣)。 体质不虚弱者，不论初起或溃后，均可服小金丹(《外科全生集》：白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、麝香、墨炭)，内消瘰疬丸，或夏枯草膏(均为成药)。如有虚象时，可服八珍丸，或当归补血丸等中成药配合治疗。 (2)外治：初期、中期可在瘰疬上敷冲和膏(《外科正宗》：炒紫荆皮、炒独活、炒赤芍、石菖蒲、白芷、葱头煎汤或热酒调敷)或阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)，也可加黑退消(《中医外科学》：生川乌、生草乌、生南星、生半夏、生磁石、公丁香、肉桂、制乳香、制没药、制松香、硇砂、冰片、麝香)盖贴。后期已溃者，用七三丹(药物见“子痰”篇)或八二丹(药物见“湿痰流注”篇)掺入药棉纳入渍口，外敷红油膏(药物见“湿痰流注”篇)，如肉芽红活，则用生肌散，白玉膏(药物均见“痰毒”篇)。如有空腔或窦道时，可用千金散药线(《中医外科学》：煅白砒、制乳香、制没药、轻粉、飞朱砂、赤石脂、炒五倍子、煅雄黄、醋制蛇含石)以去腐生肌，亦可手术将坏死组织刮除。 (三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》) 张x x，女，19岁。于一九七O年春就诊。罹疾数载，周身淋巴结溃破，左乳房巳烂掉。在北京某医院治疗半年，无效出院。诊见，形体消瘦，面色无华，精神疲惫，食欲不振。颈下，腋下，腹股沟等处淋巴结如串珠，有的溃破，脓水淋漓不断。未溃破者小如杏核，大如桃核。舌质淡红，脉沉细无力。辨证：脾气虚弱，化源不足，加之日久脓水淋漓不断，从而耗伤气血，津化为痰，凝聚为患。治则：补气养血，化痰散结。方药：香贝养荣汤加减，党参10克、茯苓9克、白术10克、甘草5克、当归10克、杭芍15克、熟地15克、香附6克、贝母10克、桔梗3克、陈皮5克、丹参15克、黄芪15克。水煎服。 外用结核膏药贴敷，溃破处用甘草、银花煎水外洗，后擦九味生肌散。 按上方治疗1月后，病情大有好转，溃破处全部愈合，未溃破者逐渐缩小，部分已经消失。药虽中的，然时延日久，拟宗上方加夏枯草15克、何首乌15克、玄参10克。继服。对未消散的结核采用火针穿刺，效果显著。连续治疗5个月，服药10余剂而痊愈。 八、瘿 瘿如缨络之状，环颈绕喉之病也。发于颈部，漫肿或结块，但多皮色不变，缠绵难消，且不破溃。相当于现代医学所称的单纯性甲状腺肿或甲状腺瘤。 此病古医籍记载有：气瘿、肉瘿、血瘿、筋瘿、石瘿等。临床以气瘿、肉瘿为多见，其次为石瘿。其中气瘿相当于现代医学的单纯性甲状腺肿，肉瘿相当于甲状腺瘤，石瘿相当于甲状腺癌。 (一)气瘿 气瘿多由情志郁结或水土因素所致。初起一般无全身症状，颈部呈弥漫性肿大，肿势渐增，边缘不清，皮色正常，且不疼痛，按之皮宽而软，若肿胀过大并下垂者，有局部沉重感。若压迫气管，轻则在剧烈活动时感到呼吸困难，重则静卧时亦有喘鸣，也可见声音嘶哑等。以女性青年为多见。 (1)内治：理气解郁，化痰软坚，健脾除湿。 (2)代表方：四海解郁丸(《疡医大全》：青木香、陈皮、海带、海蛤粉、海藻、海螵蛸、昆布)。方中青木香、陈皮理气解郁；海带、海蛤粉、海藻、海螵蛸、昆布化痰软坚。可酌加柴胡、枳壳、苍术、云苓以增强理气健脾除湿之力。亦可配合西药碘剂治疗，现代药理究竟认为：海带、海藻、昆布含碘量较高，故为治疗瘿病的首选药物。 (3)外治：针灸及手术治疗。 (二)肉瘿 肉瘿乃由忧思郁怒、湿痰凝结而成。症见结喉正中附近有单个肿块，状如覆碗，表面光滑，软如棉。硬如馒，可随吞咽动作而上下移动，按之不痛，生长缓慢，始终不溃，一般无全身症状。若肿块增大而压迫气管，可引起呼吸困难，或声音嘶哑。可伴有急躁易汗，胸闷心悸，手颤，女子月经失调，脉数或脉弦数。也有多食善饥而体瘦、神庋乏力、脱发，便溏等症，多见于40岁以下女性患者。 (1)内治：开郁化痰，佐以软坚。 (2)代表方，海藻玉壶汤(《外科正宗》：海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、独活、海带、甘草)。胸闷不舒加香附、郁金；脉数心悸易汗加茯神、枣仁、熟地；手、舌震颤加钩藤、珍珠母、白芍；能食善饥加生石膏、知母；消瘦乏力便溏加白术、山药、扁豆；月经不调加鹿角片、肉苁蓉、坤草、菟丝子；肿块坚硬加赤芍、露蜂房；全身症状不明显者，可以汤药与丸药交替使用，选用小金片(《中医外科学》：马钱子、地龙、全虫、制附子、姜半夏、五灵脂、制乳香、制没药)，逍遥丸(药物见“瘰疠”篇)，芋艿丸(《中医外科学》：香梗芋艿适量、海蜇漂淡、荸荠煎汤泛丸)。 (3)外治：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)掺桂麝散(《药蔹启秘》：麻黄、细辛、肉桂、牙皂、生半夏、丁香、天南星、麝香、冰片)。必要时可采用手术治疗。 (三)石瘿 石瘿乃由情志内伤，肝脾气逆，以致气郁湿痰瘀血凝滞而成。可继发于肉瘿，颈部多年存在的肿块，突然迅速增大，坚硬如石，凹凸不平，随吞咽动作移动减少或推之不移，并伴有疼痛，声音嘶哑，甚则出现呼吸团难，吞咽困难等气管、食管、声带受压症状，颈部可有瘰疠肿硬，多见于40岁以上的女性患者。 (1)内治：化痰开郁，行瘀软坚。 (2)代表方：海藻玉壶汤(药物见前)加当归、三棱、莪术、蛇六谷、石见穿、白花蛇舌草、半枝莲等，以增强行瘀软坚散结之力。 (3)外治：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇）掺阿魏粉。 (四)病案举例 例1．黄x x，男性，49岁，干部，1986年10月12日初诊。患者近1月左颈部出现一个鸡蛋大肿块，自觉精神紧张，脾气日渐急躁，心悸，手足心出汗，曾在某医院进行T3、T4、甲状腺吸131碘率测定均偏高，诊断为甲状腺机能亢进。遂前来诊治。除上症外，舌红苔微黄而腻，脉弦滑，诊为气瘿。辨证属肝气郁结，气郁化火，煎灼津液成痰，痰气交阻，结于颈部而成，治拟疏肝理气，化痰软坚散结。处方：丹皮15克、栀子15克、郁金12克、浙贝10克、夏枯草15克、远志6克、猫爪草15克，素馨花10克、枣仁15克、生牡蛎30克(先煎)、元参15克、海浮石30克(先煎)。 服上方12剂后，自觉心悸症状减轻，情绪较前稳定，颈部肿块明显变软缩小。按上方素馨花加至20克、加海蛤粉30克、五味子10克，以增强药力。患者以上方出入，治疗两个月余，颈部肿块消失，诸症皆除，两次复查T3、T4均正常。 例2；钟x x，女性，36岁，1979年6月28日初诊。主诉颈部发现肿物3个月，伴有压迫感及胸闷不舒。起因婆媳不睦．渐致夫妻不和，精神屡受刺激，故平素心烦急躁，善叹息，以后发现颈部有一肿物，如核桃大，近来增大明显，并有压迫及胸闷感。曾作同位素扫描，提示甲状腺体积增大，为温结节。诊断为甲状腺瘤，西医主张手术切除，患者不予接受，遂前来求治。检查：肿物表面光滑，中等，舌质暗红，苔腻，脉弦细。按中医辨证，诊断为肉瘿，属肝郁气滞，痰瘀凝结，治拟理气活血，化痰散结。处方：柴胡10克、橘叶10克、郁金10克、夏枯草15克、昆布15克、海藻15克、栀子15克、元参15克、生牡蛎30克、三棱10克、莪术10克、香附12克、川芎10克、枳壳10克、土元10克、甘草5克。上方服12剂，肿块明显减小，症状减轻。继续按上方加减治疗近2个月，肿块完全消失，至今未复发。 九、瘤 瘤乃赘生物，泛生于机体各处，或发于皮肉之间，或发于筋骨之内。相当于现代医学的一部分肿瘤疾患，其中大部分属于良性肿瘤或囊肿，少数属于恶性肿瘤。 古代文献多分为六瘤：气瘤、肉瘤、脂瘸、筋瘤、血瘤、骨瘤。祖国医学认为：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”因此瘤的形成，多与痰凝血瘀有关，其中与痰浊关系最密切的，多见气瘤、肉瘸、骨瘤、脂瘸。气瘤类似现代医学的多发性纤维瘤，肉瘤与现代医学的肉瘤并不相同，它相当于现代医学的脂肪瘤或肌纤维瘤之类，脂肪瘤相当于皮脂腺囊肿，骨瘤相当于骨肉瘤。 (一)气瘤 气瘤因肺气失宣，以致痰气凝结，营卫不和而成。本病多发于躯干部，也常见于面部及四肢。多少不一，大小不等，少的几个，多的可达数十上百，小的如豆，大的如卵，或大如拳头而下垂，质地柔软，用手压之凹陷．放手即能弹起，皮色不变，表面平滑，并不疼痛。 (1)内治：宣肺调气，化痰散结。 代表方：通气散坚丸(《医宗金鉴》：人参、桔梗、川芎、当归、花粉、黄芩(酒炒)、枳实(麸炒)、陈皮、制半夏、白茯苓、胆南星、贝母(去心)、海藻(冼)、香附、石菖蒲、甘草)。方中桔梗、枳实、陈皮、香附宣肺调气；半夏、茯苓、南星、贝母、海藻、菖蒲化痰散结。 (3)外治：若瘤体过大而妨碍活动，或瘤发于面部而有损容貌，可手术切除。 (二)肉瘤 肉瘤因脾失健运，湿痰内生，气血凝结而成，症见初如桃栗，渐大如拳，其根宽大，柔软如棉，按之可以压扁，推之可以移动，也有的坚实柔韧如馒，皮色不变，无热无痛，亦无全身症状。 (1)内治：健脾化痰，益气开郁。 (2)代表方：归脾汤(《妇人良方》：当归、黄芪、白术、茯苓、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、远志、炙甘草)合二陈汤(《和剂局方》：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草)。归脾汤以健脾益气为主，二陈汤以化痰开郁为辅，两方合用，相得益彰。也可配合小金片(药物见“瘿”篇)内服。 (3)外治：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)掺黑退消(药物见“瘰疠”篇)。瘤体过大可手术切除。 (三)骨瘤 骨瘤乃肾气不足，易为寒湿挟痰入骨瘀凝而成。好发于管形长骨干骺端。良性者症状不明显，发展缓慢，恶性者病初局部隐痛，继则疼痛难忍，如锥刺样，入夜尤甚，生长迅速，肿块推之不移，坚硬如石，与骨相连，皮色紫暗，局部发热感，浅表静脉怒张，伴有低热、消瘦、神疲乏力、食欲不振、贫血等症。 (1)内治：补益肾气，化痰破坚。 (2)代表方：调元肾气丸(《医宗金鉴》：生地黄、山萸肉、山药、丹皮、白茯苓、泽泻、麦冬(去心)、人参、当归身、煅龙骨、地骨皮、知母、黄柏(盐炒)、炒砂仁、木香、鹿角胶、蜂蜜)。方中药物以补肾益气为主，可酌加白花蛇舌草、鹿衔草、石见穿、威灵仙、金虫，以增强化痰破坚之力。疼剧者加元胡末或血竭粉吞服。 (3)外治：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)掺黑退消(药物见“瘰疠”篇)。 (四)脂瘤 本病俗称豆腐渣瘤，由湿痰凝聚肌肤而成。常发于头面、项背、臀部等处，肿物位于皮肤表层内，小如豆粒，大如柑橘、鸡蛋，界限明显，形圆质软，推之可移，中央有一个凹陷小坑，略带黑气，用力挤之，可有豆腐渣样物质溢出，且有臭气，生长缓慢，一般无自觉症状。 (1)内治：理气化痰，软坚散结。 (2)代表方：二陈汤(《和剂局方》：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草)加海藻、昆布、白芥子、炮山甲、生牡蛎、牙皂，以消痰软坚、祛瘀散结。有继发感染时，加用清热解毒之剂。 (3)外治：临床常以手术摘除为主。瘤体小或无感染者，也可不治。 (五)病案举例(摘自《河南省名老中医治疗集锦》) 杨x x，男性，50岁，干部，1972年12月20日初诊。主诉左胸肿块刺痛一年。1971年10月，发现左胸部肿块，如豆粒，服药好转。1972年元月肿块扩大，如柑橘，省某医院提出须作胸肌广泛切除术，患者畏惧，3月在洛阳某医院作囊肿摘除术，术后3个月肿块又增大如胡桃。于1972年10月作第2次手术，1个月后肺块又出现，并发展如拳头大，肿疼难忍，而来求诊。现症：左胸肿块，红肿刺痛，胸闷气短，腹胀食少，身倦乏力。检查：面色少华，肿块形圆质软，可以推动，界限明显，中央有凹陷，色微黑，挤之有腐渣样物质溢出，有臭味，舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦滑。诊断为脂瘤。辨证：肝郁脾虚，痰血凝结。治法：疏肝理脾，软坚散瘀，方选加味逍遥散(当归12克、白芍15克、白术9克、茯苓15克、柴胡6克、香附9克、青皮9克、枳壳9克、昆布12克、海藻12克、穿山甲9克、广木香6克、半夏9克)。 1973年3月22日二诊。上方服30剂后，肿块开始软消，剌痛减轻，食欲增加，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。照上方加菖蒲9克、西茴9克、牙皂3克、牡蛎21克、白芥子9克。 9月15日三诊。上方服药50剂，肿块全消，面色红润，精神饱满，诸症痊愈。经9年随访，肿块末发，身体健康。 十、乳核(附：巨乳症) 乳核亦即乳中结核，是指乳房中的硬结肿块而言。其中包括多种性质的疾病。根据文献记载及临床所见，主要有乳癖、乳疠、乳痰(乳痨)、乳岩四种。 (一)乳癖 乳癖是青壮年妇女乳房中常见的慢性肿块，病程长短不一，少数病例可转化为乳岩。相当于现代医学的乳房纤维瘤，乳房囊性增生病等。 1．病因病机：祖国医学认为，本病多由情志内伤，肝郁痰凝，积聚乳房胃络，思虑伤脾，郁怒伤肝，冲任不调，气滞痰凝而成。现代医学认为与内分泌紊乱，黄体激素的分泌减少，雌激素的分泌相对增高有关。 2．辨证施治 (1)肝郁痰凝型：常见于青年妇女，多发生于一侧乳房，一般为单个发生。相当于现代医学的乳房纤维瘤。 ①主证：肿块常发生于乳房外上方，形似桃核或鸡蛋大，成色不变，质地坚实，表面光滑，边界清楚．不与皮肤粘连，推之移动，无痛无热，或轻微胀痛，肿块增长缓慢且不破溃(若迅速增大者，当警惕癌变)。可伴有胸闷不舒，心烦易怒。舌质正常或稍红，苔白腻，脉弦滑。 ②治法：疏肝理气，化痰软坚。 ③代表方：乳核内消片(《古今名方》：柴胡、当归、郁金、橘核、山茨菇、香附、漏芦、夏枯草、茜草、赤芍、青皮、丝瓜络、甘草)。胸闷者加栝蒌、枳壳；乳房胀痛甚者加川楝子、元胡、橘叶；若有肝火痰热之象者，加丹皮、栀子、竹茹、黄连、天竺黄、海蛤壳。另外，艿芋丸、小金片(药物均见“瘿”篇)也可配合使用。 (2)痰凝血瘀型：常见于中年以上妇女，单侧或双侧乳房均可发生，多少不一，大小不等。相当于现代医学的慢性乳腺增生病。 ①主证：肿块质地韧实或囊性感，境界不清，推之可移动，每随喜怒而消长。患者自觉经前期增大且胀痛明显，经后缩小且胀痛减轻并消失，皮色正常，或呈蓝色改变，个别患者可见乳头流出黄绿色，棕色或血性液体，并可伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经不调，量少色淡或色紫有块，或闭经等。也可见胸闷不舒，心烦易怒，失眠多梦，舌质正常或淡暗，或见瘀点，苔白或腻，脉沉弦或沉细。 ②治法；疏肝活血，化痰散结。 ③代表方：清肝解郁汤(《外科正宗》：当归、生地黄、白芍、制香附、象贝母、青皮、半夏、茯神、栀子、桔梗、陈皮、川芎、木通、远志、苏叶、生姜、甘草)。胸闷者合栝蒌、薤白；痛甚者加元胡、郁金；也可用鹿角粉合小金片(药物见“瘿”篇)予以配合治疗。 (3)乳癖外治法：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)加黑退消(药物见“瘰疠”篇)，每周换1次。如药物治疗效果欠佳，或迅速增大者，可手术治疗，并送病检，以明确诊断，进一步处理。 (二)乳痰 乳痰又名乳痨，属现代医学的乳房结核。临床并不常见，多发生于20～40岁的妇女，以妊娠期和哺乳期的发病率较高。 1．病因病机:本病多由身体虚弱，气血不足，肝气郁滞，气郁化火，肺阴不足，灼津为痰，痰火凝结，或肝郁化火耗阴生痰而致。现代医学认为本病是一种结核杆菌感染的疾病。 2．辨证施治：《外科大成》对本病的证治作了较详的论述：“乳房结核，初如梅子，数月不疗，渐大如鸡子，串延胸胁，破流稀脓白汁而内实相通，外见阴虚等证。初起宜隔蒜灸之，绀珠膏贴之，蒌贝散消之，已成者用栝蒌散调之，兼八珍加姜炒香附、夏枯草、蒲公英补之，必见阴虚等证，兼用六味地黄丸料，以培其本。”此为后人所循之。 (1)主证：本病初起，乳中结核如梅李，硬而不坚，推之可移，皮色如常，不痛或微痛，逐渐增大，与皮肤粘连。 至成脓期，结核增大，皮色微红而肿，隐痛或压痛，常经数月之久，结核逐渐变软成脓。也可见乳头溢脓或溢血，此为病灶蔓延到乳腺管所致。 溃破后，流出稀薄白脓，腐肉不脱，极难收口，形成空腔或窦道，周围肤色暗红。并可见午后潮热，干咳颧红，形瘦食少，脉细数等。 (2)内治：初期宜疏肝解郁，化痰软坚，方用逍遥散 (《和剂局方》：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷)合二陈汤(《和剂局方》：半夏、陈皮、云苓、炙甘草)；成脓期宜扶正托里透脓，方用透脓散(《外科正宗》：黄芪、川芎、当归、炒穿山甲末、皂角刺)加减，溃后宜补益气血，方用归脾汤(《妇人良方》：当归、黄芪、人参、白术、龙眼肉、炒枣仁、木香、茯苓、远志、炙甘草)酌加全栝蒌、橘络、皂刺等化痰通络之品。若阴虚内热者，偏于阴虚，方用百合固金汤(《医方集解》：百合、玄参、生地黄、熟地黄、麦冬、白芍、贝母、桔梗、当归、甘草)加减。内热盛者，方用清骨散(《证治准绳》：银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草)酌加夏枯草、玄参养阴清热化痰。 另外，各期均可配合服用小金丹(药物见“子痰”篇)或芩部丹(《中医外科学》：黄芩、百部、丹参)。临床也曾有这样的治疗经验：以蜈蚣去头足焙干研末内服，每次量为3—5条，每日2—3次，服药2周后，首先见到患者食欲增加，面色转红，以后体重，体力亦见增加。服药期间未发现毒性反应，科学实验证实，蜈蚣对结核杆菌确有杀灭力，服后并有促进新陈代谢功能。服用时，最好研末，和蜜为丸。 (3)外治：初期可外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)掺桂麝散(《药蔹启秘》：麻黄、细辛、肉桂、牙皂、生半夏、丁香、天南星、麝香、冰片)。溃后疮口有腐肉者，掺八二丹、红油膏(药物均见“湿痰流注”篇)盖贴；腐脱新生者，用生肌散(药物见“痰毒”篇)，红油膏外敷；形成窦道者，可用白降丹(《医宗金鉴》：朱砂、雄黄、水银、硼砂、火硝、食盐、白矾、皂矾)或红升丹(《中医外科学》：水银、硝石、白矾)捻条插入，并用生肌膏(药物同“生肌散”)外敷。 (三)乳疠 乳疠又称乳节，本病系以男性乳房单侧或双侧结有肿块，疼痛或不痛为主证的疾患。现代医学称之为“男性乳房发育症”。 1．病因病机：祖国医学认为，肝气郁结，疏泄失常，气滞痰阻，或肝肾阴虚，痰凝乳络，均可导致本病的发生。现代医学则多认为与体内雄性激素水平低下，雌激素绝对或相对过多有关。 2．辨证施治 (1)肝郁痰阻型 ①主证：单侧或双侧乳房结有肿块，按之疼痛，或稍感胀痛，表面无红热感，件有胸胁胀满，情志不畅，或纳呆失眠，舌苔白腻，脉弦或弦滑。 ②治法：疏肝解郁，化痰软坚。 ③代表方：逍遥散(《和剂局方》：柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、炙甘草、煨姜)加郁金、贝母、牡蛎、夏枯草、丹参、香附，肾虚者加鹿角霜。 (2)阴虚痰凝型 ①主证：单侧或双侧乳房结有肿块，质硬不坚，皮色不变，触之不痛或稍痛，头昏，腰膝酸痛，心烦口干，潮热，舌红，脉沉细或细数。 ②治法，滋养肝肾、化痰散结。 ③代表方：一贯煎(《柳州医话》：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子)加牡蛎、贝母、知母、玄参、郁金、丹参等化痰散结祛瘀之品，并加鹿角霜以和阳通脉。亦可选用左归丸(《景岳全书》：熟地黄、山芋肉、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝)加减。若偏于肾阳虚者，用右归丸(《景岳全书》：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子)加减治疗。 (3)乳房外治法：外敷阳和解凝膏(药物见“阴疽”篇)加黑退消(药物见“瘰疬”篇)。 (四)乳岩 乳岩又名石榴翻花发、乳栗，多见于中年以上的妇女。属现代医学的乳癌，是女性最常见的恶性肿瘤之一。 1．病因病机本病由于情志不畅，肝脾两伤，以致经络受阻，气血失和，痰火交凝，结毒不散而成。多见于绝经期前后的妇女，与冲任失调有一定关系。现代医学认为与内分泌紊乱有关，其病情进展的快慢和预后不能完全取决于癌组织的形态，而与年龄有一定关系。一般来说，年轻女性，病情发展快，而老年妇女，病情常持续数年。 2．辨证施治 (1)主证：早期常无症状，偶发现乳房内无痛单发小肿块，质硬，表面不平滑，不易推动，境界不清楚，随后渐发展与皮肤粘连，使皮肤凹陷，乳头下陷内缩或乳头抬高，同侧腋窝淋巴结肿大，如为导管癌，乳头有血性分泌物溢出。 至晚期，癌肿侵及筋膜、胸肌，使肿块固定，不能推动。进一步侵犯皮肤，皮下淋巴管回流障碍，局部皮肤水肿，呈橘皮样改变，最后溃烂、出血，流水发臭，腋窝多个淋巴结肿大，融合成块，与皮肤粘连，锁骨上及胸骨旁乳内淋巴结亦肿大。晚期除淋巴道转移外，还可经血流转移至骨、肺、肝等处。活组织病理检查，是确诊的可靠方法。 (2)治法： ①内治：疏肝解郁，化痰活瘀，软坚散结。 ②代表方：逍遥散(《和剂局方》：柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、炙甘草、煨姜)合香贝养荣汤(《医宗金鉴》：香附、贝母、白术、人参、茯苓、陈皮、熟地、川芎、当归、白芍、桔梗、甘草、生姜、大枣)加减，酌加白花蛇舌草、半枝莲、三棱、莪术等攻毒削坚之品，也可兼服犀黄丸(《外科全生集》：牛黄、麝香、没药、乳香)或小金片(药物见“瘿”篇)等。 ③外治：未溃者，用五灵脂、雄黄、马钱子、阿胶各等份共为细末，香油调敷。已溃者，用海浮散(《外科十法》：制乳香、制没药)或白玉膏(药物见“痰毒”篇)外敷。 (五)病察举例 例1. 张x x，男性，54岁，1984年8月6日初诊。患者右侧乳房皮下出现2x 2厘米肿块3月余，边缘光滑，界限清楚，质硬，推之可移，撮之可起，按之则痛，乳头略有红肿，伴有胸闷咳痰粘稠，舌苔黄腻，舌质紫暗。诊断为乳疠。辨证为气滞痰郁，瘀血内阻，痰瘀凝结。治拟消痰化瘀，软坚散结，方选海藻玉壶汤加味(海藻15克、贝母12克、昆布15克、陈皮12克、青皮12克、半夏12克、玄参15克、川芎10克、橘红12克、夏枯草15克、蒲公英15克、郁金l5克、丹参15克、路路通10克)加减。服药20剂，肿块变小变软。继上方加山茨菇，猫爪草各15克，服药近二个月，肿块消失。 例2．庞x x，女性，41岁，工人。1984年10月20日初诊。 患者一年前发现左侧乳房有一硬块，逐渐增大。近1月前发现右侧乳房也有一指头大小的肿块，并伴有双侧乳房胀痛，尤以月经来潮时更甚，月经过后胀痛稍减。经检查发现左侧乳房有3 x 4厘米椭圆形肿块，右侧乳房有2 x 1.5厘米的肿块，质地硬而不坚，推之可移动，边缘清楚。西医诊为乳房纤维瘤，建议手术切除并作病理检查，患者不愿手术遂前来求治。证如上述，兼舌苔白滑，脉沉弦。诊断为乳癖。辨证属肝郁气滞，痰瘀凝结。治宜疏肝理气，化痰祛瘀。方拟逍遥散加味(柴胡10克、枳壳15克、白芍15克、香附15克、白术l0克、茯苓15克、半夏12克、夏枯草12克、海藻15克、昆布15克、香附15克、贝母12克、三棱10克、莪术10克、栝蒌15克、当归12克、乳香10克、没药10克、甘草5克、黄酒一盅为引。服药8剂后，乳房胀痛减轻，乳核变小变软，继以上方加减治疗月余，乳核消失，诸症悉除，迄今未见复发。 附：巨乳症 巨乳症—名，古医籍虽无明确记载，但依其症状表现，当属“怪症”范畴。古人认为“怪病多痰”，“顽痰生怪病”等，而女性乳房过度增生肥大，似亦属痰湿壅斥乳络所致。相关的脏腑多以肝脾失调为主，因乳头属肝经，乳房属胃经，肝主疏泄，脾主运化，肝脾失调则气滞痰阻，血行不畅而瘀血内停，以致痰瘀相合，阻塞乳络，渐而乳房增生肥大，发为巨乳症。 其治疗宜化痰活瘀，调理肝脾，方选二陈汤(《和剂局方》：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草)合血府逐瘀汤(《医林改错》：当归、生地黄、柴胡、红花、牛膝、桃仁、枳壳、赤芍、桔梗、川芎、甘草)加减。若病初起，偏于气滞痰郁者，当以二陈汤合柴胡疏肝散(《景岳全书》：柴胡、陈皮、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)加减以行气化痰。善后治疗以调理肝脾为宜，方用逍遥散(《和剂局方》：柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、炙甘草、煨姜)。 十一、痰热粟疹 痰热粟疹是皮肤科病症之一。粟疹是指高出皮面，心实饱满的小疹而言。犹如粟米撤于皮肤上，单发散在，或集簇成群，抚之碍手，多发生于成年人。 (一)病因病机 本症是由于肺肾阴虚，阴虚生内热、热灼津液为痰，痰热交凝，上蕴于面，阻于皮肤肌腠所致。 (二)辨证施治 (1)主证：粟疹如粟粒大，圆形，质地坚实，表面光滑，色潮红日久为红褐色，伴有轻度灼热感，潮热，盗汗，腰酸背痛，多眠，舌红少津、苔黄或腻，脉细数滑。 (2)治法：补益肺肾，清热化痰。 (3)代表方：增液汤(《温病条辨》：玄参、麦冬、生地黄)合芩部丹(《中医外科学》：黄芩、百部、丹参)。 本症若发于男女青春期，多兼有肺胃郁热，应予清泻肺胃郁热，方用枇杷清肺饮(《医宗金鉴》：人参、枇杷叶、黄连、黄柏、桑白皮、甘草)。若发于躯干、四肢、口唇等处，多兼风湿郁聚，治以搜风清热活血，方用乌蛇驱风汤(《朱仁康临床经验集》：乌蛇、蝉衣、荆芥、防风、羌活、白芷、黄连、黄苓、二花、连翘、甘草)加桃仁、茜草等药。若对称发生于口腔粘膜及手足掌跖，为血热郁肤所致，治宜凉血清热，方选用皮炎汤(《朱仁康临床经验集》生地、丹皮、赤芍、知母、石膏、连翘、金银花、竹叶、甘草)治之。 皮肤粟疹，常单独出现，亦可与其它皮肤病症同时并见，有些粟疹长久不变，有的则发生水疮，脓疮。因此，要注意粟疹的不同发展阶段及变化情况，施以相应的治疗。 十二、痰核 痰核是指因湿痰流聚于皮下，身体各部位发生有大小不等，多少不一之结块。本症的特点是不红不热，不硬不痛，如同果核般软滑，推之不移，一般不会化脓溃破。痰核大多生于颈项、下颌部，亦可见于四肢，肩背。 痰核在《千金要方》中称为“结核”，作为病名。在《景岳全书》中则作为症状。 (一)病因病机 《杂病源流犀烛》指出：“痰核者，湿痰流聚成块”。《医学入门》也指出：“凡遍身有块多痰注，但在上体多兼风热，在下体多兼湿热……”。说明痰核的成因是脾虚不运，水湿停积，聚而成痰，痰湿流溢，聚于肌肤，或兼风热，或兼湿热而成。 (二)辨证施治 1．痰湿流聚 (1)主证：皮下结核，不红不热，很少疼痛，或有胀感，触之光软且活动，多生于颈项。或生于手臂，肩背者，可有微痛，但肿不红。或生于腋下者，结核坚硬如石，无全身明显症状，舌淡苔白腻，脉滑。 (2)治法：健脾利湿，化痰软坚。 (3)代表方：生于颈项者，用海带丸(《医学入门》：海带、青皮、陈皮、贝母)，甚者加昆布，或与消核丸(《杂病源流犀烛》：橘红、茯苓、大黄、连翘、黄芩、栀子、半夏曲、玄参、牡蛎、花粉、桔梗、栝蒌仁、白僵蚕、甘草)。生于手臂、肩背者，可用二陈汤(《和剂局方》：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草)加防风、酒黄芩、连翘、川芎、皂角刺、苍术。生于腋下者，可用消解散(《杂病源流犀烛》：天南星、半夏、陈皮、枳实、桔梗、柴胡、前胡、黄连、连翘、赤芍、防风、独活、苏子、莪术、木通、白附子、甘草、蔓荆子、生姜、灯芯草)。 2．风痰郁结 (1)主证：皮下生核，大小不一，多少不等，无红无热，推之可移。伴有头痛、眩晕、目闭不欲开、懒言、身重体倦、胸闷恶心，或两颊青黄，或吐痰涎、苔白滑、脉弦滑。 (2)治法：祛风化痰，消结软坚。 (3)代表方：消风化痰汤(《杂病源流犀烛》：白附子、木通、天南星、半夏、赤芍、连翘、天麻、僵蚕、天冬、桔梗、银花、苍耳子、白芷、防风、羌活、皂角、全蝎、陈皮、甘草、生姜)。 3．湿热痰结 (1)主证：皮下生核，不红不热，不痛不硬，推之可移，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。 (2)治法：燥湿化痰，消结软坚。 (3)代表方：可用加味小胃丹(《医学入门》：天南星、半夏、桃仁、杏仁、红花、陈皮、白术、白芥子、枳实、苍术)或竹沥达痰丸(《杂病源流犀烛》：姜半夏、陈皮、炒白术、酒大黄、茯苓、酒黄芩、炙甘草、人参、青礞石、焰硝、沉香、竹沥、姜汁)。 痰核与瘰疬应加以鉴别。痰核泛发于全身各处，瘰疬则多见于颈项、腋下。瘰疠病久多破溃流脓，痰核多久结不溃。 (三)病案举例(摘自《奇难杂证》) 黄x x，男性，52岁，1976年6月1O日初诊。患者既往身体健康，自1966年起患神经衰弱，1974年患腹泻治愈后，常大便溏薄，胸脘痞闷，继之发现两臂外侧有大小不等之硬核数枚，未加注意。于1975年11月到某医院治疗3个月，神经衰弱诸症稍见好转，而硬核却遍及全身，并逐渐增大、增多，后经手术摘除硬核两枚，病理切片检查，确诊为多发性神经纤维瘤。因肿瘤较多，难以手术摘除，故来我科中医治疗。诊见面色晦暗，精神疲倦，神志恍惚，舌胖，脉沉滑，四肢肌肉松软，掌厚指短其形如肿；全身皮肤约有200多个大小不等之硬核，胸前多于背后，两上肢多汇集于内侧，外侧较少，下肢大腿和小腿后侧较多，呈念珠状，大如杏核(2x1.5x0.8厘米)者105个，小如碗豆(0.4 x 0.3 x 0.3厘米)者92个，再小如绿豆者有近百个泛发全身，硬核皮色较为晦暗。化验血液：白细胞总数8400／立方毫米(8.4 x 109／升)，红细胞340万／立方毫米(3.4x1012／升)，血红蛋白10克％(100克／升)，辨证:脾虚生痰，痰气壅滞，聚结为核。治法：健运脾气，涤痰散结。处方：土鳖虫6克、蜈蚣3条、威灵仙18克、法半夏15克、全虫6克、远志9克、白术12克、胆南星15克。水煎服，每日1剂，10剂。 1976年6月26复诊。精神好转，硬核肤色变白且质转软，四肢肌肉弹性增加，唯觉头胀，胸闷，咽如物阻。此痰浊上逆，阻于上、中二焦之象。上方加郁金15克、白芥子12克加强行气化痰之力。上药连服40多剂，诸症皆愈。纤维瘤除先起的10多个稍有硬痕外，其它小核全部消失。查血常规，红细胞400万／立方毫米(4 x l012／升)，血红蛋白12％克，白细胞总数8400／立方毫米(8.4 x 109／升)。前后共治疗2个多月，已恢复工作，经半年后随访，未见复发。 十三、痰湿疡 痰湿疡是指皮肤糜烂、瘙痒、破渍，渗出脂液而形成的皮肤湿烂而言。 (一)病因病机 祖国医学将皮肤糜烂、瘙痒、经久不愈之症概称为疡。因痰湿而致，故名痰湿疡。本证多是素有痰湿，或夏秋之季，外感湿毒，或脾虚不运，湿痰蕴蒸外发肌肤，均可发病。经久不愈者，渗出伤阴耗液，势必出现阴伤而痰湿不去之象。 (二)辨证施治 1．痰湿毒淫 (1)主证：糜烂面鲜红、湿润，有淡黄色清亮之粘水渗溢，流至它处可继发糜烂、结痂。—般无全身症状，有时可见寒热、舌红、苔黄腻、脉滑数。 (2)治法：清热化痰，除湿解毒。 (3)代表方：除湿解毒汤(《中医症状鉴别诊断学》：土茯苓、薏苡仁、萆薢、车前子、大豆、黄卷、泽泻、板兰根、赤芍)加贝母、茵陈以增强化痰除湿之力。 2．湿痰内蕴 (1)主证：糜烂面色淡或微红，潮湿，粘水淋漓，渗液转稀，浸淫成片，干燥后可结成痂皮。兼有胃脘不适，纳差，便溏或过食油腻食物而加重病情，舌淡苔白腻，脉缓。 (2)治法：健脾除湿化痰。 (3)代表方：除湿胃苓汤(《医宗金鉴》：苍术、白术、陈皮、厚朴、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、甘草、防风、栀子、木通，肉桂)加白芥子。 3.痰湿伤阴 (1)主证：靡烂面色或暗红，渗水不多而持日较长，痂皮反复出现。局部皮肤增厚或有脱屑，抓后有干涩疼痛感，口干渴而不思饮，舌红，苔净而舌根稍腻，脉细滑。 (2)治法：滋阴化痰除湿。 (3)代表方：滋阴除湿汤(《外科正宗》：川芎、当归、白芍、熟地、柴胡、黄芩、陈皮、知母、贝母、泽泻、地骨皮、甘草)。 总之，痰湿疡是皮肤病的一种常见证。病因与痰湿有关，治疗上除了化痰湿为其主要原则外，还要根据证之虚实，或配解毒之剂治其标以缓其急，或配健脾之剂以图其本，或滋阴与除痰湿并用而治。 第三章妇科痰证 一、痰阻经迟 经迟又称“月经后期”、“月经错后”。痰阻经迟，是指痰涎壅滞冲任失调而致的每次月经周期退后7天以上者，甚至亦有每隔40～50天一至的。若仅延期3～5天，又无其它所苦，或偶尔一次间隔较长，亦不属病态。 (一)病因病机 本证在《寿世保元》中有明确指出：“经水常过期而来者……肥人大概是气虚挟痰，阻滞升降然也”。又说：“过期而血浆者，痰多血少也”。“肥盛妇人，经水或二三个月一行者，痰盛，而躯脂闭塞经脉”。由此可见，本证的发生常见于素体肥硕，膏脂充满之人；或过食肥甘痰湿内生；或情志失调，气郁痰阻；或脾肾阳虚，湿痰壅滞。均可导致冲任失调，血海之波不流，而经期错后推迟。 (二)辨证施治 本证由于致病因素的不同，临床上分为痰湿阻滞、肝郁痰闭、血虚挟痰、肾虚挟痰四个类型。治以燥湿化痰为主，兼以解郁、益气、养血、补肾诸法，以冀冲任调畅，气血充盛无阻。 1．痰湿阻滞 (1)主证：经期错后，色淡质粘，身体肥胖，脘闷纳少，平素痰多，身困怠卧，白带量多，舌苔白腻，脉滑或濡细。 (2)治法：燥湿化痰，调理冲任。 (3)代表方：苍附导痰汤(《叶天士女科全书》) (4)药物：苍术、香附、陈皮、半夏、枳壳、茯苓、胆南星、甘草、姜汁、神曲)。 方中导痰汤，苍术行气燥湿，化痰消脂；香附为妇科要药，以解痰郁，行气血。可加当归、川芎、坤草以调理冲任，行气活血。 2．肝郁痰闭 (1)主证：经期间隔延长，经色紫红夹血块，胸胁乳房胀闷疼痛，小腹胀痛，心烦口苦，头晕少纳，舌苔白腻或兼黄，脉弦滑。 (2)治祛：解郁化痰，行气调经。 (3)代表方：抑气汤(《吴少怀医案》)加枳壳、柴胡、橘叶、郁金、益母草。 (4)药物：茯苓、香附、陈皮、甘草、枳壳、柴胡、橘叶、郁金、益母草。 方中茯苓健脾化痰去湿；陈皮、枳壳行气和胃化痰；香附、益母草行气活血调经；柴胡、橘叶疏肝行气解郁；郁金开郁化痰，若郁久化热可加栀子、丹皮，以解郁清热除烦。胸胁痛甚加川楝、元胡。 3．气虚挟痰 (1)主证：月经错后，色淡量少质粘，胸闷痰多，头晕心悸，形肥食少，舌淡苔白腻，脉濡细无力。 (2)治法：健脾化痰，益气养血。 (3)代表方：六君子汤(《妇人良方》)合苍附导痰丸(《叶天土女科全书》) (4)药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术、苍术、香附、枳壳、胆南星、姜汁、神曲。 《妇人秘科》指出，经迟是：“肥人责其多痰兼气血虚，用六君子加苍莎导痰丸主之”。若营血亏著者，六君子汤改为人参养营汤(《温疫论》：人参、五味子、麦门冬、生地黄、当归、白芍、知母、陈皮、甘草)加重益气养血之力，祛痰之法将酌情轻重，当不可少。 4．肾虚挟痰 (1)主证：经期错后，经血色淡，质稀或粘，或月经量少，身体较肥，胸闷痰多，心悸气短腰酸无力，大便溏泄，小便清长，舌淡苔白滑腻，脉沉迟弱。 (2)治法：温肾健脾，化痰祛湿。 (3)代表方：鹿角霜饮(《中医症状鉴别诊断学》) (4)药物：鹿角霜、白术、枳壳、黄芪、当归、川芎、昆布、半夏、益母草。 方中鹿角霜以补肾填精；北芪、白术健脾益气，燥湿化痰；昆布、半夏、枳壳以行气化痰；当归、川芎、坤草以养血活血，调理冲任。若肾虚寒甚，可加肉桂、巴戟、补骨脂以温肾助阳。 (三)病案举例 苏x x，女性，24岁，未婚，1982年10月5日初诊。患者月经后期2年余，一般2～3个月，甚至半年行经一次。有时经人工周期，月经始能来潮，经量少，色黑质稠，每次行经1～2天。曾在某医院妇科检查，诊断为内分泌失调。经治疗无好转，而转中医治疗。证见身热喜冷，身体肥胖，时有头晕，食少痰多，四肢疲乏，少腹有时胀痛，舌质暗红，苔白腻，脉沉细滑。中医诊为痰阻经迟。辨证为脾湿痰阻，气滞血瘀，冲任失调。治宜除湿化痰，活血调经。处方：苍术10克、香附12克、白术10克、茯苓15克、陈皮6克、法夏10克、川芎10克、柴胡6克、坤草30克、牛膝10克、甘草5克，水煎服。患者服药半月余，头晕气短，痰多症状好转，月经来潮一次，量少色黯。继用上方加减，苍术10克、香附15克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、白芥子6克、益母草30克、牛膝15克、桃仁10克、红花10克、泽兰15克、大黄3克、泽泻15克、菟丝子15克、甘草5克，水煎服。服药1月，月经来潮，量增多。继上方隔日1剂，连服3个月，月经均能按时来潮，量增色红。 二、痰郁月经愆期 痰郁月经愆期，亦称痰郁月经紊乱，是行经先后无定期类型之一。乃指郁痰阻滞，冲任失调所致月经不按期来潮，或先或后，没有一定规律性，本症日久不愈，不但不易孕育，并可演变为崩漏或闭经。更年期妇女患者，月经将绝未绝之时，往往出现周期紊乱，则属生理现象，无需治疗。 (一)病因病机 《丹溪心法》指出：“肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃是痰湿……”。可见本证的发生，乃是肥胖痰湿主体，复因情志失调，郁怒伤肝；或痰湿内盛，土壅木郁，肝气郁滞，疏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常。木郁疏泄太过则月经先期而致，痰壅疏泄不及则月经后期而至，遂成月经愆期。本证日久不愈，势必影响脾肾，而导致病情的加重或转化。 (二)辨证施治 (1)主证：经期或前或后，经量或多或少，经色淡如黄水而质粘，伴心胸嘈杂，或胸脘胀闷不舒，或兼胸胁、乳房、少腹胀痛，或呕恶、嗳气，舌质正常、或偏淡，苔薄腻，脉弦滑。 (2)治法：健脾化痰，疏肝解郁，调理冲任。 (3)代表方：逍遥散(《和剂局方》)加陈皮、半夏、苍术、枳壳。 (4)药物：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷、陈皮、半夏、苍术、枳壳。 方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍补血调经；茯苓、白术、半夏、苍术燥湿化痰，健脾补中；陈皮、枳壳行气化痰，与归芍同用调和气血；诸药伍用，以达解郁化痰，疏肝健脾，调和气血之功。 本证日久，必累于肾，若见头晕耳鸣，腰酸如折，或小便空坠，夜尿多，大便溏。治疗宜补肾调冲任为主，佐以化痰。方用定经汤(《傅青主女科》)：当归、熟地、白芍、菟丝子、山药、柴胡、荆芥、茯苓)加苍术、南星等。 三．痰阻经少 痰阻经少属月经量少的类型之一，呈指痰湿壅阻经遂，血行涩滞所致的月经量减少，甚至仅见点滴，或行经时间缩短，其月经周期可正常或错后，经期正常的妇女，偶有一次经量减少，不能诊断为月经过少。更年期的妇女，若见月经量渐次减少，是绝经的征兆。本症常是“经闭”的先兆，并可导致不孕，常见于形体肥胖，痰湿素盛的妇女。 (一)病因病机 痰湿阻滞所致月经量少的成因，与脾胃有关。脾胃虚弱或少动多静，脾阳不振，脾虚则运化无力，湿聚生痰；或膏梁厚味助湿生痰，痰湿下注冲任，壅塞胞宫，阻滞经脉，而见月经滞下量少之症。脾虚水谷化失其正．生痰而不生血，故常伴有血虚之像。 (二)辨证施治 本证虽属痰湿之患，但其本在于脾胃，病累冲任。因此，其治除燥湿化痰外，还应配合应用健脾胃，补气血，调冲任等法。 (1)主证：月经量少后期，色淡粘稠，或混有粘条样物，形体肥胖或胸脘痞闷，头昏而重，四肢酸困，时欲呕恶，口中淡腻，食欲欠佳，大便溏薄，白带而粘稠，其气腥秽，舌苔白腻，脉弦滑。 (2)治法：健脾化痰祛湿。 (3)代表方：苍朴二陈汤加香附、川芎、坤草。 (4)药物：苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、甘草、香附、川芎、坤草。 方中苍术、茯苓健脾燥湿化痰；陈皮、厚朴行气化痰；半夏化痰和中；香附、川芎、坤草以行气活血，调理冲任。若兼脾胃虚弱，症见面色萎黄，气短自汗，食少便溏，口淡无味，或略现浮肿，主方合四君子汤(《和剂局方》：人参、白术、茯苓、炙甘草)，以健脾益气。若兼血虚，症见头晕眼花，心悸怔仲，健忘少寐，口唇爪甲色淡白，经后腹痛隐隐，主方合四物汤以养血调经，若兼血瘀之象，月经紫黯，或质粘稠夹块，少腹刺痛拒按，经前乳房胀痛，舌紫黯，或有瘀斑，主方合桃红四物汤(《医宗金鉴》：当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花)以活血化瘀，共奏痰瘀同治。 (三)病案举例 庞x X，女性，36岁。1985年3月12日就诊。患者经来量少，月经时常衍后，伴有少腹胀痛，腰膝酸痛，平素白带量多。曾自服调经丸，效果不显，而要求中医诊治。诊见形体肥胖，舌质胖嫩，苔白腻，脉缓滑。诊断为月经量少，证属痰湿阻滞，冲任不调。治宜燥湿化痰，调理冲任，方用苍朴二陈汤加味。处方：苍术10克、白术10克、川朴10克、橘红10克、法夏10克、茯苓10克、白芥子10克、香附10克、当归10克、红花10克、郁金10克、益母草10克、牛膝10克、甘草5克，水煎服。 守上方加减调治2个月，月经按时而至，色正量适，来时通畅，诸证悉除。嘱口服香砂六君丸和四制香附丸调理善后，以巩固疗效。 四、痰阻经多 痰湿壅阻经遂，不仅可致月经量少，而且也可致月经量多。即是行经时间延长，其出血量增多，但仍不失其正常的周期性。肥胖患者多见此证。 (一)病因病机 《丹溪心法·妇人篇》指出，“痰多占住血海地位，因而下多者，目必渐昏……肥人不及日数而多者，痰多血虚有热……”。由此可见，痰湿之体，肥胖之人，痰湿壅盛，占居血海，冲脉为血海，冲任失调，血海不固，而见月经量多，若久病不愈，则可导致气血亏虚，虚实夹杂之证。 (二)辨证施治 本病以经血、色、质的变化，并结合全身情况，来辨别虚实。若月经量多色浅质粘，“如烟尘水，如屋漏水，如豆汁，或带黄浊模糊者，湿痰也”(《医学入门·经水不调》。若经血量多，色淡质稀薄，并见心悸头晕为兼血虚。 (1)主证：经血量多，色淡质粘而稀，其人多肥腴，兼见目昏头晕，胸闷食少，心悸气短，平素白带量多，舌淡苔白腻，脉细滑。 (2)治法：健脾化痰，调理冲任。 (3)代表方：六君子汤(《妇人良方》)加南星、苍术。 (4)药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术、南星、苍术。 方中人参、炙甘草益气健脾；白术、茯苓健脾燥湿化痰；陈皮、半夏、南星行气降逆，和中化痰。气血俱虚者，合用十全大补汤(《和剂局方》：人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、白芍、生姜、大枣)加减。 痰湿为患所致的月经量少或月经量多，二证虽然相反，但病因机理基本一致，其治疗大同小异。同者皆为健脾化痰。异者痰阻经少常以痰湿之标为主，其治故以化痰为主，佐以健脾；而痰阻经多常以脾虚之本为主，其治以健脾为主，佐以化痰。再者，月经量多因于痰湿，故不宜过早使用收涩止血之品，免滞痰湿。 五、痰滞崩漏 痰滞崩漏属崩漏之一种类型。是指痰湿阻滞冲任，血海不固而引起的不规则的阴道出血症；或出血量多暴然而作，其势如崩；或出血虽少，淋漓不断，其势如漏，合之谓崩漏。 (一)病因病机 萧慎斋说：“崩漏有虚有实，……实者主于污瘀恶血，痰涎郁滞”(见《医述·崩漏》)。素为痰湿之体，或饮食不节，过食生冷、肥甘及辛辣炙煿，伤及脾胃，痰湿内生，或郁怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，郁痰互结，进而痰湿壅滞于冲任胞官，因而崩中漏下。 (二)辨证施治 崩漏之治，应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。掌握塞流、澄源、复旧之法，随证运用。而痰湿阻滞血海为患者，当以祛痰为主，暴崩量多者，佐以收涩。复旧者，亦即善后治本之法。本者，痰之由也，主要为肝、脾、肾功能失调。因于脾，多为脾虚失运，湿聚为痰，治宜健脾益气化痰；因于肝，多因肝郁失疏，气滞痰阻，治宜疏肝行气化痰；因于肾，或肾阳虚水泛为痰，或肾阴虚水沸为痰，治当分别予以补肾助阳化痰，滋肾清热化痰之法。 (1)主证：阴道出血，或量多如崩，或淋漓如漏，或血块如粘条之物，出之稍舒，止之则闷，其人多肥。兼见腹满，或脐腹闷胀作痛，或见脐上动悸，食少痰多，舌淡苔白腻，脉沉滑，或濡细而滑。 (2)治法：除痰降逆，调理冲任。 (3)代表方：苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)加五倍子、牡蛎、南星、血余炭、炮姜炭。 (4)药物：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草、五倍子、牡蛎、南星、血余炭、炮姜炭。 方中二陈汤燥湿化痰；苍术、白术、南星以加强健脾燥湿除痰之力；五倍子、牡蛎既能消痰散结，又能涩流止血；血余炭、炮姜炭止血而不留瘀。 若痰湿已去，崩漏症缓，当以治本善后。脾虚者症见面色苍白，神倦纳少，少腹胀坠，大便不实，舌淡脉虚弱，治宜补脾调周方。若肾虚者症见腰酸肢软，头晕耳鸣或五心烦热，口干不欲饮，脉细数；或形寒肢冷，面生褐斑，身体较胖，舌淡脉沉弱。阴虚者选左归丸(《景岳全书》：熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝)，阳虚者选右归丸(《景岳全书》：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子)。若见胸胁胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数者，为肝郁化火，宜用丹栀逍遥散(《内科摘要》：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子、生姜、薄荷、甘草)以平肝清热，活血调经。 (三)病案举例 张x x，女性，46岁，医生，1987年4月10日初诊。患者经血淋漓不止已月余，近几日经血量增多，昨日因工作太劳累，晕倒在手术室。曾用西药止血药物无效，邀余诊治。症见面色不华，头昏身困，脘闷泛恶，腰膝酸痛，大便溏泄，带下粘稠量多，经血淋漓不止，舌淡，舌苔白腻，脉沉细而滑。化验血象：血红蛋白7.2克％(72克／升)，白细胞4000／立方毫米(4.0 x l09／升)，中性73％(0.73)淋巴37％(0.37)。西医诊断为功能性子官出血，中医诊断为崩漏，辨证为痰湿内蕴，冲任不调，治拟化痰除湿，补肾止漏。处方：苍术10克、白术10克、陈皮10克、法夏15克、茯苓15克、白蔻10克、制南星10克、补骨脂15克、山萸肉60克、鹿角胶10克(烊化)、甘草3克。水煎服。 患者服2剂后经血即止，带下明显减少，胸闷泛恶症除。以补肾养血，少佐化痰之品善后调理。方选鹿角霜饮加减：鹿角霜10克、白术10克、枳壳10克、黄芪15克、当归12克、川芎6克、昆布10克、半夏10克、坤草15克、山萸肉15克、炙甘草5克。服6剂而愈，至今未复发。 六、痰阻闭经 痰阻闭经是闭经类型之一，是指女子年逾18岁，因痰湿滞于冲任，月经上尚未来潮，或曾来潮而又中断达3个月以上者。本证常见于肥胖妇女，先是月经落后量少，渐至经闭。凡先天性无子宫、无阴道、或处女膜闭锁等器质性病变所致的闭经，非药物治疗所能凑效，均不在此论述。 (一)病因病机 《妇人秘科>)指出：“脂痰凝塞者，盖妇女一身，内而肠胃开通，无所阻塞，外而经遂流利，无所凝滞，则血气和畅，经水应期，惟彼肥硕者，膏胎充满，元室之户不开，挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数日而经一行，及为浊为带为经闭为无子之病”。《妇女切要》也说“肥人闭经，必是痰湿与脂膜壅滞之故”。由此可见，痰阻经闭的成因，多见于肥胖脂满之人，多痰多湿，或脾肾阳虚，痰湿滞于冲任，积痰下流于胞门，阻碍血脉流通，胞脉闭塞，而致月经不行。也有脾胃素盛体质尚实，由于情志不畅，心气郁结，肝失条达，脾土受侮，痰火胶结，阴精被劫，脉络空虚，导致经闭。 (二)辩证施治 痰阻闭经虽为痰湿为患，其证属实，但其本多由脾虚血亏，久则累及肾阳，或为肝气郁结而成。其治应以“虚则补之，实则泻之”为原则，采用通补之法，配合使用，权衡则重，或定期(三周补法一周通利法)治之。 (1)主证：经水逐渐减少，以致经闭，形体日渐肥胖，腰酸浮肿，带下量多质粘，胸闷恶心，心悸气短，纳谷少馨，乏力倦怠，舌苔白腻，脉滑。 (2)治法：燥湿化痰，调理冲任。 (3)代表方：苍附导痰丸(《叶天士女科全书》)加当归、川芎、菖蒲、晚蚕砂。 (4)药物：苍术、香附、陈皮、枳壳、茯苓、胆南星、半夏、甘草、(姜汁、神曲为丸)、当归、川芎、菖蒲、晚蚕砂。 方中半夏、南星、茯苓、苍术化痰燥湿健脾；陈皮、香附、枳壳行气解郁化痰；菖蒲宣痹除痰；晚蚕砂以除湿浊顽痰；川芎、当归活血通经，调理冲任。 若体胖经闭，兼见面部升火，头痛而重，心烦易怒，口干纳旺，便结，尿少，舌红，脉弦者，治当配合清泻肝火之法。主方合丹栀逍遥散(《内科摘要》：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子、生姜、薄荷、甘草)，减去生姜加郁金、牛膝、丹参、川楝子、益母草、泽兰。大便秘结者加大黄。待经行后，以归肾丸(景岳全书》：当归、熟地、杞子、山药、山萸肉、茯苓、杜仲、菟丝子)调理肝肾，充养血海以善后。 若体肥经闭，兼见头眩神疲嗜睡，纳呆，便溏，面色?白，腰酸肢软，尿少，周身肌肉发胀，舌淡脉濡无力，治当配合健脾补肾之法。合用八珍汤(《正体类要》：熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草)加川断、牛膝、鸡血藤、桂枝，以益气养血调经。经水已行，则以右归丸(《景岳全书》：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子)充养冲任以固本。 若体肥经闭，兼见头晕目眩、心悸气短、咳痰清稀、背部寒冷、口淡无味、腰肢冷痛，大便溏泄、小便不利、苔白滑、脉沉弦、为痰饮内停、胞脉受阻。治宜健脾利湿，温化痰饮，代表方合用苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)。经行后，用六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)以善其后。 (三)病案举例 例1．肖x x，女性，36岁，1985年8月20日初诊。患者形体肥胖平素痰多，停经3个月，经用活血调经之药未见效。精神疲乏，胸闷不舒，白带多，舌淡苔白腻，脉滑，诊断为闭经。辨证属痰湿阻滞，冲任失调。治拟化痰祛湿，调理冲任，方选苍附导痰汤加减。处方：苍术10克、香附15克、陈皮10克、茯苓15克、法夏10克、枳壳10克、胆星10克、白芥子10克、益母草30克、牛膝10克、甘草6克，水煎服。 服药4剂后，纳增神爽。继服2剂，经至，诸症消失，因患者体肥湿盛，脾肾阳虚，所以其平时服参苓白术散加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天，以温脾益肾，调补气血。 例2．魏x x，女性，24岁，未婚，1981年6月20日初诊。患者月经14岁初潮，一直延期而行，甚至数月一行，量少色淡。自年初月经闭止，至6月未来潮。曾服调经丸，并且西医采用周期疗法，效果欠佳。自觉形体日趋肥胖，胸胁满闷，神疲怠倦，舌淡苔白腻，脉滑。中医诊断为闭经，辨证属肾虚痰阻，冲任失养，胞宫闭塞。治宜补肾调经，燥湿化痰。处方：苍术10克、制半夏10克、茯苓15克、陈皮10克、香附10克、川朴6克、益母草30克、牛膝10克、川芎10克、当归10克、仙茅10克、仙灵脾10克、菟丝子30克、皂角刺10克、甘草5克，水煎服。 服药半个月，月经来潮，诸证好转。仍守原法调整3个月，月经周期恢复正常。 七、痰阻经吐 痰阻经吐是指因痰邪犯胃，每于经期发生呕吐者，又称痰阻经行呕吐，以呕吐痰涎之物为特征。若月经期间偶然发生1～2次呕吐者则不作病态。 (一)病因病机 本病的成因，或因肝郁化火；或过食肥甘炙煿，酿成痰热，痰热郁胃，胃失和降，经行之际，冲脉之气旺盛，痰热挟冲气上逆；或因脾胃虚弱，湿痰中阻，清气下陷，痰浊之气上逆；或因痰饮伏胃，阻遏胃气，痰饮之浊上逆则呕吐痰涎。 (二)辨证施治 本病因于痰浊，病位在胃，与肝脾有关。症见呕吐痰沫为其症侯特征。根据其成因分为，痰热犯胃、痰饮伏胃、脾虚挟痰三个类型。治以祛痰和胃止呕，或兼以清热舒肝，或兼以温化痰饮，或兼以温中健脾。 1. 痰热犯胃 (1)主证：经行之际，嗳气泛酸，呕吐频频，吐出痰涎，口苦而粘，眩晕心悸，心烦失眠，经前胸闷脘痞，经少而粘．或有条索状粘物，舌质正常或偏红，苔黄腻，脉弦滑。 (2)治法：清化痰热，疏肝和胃。 (3)代表方：四七汤(《和剂局方》)合左金丸(《丹溪心法》)。 (4)药物：制半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、大枣、黄连、吴茱萸。 方中四七汤行气解郁化痰；左金丸辛开苦降，疏肝和胃。若痰热较重加枳壳、竹茹、橘皮等清热化痰，降气止呕。若兼肝郁明显者，合丹栀逍遥散治疗。 2．痰饮伏胃 (1)主证：经行之际，呕吐痰涎清水，兼有胃脘痞满，口粘纳呆，饮水即吐，或头晕目眩，月经错后，色淡量少，苔白腻，脉滑或弦。 (2)治法：温化痰饮，和胃降逆。 (3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)加味。 (4)药物：旋覆花、代赫石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣。 方中旋覆花、代赭石、半夏降逆化痰，和胃止呕；生美温中止呕；人参益气健脾，可加吴萸以加强温中降逆之力。若见胃中有振水声或肠鸣漉漉，为胃中痰饮偏盛，代表方合苓桂术甘汤以温化痰饮。 3．脾虚痰阻 (1)主证：经行之际，即易呕吐，吐出食物夹有痰液粘物，食少多痰，腹胀脘痞，大便溏泄，月经量多色淡质粘，体困身倦，面色?白，甚则四肢不温，舌苔白滑，舌质淡，脉沉缓。 (2)治法：健脾化痰，和胃止呕。 (3)代表方：香砂六君子汤(《和剂局方》)。 (4)药物：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜。 本方以人参补气，白术健睥化痰，茯苓化痰利湿，炙甘草和中温中，橘皮和胃理气，半夏降逆和胃化痰，木香疏理三焦，砂仁行气调中，脾胃温和则生化之力自强，脾无痰湿阻滞胃气自然畅达，脾升胃降，气血化生之源不乏，则经期自无呕吐之症。 综上所述，痰阻经行呕吐，虽以痰浊实邪犯胃上逆所致，但有虚痰、实痰之别，临床上要辨别分析，认清症侯。热痰犯胃，痰饮伏胃属实痰；脾虚痰阻属虚痰。实痰治以祛邪为主，邪去呕吐自止；虚痰以扶正为主，兼以祛邪，正复则呕吐自愈。 (三)病案举例 肖x x，女性，20岁，1982年3月25日初诊。患者经前呕吐反复发作1年余，吐出痰涎之物，经后逐渐消失，月经量少，少腹胀痛，平素有口苦而粘，嗳气泛酸，胸闷脘痞。诊见舌质边红，苔黄腻，脉弦滑，诊断为经行呕吐，证属痰热犯胃，冲气上逆。治宜清化痰热，平冲降逆。处方：枳壳10克、竹茹10克、橘红10克、法夏10克、茯苓15克、旋覆花15克(包煎)、代赭石30克(先煎)、吴萸3克、黄连6克、蒲黄10克、坤草30克、牛膝10克、甘草5克，4剂，水煎服。服药后呕吐消失，少腹胀痛减轻，月经来潮，经量增加。经后以温胆汤合左金丸调理20余夭，以后行经未再复发。 八、风痰经抽 风痰经抽属月经前后诸证。因风痰内扰经络而致经行肢体抽搐，经后即愈。临床上常伴有头痛头晕，呕恶多痰，肢体麻木等症。 (一)病因病机 本证多由素有风痰宿疾，复因经期正气较虚弱，气血不足，或因情志抑郁，肝气郁滞，伤及阴血，或素体血虚，均可导致风痰之邪乘隙而人壅闭经络，而致肢体经脉失养，故发经行之际，肢体抽搐。 (二)辨证施治 本证风痰为标，正虑为本，故熄风化痰，解郁缓肝，补养阴血为本证常采用的方法。临床上要根据“急则治标，缓则治本”的原则酌情施治，并配合急救措施，灌服至宝丹或苏合香丸，或针刺人中、合谷、十宣，灸百会等。 (1)主证：经前或经期胸闷恶心，口吐涎沫，头晕目眩，继则四肢抽搐，不省人事，舌苔白腻或薄腻，脉弦滑。 (2)治法：熄风化痰、镇心开窍。 (3)代表方：定痫丸(《医学心悟》)。 (4)药物：天麻、川贝母、姜半夏、茯苓、茯神、丹参、麦门冬、陈皮、远志、石菖蒲、胆南星、全蝎、僵蚕、琥珀、朱砂(竹沥、姜汁、甘草熬膏为丸)。 方中竹沥、菖蒲、胆星、半夏、茯苓、陈皮、川贝等豁痰开窍；天麻、全虫、僵蚕平肝熄风镇痉；琥珀、朱砂、茯神、远志镇心安神。 气郁痰热，风痰上扰 (1)主证：经期情绪激动，口苦心烦，痰多而粘，多梦失眠，继则四肢抽搐，头晕恶心，病后体倦乏力，大便不爽，舌稍淡或边红，苔白腻，脉弦细而滑。 (2)治法：熄风化痰，解郁缓肝。 (3)方药：代表方合丹栀逍遥散(《内科摘要》：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、丹参、栀子、生姜、薄荷、甘草)。病后宜甘麦大枣汤(《金匮要略》甘草、小麦、大枣)合四七汤(《和剂局方》：制半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、大枣)以调理。 2．血虚生风、风痰闭阻 (1)主证：经行肢体抽搐，程度较轻，伴有肢体麻木，头晕目眩，呕恶多痰，气短懒言，面色?白，月经量多色淡而粘，舌质淡苔薄腻，脉细滑无力。 (2)治法：熄风化痰，补养阴血。 (3)方药：代表方合八珍汤(《正体类要》：熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草)。两方合用以养血化痰熄风，当少用温燥之品，以免重伤阴血。 (三)病案举例(摘自《四川中医》，一九八七年第九期) 刘x x，女性，33岁，1984年6月9日初诊。主诉：以1980年起受孕刮宫4次。1983年3月安环，4月起每次月经前两天黎明时，突然左上、下肢抽搐，随之四肢抽搐，角弓反张，齘齿，口吐白沫或血沫，持续1～2小时，继而鼾睡半小时后，方能叫醒。醒后自觉心烦头晕，呕吐清水或食物，以往无抽风史。月经史：12岁初潮，周期28～30天，行经期7天。胎产史：顺产1胎，刮宫4次。经华西医学院附属医院神经科检查，排除癫痫。现症：性情急燥易怒，目光略呆滞，言语略颠倒，记忆力减退，形体肥胖，面色红润，舌质红苔薄白，脉弦滑。此为气郁痰热、风痰上扰之经前发痉，治宜解郁祛痰，柔肝熄凤。方用：郁金15克、佛手10克、天竺黄12克、天麻12克、胆南星10克、钩藤10克、全蝎6克(另包水洗)、蜈蚣2条、甘草3克。服7剂时，月经来潮，量色质正常，经前未发痉。原方继服7剂。1984年6月30日再诊：近两天来，性情急燥易怒。舌质淡红苔薄微润、脉滑。仍以解郁祛痰，柔肝熄风为主，佐以补肾填精。方用；郁金10克、钩藤10克、天竺黄12克、天麻12克、全蝎6克(另包水洗)、蜈蚣2条、杜仲20克，服7剂。半年后随访，从未复发。 九、痰阻经行眩晕 痰阻经行眩晕为经行眩晕类型之一，是指冲气挟痰上扰所致的经行前后头目眩晕，轻者闭目即止，重者如坐车船，天地旋转，不能站立，或伴有呕恶多痰，甚则昏倒等症。 (一)病因病机 素体脾胃虚弱，或思虑伤脾，以致脾失健运，湿淡内蕴。复因劳力伤阳，七情内伤，脏腑失调，精血不足，肝肾亏虚，或经行之际，精血更亏，冲气挟痰，上干清窍，故而发眩晕。 (二)辨证施治 本病发生于经行之际，眩晕伴痰多胸闷为特征。治以化痰熄风为主，兼调冲任，根据其临床兼证的不同，酌情佐以清热、解郁、益气、养血、补肾之法。 (1)主证：经行之际，每发眩晕，轻者闭目即止，重者如坐车船，天地旋转，伴有头痛头胀，躁烦心悸，气短乏力，咳吐白痰，胸中作闷，胃纳呆少，舌苔厚腻，脉沉滑或沉细。 (2)治法：化痰熄风，兼调冲任。 (3)代表方：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加白芍、川芎、当归、香附。 (4)药物：半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣、白芍、川芎、当归、香附。 方中半夏、天麻化痰熄风，为治眩晕头痛之要药；白术、茯苓健脾益气，祛湿化痰，以治生痰之源；橘红理气化痰；生姜、大枣、甘草以调和脾胃；白芍、当归、川芎、牛膝以养血活血，调理冲任；香附疏肝理气为妇科调理之要药。诸药合用，调其升降，和胃以安神，健脾以益气，理气以和肝，调血以养任，祛痰以熄风。眩晕较重者，加僵蚕、胆星，以加强化痰熄风之效。若痰热明显者，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹，以清热化痰熄风。兼气虚者，加党参、北芪以补气。肝郁不舒者加柴胡、郁金、素馨花以疏肝解郁。肾虚腰膝酸胀者，加杜仲、川断、寄生，以强腰健肾。 (三)病案举例(摘自《吴少怀医案》) 刘x x，女，40岁，干部，1964年2月26日初诊。现症：不能起床，心悸气短，烦躁不安，头晕目眩，如坐舟车，胸中紧迫，胁背拘急，四肢无力，盗汗足冷，欠伸太息，惊悸少眠，口干舌麻，胃纳呆少，咳嗽痰白，心胸灼热，手足心热，脐腹隐痛、腰胯酸胀，小便短赤，大便溏秘不匀，每次月经来潮，必发晕厥(西医检查血压正常，各系统无异常发现)，面色胖润，情绪苦闷，神倦乏力，意识清楚，气短语微。检查：舌苔浮黄根粘厚，脉沉细尺弱。辨证：湿痰上扰，冲任失调。治则，疏肝理气化痰，降浊和阳熄风，兼调冲任。先以二陈汤加味化裁。方药：制半夏9克、茯苓12克、陈皮4.5克，生甘草3克、沙参9克、柴胡3克、香附9克、炒山药9克、炒杭芍9克、枸杞子9克、天麻3克、杜仲6克，5剂,水煎服。 3月2日二诊。夜睡6～7小时，胃纳稍增，头晕耳鸣均减，心仍烦悸，舌脉同前。按上方去枸杞子、天麻，加生牡蛎12克。3剂水煎服。 3月5日三诊。诸症均减，昨天月经来潮，并未晕厥，腰腹隐痛，血量不多，色赤，心悸大减，舌苔薄白，脉沉缓细弱。适逢经期，宜调血，以养冲任。方药：当归9克、赤芍9克、川芎4．5克、生地9克、沙参9克、生白术9克、茯苓9克、制香附9克、柴胡3克、杜仲9克，水煎服。 十、痰火经行发狂 痰火经行发狂，乃经行发狂类型之一。是指痰火攻心所致经行之际，出现精神异常，狂躁多怒的病证。 (一)病因病机 月经来潮之际，七情所伤，肝木失疏，气机壅滞，郁久化火，火炼津液成痰，痰火交织作祟，行经之前，冲脉气盛，肝血亏少，风木易动，体内痰火，一触即发，痰火上攻于心，神明被扰，而发狂症。 (二)辨证施治 (1)主证：经来之时，精神抑郁，烦躁胸闷，乳房胀痛，口苦尿赤，狂言谵语，两目怒视，打人毁物，甚则不知人事，月经量多有块，舌红苔黄腻，脉弦滑带数。(2)治法：清肝解郁，化痰开窍 (3)代表方：丹栀温胆汤加味。 (4)药物：丹皮、栀子、枳实、竹茹、橘红、法夏、茯苓、柴胡、菖蒲、远志、黄连、龙胆草、香附、益母草、郁金、甘草。 方中温胆汤清化痰热为主；丹皮、栀子、龙胆草、黄连加增清肝泻火之功；柴胡疏肝，郁金开郁化痰；菖蒲、远志以化痰开窍，安神定志；益母草、香附活血调经。本方为经前服，经期应重用行气活血调经之品，加当归、丹参、赤芍、红花等，经后以逍遥散合二陈汤调治。总之，应根据病情的轻重，月经周期的变化，而决定疗程的长短，选择适当的治疗措施。并且要避免精神刺激，保持心情舒畅，精神愉快，以利于康复。 (三)病案举例(摘自《江苏中医杂志》一九八六年第三期) 周x，34岁，女性。患者4年前因子夭折，精神抑郁。嗣后每于经前数日，胸闷烦躁．乳房作胀，口苦溲赤，悲伤笑闹，语无伦次，甚或两目怒视，狂燥不安,斗殴毁物。月经周期尚佳，经色鲜红、夹紫血块。时值经前，宿痰又作，由其母搀扶而来。脉细弦带数，舌紫红边有紫点，苔根黄腻。证属肝郁化火，灼津为痰，痰火互结，上扰神明。治以清肝解郁，化痰开窍。处方：丹皮10克、山桅子10克、柴胡5克、当归10克、赤芍10克、全栝蒌10克、青皮5克、郁金10克、龙胆草5克、枳实10克、竹茹10克、菖蒲10克。 服药5帖，诸症缓解，月经昨日来潮，经量稍减，仍有血块，腹胀口干，舌苔渐化，拟清肝解郁，活血调经。处方：丹皮10克、黑山栀10克、当归10克、赤芍10克、白芍10克、丹参10克、红花6克、益母草10克、茜草10克、香附炭10克、郁金10克。 药服经净,经后以越鞠丸，二陈逍遥散调治，经前仍服原方，调治3月，神爽体健。 十一、痰湿带下 痰湿带下为带下病范畴。是指痰湿下注，损伤任带二脉而致带下量多，或色质气味发生变化，或伴有全身症状者。在正常情况下，妇女阴道内有少量白色粘液，无臭气，亦无局部刺激症状，起润滑和保护阴道表面的作用。至于妊娠初期或月经前后白带增多，均属正常生理现象，不作病论。 (一)病因病机 本病常见于肥胖之人，多痰多湿之体。或饮食不节，如过食生冷，或肥甘厚味以致湿胜伤脾，脾虚失运，湿聚生痰。痰湿下注，伤及任带二脉，带脉失约，以致白带增多。正如《临证指南医案》所说：“带下者，由湿痰流注带脉，而下浊液，故曰带下”。 (二)辨证施治 《证治准绳》指出：“有湿痰而弱不禁攻者燥之”。所以本病应以燥湿化痰为主治疗，结合患病的成因，还当分别虚实。实证以痰湿为主，治宜躁化痰湿，虚者以脾虚为主，治宜健脾益气，佐以燥化痰湿。 1．痰湿内阻 (1)主证：白带量多，浊粘如痰，但腥而不臭，并伴有体肥痰多，恶心纳差，胸脘痞闷，时欲呕恶，苔白腻，脉滑。 (2)治法；燥湿涤痰。 (3)代表方：完带二陈汤。 (4)药物：陈皮、半夏、茯苓、灸甘草、炒白术、炒山药、人参、白芍、车前子、苍术、荆芥炭、柴胡。 本方即完带汤(《付青主女科》)合二陈汤(《和剂局方》)。方中人参、山药、白术、苍术益气健脾，燥湿化痰；陈皮行气化痰；半夏和中化痰；车前子渗湿化痰；柴胡、白芍疏肝柔肝；荆芥升阳理气。肝脾调和，气机调畅，湿痰自化，而无白带之患矣。 2．脾虚痰注 (1)主证：带下色白，量多而粘，无特殊臭气，淋漓不断，伴有脘闷纳差，体肥懒动，恶心呕吐痰多，疲倦肢软无力，或有浮肿，或有腹胀，舌淡苔白腻，脉缓弱。 (2)治法：健脾燥湿化痰。 (3)代表方：六君子汤(《妇人良方》)。 (4)药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。 本方健脾益气，燥湿化痰，以固带脉。可加山药、苍术、苡仁，加强健脾、燥湿、化痰、止带之功。 若带下兼见腰酸腿软，可加杜仲、菟丝子、鹿角霜以扶脾温肾。若带下日久不止者，可用乌赋骨、牡蛎、龙骨之类，即可固涩止带又无碍祛痰之弊。 3．湿热挟痰 (1)主证：白带增多，有时如经水来潮，色白或黄，气味腥臭，质粘稠如蛋清，外阴瘙庠，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。 (2)治法：清热利湿化痰。 (3)代表：三妙二陈汤加味。 (4)药物：黄柏、苍术、牛膝、苡仁、陈皮、法夏、茯苓、滑石、甘草。 方中三妙汤清热利湿，引邪下行，二陈汤燥湿化痰，苡仁利湿化痰，滑石渗湿。湿热盛者加黄芩、二花、蒲公英，以清热利湿。 若见带下色黄如米泔，阴中瘙庠，为湿毒内侵，可用止带方(《世补斋·不谢方》：茯苓、猪苓、泽泻、赤芍、丹皮、茵陈、黄柏、栀子、牛膝、车前子)加二花、连翘、蒲公英、苦参，以清热解毒除湿。外用，蛇床子、苦参、百部、大桉叶、香艾煎汤坐浴薰洗。 (三)病案举例 赵x x，32岁，女性，1986年3月28日就诊。患者白带增多两年余，气味腥臭，黄白相兼，质粘稠如蛋清，外阴瘙庠，白带涂片检查未见异常，大便溏泄不爽，舌苔白腻，脉弦滑。诊断为带下病。症属湿热痰浊流注胞宫。治宜燥湿化痰，佐以清热。处方：苍术15克、白芥子l5克、茯苓15克、陈皮10克、苡仁10克、半夏10克、煅牡蛎30克(先煎)、黄柏10克、车前子30克(包煎)、甘草3克，每日1剂，水煎服。服2剂后，白带明显减少。继服6剂，诸症消失，病告痊愈。 十二、痰滞恶阻 痰滞恶阻属妊娠呕吐类型之一。是指痰浊挟冲气上逆而致妊娠期恶心呕吐痰涎或粘沫，恶闻食气，或食入即吐而谓之。一般见于妊娠早期，轻者至妊娠2～3月后，自然消失；重者频频呕吐，或不食亦吐，可持续至妊娠后期。若仅是晨间偶有呕吐痰涎，恶心择食，则为妊娠早期常有的反应，经过一段时间，即可自行恢复。 (一)病因病机 《妇人良方·恶阻》篇指出：“妊娠恶阻，病产宝谓之子病，巢氏病源谓之恶阻，由胃气怯弱，中脘停痰，……”。本证是由于素体脾胃虚弱，健运失司，痰湿停滞中脘，或其人素有痰饮停滞，气机升降受阻，或内伤七情饮食，积热酿痰，痰热上逆，加之孕后经血不泻而壅闭，冲脉之气上逆，痰邪亦随逆气上冲，以致呕吐痰涎、粘沫。 (二)辨证施冶 本证的治疗，当以调气和冲，化痰降逆止呕为主，痰滞恶阻又有夹热夹寒夹虚之分。痰热者治以清化痰热，痰饮者治以温化痰饮，夹虚者治宜健脾和胃化痰。妊娠期因患肝炎，急性胃肠炎，胃肠型感冒以及某些传染病等所引起的呕吐，不属本篇论治范畴。 1．痰热犯胃 (1)主证：妊娠以后，恶心呕吐痰涎苦水，头晕心烦，胸胁痞闷，口干而腻，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。 (2)治法：清热化痰，降逆止呕。 (3)代表方：竹茹汤(《证治准绳》)。 (4)药物：鲜竹茹、橘皮、茯苓、制半夏、生姜。 此方以鲜竹茹清热化痰；橘皮和胃理气化痰；茯苓健脾燥湿化痰；制半夏化痰和胃；生姜通阳泄浊。全方清热化痰，和胃降浊，痰热去，胃气和，则诸症自消，若郁热较重者，加黄连、黄芩以清热安胎。 2．痰饮停胃 (1)主证：妊娠2～3月，呕吐痰涎或粘沫清水，以晨起为重，头晕目眩，胸膈满闷，不思饮食，甚则食入即吐，舌淡，苔白腻而滑，脉弦或滑。 (2)治法：温化痰饮，降逆止呕。 (3)代表方：干姜人参半夏丸(《金匮要略》)。 (4)药物：干姜、人参、生半夏、生姜汁。 方中干姜温中散寒，温肺化痰；生姜温中止呕，祛痰下气，可解半夏之毒；人参补中益气，健脾生津以扶正；半夏辛温有毒，降逆止呕，消痞散结，燥湿祛痰，伍人参补消既济，调和脾胃，得生姜之佐制，功优于下气止呕，而毒性缓解。全方简而力专，意在温中降逆。使中阳得振，痰饮蠲化，胃气顺降，则呕逆自止。 3．胃虚痰滞 (1)主证：素体虚弱，妊娠初期，呕不能食，或食入即呕，吐出痰涎饮食之物，头眩择食，肢体沉重，精神怠倦，脘闷腹胀，舌淡苔腻，脉滑无力。 (2)治法：益气健中，化痰降逆。 (3)代表方：香砂六君子汤(《时方歌括》)加味。 (4)药物：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、灸甘草、木香、砂仁、大枣、生姜。 人以胃气为本，脾胃虚弱则中运失司，变生痰浊，上逆则为呕。故本方用人参、白术、茯苓、甘草益气健脾，燥湿化痰；陈皮和胃化痰，理气降逆；半夏化痰降逆止呕；木香、砂仁行气调中。诸药伍用，调补脾胃，燥湿化痰，降逆止呕。饮食停滞加枳壳、三仙，胸闷痞塞加苏梗。痰涎壅滞，饮食不思，胎不安，用茯苓半夏汤(《全生指迷方》：白术、陈皮、腹皮、茯苓皮、生姜皮、半夏)倍加白术。然半夏、白术、茯苓、陈皮、砂仁，善能安胎气，健脾胃。笔者治疗恶阻一症，常重用生半夏为末冲服。半夏乃健脾气化痰滞之主药，本药生用其性能更佳，而无损胎气故临床屡用屡验。 痰阻妊娠呕吐，虽有虚痰、实痰、寒痰、热痰之分，但总以痰浊阻胃，胃失和降为主要病理机转。临床上要脉证合参，分别论治。 (三)病案举例 例1. 杨x x，女性，25岁，1986年6月20日初诊。患者停经3个月，近期恶心呕吐痰沫之物，逐渐加重，食入即吐，恶闻食味，苔白腻，脉滑，中医诊断恶阻。辨证为痰滞中焦，冲气上逆，胃气下降。治拟燥湿化痰，和胃降逆。处方：陈皮10克、法夏20克、茯苓15克、藿香10克(后下)、紫苏10克、砂仁6克(后下)、生姜3片、甘草3克，另以伏龙肝30克先煎水取清汁，代水熬药。服上方2剂见效，3剂吐止、胎安病愈。 例2．李x x，女性，24岁，1985年10月3日就诊。患者停经2月，出现恶心呕吐．痰多而粘，口苦而干，胸闷脘痞，不欲饮食，心中烦乱，舌红苔黄腻，脉弦滑，诊为恶阻。辨证属痰热中阻，冲气上逆，胃失和降。治宜清热化痰，和胃安胎。处方：枳壳10克、竹茹10克、黄芩15克、苏梗10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、砂仁6克(后下)、甘草5克、黄连2克，水煎服，药尽2剂，呕恶渐止、口苦减轻，继服3剂，诸恙尽瘥。 例3. 鲁x x，女性，26岁，1985年12月15日就诊。患者停经3个月，恶心呕吐20余天，呕吐痰涎，不欲饮食，食入则吐，头昏，卧床不起，身软无力，胃脘不适，面色少华，舌淡苔白腻脉沉细滑，诊断为恶阻。辨证属脾胃虚弱，痰湿中阻，冲气上逆，胃失和降。治拟补中益气化痰和胃。处方：党参15克、白术15克、茯苓15克、陈皮10克、砂仁9克(后下)、白蔻9克(后下)、灸甘草5克、生姜3片。水煎服，另用生半夏6克为末，每日2次，汤药送服。 患者服药4剂，呕恶大减，饮食增加。改用香砂六君汤加减，服至6剂，呕吐止．食欲正常，能做适当的家务劳动。 十三、痰扰子烦 痰扰子烦属妊娠心烦类型之一。是指痰邪扰心而致孕妇心惊胆怯，烦闷不安，抑郁不乐而言。《医学心悟》指出，“子烦之候，不善调摄，则胎动不安矣，慎之”。如怀孕初期，微觉烦热，为常有现象，不属病态。 (一)病因病机 《沈氏女科揖要·子烦》说：“因痰者，胸中必满”。《医学入门·子烦》则指出：“或有停痰积饮滞于胸膈之间，亦会令燥烦，胎动不安……”。可见本证为素有停痰积饮，留滞胸中，孕后阳气偏盛，阳盛则热，两因相感，痰热相搏上干于心肺，逆致烦闷。 (二)辨证施治 本病因于痰火，胸多烦满。治宜清热涤痰。子烦也有阴虚者，有别于烦而不满，治则宜清热养阴，临床上要分别论治。 (1)主证：妊娠心胸烦闷，头晕心悸，胸脘满闷，恶心呕吐，呕吐痰涎，口粘恶食，苔黄腻，脉滑。 (2)治法：清热涤痰，除烦安神。 (3)代表方：竹沥汤(《千金要方》)去防风。 (4)药物：竹沥、麦冬、黄苓、茯苓。 方中竹沥清热泻火涤痰；麦冬养阴润肺，清热除烦；茯苓健脾渗湿，宁心安神，以治生痰之源；黄芩清热泻火安胎，使热去痰化，则烦自除。原方中防风为辛温表散之品，有碍于本方清热之功，故临床上常略去不用。若火邪炽盛，而身燥烦热，口干舌红，小便短赤，大便燥结为甚者，可加黄连、山栀子、知母、石膏，以助清热泻火之力。若以胸闷、心悸、呕恶、眩晕、苔腻、脉滑等痰浊内阻之象甚者，又可选加橘皮、竹茹、栝蒌、贝母、天竺黄以增其涤痰清窍之功。若少寐、多梦、惊悸之症偏重者，加远志、菖蒲、生龙齿，以安神定志。 若见妊娠心中烦闷，坐卧不宁或手足心烦热，干咳少痰，舌红少苔者，属阴虚子烦。治宜养阴清热除烦，人参麦冬散(《妇人秘科》：人参、麦冬、茯苓、黄芩、知母、生地、甘草、竹茹)加莲芯为宜。 十四、痰停子嗽 痰停子嗽，是指因痰浊内停所致妊娠期咳嗽不已，痰白而粘。本病若久咳不已，或咳嗽剧烈，常可损伤胎气，引起小产，或发展为痨嗽，俗称抢儿痨。 (一)病因病机 本证多是由外感之邪犯肺，肺气失宣，痰浊内生，或脾失健运，湿聚为痰，上贮于肺，或素体阴虚，孕后血养胎儿，阴血更亏，阴虚火旺，灼津酿痰，均可导致肺失宣降而上逆，发为咳嗽咯痰等症。 (二)辨证施治 本证为咳嗽、咯痰发生于妊娠期，治疗上既有同于内科痰证关于痰嗽的治疗，但又有区别。温燥滑利降气之品应当慎用，以免耗伤阴血，有损胎气。根据子嗽成因不同，分为寒痰子嗽、热痰子嗽、燥痰子嗽、湿痰子嗽。治则遵循寒则散之，热则清之，湿则燥之，燥则润之，以使邪去胎安嗽平。 1．寒痰子嗽 (1)主证：咳嗽痰白清稀，兼有喉痒声浊，鼻塞流涕，头痛，四肢酸楚，恶寒发热，无汗，苦薄白，脉浮滑。 (2)治法：疏散风寒，化痰宣肺。 (3)代表方：杏苏散(《温病条辨》)。 (4)药物：紫苏、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣。 方中杏仁宜肺化痰止咳；紫苏辛温解表，和胃安胎；桔梗、枳壳一升一降，以助杏仁化痰宣肺止咳；前胡疏风降气以助杏仁；苏叶达表除痰；痰之源在脾，故用半夏、橘皮、茯苓理气健脾化痰；甘草合桔梗，以利咽喉；生姜、大枣调和营卫。诸药合用，使表寒宣解，痰浊得化，肺气调畅，嗽止胎安。 2．热痰子嗽 (1)主证：咳嗽痰黄而粘稠，咯痰不爽，身热恶风，或头痛有汗，口干咽痛，苔薄黄，脉浮滑而数。 (2)治法：疏风清热，宣肺化痰。 (3)代表方：桑菊饮(《温病条辨》)。 (4)药物：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。 方中桑叶、菊花、薄荷、连翘，辛凉解表而清风热；杏仁、桔梗、芦根化痰清热；加川贝、黄芩以增化痰止咳，清热安胎之力。 3．湿痰子嗽 (1)主证：咳嗽痰多，色白易咯，胸脘痞满，食少便溏，苔白腻，脉濡滑。 (2)治法：健脾化湿，理肺祛痰。 (3)代表方：二陈平胃汤(《症因脉治》)。 (4)药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、甘草。 方中二陈汤化痰理气，平胃散健脾燥湿。可加牛子、杏仁、砂仁以宣肺化痰，调中安胎。 4．燥痰子嗽 (1)主证：干咳少痰、或痰中带血丝，咯痰不爽，兼有鼻干咽燥，形寒身热，苔薄黄，脉浮细数，或干咳少痰不已，午后潮熟，舌红少苔，脉细数。 (2)治法：外感燥痰子嗽，治宜清热润燥，化痰止咳。内伤燥痰子嗽．治宜养阴清热，润肺化痰。 (3)代表方：外感燥痰子嗽选桑杏汤(《温病条辨》)；内伤燥痰子嗽选百合固金汤(《医方集解》)。 (4)药物：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子皮、梨皮(桑杏汤)；熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、甘草、百合、当归、麦冬(百合固金汤)。 方中桑杏汤，辛凉能轻宣燥邪、甘润以养阴化痰；百合固金汤使阴液充足，肺肾得养，虚火自降，燥痰自化，诸症随之而愈。 总之，本病之轻症，治疗与非孕之时无甚区别，无非慎用滑利降气之品，免伤其胎。证情重者，当在固其胎元的同时，兼治其嗽。 (三)病案举例 例1．高x x，女性，26岁，已婚，1983年2月4日初诊。患者停经3个月，呕恶多痰，近日感冒风寒，经治疗，外感症状消失，但咳嗽不止，痰多色白，咳甚则胸痛不舒，胃纳欠佳，舌苔薄白腻，脉浮滑，诊断为子嗽，证属寒痰犯肺，肺失宣降，冲气上逆，治拟散寒化痰，宣肺上咳。处方：桔梗10克、前胡10克、杏仁10克、陈皮6克、制半夏10克、茯苓12克、荆芥10克、紫苏10克、苏子10克、冬花10克、甘草5克，水煎服。患者服药3剂而愈。改用香砂六君丸和胃健脾安胎。 例2．李x x，女性，24岁，已婚，1984年9月12日初诊。患者怀孕后，常感咽干咳嗽，痰粘难咯，服用枇杷止咳露效果欠佳，但又不愿服其他西药治疗，而要求中医诊治。证见久咳不止，痰粘难咯，胃纳欠佳，神疲气短，舌尖红，少苔，脉细滑，诊断为子嗽。证属素体阴虚，孕后血养胎儿，以致阴虚化热，热炼津液而成痰，燥痰阻肺，肺气失于宣降而发病。治宜滋阴清热，润燥化痰。处方：百合15克、川贝6克、白芍15克、生地10克、元参10克、麦冬10克、桔梗10克、炙枇杷叶10克、海蛤壳15克、五味子6克、甘草3克。水煎服。 患者服药3剂咳嗽明显减轻，仍感神疲气短，胃纳欠佳，原方减元参、生地，加西洋参6克(另炖服)、白术10克、茯苓10克、陈皮9克、谷芽15克，继服6剂，咳嗽消失，食欲增加，精神好转，嘱用食疗以调理善后。 十五、痰热子瘖 痰热子瘖属妊娠失音的类型之一。由于痰热壅肺，致使妊娠期间出现声音嘶哑，甚至不能出声。若发生于奸娠8～9月因胎儿增大，胞脉受阻，肾脉不通，肾阴不能上承而致子瘖，一般不需治疗，待其分娩后，胞脉通，肾水上济舌本，则声自出。若伴有痰热症状者，当参考本篇治之。 (一)病因病机 本病的发生是由于孕后阴血不足，复感风热之邪，上犯于肺，灼液为痰，或风寒不解，郁而化热，津液被灼成痰，或妊娠脾土不运而生湿，湿聚生痰，痰郁生热，以致痰热交阻，壅遏于肺，而成声音嘶哑。 (二)辨证施治 (1)主证：声音重浊不扬，或不能出声，喉间有痰，咯痰黄稠，咽干或痛，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数。 (2)治法：清热化痰，宣肺利咽。 (3)代表方：清咽宁肺汤(《统旨方》)加天竺黄、杏仁、蝉衣。 (4)药物：知母、川贝母、栀子、黄芩、前胡、桑白皮、桔梗、甘草、天竺黄、杏仁、蝉衣。 方中桑白皮、黄芩、知母、栀子以清肺泻热；前胡、杏仁、蝉衣宣肺化痰止咳；川贝母、天竺黄清热化痰；桔梗、甘草清利咽喉。全方共奏清热利咽，化痰宣肺，热除痰降，肺气宣畅。若症见卒然声哑，口干咽燥，恶寒鼻塞者，此所谓“寒包热”，治宜麻杏石甘汤(《伤寒论》：麻黄、杏仁、石膏、甘草)加桔梗、蝉衣、知母、木蝴蝶，以宣肺散寒，兼清里热。如妊娠9月，声音重浊低徽，或不能出声，面色如常身体壮实，喉间有痰，咳咯不爽，胸闷不舒，大便不畅，苔黄腻，脉滑数，证属胎气充实者，则用瘦胎达气散(《女秘指南》)：杏仁、石菖蒲、枳实、玄参、桔梗、甘草)为主治疗。 也有肺肾阴虚，症见声音逐渐嘶哑，口干咽燥，头晕目眩，咳嗽气短，舌红少津或苔花剥，脉细数。或以养阴清肺汤(《重楼玉钥》：生地、麦冬、甘草、玄参、知母、丹皮、白芍、薄荷)加减以滋养肺阴，或以都气丸(《医宗己任编》：熟地、山萸肉、茯苓、山药、泽泻、丹皮、五味子)以滋养肾阴。 十六、痰阻子眩 痰阻子眩属妊娠眩晕类型之一。是指痰阻清阳所致的妊娠后期头目眩晕，恶心呕吐痰涎，耳鸣眼花等症而言。本症与素有眩晕者不尽相同，恶阻亦可引起眩晕，但不属本篇论述范围。 (一)病因病机 本病发生于平素脾胃虚弱的患者，到了妊娠后期，胞宫逐渐增大，影响气机升降，使脾运不佳，湿聚生痰，痰湿交阻，清阴不升，浊气不降，而引起眩晕。 (二)辨证施治 (1)主证：妊娠后期，头晕目眩，头重眼花，胸膈满闷，恶心纳少，呕吐痰涎，四肢倦怠，小便短少，舌淡苔白腻，脉滑无力。 (2)治法：健脾化痰，理气除湿。 (3)代表方：六君子汤(《妇人良方》)。 (4)药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。 方中以四君子汤益气健脾，二陈汤理气降逆，燥湿化痰。若头晕重者，加天麻、钩藤，以平肝熄风。若兼见头晕目眩，动则尤甚，面色不华者，力气虚血亏之象，应予以代表方加当归、熟地、北芪、川芎、白芍，以益气养血。 临床上还常见到妊娠5～6月后，头晕目眩，耳鸣眼花，心烦急躁，心悸失眠，腰酸腿软，或面色潮红，舌红少苔，脉弦细而滑，此属阴虚阳亢子眩，应予以滋阴清热、平肝潜阳的杞菊地黄丸(《医级》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞子、菊花)加钩藤、黄芩、石决明、生龙骨、生牡蛎等。 子眩一证，甚则可以发生子痫，应及早治疗，以免贻误病情。 (三)病案举例 梁x x，女性，27岁，工人，1985年11月13日初诊。患者妊娠6月余，近感头晕眼花，神疲气短，四肢懒动，胸脘满闷，大便溏泄。诊见精神不振，面色苍白，舌质淡白，脉细滑，诊为痰阻子眩，证属脾虚失运，痰湿中阻。治宜健脾化痰，补益气血。处方：党参15克、白术12克、茯苓15克、陈皮10克、法夏10克、砂仁6克(后下)、木香6克(后下)、天麻10克、甘草3克，水煎服。 服药6剂后，眩晕，胸脘闷胀症状减轻，病势已缓，缓则兼顾其本，佐以调养安胎之法。原方加当归12克、白芍15克、北芪15克、寄生15克，继进6剂，以收全功。 十七、风痰子痫 风痰子痫属妊娠痫证类型之一。是指妊娠后期，或正值分娩时，或分娩后，因风痰上扰清窍，而致忽然晕倒、不省人事、四肢抽搐、牙关紧闭、两目直视、口吐涎沫、少时自醒、醒后复发或神昏不醒者谓之。严重者，抽搐时间较长，频频发作，可导致孕妇和胎儿的死亡，此乃妊娠晚期严重的疾病，临床上必须特别注意。 本病常因妊娠高血压，或妊娠水肿，未经及时治疗发展而来，故妊娠以后必须定期进行产前检查，如发现水肿、高血压，蛋白尿等变化，应积极治疗，对预防本病的发生具有重要意义。 (一)病因病机 素体阴虚，孕后血养胎儿，阴液益感不足，肝肾阴亏，肝火愈炽，心肝火旺，煎液成痰，肝风内动，风、痰、火三邪，相互交织，上扰清窍，则发病子痫。若脾虚肝旺之人，脾虚不运，水湿停聚生痰，肝旺阳亢化风，风、痰、湿三邪互结，上扰清窍，也可发为本病。 (二)辨证施治 本病发作之前，常出现头晕头痛，眼花目眩，上腹胀闷不适，泛恶痰涎，小便短少等先兆症状，预示可能发生子痫，应及早诊断和预防。本篇主要讨论子痫发作期的治疗。 (1)主证：妊娠后期，或分娩之时，或分娩后，神昏仆倒，不省人事，手足抽搐，口吐泛沫，舌红苔黄腻，脉弦滑。 (2)治法：清热涤痰，镇痉熄风。 (3)代表方：羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)加石菖蒲、郁金、天竺黄。 (4)药物：羚羊角、桑叶、川贝母、鲜生地、钩藤、菊花、茯神、白芍、鲜竹茹、生甘草、石菖蒲、郁金、天竺黄。 方中羚羊角、桑叶、钩藤、菊花，以平肝清热熄风；川贝、天竺黄、竹茹清热化痰；菖蒲化痰开窍；郁金开郁除痰；茯神宁心安神；白芍、生地养血柔肝；甘草缓急和中。并可酌情选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，以凉开水调化，鼻饲或口服。 风痰湿上扰清窍而发病者，子痫发作必兼有肢体水肿，胸闷恶心等先兆症状，治宜羚羊角散(《济生方》：羚羊角、独活、炒枣仁、五加皮、炒苡仁、防风、酒当归、川芎、茯神、杏仁、木香、炙甘草)去川芎，另加苏合香丸(成药)化开鼻饲。子痫发作时，情况紧急，需中西医结合抢救，以免贻误病机，危及母子生命。 十八、痰胎 痰胎乃假孕证型之一，是指痰积胞中所致腹部增大、状如怀孕而言。痰积生于胞脉者称肠覃，参考本篇施治。 (一)病因病机 素体肥胖，多湿多痰，或过食生冷肥甘厚味，脾伤失运，生湿生痰，或肝脾失调，冲任气血失和，气滞痰阻，进而适值经闭胞净，痰浊乘虚流注胞宫，与血相互结合，发为本病。 (二)辨证施治 痰胎虽以痰积为主，但常和瘀血互结为患，其治宜化痰活瘀，痰瘀同治。本病之成，多因肝脾失调为基因，故当辅以调理肝脾之法。 (1)主证：腹部增大呈球形，无触痛，有移动，状如孕子，肿块大小不一，最大者个别可达足月大小，最小者仅在妇科检查才能发现。经闭或月经大致正常。舌象无显变，脉弦滑或如常。 (2)治法：行气导痰，调理肝脾。 (3)代表方：苍附导痰汤(《叶天士女科全书》)。 (4)药物：苍术、香附、陈皮、枳壳、茯苓、胆南星、半夏、甘草(姜汁、神曲为丸)。 方中二陈汤为基础，健脾祛湿，行气化痰；苍术醒脾燥湿，以解湿郁；香附疏肝理气以解气郁；南星助二陈祛痰散结，开胸膈痰滞；香附行气解郁，助南星、二陈汤逐痰通塞。可加贝母、海藻、昆布、牡蛎、郁金、莪术，以化痰软坚，行气破结。若痰湿积于胞脉，称为肠覃，予以肠覃饮(《中医症状鉴别诊断学》：柴胡、当归、赤芍、白术、枳实、丹参、昆布、苡仁、三棱、莪术、益母草)治疗。 本证与石瘕均属假孕症，而石瘕多由肝脾失和，冲任失调，气血聚于胞宫或胞门而形成。石瘕的临床特点是，腹部肿块坚硬，固定不移，月经过多或有血块，有流产或不孕史，治宜活血化瘀，佐以理气软坚，用桂枝茯苓丸(《金匮要略》：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍)加莪术、穿山甲，或大黄(酒制)、?虫。 十九、痰湿不孕 痰湿不孕属不孕证类型之一，是指痰浊阻滞胞脉，或壅塞胞宫，致使育令期妇女婚后3年以上，或曾生育、或流产3年以上，未避孕而不能摄精成孕者。前者称原发性不孕症，后者称继发性不孕症。 (一)病因病机 本证多见于素体肥胖的妇女，躯脂过盛，痰湿壅滞胞宫和胞脉，或恣食肥甘厚味，痰湿内生，流注冲任胞脉，均不能摄精成孕。正如朱丹溪所言，“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成孕，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。 (二)辨证施治 本病乃痰湿为患，早期治疗当以化痰除湿为要，痰湿已去，当以治本善后，治本者，乃杜痰之生也，酌情予以健脾、疏肝、补肾等法。此外，还宜调情志，节房事，慎起居。 (1)主证：婚后久不受孕，形体肥胖，面色?白，头晕心悸，胸闷泛恶，经行延后，量少或闭经，带下量多，质粘稠，舌淡胖，苔白腻或厚腻，脉滑或弦滑。 (2)治法：燥湿化痰。 (3)代表方：启宫丸(《中医妇科学》)加石菖蒲、远志、海藻、昆布。 (4)药物：半夏、香附、苍术、陈皮、神曲、茯苓、川芎、石菖蒲、远志、海藻、昆布。 方中半夏、茯苓、陈皮、苍术燥湿化痰；石昌蒲、远志涤痰化浊，启开胞宫；昆布、海藻软坚化痰；神曲健脾消滞；香附、川芎理气和血。若精神抑郁，烦燥易怒者加柴胡、青皮、郁金、栀子以舒肝解郁；加当归、白芍养血柔肝。 兼肾阳虚者，加仙茅、仙灵脾、肉桂温暖下焦而驱阴寒；尤其仙灵脾一味，具有兴奋性腺的作用，可促进卵泡的卵排卵。 (三)病案举例 张x x，女性，28岁，农民，1981年7月3日初诊。患者婚后3年未孕。自15岁月经初潮，每35～50天左右一行，每次持续5～7天。经血量少，色紫黑，稍有血块，经前或经期少腹疼痛，腰腿酸沉，平时白带量多，粘稠有味，常感头晕心悸，动则气短，泛恶多痰，胸闷脘痞。曾在某医院妇产科检查，除子宫颈轻度糜烂外，余未发现异常。诊断为原发性不孕症。经服中西药治疗罔效．而延笔者诊治。诊见形体肥胖，面色?白，舌淡胖，舌苔白而粘，脉沉滑，辨证属痰湿壅阻不孕。治拟导湿化痰，健脾补肾。处方：党参12克、白术15克、茯苓12克、制半夏10克、苍术10克、胆星15克、白芥子12克、陈皮10克、僵虫10克、当归10克、香附10克、肉桂3克(焗服)、灸甘草3克，水煎服。 上方连服1月，头晕心悸、胸闷泛恶症状消失，白带减少，月经按期来潮，量适色正，舌苔薄白，脉沉缓，痰湿已化，脾肾尚亏嘱用右归饮送服启宫丸善后调理。 4个月后复诊，停经50天，时有恶心，妇产科检查：子宫增大，如妊娠50天大小，尿妊娠试验阳性。诊断为早孕。一年后随访，足月顺产一女婴。 二十、痰阻乳胀 痰阻乳胀，乃是痰气阻闭乳房发胀疼痛之症。木篇仅讨论单纯性的乳房胀痛，乳中结核，乳房疮疡所致的胀痛，不属本证讨论范围。 (一)病因病机 《类证治裁·乳证》指出：“乳症多主肝胃心脾，以乳头属肝经，乳房属胃经”。若素体痰湿内盛，或饮食不节，脾胃受损，湿盛生痰，复因情志失调，肝气郁滞，痰气阻络，而见乳房胀坠疼痛。 (二)辨证施治 本证属痰凝气阻所致，治宜理气化痰，通乳止痛。若兼肝郁者，佐以疏肝解郁。若气血不足者，佐以补益气血。 (1)主证：乳房胀坠疼痛，脘腹闷胀不舒，吞酸嗳气，舌苔腻脉滑。 (2)治法：理气化痰，通乳止痛。 (3)代表方：开郁二陈汤(《万氏女科》)。 药物：橘皮、茯苓、半夏、苍术、川芎、香附、青皮、莪术、木香、槟榔、甘草、生姜。 本方以二陈汤健脾燥湿，行气化痰；苍术解湿郁；香附解气郁；川芎解血郁；青皮疏肝破气，散积化滞；莪术行气破血，消积化癥；木香调脾胃之气；槟榔导脾胃之滞。全方共奏行气解郁，燥湿化痰，决壅消胀之功。可加路路通、王不留行、郁金等化痰通络之品。若肝郁明显，每月呈周期性乳胀，乳胀经前显著，经后消失者，上方合柴胡疏肝散(《景岳全书》：陈皮、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)。 临床上，还可见到哺乳期妇女因乳汁旺盛，婴儿未能吮尽，余乳停蓄，乳房胀痛，或因断乳时乳房胀痛，牵引胸胁，但无其他不适者，可用麦芽、焦山楂治之。 (三)病案举例 冯x x，女性，22岁，未婚，1986年8月12日初诊。患者经前两乳作胀疼痛，伴有口苦心烦，胸胁闷胀不舒，经血紫暗，有少量血块，舌边红苔厚腻，脉弦滑。此乃痰邪郁滞，肝经不舒所致。治拟疏肝解郁，理气化痰。处方：柴胡6克、郁金10克、茯苓15克、橘皮6克、竹茹10克、白芍10克、枳壳10克、川楝10克、当归10克、香附10克、栀子10克、益母草15克、甘草3克，水煎服。 服药4天，乳胀大减，胸闷已舒，月经来潮，经色黯红，继服上方3剂，平时服逍遥丸。再次经潮时，乳胀、胸闷未作。 二十一、痰郁脏燥 痰郁脏燥，属脏燥类型之一。是指痰热郁结所致的妇女情志烦乱欲悲，或哭笑无常的症状而言。正如《金匮要略》指出，“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸……”。 (一)病因病机 本证多因情志失调，肝气郁结，气郁日久，郁而化火，炼津成痰，痰热郁结，影响心神，而发本病。 (二)辨证施治 痰郁脏燥属于实证，因于痰热郁结。临床上要权衡痰热与肝郁之主次，分别予以清热化痰为主，佐以疏肝解郁；或解郁舒肝为主，佐以祛痰清热。 (1)主证：喜悲伤欲哭，甚则哭笑无常，胸中窒闷，咳咯黄痰，心烦口苦，精神抑郁，渴不欲饮，便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 (2)治法：清热化痰，疏肝解郁。 (3)代表方：温胆汤(《千金要方》)合柴胡疏肝散(《景岳全书》)。 (4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草、柴胡、白芍、川芎、香附。 方中以温胆汤清胆和胃除痰；柴胡疏肝散以理气疏肝解郁。两方合用，使痰热得清，气郁疏解，神情自安。 脏燥一证，当先分别虚实，本篇所述痰郁脏燥属于实证，治疗予以解郁化痰。而脏燥的发生以阴血不足，阴虚阳亢者较为多见，症见喜悲伤欲哭，或善惊多疑，心烦失眠，发作时呵欠频作，不能自主，午后面部烘热，头晕目眩，口燥咽干，或腰膝酸软，心悸不安，小便短赤，舌质红，苔薄白而干，脉细而数。治宜滋阴清热，养心安神，或佐以滋补肝肾。方选百合地黄汤(《金匮要略》：百合、生地黄)合甘麦大枣汤(《金匮要略》：甘草、浮小麦、大枣)加味。 (三)病案举例 王x x，女性，28岁，农民，1978年10月6日初诊。其爱人代诉，患者哭泣吵闹，反复发作1年余，加重1周，每遇情志刺激则复发。发作期间，神志不清，胡言乱语，自称神鬼附体有时念咒，施法，驱邪打鬼，可呵欠而愈。平时头晕困痛，性情急燥，口苦胸闷，心烦失眠脘胀少食。l周前因家庭纠纷，刺激情志，而复发加剧。经用针灸及西药治疗无好转，而转中药治疗。诊见意识不清，仪表不整，时或悲泣，时或激怒，舌边红，苔黄腻，脉弦滑。诊为脏燥，证属肝郁痰扰。治宜疏肝解郁，清热化痰。处方：柴胡6克、郁金10克、香附12克、枳实10克、竹茹10克、橘红10克、茯苓15克、法夏10克、川芎6克、黄连6克、牡蛎30克(先煎)、龙齿30克(先煎)、枣仁15克、远志10克、菖蒲10克、甘草6克，水煎服。 上方服6剂，神情转安静，胸闷已舒展，夜能入睡。上方加大枣5枚，浮小麦30克、丹参15克，续服30余剂而愈，后随访一年未复发。 二十二、痰阻阴吹 痰阻阴吹属阴吹证型之一，临床上较少见。是指因痰湿阻滞而发妇女阴中出气有声，籁籁作响，与矢气情况相似而言。阴吹的声响是连续的，所出之气，并无肛门气之臭。已婚或未婚都能患之。一般为隐讳之疾，难以告人，发展较重时，常于变换体位而声声连续，方去就医。 (一)病因病机 本病的发生，多见于素为肥胖之体，多痰多湿之人。湿痰困阻中焦，胃气难于下行，或脾虚失运，津液成痰，停滞胃肠所致。此外还有胃虚之陷，谷气不能下行，或胃肠津少而燥，均可发生阴吹之症。 (二)辨证施治 (1)主证：阴吹而面色浮白，身体肥胖，咳而多痰，或呕吐痰涎，口中淡腻，头重目眩，心悸少寐，小便量少，大便闭结，苔白腻，脉滑或迟弦。 (2)治法：豁痰利湿，导胃气下行。 (3)代表方：橘半桂苓枳姜汤(《温病条辨》)。 (4)药物：半夏、橘皮、枳实、桂枝、茯苓、生姜。 方中半夏燥湿化痰，以治既成之痰；茯苓健脾祛湿，以绝生痰之源；橘皮、枳实宽中下气，导痰下气，气行则痰消；桂枝温阳化气利饮；生姜温中降逆，诸药合用，使痰湿饮邪得除，胃中浊气下行。 便闭者加槟榔、莱菔子、白术(30～60克)、升麻(3～6克)。若胃气虚而下陷者，宜选补中益气汤(《脾胃论》：黄芪、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、白术、炙甘草)。属于津亏胃燥者，可予猪膏发煎(《金匮要略》：猪膏、乱发)以润肠除实。 第四章五官科痰证 一、胞生痰核 胞生痰核，是指生于胞睑皮里内外的核状硬结而言，进展缓慢而易于复发。因其发于上胞较多，下睑较少，故又称脾生痰核。相当于现代医学的睑板腺囊肿(又名霰粒肿)，是临床较为常见的一种病。 (一)病因病机 《医宗金鉴·眼科新法要诀》云：“脾生痰核之证，因痰火结聚而成……”。《张皆春眼科证治·内轮疾患》亦说：“本病称目疣，……多由脾湿胃热，湿热互结，聚而生痰，湿痰阻滞经络，结于胞睑而成”。由此可见，本证是由过食辛辣肥甘，脾胃失运，湿聚成痰，痰湿阻于经络，结于胞睑，渐成肿块，或痰湿蕴结，郁久化火，痰火相搏，或痰湿混结兼风毒之邪外袭所致。 (二)辨证施治 胞生痰核系湿痰混结与痰热郁结，聚于眼睑，以致气滞血瘀、络脉不通而成。故治疗宜燥湿化痰，或清热化痰为主，并根据证情变化，适当加入祛风、散寒、活血通络、软坚散结之品。 1．痰湿混结 (1)主证：生于胞睑皮里内外，有核隆起，细如米粒或黄豆，甚则大如蚕豆，不痛不痒，皮色不变，皮核不相切，推之移动，触之较硬。翻转胞睑内有紫红色或灰红色隆起，肿核大者有脓坠及轻度异物感，无明显全身症状。肿核形成发展缓慢，舌脉多无显变。 (2)治法：行气化痰，软坚散结。 (3)代表方：化坚二陈汤(《医宗金鉴》)。 (4)药物：陈皮、半夏、茯苓、白僵蚕、黄连、生甘草、荷叶。 方中二陈汤行气化痰燥湿，白僵蚕化痰祛风散结，若无热象，减黄连、荷叶，加三棱、莪术、昆布、浙贝母，以化痰软坚散结。若挟风热，兼见发热恶风，畏光羞明，口干咽痛，舌尖边红，苔白或薄黄，脉浮数，主方加二花、连翘、夏枯草、花粉、白蔹等以疏风清热化痰。若挟风寒，兼见恶寒发热，咳吐泡沫痰涎，舌苔薄白，脉浮紧，主方减黄连、荷叶，加紫苏、杏仁、前胡、白芥子、生姜。 2．痰火郁结 (1)主证：胞睑肿核痛痒，表面皮肤发红，肿势发展较快，甚者口干咽燥，舌红，苔黄腻，脉滑数。 (2)治法：清热化痰，消肿散结。 (3)代表方：清胃汤(《医宗金鉴》)合二陈汤(《和剂局方》)。 (4)药物：黄芩、黄连、生地、丹皮、升麻、石膏、陈皮、法夏、茯苓、甘草。 方中黄连、黄芩、升麻、生地以清热消肿；陈皮、法夏、茯苓以行气化痰。可加夏枯草、浙贝母、天竺黄以清热化痰，软坚散结。 本病在辨证服药治疗的同时，还可以配合外治法：患处局部热敷，或用生南星加醋磨水频涂患处，也可用清火眼丸或紫金锭外涂，核大者宜手术治疗。《原机启微》指出：“翻转眼睑，以大眉刀略破病处，更以两手大指甲捻之拎出，则所出者，如豆汁小黄脂也”。 现代医学认为，若小儿常患本病，应考虑有无结核病变，成人术后易复发，且迅速增大者，则须注意是否睑板腺癌，应作活体组织检查，以确诊。 (三)病案举例 林x x，男性，4岁，1985年3月6日初诊。患儿右眼发涩不舒7天，加重2天。经眼科检查，右眼睑内有一圆形肿块，边缘清楚，皮色不红，无明显压痛，诊断为霰粒肿，而转中医治疗。症如上述，舌脉无显变。中医辨证为痰湿混结于眼睑，络脉不通而成。治宜行气化痰，软坚散结。处方：陈皮3克、法夏6克、茯苓6克、昆布6克、海藻6克、浙贝母3克、三棱3克、白蔹6克、甘草3克，3剂，水煎服，每日一剂。同时外用生南星同醋磨水，涂患处，每日4～6次，上药服完后，眼涩症状明显减轻，右眼肿物变小，继守上方4剂，同时配合外治法而治愈，随访至今未复发。 二、风痰胞轮振跳 风痰胞轮振跳为胞轮振跳类型之一。是指风痰上扰所致眼睑不待人之自行开闭，而自牵拽振跳。相当于现代药学的自发性眼睑痉挛。 (一)病因病机 本病多发于肝脾二经，脾虚则湿聚生痰，肝郁则风火内生，风痰相合，循经上扰，营卫气血失和，筋脉失养，故见眼睑肌肉振跳。 (二)辨证施治 (1)主证：双目眼睑不自主的频频多眨，轻者间歇发作，重者无休止时。自觉眼涩酸楚，难以久视，久视则重坠欲闭。且伴有面部肌肉颤抽，或头痛头晕，胸闷不舒，呕恶多痰，舌苔白腻，脉弦滑。 (2)治法：祛风化痰，通络止痉。 (3)代表方：牵正散(《杨氏家藏方》)。 (4)药物：全蝎、白僵蚕、白附子。 方中白附子善祛头面之风，白僵蚕善祛经络之风，全蝎祛风而善止痉。三药均走头面络脉，为祛风化痰的要药。呕逆痰盛者，加半夏、南星、橘红、茯苓以祛痰燥湿。若阳升风动，头晕头痛者，加石决明、夏枯草、天麻、钩藤以平肝熄风，化痰祛浊。若风痰郁而化热，并见口苦心烦，加胆星、竹沥、竹菇、川贝母以清化痰热。若病久不去，风痰入络，可加当归、川岁、赤芍以活血通络，即所渭“祛风先活血，血行风自灭。” 胞轮振跳，见于多种原因，风痰上扰仅是其中一个方面，临床还可以见到血虚生风、肝肾亏损、脾阳气虚等类型，也有与风痰之邪互相夹杂致病。因此要掌握虚实，分别论治。 (三)病案举例 王x x ，男性，36岁，干部。1982年3月6日初诊。患者眼硷抽动1年余，伴有左侧面部疼痛，时有蚁行感，口苦而干，睡眠欠佳，大便干燥，舌苔厚腻稍黄，脉弦滑，诊为胞轮振跳。证属风痰之邪客于经脉，经气不利，气血瘀阻，胞睑筋肉失养。治宜搜风化痰，通络止痉，方选牵正散加味：全蝎6克、白僵蚕10克、白附子6克、菊花10克、龙胆草6克、栀子10克、夏枯草15克、天麻10克、丹参30克、甘草5克，6剂，水煎服。 服药后，口苦、左侧面疼、面部蚁行感均见好转，眼睑抽行略有减轻，发作次数减少。上方加白芍30克，配合甘草以缓急解痉。继服12剂后，眼睑抽动消失。改用温胆汤加减调理半月，诸症悉安。 三、风痰睑废(附：眼珠牵斜) 风痰睑废属睑废类型之一。其特征是上眼脸不能提起而下垂，部分或全部掩盖瞳孔，不同程度遮挡视力。古医籍中又称之为雎目、侵风等。现代医学称为眼睑下垂，相当于眼肌型重症肌无力。 (一)病因病机 《兰室秘藏》云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”。若中虚气弱，则湿痰内蕴，或由风邪诱发引动素蕴之痰湿，风邪挟痰，客于眼睑，阻塞经络。眼睑属脾，风痰阻滞，脾气不升，故见眼睑肌肉松弛而下垂。 (二)辨证施治 (1)主证：上睑下垂，不能随意提起，掩盖部分或全部瞳孔、障碍视瞻，皮肤色泽无变化。或见眼球外斜，不能内转。平素胸闷不舒，呕恶多痰，神疲倦怠，苔白腻，脉弦滑，或弦缓。 (2)治法：祛风涤痰。 (3)代表方：正容汤(《审视瑶函》)。 (4)药物：僵蚕、南星、白附子、制半夏、松节、秦艽、羌活、防风、木瓜、生姜。 方中白附子、僵虫、天南星以祛风搜络，化痰通络；防风、羌活、木瓜、松节、秦艽以除风胜湿，宣痹通络；半夏燥湿化痰。若由外伤所致，气血瘀滞，上方加当归、川芎、赤芍、丹参。若脾胃气虚，加党参、北芪、白术、茯苓、炙柴胡、炙升麻以补中益气。若肝阳化风，风痰阻络，改用天麻钩藤饮(《杂病诊治新义》：天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、寄生、杜仲、山栀子、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤)，以平肝潜阳，熄风化痰。若痰热相因，上攻清窍，加黄连、枳实、竹茹、半夏、陈皮。 (三)病案举例(摘自《四川中药》一九八七年第九期) 王x，男性，4岁，1983年5月2日初诊。3月前冒风而发左眼上睑下垂，在某医学院附属医院诊为“重症肌无力，左上睑下垂”。即给予新斯的明，停药后又复原状，续用不效。1月前服补中益气汤10余剂，亦罔效。初诊：上睑下垂，无力睁开，眼珠向上转动受限，舌苔白脉浮带弦，辨属风痰阻络。治以祛风涤痰为主，用正容汤出入：僵蚕、秦艽、防风各6克，全蝎2克，南星5克，白附子、法半夏、木瓜各8克，甘草3克。日1剂，3剂后上睑能上提，继服5剂痊愈。至今未发。 附：眼珠牵斜 眼珠牵斜多由风痰内阻，筋脉挛急牵引，而致眼珠偏于一侧，也有因脾气虚弱，目系弛缓，眼珠运转失于平衡所致者。以单侧眼珠发生者为多。也有两眼俱牵斜者，或向上方、或向内侧。风痰内阻者，治宜祛风化痰，方用还睛丸(《和剂局方》：白术、白蒺藜、青箱子、密蒙花、木贼、菟丝子、羌活、防风、甘草)合川牵正散(《杨氏家藏方》：僵蚕、全蝎、白附子)。若脾虚痰阻，宜用补中益气汤(《脾胃论》：黄芪、人参、升麻、柴胡、当归、陈皮、白术、炙甘草)加半夏、茯苓、白附子、天南星以补中益气，燥湿化痰同时并举。 四、痰泛云雾移睛 痰泛云雾移晴，为云雾移晴类型之一。是指痰浊上泛所致眼睛外观端好，自视眼外似有云雾浮移，或飞蚊蝇翅，旗旆绦环在空中飞扬撩乱的症状而言。本症在《银海精微》中称为：“蝇翅黑花”，《证治准绳》方有是名，论述甚详，后世医家多宗其说。现代医学的玻璃体混浊的不同发病阶段，可参考本篇辨证施治。 (一)病因病机 痰湿浊气内聚，阻塞经络，则清阳不升，痰浊渗入神膏，从而遍蔽神光，视物不明。病者自觉如蚊虫起伏，或如线珠，如云雾移动于眼前。古人认为本病乃“胆肾目病”，因痰火或脏虚，或久热蒸伤所致。神膏乃胆中精汁所聚结，为清静透亮之府，肝开窍于目，肝胆互为表里，故本病乃与肝胆二脏有关。“血资肝胆则有益，痰侵肝胆则有损，痰即在外，反壅塞胆之窍，而气不能展矣，见禽鸟昆虫之飞走者，皆痰作祟也” (《辨证录》)。 (二)辨证施治 (1)主证：患者轻者眼前有小黑点移动，时隐现，随眼球转动而飘舞，视力尚可、色可微黄，双眼外视如常。重者突然发病，眼前幻影密集，状如珠丝彩斑或蚊蝶，视力减退或急降，或兼见视物赤色，视直为曲，视静为动，火花闪烁等。兼有头蒙不爽，目不欲睁，痰多胸闷，神疲困乏，纳差，舌苔白腻或黄腻，脉滑。 (2)治法：除湿化痰。 (3)代表方：温胆汤(《千金要方》)。 (4)药物：枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、甘草。 方中竹茹、法半夏以清化痰热，和中降浊；枳实、陈皮下气化痰；茯苓渗湿化痰。可加白术、苍术燥湿化痰，加胆星、海螵蛸、海浮石以化痰清热。肝经郁热较重者可加栀子、菊花、柴胡、石决明、黄芩，以清热降火。 本症除了痰浊为患外，还可见到肝气郁滞，或湿热上犯，或肝肾亏虚，或气血不足的现象。临床上要辨证施治，补虚泻实，不可拘泥于化痰祛浊一法。 (三)病案举例 詹x x，女性，38岁。1978年6月21日初诊。患者眼胀，视物不清，有黑花相隔，如蚊蝇风扬，右轻左重，伴有头昏蒙，口苦胸闷，大便粘滞，舌苔黄腻，脉滑。辨证为痰热郁蒸，上害肝窍，云雾移晴。治以化痰除湿，清肝明目，方选温胆汤加味。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、半夏10克、茯苓12克、菊花10克、草决明12克、海浮石15克、苍术10克、胆草10克、甘草3克，水煎服。服上方6剂后，视力稍有进步，口苦胸闷症状减轻，舌脉如往。原方加夏枯草15克，水煎服。 服上方13剂后，眼胀消失，黑花减轻，头蒙口苦胸闷症状消失，舌苔由厚转薄。上方加杞子15克、玉竹12克，服8剂，视物不清、黑花症状消失。按方制成水丸内服以巩固疗效。 五、痰阻暴盲 痰阻暴盲，为暴盲类型之一。是指痰浊上泛所致骤然一眼或双眼视力丧失，或数日内迅速不愈的内障眼病。现代医学的视网膜脱离，或视神经炎发病的不同阶段，可参考本篇辨证施治。 (一)病因病机 湿痰内困，浊气上泛，清窍被蒙，或湿热郁蒸成痰，痰热内停，上扰目系而成。 (二)辨证施治 (1)主证：突然发病，起初自觉有萤光闪烁，云雾动荡，视物变形，视静为动，眼前如垂黑幕，一部或半面猝然不见，视力骤降，甚或失明，伴有头重体倦，胸闷泛恶，苔腻，脉滑。偏于痰热者，兼见心烦失眠，口干不欲饮，小便短涩，舌红苔黄腻，脉弦滑。 (2)治法：化痰利湿。 (3)代表方：胃苓汤 (《丹溪心法》)合二陈汤(《和剂局方》)。 (4)药物：苍术、川朴、陈皮、茯苓、白术、泽泻、猪苓、桂枝、甘草、半夏。 若为痰热上扰所致暴盲，宜用温胆汤(《千金要方》：枳实、竹茹、橘红、法夏、茯苓、甘草)加猪苓、泽泻、栀子、金钱草、车前子。若兼忿怒抑郁，胸胁胀痛者，加柴胡、郁金、香附，以疏肝解郁。若久病痰瘀阻络者，加丹参、赤芍、川芎、当归，以活血祛瘀。 (三)病案举例(摘自《眼科证治经验》) 朱x x，男性，46岁，于1961年7月18日初诊。劳倦内伤，复感湿邪，气机不利，清窍被蒙，头痛重坠，左目暴盲，卒物不睹，胸闷纳少，腹满溲短，舌苔厚腻，脉濡细，治以理气化湿。胃苓汤去桂枝，加藿香、枳壳、麦芽、谷芽，7剂。 二诊：湿邪内伏，脾失健运，津液不升，气血不达，左目突然失明，眼外无病，病在瞳神，症属暴盲。西医诊断为急性球后视神经炎。舌苔微腻，脉儒细。前予渗利，头痛缓解，目视稍见。再守原意，二陈汤加藿香、苍术、枳壳、大腹皮、黄芩、滑石、佩兰，7剂。 三诊：诸恙减轻，目已能见。唯近感咳逆多痰，舌质较红，苔仍发腻。治以化痰宣肺，温胆汤加藿香、佩兰、前胡、杏仁、黄芩，7剂。 四诊：咳除，诸恙消失，目视大见好转，苔腻亦化，当以补益收功，五味异功散，7剂。 六、痰阻青风内障 痰阻青风内障，是指痰湿上逆所致头目胀痛，视力下降而言。一般多见于单侧先发，亦可双目同时出现。病累日久，失治，误治可导致目盲。属于现代医学的青光眼范畴。本症在《秘传眼科龙木论》中称为“五风变内障”、“青风内障“、“绿风内障”、“雷头风内障”等，《证治准绳》增有“黄风内障”。 (一)病因病机 本证可见于素为痰饮之体，或饮食不节，损伤脾胃，脾阳不振，水湿停留，凝聚为痰，痰湿上泛，随气之升降而阻于脉道，痰浊中阻或从寒化，或从热化，或阴虚火旺，痰热生风上扰清窍而发本病。 (二)辨证施治 1．寒痰上逆 (1)主证：目晴胀痛，视物昏暗，瞳神散大，伴有恶心呕吐清涎，胸闷身重，饮食不纳，恶寒喜热，肢冷，舌苔白腻，脉濡细。 (2)治法：温中化痰，和胃降逆。 (3)代表方：吴荣萸汤(《伤寒论》加半夏、茯苓、陈皮、白术、天麻。 (4)药物：吴茱萸、人参、生姜、大枣、半夏、茯苓、陈皮、白术、天麻。 若兼胸满呕恶，痰涎清水，小便不利，大便不实，舌苔白腻者，为痰饮阻滞，浊阴上逆。宜用胃苓汤(《丹溪心法》：甘草、茯苓、苍术、陈皮、泽泻、猪苓、厚朴、肉桂)化痰利湿。若见面色?白，肌肤不华，恶食少纳，气短倦怠，口干痰粘，脉细弱，证属脾肾虚弱，湿痰内生所致，治宜健脾益气，滋水祛痰，方选金水六君汤(《景岳全书》：当归、熟地黄、陈皮、茯苓、半夏、炙甘草、生姜)。 |
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