医院工作制度（续）

三十四、隔离消毒制度
（一）一般隔离消毒要求：
1．传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。
2．医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。
3．传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。
4．传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。
5．传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。
6．工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋），但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。
（二）门诊防止交叉感染：
1．门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。
2．在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。
3．传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。
4．传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。
5．放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。
6．病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。
7．门诊应设肠道传染病员的专用厕所。
（三）住院防止交叉感染：
1．接诊室（住院处）：
①病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡（危急病员须先行抢救，以后在病房内进行）、理发、剪指甲。
②病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。
③病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。
④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。
2．病房：
①病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。
②病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。
③患者用过的便盆、便壶应进行消毒，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等）应固定使用。脸盆、澡盆，每次用后应及时擦洗与消毒。
④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。
⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。
⑥患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。
⑦有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。
⑧打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。
3．传染病房（或隔离病室）：
除严格执行病房的各项有关规定外：
①传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。
②遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。
③每一病房只能收治同一病种的传染病员，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。
④患者不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。
⑤传染病患者一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。
⑥进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。
⑦胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。
⑧传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒（处理方法视病种而异）。
⑨工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直至检疫期满为止。
（四）病员衣物用品污物清洗消毒：
1．污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，避免感染。
2．各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸，一律焚毁。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。
3．化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离消毒制度。
4．传染病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。
5．洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志，与一般衣服分开放置和处理。
6．芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。
7．供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。
8．对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。
9．医院的洗衣房应建立安全制度。
三十五、病房小药柜管理制度
1．病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2．病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3．定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4．毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。
5．药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
三十六、预防保健科工作制度
1．协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。
2．积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。
3．指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。
4．指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。
5．负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。
6．建立并管理好职工病案。
7．保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
三十七、中医科工作制度
1．各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2．医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3．中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4．对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5．承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6．积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
7．有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。
三十八、分娩室工作制度
1．分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。
2．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。
3．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
4．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。
5．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。
6．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
7．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
8．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。
三十九、婴儿室工作制度
1．婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。
2．本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。
3．工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。
4．婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
5．新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
6．发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后2～4天口服或接种卡介苗。
7．婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
8．每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
9．新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。
10．婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。
11．婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
四十、手术室工作制度
1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
6．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
7．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。
8．负责保存和送检手术采集的标本。
9．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
10．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。
附：施行手术的几项规则
1．凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。
2．凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。
3．一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。
4．重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。
5．凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。
6．实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。
7．手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。
8．手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。
9．病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。
10．一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。
四十一、麻醉科工作制度
1．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
2．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
3．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
4．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
5．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。
6．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。
四十二、药剂科工作制度
（一）调剂室工作制度
1．收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。
2．配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。
3．遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。
4．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。
5．散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。
6．含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
7．配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。
8．中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。
9．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。
10．投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。
11．发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。
12．发药时应耐心向病员说明，服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。
13．急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。
14．调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。
15．调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。
16．其他人员非公不得进入调剂室。
（二）制剂室工作制度：
1．制剂室必须具有制备制剂的必要设备，配制注射剂者还应具备无菌操作的设备条件。
2．制剂的制备应按照中国药典、卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准或其他药学书籍之制备手续，定出制剂操作规程，经有关人员研究确定，并经药剂科主任批准后方可配制。
3．为保证质量，配制制剂所用原料，溶媒以及其他附加剂的质量等均应符合药用标准。
4．制剂前应填写制剂单，以便检查并为消耗及入帐的根据。制剂者应签名。
5．每配一制剂时，应将所需药品集中在制剂台上，称量时应仔细核对。
6．使用毒、限剧药及麻醉药时，应按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
7．制剂室必须保持经常清洁整齐，药剂人员工作时必须戴口罩、帽子，穿工作服。
8．在制剂室制备的制剂，应进行分析检验（大型输液必须进行热源试验），保证质量。并要写明制剂名称、用途、用法、注意事项及制剂日期之标签。
9．药剂科应将经常所配的各种制剂汇集登记，并详细注明调配方法、试验心得，为日后提供生产技术资料做准备。
10．灭菌制剂工作应注意下列各项：
①灭菌制剂室与其他各室分开，便于消毒灭菌，以利无菌操作，如果限于条件不能设立专室时，应设无菌操作箱（柜）。
②灭菌制剂室内陆板、墙壁、天花板的结构，要便于经常冲洗。
③灭菌制剂室内家具要简单，桌面用玻璃、水磨石和瓷砖。
④灭菌制剂室应经常保持清洁，从事灭菌制剂的工作人员应严格遵守个人卫生，穿戴洁净工作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。
11．积极开展中草药制剂的配制和研究工作，经常与科室联系，了解制剂使用情况，观察效果，总结经验。
12．非本室工作人员不得随意进入制剂室和灭菌制剂室。
（三）药品供应保管工作制度：
1．计划预算：
①药品的供应计划，应根据本院业务性质工作范围、各科室请购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为基础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任或副主任审核后，报请院长或主管业务副院长批准执行。
②计划预算批准后，复写二份。一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。
2．验收入库：
①购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。
②验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。
③验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或校验。
④购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。
3．药品保管：
①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。
②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立库在卡随时登记，保证账货相符。
③各种收支凭证，应分类按月保存备查。
④药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。
⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行。
4．领发：
①各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。
②各单位应填写正式领物单，方能领取；医院各科病房的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。
③领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系酌量减发，添购后补发。
④领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解决，否则由经手人负责。
⑤领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。
⑥发出药品应及时登录帐卡。
⑦有关毒、限剧药的领发，应按“毒、限剧药管理制度”的规定执行。
5．统计报销：
①药品统计报表应做到正确及时，按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，表报中有关金额核算应由财会部门负责协助。
②药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品毒、限剧药及贵重药品，药剂科应在月终进行一次盘存，以处方实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法，可由各地方自行规定。
每月盘存，可采用固定储药瓶的办法，瓶签上注明去盖的瓶重，以节省盘存时间。
③毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”的有关规定执行。
④有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。
⑤负有物资保管责任的药工人员，在调动工作时必须办理交接手续。
四十三、医疗器械科（组）工作制度
1．凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科（组）统一负责采购、调配、供应、管理和维修。
2．根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。
3．一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。
4．凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库手续。
5．购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收；然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。
6．器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。
7．各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。
8．失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。
9．各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗器械科，由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。
四十四、检验科工作制度
1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。
2．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。
3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。
6．建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。
7．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。
8．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。
四十五、血库工作制度
1．献血以自愿为原则，献血者的年龄，男二十至五十岁，女二十至四十五岁。
2．献血者应进行健康检查，包括病史复询、体格检查和必要的血液检查和鉴定，合要求者始可采血。
3．采血量一次以二百毫升为宜，最多不得超过四百毫升。两次献血间隔时间不得短于四个月。
4．采血室应定期消毒保持清洁，采血应遵守无菌操作制度和采血常规。
5．采血后献血者应在原采血台上平卧休息5～10分钟。事后，医院应供给茶水，条件可能时应供给适当点心或饮食，并按规定发给献血者营养补助费，将采血量记入献血者卡片及采血登记簿内。
6．采血室应备有急救药品，献血者发生反应时，应及时进行抢救。
7．血液采取后及时送入冰箱内储存，定时观察冰箱温度并做记录，发现故障时应及时修理或将血移存备用冰箱内。冰箱的门要经常锁上，钥匙由血库值班人保管。
8．每个冰箱应有备品牌或簿，要求反映出冰箱内每瓶血的血型、血量、采取日期和存放位置。冰箱内血瓶的排列应按采血日先后由前向后排。
9．储血期间禁止开瓶，已开瓶的血液或血浆应立即输用，已输用过的剩余血液或血浆禁止输用。
10．输血经主治医师或主任医师（或值班医师）决定，由医师或护士填写输血单，连同病员的血液标本送交血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和病案号，以防止错误。
11．发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求作到血瓶无破损，瓶口包封严密，血型无误，瓶签瓶卡无污损不清，血液无溶血、凝块和污染情况。并与受血者的血液作配合试验无配合禁忌。
12．在病员输血前，负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分瓶内血液，以备必要时（输血反应）检查。
13．血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短（半小时以内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。
14．经治医师应随时检查病员有无输血反应，出现反应后应立即采取抢救措施，并与血库取得联系。
四十六、放射科（室）工作制度
1．各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。
2．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。
3．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。
4．Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。
5．Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。
6．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
8．注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。
四十七、放射治疗室工作制度
1．凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如Ｘ光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。
2．治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。
3．治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。
4．治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。
5．放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。
6．对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。
7．严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。
四十八、同位素科工作制度
1．凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，并经同位素科同意，方可办理预约手续。
2．同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。
3．病员服用同位素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内服用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。
4．检查报告要随检随报。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。
5．经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。
6．严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。
7．同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。
8．对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置。
9．按《放射防护规定》做好防护和保健工作。
四十九、特殊检查室工作制度
1．特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。
2．需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。
3．及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。
4．严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。
5．各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。
五十、理疗科工作制度
1．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。
2．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。
3．理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。
4．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。
5．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。
6．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。
7．体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。
五十一、针灸室工作制度
1．严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。
2．凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。
3．采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。
4．使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。
5．经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。
6．针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。
五十二、病理科工作制度
1．活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。
2．送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。
3．凡各科室需检癌细胞的分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
4．病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。
5．活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。
6．院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
7．尸检按《解剖尸体规则》执行
五十三、营养室（部）工作制度
1．从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。
2．除因特殊代谢需要限制某些营养外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。
3．制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。
4．积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。
5．制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂，季节性食物以及病人饮食习惯等。
6．在采购、储存、制作食品时，要做好经济核算，物资节约，做到收支平衡，帐目清楚。
7．做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义；向炊事、配餐人员进行营养和卫生常识的教育。
8．各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。有条件的医院可进行食品留验。
9．病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按本制度职工食堂管理制度第5、6、7条执行。
10．有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体的要求，并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制度。
五十四、供应室工作制度
1．及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。
2．在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。
3．供应手续：
（1）在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
（2）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
（3）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
（4）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。
（5）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。
（6）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。
4．对准备器材、敷料的要求：
（1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。
（4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。
（5）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
（6）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
（7）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。
（8）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
5．消毒灭菌工作：
（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
（2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。
（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。
（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
（5）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮10分钟；橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。
（6）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。
五十五、差错事故登记报告处理制度
1．各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。
2．发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。
3．对已发生的事故应严肃处理。
五十六、财务科工作制度
1．正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。
2．合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。
3．根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。
4．加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。
5．凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。
6．会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。
7．财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。
8．每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。
9．原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。
五十七、医疗收费制度
1．收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续，减少排队。
2．交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替等不符合规定者均不予记帐。
3．病员出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。
4．病员住院期间，住院处应定期下病房结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者，应抓紧催收。
5．收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符合交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。
五十八、财产物资管理制度
1．凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。
2．总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。
3．各科室所需物资，按月、季、年编制计划送总务科，经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。
4．各种物品、被服的报废，要办理报废手续。总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。
5．各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。
五十九、锅炉房工作制度
1．锅炉房是医院供给能源的主要部门之一，要保证全院医疗、生活方面保温、高压蒸气、热水的供应。
2．工作人员坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程，注意掌握水位、炉温、压力、阀门等情况，保证锅炉的正常运转和安全。
3．锅炉房设昼夜值班，保证医疗工作的随时需要。
4．认真做好锅炉的检修、保养、严防事故发生。
5．不断总结烧煤技术，节约用煤。及时清理煤渣，防止堆积。
六十、维修组工作制度
1．维修组负责机电、水暖、通讯、交通、广播、五金等设备以及土木、注明用料数量、金额、工时等，油漆等工程的维修工作。
2．维修组应定期到现场，主动上门检查维修，事毕应填写检修登记卡，由被检修单位负责人签字验收。各科如有临时维修工作需要填写修理通知单，送维修组，由检修人员办理。如属抢修、抢救急需，可立即通知维修人员到现场检修。
3．可携带及易搬动的器械物资需修理时，除填写修理通知单外，并连同该物送承修部门。对不能立即修理好的，须向承修部门取回收据，待修复时，凭据领回。一切器械物资修复后，使用部门应进行验收签证。
4．各科室如新装、新建、改装、改建有关设备，需填写申请单，报分管副院长批准后安排办理。
六十一、车辆管理使用制度
1．救护车专供抢救运送病员使用，不得调作他用。车辆除公用外，私人一律禁止使用。特殊需要使用，须经领导批准。
2．车辆由总务科负责统一管理，救护车由医务科调度，运输车辆由总务科掌握使用，无派车通知，司机不得私自开车。夜间遇有特殊情况须紧急出车，可由院总值班人员直接派车。保证会诊用车。
3．车辆平时停放车房内，做好检修、清拭保养和必要的消毒工作，保证使用。
4．要建立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时间、到院时间、公里数、耗油数登记清楚。
5．车辆行驶中应严格遵守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节约用油。
6．救护车外出救护应按标准里程由司机统一收费，回院后及时将现款上交财务部门。
7．司机要坚守工作岗位，接通知后立即开车，有事离开时应向值班人员说明去向。
六十二、职工食堂管理制度
1．医院必须办好职工食堂，要做到民主管理，改善服务态度，提高烹调质量，降低成本。
2．轮派值班人员，对夜班及因公迟下班的职工要做到有热食供应。
3．伙食管理及食堂工作人员对各种票证及实物，要严格手续，妥善保管，定期清理，按月公布帐目，接受群众监督和有关部门检查。
4．伙食收支单据，以原始凭证为准。购买的各种食物，均由保管员验收盖章（签字）。
5．食堂工作人员要注意个人卫生，定期进行健康检查，发现传染病立即隔离，待身体康复，确无传染性后再恢复食堂工作。未经健康检查证明无传染病者，不得调入食堂工作。
6．食堂要经常保持室内外环境整洁，消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及其孳生条件，地面和墙壁应用便于冲洗的材料制成。
应当有防蝇、防尘、防鼠、洗涤、洗手、餐具消毒、污水排放和存放废弃物质（垃圾）的设备。
7．食堂不得采购霉烂变质食物，生食和熟食、食品和原料都要分开存放，防止污染。
8．提高警惕，搞好安全保卫，无关人员不得进入厨房，严防贪污盗窃和破坏。
9．定期召开伙委会，广泛听取意见，改进工作。
六十三、被服供应站（洗衣房）制度
1．负责对全院各种医用被服，各科值班室的被服和工作人员的工作服进行清洗、消毒、缝补、干燥、烫平，按要求折叠，做好供应工作。
2．被服由供应站负责下收下送。
3．被服供应站与科室各掌握一定基数的被服，对布类物品必须逐件清点，办理交换手续，发现差错及时处理。每年大清点一次。
4．被服消毒、洗涤、供应应做到有色的和无色的被服分开；病员的被服和工作人员的工作服分开。严格遵守操作规程和隔离消毒制度，防止交叉感染。
5．被服、工作服等破损时经缝纫组修补后方能发出。应报废的被服，统一由被服供应站集中，填好报废单，按月、按季会同有关部门现场鉴定，由总务科长（副科长）签署意见，由院长或副院长批准，办理报废手续。被服供应站凭报废单向仓库如数领取。
6．被服供应站各种工具、机器、被服要有专人保管，防止霉烂、遗失、差错等。做好机器维修、保养工作。
7．可以回收的棉花、纱布等，要求有关科室互相协助，共同做好回收工作。
六十四、托儿所工作制度
1．凡本院职工的孩子，符合健康条件，无传染病，均可入托。
2．入托儿童入托前必须做体格检查。
3．对儿童进行革命传统教育和适合儿童特点的科学文化卫生知识教育。
4．保教人员必须坚守工作岗位。切实护理好托儿，使其吃饱、穿暖、玩好，防止撞伤、烫伤等事故发生。
5．搞好饮食卫生、环境卫生和保教人员及托儿的个人卫生，坚持托儿晨检，发现传染病及时隔离消毒和报告疫情。
6．接送孩子时保育人员和家长应互相介绍孩子的健康、饮食情况。
7．非工作人员不准随便进入托儿所，防止病菌传播。