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重症社区获得性肺炎

 神医图书馆318 2013-12-31

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指医院外罹患的感染性肺实质炎症。时至今日,CAP 仍然是威胁人类健康的重要疾病,病死率可达1~5%。在美国因CAP死亡的人数位居所有疾病的第六位,感染性疾病的第一位。而严重社区获得性肺炎(severe CAP, SCAP)合并呼吸衰竭,需要机械通气的比例可高达58%~87%,病死率为22%~54%。此外,随着社会人口老龄化,免疫损害宿主的增加,病原体变迁和抗生素耐药率的上升,SCAP会面临更多的新问题。因此,深入了解SCAP的常见病原菌、危险因素、诊断标准,并给予及时正确的治疗,对提高治愈率,降低病死率至关重要。

1.SCAP的常见病原菌

了解SCAP常见的病原菌对初始经验性选择抗菌药物十分重要。肺炎链球菌是SCAP最常见的病原菌,约占30%。其中,男性、非吸入性肺炎、出现感染性休克和入院前没有应用抗菌药物的病人肺炎链球菌感染的可能性更大。流感嗜血杆菌位居第二,约占SCAP的6~15%。嗜肺军团菌感染报道的差异很大,最高者可达40%,可能与发病季节和检查方法有关。近年来,随着大环酯类和喹诺酮类抗菌素的广泛应用,嗜肺军团菌感染的发病率有所降低。其他常见病原菌包括肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌,以及厌氧菌、真菌和结核菌等。此外,肺炎支原体和肺炎衣原体和某些病毒,如流感病毒、SARS病毒、禽流感病毒、巨细胞病毒亦可引起SCAP。病原菌不明者的比例可高达1/3~1/2。

SCAP的病原菌分布与基础疾病及一些危险因素有关。如囊性肺纤维化、支气管扩张和其它结构性肺病病人多为铜绿假单孢菌属和金黄色葡萄球菌;COPD、吸烟和慢性支气管炎病人常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌(GNRs)和铜绿假单孢菌属;慢性误吸引起的SCAP多为混合感染、厌氧菌和GNRs感染;流感继发的SCAP多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染;静脉注射吸毒者常见菌为金黄色葡萄球菌、MRSA、肺炎链球菌、厌氧菌和结核分支杆菌;长期使用类固醇激素者应警惕曲霉菌感染;金黄色葡萄球菌和厌氧菌多见与酗酒病人;口腔卫生差或牙周感染者多见厌氧菌;HIV感染早期 CD4正常者多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和结核分支杆菌,而晚期CD4减少者除上述病原菌外,卡氏肺孢子虫、新型隐球菌、组织胞浆菌和球孢子菌亦常见;皮肤感染者的肺炎常见社区获得的MRSA;合并其它严重基础疾病,如肾功能不全、神经系统疾病、营养不良和肝脏疾病者多见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、GNRs和非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌)。总之,引起SCAP的病原菌种类繁多,明确病原菌的诊断较为困难。临床医生应仔细了解每例SCAP病人的病史,及时发现基础疾病及存在危险因素,推断可能的病原菌,并及时给予合理的经验性抗菌治疗。一些学者把老年护理院的居民和医院工作人员所患的肺炎归类为医疗相关性肺炎(health care associated pneumonia, HCAP), 这类肺炎的病原菌与医院获得性肺炎的病原菌分布相似,抗菌药物的选择与医院获得性肺炎相同。

2.SCAP的诊断

SCAP的诊断中,应明确是否患有CAP,CAP严重性和存在的危险因素,以及SCAP的病原菌诊断。对所有怀疑CAP的病人均应进行胸部X线正侧位胸片,怀疑左下肺或纵隔旁感染者可行胸部CT检查。胸部X线检查是诊断肺炎的金标准,但值得注意的是:在感染的早期,处于脱水状态和白细胞减少症的CAP病人,胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺大泡的病人常无肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的病人,肺炎难于与基础病的肺部阴影鉴别。因此,影像学异常应结合临床表现和其它辅助检查结果,综合判断,以明确是否患有CAP。一些化验检查,如血常规、血电解质、血糖、肝肾功能,动脉血气分析或经皮血氧饱和度测定,以及病原学检查对评价CAP病情的严重性和病原学诊断至关重要。血C-反应蛋白和前降钙素的测定对判断病情的严重性和预后有亦一定帮助,C-反应蛋白和前降钙素水平越高,病情越严重,病死率越高。

2.1 SCAP的诊断标准和危险因素

中华医学会呼吸病学会2002年制定的CAP诊断和治疗指南中SCAP的诊断标准为:①意识障碍;②呼吸频率>30次/分;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大350%;⑥尿量<20ml/h或80ml/4h或急性肾功能。美国胸病协会规定SCAP需要入住ICU的标准为附和2项主要标准(需要机械通气或使用升压药物)中的1项和/或3项次要标准(呼吸频率>30/分、PaO2/FiO2<250及双肺或多肺叶浸润影)中的2项。

SCAP的病死率较普通CAP明显增加,死亡原因主要为顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎有关的并发症,如多器官功能不全综合征(MODS)、弥漫性血管内凝血(DIC)等。SCAP不仅病死率高,消耗的医疗资源也较一般CAP更多。SCAP一旦诊断,因收住呼吸病房或ICU积极救治。此外,CAP的病死率不仅与病情的严重性密切相关,其它一些危险因素也可增加CAP的病死率。这些危险因素包括:年龄>65岁,居住于老年护理院,存在严重的基础疾病,过去1年内CAP住院史,神志改变,过高热>40℃,存在误吸或易致误吸的危险因素,菌血症,肺外迁徙病灶,低蛋白血症,代谢性酸中毒和先期使用抗菌药物等。临床医生面对CAP病人,应首先评介其严重性及存在的危险因素,决定治疗的地点(门诊、住院或ICU)及强度,对减少CAP的医疗费用,提高治愈率非常重要。

2.2 SCAP的病原学诊断

目前认为,门诊治疗的轻、中度CAP无需进行痰病原学检查,可根据当地病原学特点经验性选用抗菌药物。而对SCAP、初始经验性治疗失败者,以及病原菌可能为耐药菌或少见菌时,应积极采取CAP病人的痰液、经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本,进行涂片革兰染色或其它特殊染色镜检、培养及病理学检查,有助于明确CAP的病原学诊断。血清学检查对诊断非典型病原体、病毒及某些真菌感染有一定的帮助。

2.2.1痰液及其它标本的采集、送检和实验室处理

痰液是呼吸道感染最方便、易得,可用于病原学诊断的标本,但也存在者阳性率不高,易受口咽部定植菌污染,不易区别致病菌和定植菌的缺点。因此,掌握正确的留痰方法,及时送检和接种,规范实验室操作方法,对提高细菌培养的阳性率和准确性至关重要。SCAP病人还应积极进行血培养,有胸腔积液者进行胸水培养。对痰、血液、胸水检查不能明确病原学诊断,且经验性治疗效果不佳,或怀疑有少见菌感染时,应采用有创性的方法,如经纤支镜保护性毛刷和灌洗采样,肺穿刺活检等,尽量明确感染的病原菌。

标本的采集应尽量在使用抗菌药物前进行。留取痰标本前嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入诱导痰。真菌和分支杆菌检查应留取3次清晨痰标本。其它标本,如经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本,应严格按有关操作常规留取。

所有标本应尽快送检,不得超过2小时。延迟送检标本或待处理标本应置于4℃保存(怀疑肺炎链球菌感染的标本不在此列),保存标本应在24小时内处理。

痰标本挑取脓性部分涂片革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10/低倍视野,白细胞>20/低倍视野,或两者比例<1:2.5)。其它标本按操作常规进行。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基和其它培养基。用标准4区划线法接种做半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌有诊断价值。

2.2.2 检查结果诊断意义的判断

确定诊断:①血和胸液培养出病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度3105cfu/ml(或半定量++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本3104cfu/ml(半定量+~++)、防污染毛刷(PSB)或保护性灌洗(BAL)标本3103/ml(半定量+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍升高;④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或以上增高;⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性或抗体呈4倍升高。

有意义:①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(3+++);②合格痰标本少量细菌生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③入院3天内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体抗体滴度增高31:32;⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高31:320,或间接荧光试验31:256或4倍升高31:128。

无意义:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如甲型链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等;②痰培养为多种细菌少量生长(<+++)。

必须指出的是:细菌学检查诊断意义的判断必须结合临床。例如,在经验性治疗有效的情况下,尽管培养出的病原菌超出所选抗菌素的抗菌谱或耐药,也不应改变治疗药物。而在经验性治疗无效的情况下,尽管培养出的病原菌对所用抗菌药物敏感,也不能肯定是真正的致病菌。

3.SCAP的治疗

SCAP一经诊断,应立即入住呼吸病房或ICU,给予积极有效的抗菌治疗、支持对症治疗。正确使用类固醇激素亦有助于降低病死率。

    3.1 抗菌药物的应用

3.1.1抗菌药物开始治疗的时间:积极合理的抗菌治疗可使SCAP的病死率下降约50%。SCAP一经诊断,不应等待细菌学结果,应尽量在入院后4个小时内给予经验性抗菌药物治疗,最完不应超过8个小时。尽早开始经验性抗菌治疗可以尽快使临床病情稳定,缩短住院时间,并可降低死亡率。

3.1.2抗菌药物的选择:经验性抗菌药物选择的关键是覆盖可能的致病菌。根据SCAP的常见病原菌,应选用第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢美唑、头孢三嗪、头孢噻肟等,合并使用大环内酯类抗菌素或呼吸喹诺酮,如莫西沙星等,以覆盖常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌和非典型病原体。对存在铜绿假单孢菌属感染的危险因素者,如过去长期使用广谱抗菌药物、囊性肺纤维化、支气管扩张、严重营养不良、HIV感染和其他免疫抑制人群,应选用对铜绿假单孢菌属有效的b-内酰胺抗菌药物,如头孢他啶、替卡西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南等,严重者可同时合并使用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物。对耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)感染高发的地区和高危人群,如年龄>65岁、酗酒、合并多种内科疾病、3个月内使用过b-内酰胺抗菌素、免疫受损人群及与幼儿园儿童密切接触者,应选用有效的b-内酰胺类或呼吸喹诺酮类抗菌药物。对怀疑有MRSA感染者,尽早使用万古霉素、去甲万古霉素军或替考拉宁等。军团菌是SCAP的重要病原菌之一,经验性治疗应包含大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物,以覆盖军团菌。典型病原体和非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌)混合感染约占SCAP的5%~40%,经验性抗菌药物选择应同时覆盖这两种病原体。一旦明确SCAP的病原菌,应开始针对性抗菌药物治疗,以减少治疗费用和不良反应的发生率。在SCAP中,约1/3~1/2的病人病原菌不明,这类病人给予积极的经验性治疗的情况下,病死率不会增加。

尽管现有的研究资料还不能证实对入住ICU的SCAP病人,抗菌药物联合治疗与单一抗菌药物治疗相比,病死率是否存在差异。但已有资料表明,联合使用b-内酰胺类和对非典型病原体有效的抗菌药物可降低CAP的病死率。因此,多数学者认为对入住ICU的SCAP,应首选2种,甚至3种抗菌药物联合治疗,可能有助于降低病死率。

3.1.3 抗菌治疗的疗程:SCAP抗菌药物治疗的疗程一般为7~10天,军团菌肺炎治疗10~14天。初始经验性抗菌药物治疗后病情好转,如发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难症状明显减轻,血白细胞和中性粒细胞计数接近正常,血流动力学稳定,为降低费用可由静脉注射给药改为口服给药,但应使静脉给药和口服给药的抗菌谱和组织浓度保持一致。值得注意的是口服给药剂量过低、抗菌谱缩窄有可能使病情再次加重。此外,这类病人必须能够耐受口服给药,且胃肠吸收功能正常。研究表明早期正确的静脉-口服给药转换不会降低治愈率,不会延长住院时间。部分病人初始经验性治疗失败,其原因多为致病菌对初始抗菌药物耐药、出现化脓性并发症(如脓胸等)或合并医院内感染。临床医师应认真寻找失败原因,及时调整治疗方案。

3.2 类固醇激素的应用:研究表明,SCAP病人血循环中炎性细胞因子,如白介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子a(TNF-a)等显著增高,存在过度炎症反应。而过度炎症反应可能与双侧肺炎性浸润、菌血症、需要机械通气和MODS有关。此外,SCAP病人还可能存在组织对类固醇激素反应减低和继发性肾上腺皮质功能不全。类固醇激素具有很强的抗炎作用,可能通过抑制全身炎症反应,减轻继发性损伤而对SCAP具有治疗作用。Marco等采用在SCAP的早期首先静脉注射氢化可的松200mg,并以10mg/小时速度维持治疗7天。结果与对照组相比,治疗组病人PaO2/FiO2、C-反应蛋白水平、肺部浸润阴影积分、MODS积分显著减低,且住院时间缩短,病死率降低。作者认为,类固醇激素静脉注射+维持治疗比间断注射能更好的抑制炎性因子,对SCAP有明确的治疗作用。

3.3 早期目标指导治疗及支持治疗:SCAP病人往往存在感染或低血容量性休克,导致重要器官供血不足,微循环障碍。早期目标指导治疗(early target-directed therapy)是指早期积极补充液体,纠正休克治疗。SCAP并发MODS时应给予脏器支持治疗,如合并呼吸衰竭应给予吸氧、无创机械通气或有创机械通气,纠正呼吸衰竭。营养不良者给予积极营养支持;免疫力低下者应进行免疫支持,如日达仙、丙钟球蛋白等。

3.  4 SCAP的预防:对CAP易患人群,如老人、儿童、慢性疾病病人和某些特殊职业者,进行流感疫苗接种和肺炎链球菌多价疫苗预防注射有助于降低发病率。流感病毒可直接侵犯下呼吸道,破坏防御功能,继发CAP或SCAP。流感疫苗接种可减少流感的发病率,进而减少CAP或SCAP的发生。研究表明肺炎链球菌多价疫苗可显著降低肺炎链球菌菌血症和肺炎的患病率。

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