糖尿病的胰岛素治疗-补充与替代胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌
5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是
外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍;半衰期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20
minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍UKPD
S:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半
数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对
强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要胰岛素补充治疗补充治疗的适应症补充治疗的方法治疗方
法根据FPG调整睡前胰岛素NPH或长效胰岛素起始10单位睡前(H)基础胰岛素联合口
服降糖药初步小结特点病程相对不长空腹血糖下降后,口服药效果明显改善午、晚餐后血糖能下降.基础
胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d应激性高血糖时胰岛素的使用心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗
等应激条件下发生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激
条件下随机血糖>11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗应激性高血糖——禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素
起始剂量0.1IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：7－10（mmo
l/l）注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素
敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降应激状态——可进餐胰岛素强化治疗三餐
前立即注射速效胰岛素类似物+睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+睡前NPH小结在糖尿病人群中，一旦空腹血
糖升高明显，负荷后2小时血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。基础胰岛素治
疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。老年2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗误区患者胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚胰岛素
治疗是治疗进步更好的血糖控制缓解高血糖相关症状延缓血管并发症不需要改变服用多年的口服药UKPDS研究证实口服药在开始治
疗3年后不能达到血糖控制目标胰岛素是必然的选择误区医生–善意的忽视应不惜代价的避免低血糖胰岛素治疗不适合单独生
活的患者教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量采用胰岛素笔新的胰岛素剂型以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力——告
诉患者胰岛素治疗的益处——不能替患者作出不需要积极控制的选择开始胰岛素治疗的要点与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处
和需要注意的问题认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等根据患者能力设置个体化的安全的控制目标从睡前胰岛素注
射开始从小剂量开始，缓慢增量如果必要可考虑更复杂的治疗方案定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化
调整对有障碍的老年人开始胰岛素治疗与患者、家属和护理人员共同检查残疾设置合理的血糖控制目标选择简单合适的胰岛素治疗方案
确保胰岛素方案简单可行血糖控制不一定达到“理想”防止低血糖和过高的血糖开始胰岛素治疗的步骤（一）继续正在使用的口服降糖
药物睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10UNPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L如果白天血糖控制仍不
佳，可早餐前开始NPH6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药开始胰岛素
治疗的步骤（二）如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后2小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类
似物）定期检查胰岛素方案，修订控制目标胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由1型糖尿病2型糖尿病口服降糖药失效妊娠期糖尿病
（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等）(体重下降明显，消瘦
型2型糖尿病，空腹血糖大于13.3)胰岛素用量估计1型糖尿病0.5~1U/kg/日2型糖尿病
>1.0U/kg/日1型糖尿病胰岛素治疗高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天
每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意1型糖尿病胰岛素治疗注意:1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.
注意夜间低血糖，睡前加餐3.?注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.?运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.?感染
时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖7.应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素1型糖
尿病胰岛素治疗方案(一)基础—餐前加強疗法,每日注射4次1型糖尿病胰岛素治疗方案(二)预混型胰岛素类似物（诺和锐?30特
充?）预混型人胰岛素(诺和灵?30R或诺和灵?50R每日注射两次2型糖尿病胰岛素治疗适应证空腹血糖〉13.3mmol/
L急性并发症急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者
提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化基础—餐前加強疗法,每日注射4次胰岛素替代治疗的注意点（一）替代治疗：内生胰岛功能很差或存
在口服药治疗禁忌证多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药基础胰岛素设定：NPH：起效时间1.5小时，达峰时间
4-12小时，持续时间24小时NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：
可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（二）替代治疗要求：餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰
岛素日剂量： 应在生理剂量范围。 －过低，不利于血糖控制 －过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加影
响胰岛素剂量的因素（1）1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理剂量胰岛素即可满足需要。在“蜜月期”，所需剂量可明显减少在感
染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素动物胰岛素可诱导
抗体产生影响胰岛素剂量的因素（2）妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量增加。分娩
后要减量或停药肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。黎明现象，血皮质醇
、生长激素等分泌，使空腹血糖升高Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量应不增反减影响胰岛素剂量的因素(3)精
神因素：精神刺激后，T3T4升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用进食时间、数量及质量
药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼；降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类作为开始胰岛素
治疗起点的要求有效性简单性可靠性安全性可以与口服药物合用口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛素类
似物优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如２次注射预混胰岛素类似物；每日2次预混胰岛素类似物满足以上所有要求诺和锐30
较甘精胰岛素更好的控制血糖可与口服药合用诺和锐?30——双相门冬胰岛素30%门冬胰岛素＋70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛
素组成双相胰岛素类似物诺和锐?30诺和锐?30的药代动力学与药效学特点吸收快---较人胰岛素30R起效快50%
峰值高---较人胰岛素30R高50%具有更快更强的降糖作用与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似 预混胰岛素类似物诺
和锐?30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点诺和锐?30的有效性研究诺和锐?30较人胰岛素30R更好控制餐后血糖治疗3个月后
餐后血糖的改善诺和锐?30显著降低餐后血糖升幅TheChristiansenstudy诺和锐?30与NPH治疗2型糖尿
病比较诺和锐?30较NPH更好的改善HbA1cTheINITIATEstudyINITIATE研究:诺和锐?3
0(BID)与glargine(OD)血糖谱与glargine胰岛素相比诺和锐?30组更多患者HbA1c达标TheRE
ACHstudy清洗期:胰岛素治疗期间血糖测定低于3.5mmol/l并不少见72%的参加者至少一次测定的血糖<3.
5mmol/l与人胰岛素30R相比诺和锐?30治疗组夜间血糖低于3.5mmol/l者明显减少诺和锐?30提供了更灵活的注射方
式餐后血糖控制优于人胰岛素30R任何时间注射即使进餐后15分钟注射诺和锐?30餐后血糖仍与餐前15分钟或餐前立即注射人胰岛素
30R的血糖水平相当在注射时间上提供了更大的灵活性有可能根据进餐量决定胰岛素注射剂量诺和锐?30小结双相胰岛素诺和
锐?30提供了餐后快速胰岛素高峰和平稳的基础胰岛素水平，较人胰岛素30R更好的模拟生理胰岛素分泌模式与人胰岛素30R比较，诺和锐
?30长期控制血糖的效果与人胰岛素30R相似，但是更好的降低了餐后血糖的升幅长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低血糖和
严重低血糖的风险降低提供了更灵活的注射方式，有助于改善患者的生活质量胰岛素的生理性治疗方案正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌
2型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷比较诺和锐?30一日两次注射与glargine一日一次注射对糖化血红蛋白的影响
n=2332型糖尿病BMI<40kg/m2体重<125kg(275lbs)HbA1C>8%加二甲双
胍+/-增敏剂GlargineOD(12U，睡前)+二甲双胍+/-吡格列酮诺和锐?30,早餐前(6U)
和晚餐前(6U)+二甲双胍+/-吡格列酮4周清洗期:停用促胰岛素分泌剂(磺脲类,那格列耐，瑞格列奈)和?-
葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)最大二甲双胍剂量≥1500mg/天将罗格列酮换为吡格列酮30mg(Actos)-
40 28 (周)INITIATERaskinetalDia
betes,June2004,vol53,suppl.2,p.A1430246810121416
18早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前2:00AM血糖(mmol/l)诺和锐?30
Glargine基线28周#p=0.012p=0.0002p=0.044p<0.0001p<0.0
001Raskinetal,Diabetes2004;53(Suppl2):A1431cINITIATERas
kinetalDiabetes,June2004,vol53,suppl.2,p.A14366%42%
40%28%010203040506070HbA1C<7.0%(ADAgoal)
HbA1C≤6.5%(ACEandIDFgoal)HbAtarget治疗28
周中患者达标率(%)诺和锐?30(n=100)Glargine(n=109)p=0.0002p=0.0
356比较使用诺和锐?30与人胰岛素30R后夜间低血糖的发生率4.63.48.50123456789
白天(06.00-24:00)夜间(24:00-06.00)24-小时期间血糖测定值<3.5mmol/l(
%)McDougallAetal.Diabetologia2004;47(suppl1):A275.4.43.
27.93.82.96.34.43.37.80123456789p=0.067p=0
.02血糖测定值<3.5mmol/l(%)24小时期间白天(06.00-24:00)夜间(24:00-0
6.00)清洗期人胰岛素30R诺和锐?30McNallyPetal.Diabetologia2004;47(s
uppl1):A327.Dataonfile,NovoNordisk.灵活性与简便性KapitzaCetal
.DiabetMed2004;21(5):500-1诺和锐?30治疗指南诺和锐?30----快慢结合,胰岛素治
疗的起点!未使用胰岛素的患者已使用胰岛素的患者开始使用诺和锐?30，早餐前和晚餐前各6单位，皮下注射全天胰岛素总量不变，早
餐前和晚餐前各占50%，皮下注射根据空腹血糖和晚餐前血糖调整诺和锐?30的剂量目标为HbA1c<6.5%+4U141-1
807.9-10.0+6U>180>10.0+2U111-1406.1-7.8-80-1104.5-6.0-
2U<80<4.5mg/dlmmol/l调整晚餐前或空腹胰岛素剂量空腹或晚餐前血糖每周调整一次诺和锐?30剂量诺和
锐?30剂量调整简单时间0600100014001800220002000600800600400200
胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMe
d1996;334:7770第一时相：快速分泌相?细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续
5-10分钟后减弱.反映?细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后
30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000204060
80时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/LFPG<8
mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.
000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200–300306090120150180210
240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177
2型糖尿病患者诺和灵?R(瓶装，笔芯，特充)或诺和锐?（特充）诺和灵?N(瓶装，笔芯，特充)诺和灵?R或诺和锐?
20-45%早餐前30分钟诺和灵?R或诺和锐?20-30%午餐前30分钟诺和灵?R或诺和锐?20-30%晚餐前
30分钟诺和灵?N20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分
数诺和锐?30特充?=1/2日剂量早餐前0－10分钟注射诺和锐?30特充?=1/2日剂量晚餐前0－10分钟注
射诺和灵?30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵?30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分
停止口服降糖药物治疗从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效
胰岛素NPH(如诺和灵?N)或者预混胰岛素(诺和灵?30R或50R)开始，
直至最大剂量20单位如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位2型
糖尿病胰岛素替代治疗指南（一）诺和灵?N(中效)(瓶装,笔芯和特充)如果所需要得胰岛
素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3
在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射诺和灵?30R或
50R2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（二）对自行混合胰岛素的患者来说： 诺和灵?预混型胰岛素—剂
量准确实验组剂量注射器抽药出错率自行混合胰岛素预混型胰岛素病人（n-92）专业人员（n-27）5u10u
30u5u10u30u46%29%12%32%13%8%18%12%4%18%7%2%B
ellD.ClementsR.etal.Dodageaccuracyofallself-mixvsprem
ixedinsulin.SubmittedtoAmericanDiabetesAssociation,1990-i
npress对自行混合胰岛素的患者来说： 诺和灵?预混型胰岛素—可改善血糖控制转换前1转换后
P值HbA1c最佳值（%）12.39.2<0.001最近一次HbA1c
（%）12.310.2<0.01胰岛素日总用量（U）5760
无显著性体重（公斤）82.783.0无显著性每日低血糖发
作次数1.00.6无显著性1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛
素方案者Bell.DSH,CutterGR,LauritanoAA.Efficacyofapremixedse
misynthrtichumaninsulinregimen,ClinicalTherapeutics1989;11(
6):795-801口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，血糖控制差。持续的高血糖会导致各种脏器严重
的并发症，从而增加患者的痛苦和经济负担。转用诺和灵?预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症的发生发展，减轻患
者经济负担对口服药失效的患者来说： 诺和灵?预混型胰岛素—使用经济，减轻患者负担对口服药失效的患者来说： 诺和灵?预混型胰
岛素—治疗方案简单上午下午傍晚睡时早餐午餐
晚餐宵夜诺和灵?R(特充、瓶装、笔芯)诺和灵?N(特充、瓶装,、笔芯)诺
和灵?R20-45%早餐前30分钟；诺和灵?R20-30%午餐前30分钟；诺和灵?R20-30%晚餐前30分钟；诺
和灵?N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素2型糖尿病
胰岛素替代治疗指南（三）024681012141618早餐前早餐后午餐前午餐后
晚餐前晚餐后睡前2:00AM血糖(mmol/l)诺和锐?30Glargine基线28周#
p=0.012p=0.0002p=0.044p<0.0001p<0.0001Raskinetal,Dia
betes2004;53(Suppl2):A143胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙二甲双胍胰岛素增敏剂：罗格列酮
吡格列酮预混胰岛素类似物--诺和锐?3030%诺和锐?30精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素
30%人胰岛素30R可溶性人胰岛素中效胰岛素(NPH)双相混悬: 门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结晶门冬胰
岛素提供基础胰岛素水平 更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素NovoMix?3
0JacobsenLetal.EurJClinPharm2000;56:399–403WeyerCet
al.DiabetesCare1997;10:1612–1614胰岛素治疗的1型和2型糖尿病患者(n=294)
诺和锐?30(n=140)人胰岛素30R(n=151)12周BoehmBetal.DiabetMed20
02;19(5):393–399BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393–399
血糖(mmol/l)0前-1012后-86诺和锐?30人胰岛素30Rp<0.05
午餐前-后-早餐前-后-晚餐睡前0200h诺和锐?30进口注册临床试验,Dataonfile诺和锐?30
(n=110)人胰岛素30R(n=109)-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50p<0.00
1-3.2-1.4餐后血糖升幅的变化(mmol/L)比较诺和锐?30与NPH一天注射两次对
餐后血糖和糖化血红蛋白的影响ChristiansenJSetal.Diabetes,Obesit
y&Metabolism2003;5(6):445-452NPH+口服药单用口服药无药物治疗筛查7–14
days16weeks2weeks每日2次注射诺和锐?30(n=201)每日2次注射NPH(n=202
)恢复原有治疗随机分组NPH单药治疗诺和锐?30(n=66)NPH(n=66)糖化血红蛋白改变(%)
-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p=0.03ChristiansenJSetal.Dia
betes,Obesity&Metabolism2003;5(6):445-452胰岛素分泌与血糖的关系302
0100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.
BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseIn
sulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay餐后高血糖加速?细胞功能衰竭Adapted
fromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258?细胞功能(%)诊断后年数UKPDS-
12-10-8-6-4-20
246100806040200胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷
：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30%50%
50%50%
70%-100%40
%70%150%
10%100%100%2型糖尿病
糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢2型糖尿病的发
生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Lesl
ieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病重要的发
病机制胰岛素分泌缺陷随病程的延长而加剧大部分糖尿病病人最终需要胰岛素来控制血糖胰岛素补充治疗的适应症对合理的饮食治疗和
口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗联合胰岛素
治疗--2型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3
日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)2100—1204120—140
6140—1808≥180上调胰岛素剂量（1u/d）平均FPG（mg/dl）替代治疗停用口服降糖药物
，改为胰岛素替代: 两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和
锐＋N 四次注射法R，R，R，N或诺和锐＋N，诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N基
础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素的生理性治疗方案正常人静脉注射葡萄糖后
胰岛素的分泌2型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案恢复胰岛素早期分泌模拟正常人生理性
胰岛素分泌模式目前临床使用的2型糖尿病胰岛素强化治疗方案三餐前注射短效胰岛素＋睡前NPH胰岛素泵西欧国家胰岛素注射方案
变化趋势胰岛素泵治疗的发展胰岛素的强化治疗DIGAMI研究Kumamoto研究UKPDS研究胰岛素泵
治疗适应症（一）胰岛素泵治疗适应症（二）胰岛素泵用量计算方法胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要
40～50单位；多数病人可从每日18～24单位。国外主张1型病人按0.5～0.8u/
Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重胰岛素强化治疗一日量分配早餐多,中餐少,晚餐
中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰岛素泵（CS
II）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各1
5%睡前10%(可少量进食)胰岛素治疗的里程碑动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物
常规人胰岛素应用的局限性超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素诺和锐商品名：诺和锐TM通用名:门冬胰岛素注射液
活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulinaspart）由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成诺和锐诺和
锐与中性可溶性人胰岛素对比理想的与进餐有关的胰岛素治疗诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2)诺和锐能显著减少夜间严重低血
糖事件(3)与可溶性人胰岛素相比：诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件达72％诺和锐还能显著减少轻度低血糖事件的发生诺和
锐在减少低血糖发生的同时，可以保持良好的血糖控制诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注
射降糖效果类似另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射对于儿童患
者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性诺和锐唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物在胰岛
素泵中使用诺和锐治疗的1型糖尿病患者可明显减少低血糖事件的发生诺和锐更适合在胰岛素泵中使用－结晶更少如何使用诺和锐？对于直接
开始使用诺和锐进行胰岛素治疗的患者建议按照基础－餐前强化胰岛素治疗方案使用剂量依患者的病情而定对于从常规胰岛素转换成诺和锐
的患者常规胰岛素按1:1转换为诺和锐注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射NPH胰岛素的用量有可能适当增加如果NPH用量
增加较大，应改为早、晚各一次注射适宜人群1型糖尿病患者血糖控制不佳的2型糖尿病患者老年糖尿病患者使用胰岛素泵的患
者无法按照医嘱保证餐前30分钟注射的患者快速起效,快速达峰，快速恢复基础状态能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式更强有
效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制诺和锐显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重的低血糖事件显著减少夜间严重
低血糖事件达72%更方便可餐前或餐后立即注射,均可达到良好的血糖控制，为您的糖尿病患者提供方便灵活的生活方式不同注射部位
的起效时间相同，保证吸收效果的稳定一致诺和锐＋最先进的电子胰岛素给药器诺和英＝新一代的理想降糖组合为什么称诺和锐是新一代的
速效胰岛素注射液呢？从胰岛素治疗的发展史我们可以看到,诺和诺徳在1923年生产了世界上第一支用于临床的商业化生产的动物胰岛素之后，
又第一个生产了高纯度的单组分动物胰岛素，为了进一步提高胰岛素治疗水平，诺和诺徳公司于1981年又在全球第一个生产了基因重组人胰岛素
。而人胰岛素的出现曾使许多医生认为胰岛素剂型的发展已经到了尽头。但是随着人胰岛素在临床中广泛的使用，人们发现它同样存在着一些不足。
因此从90年代中期，诺和诺徳又开始了人胰岛素类似物的研究，它改善了外源性人胰岛素的不足，使胰岛素治疗水平得到了进一步的提高。外源
性常规人胰岛素由于吸收较慢，使得胰岛素水平不能迅速达到餐后所需要的峰值，因此容易导致患者餐后血糖控制不佳而出现餐后高血糖；同时由于
外源性常规人胰岛素起效较慢，因此会导致注射时间上的不方便即必须在餐前30分钟注射才能对餐后血糖产生比较好的效果；而作用时间长使患者
在两餐之间及夜间低血糖的危险大大增加。临床研究显示只有23％的患者可以按照要求在餐前30分钟进行胰岛素注射，而64％的患者只能在
餐前15分钟之内进行注射，这使得患者无法获得满意的餐后血糖的控制。由此我们也可以发现餐前30分钟注射是阻碍进行胰岛素治疗的糖尿病患
者获得良好血糖控制的主要因素。诺和锐正是为了改善常规人胰岛素的不足而设计的产品。诺和锐通用名是门冬胰岛素注射液，活性成份为生物合
成的人胰岛素类似物，您也许在文献中看到过insulinaspart，这就是诺和锐。这是诺和锐的分子结构图,它是有门冬氨酸替代人
胰岛素B28的脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。外源性常规人胰岛素在体内是以六聚体的形式存在，只有当六聚体分解成二聚体再
分解成单体时才能被人体吸收并产生降糖作用。而由于诺和锐分子结构的变化，使得人胰岛素分子6种分子间作用力中的2种被打破，从而导致诺和
锐更容易以单体形式存在，因而吸收更加迅速，起效更快。诺和锐与常规人胰岛素对比，其药代动力学特性是常规人胰岛素的一半左右。其起效时
间是10－20分钟，达峰时间为40分钟，作用持续时间是3－5小时。由于诺和锐起效迅速，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，从而达
到良好地血糖控制。由于诺和锐在药物动力学方面的改善，使其在临床治疗当中显示了非常好的作用。在一项有90例1型糖尿病患者参与的多中
心随机双盲交叉研究中，患者注射诺和锐与常规人胰岛素相比，血浆胰岛素水平能迅速达到峰值，且明显高于常规人胰岛素，而在两餐之间恢复基础
水平，夜间诺和锐的浓度低于常规人胰岛素。由此在血糖水平上我们可以得到以下结果：患者注射诺和锐后，其白天及晚上的血糖水平都明显低于
常规人胰岛素，而夜间的血糖水平高于常规人胰岛素，使患者在获得良好的血糖控制的同时不会发生夜间严重低血糖事件。在有近800名患者参
与的在欧洲进行的大规模平行对照研究中，使用诺和锐的患者糖化血红蛋白水平明显低于常规人胰岛素组，并且这个差异可以维持3年以上而不会增
加严重低血糖事件。诺和锐与常规人胰岛素相比，夜间严重低血糖事件减少72%.从低血糖安全性角度讲，诺和锐能显著减少夜间严重低血糖
事件达72％，诺和锐还能显著减少轻度低血糖事件的发生，但是诺和锐在减少低血糖发生的同时，可以保持良好的血糖控制。由于诺和锐在胰岛
素泵中使用的明显优势，使其成为唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物。诺和锐与常规人胰岛素及其它速效胰岛素类似物相比，
在使用胰岛素泵的1型糖尿病患者中，低血糖发生的几率最小，明显低于其他产品。ProThrglyTyrPhePheGly
ArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeu
HisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyr
LeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys
Pro-Asp诺和锐人胰岛素诺和锐六聚体单体8小时3-5小时作用持续时间1-3小时40分钟达峰时间30分
钟10-20分钟起效时间中性可溶性人胰岛素诺和锐01020304050607006000900120
0150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射Novo
Rapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐AdaptedfromPolonskyetal.1988一天的时刻
晚餐NPH早餐午餐血浆胰岛素水平一天的时刻晚餐NPH早餐午餐AdaptedfromHomeetal.
1998诺和锐：有效降低餐后高血糖
并保持24小时良好血糖控制（1）诺和锐可溶性人胰岛素(mU/l)(
pmol/l)60030001002004005000204060801000600120018
0024000600一天的时刻血浆血糖(mmol/l)晚餐NPH早餐午餐AdaptedfromHom
eetal.199808101214161806001200180024000600诺和锐：有效降
低餐后高血糖
并保持24小时良好血糖控制（2）诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持3
年以上而不增加严重低血糖事件P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis,
DiabetesMedicine17,762-70,20007.588.50612182430可溶性
人胰岛素诺和锐月HbA1c(%)P<0.053601.00.5次数／患者／年72%P=0.
001诺和锐可溶性人胰岛素AdaptedfromBodeBetal.2002.1胰岛素泵中使用不同
类型胰岛素发生低血糖的情况比较3.74.44.810.510.5?6.7024681012诺和锐L
ispro常规人胰岛素平均低血糖事件/患者/30天所有低血糖事件严重低血糖事件(<50mg/dl)p=0.03
n=146?p=0.04p?0.05在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比0.00.2
0.40.60.81.01.21.41.6泵池导管Mean(+SD)结晶情况诺和锐n=19人
胰岛素n=10采用基础－餐前强化治疗010203040506070060009001200
150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射NovoR
apid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐一天的时刻晚餐NPH早餐午餐(详见诺和锐使用指南）(详见诺和锐使用指
南）更快时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛
素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed
1996;334:7770第一时相：快速分泌相?细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-
10分钟后减弱.反映?细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30
分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000204060
80时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/LFPG<8mm
ol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.00
0.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200–3003060901201501802102
40时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772
型糖尿病患者fmol/l–60060120180240300服糖后时间603045血浆胰高糖素–60
060120180240300血浆胰岛素01202402型糖尿病患者正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖
–600601201802403008内源性葡萄糖生成412–6006012018024030
0服糖后时间5101520血浆血糖正常人2型糖尿病患者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖13108958
50473814161722142021242456321994199720002002
OneTowThreeFourFiveSix+Source:RoperStarch2002202328
34425570971221702150501001502002501991199219931
9941995199619971998199920002001ThousandsPumpUsersinth
ousandsCAGR27%Source:NovoNordiskinternalforecast–EUand
USDIGAMI研究620名糖尿病患者：306名患者为胰岛素输注组：急性心
肌梗塞后胰岛素-葡萄糖输注24小时，并进行胰岛素强化治疗314名患
者为对照组：常规胰岛素治疗平均追踪3.4年(1.6-5.6年)Malmberg
K,etal.:BMJ,1997DIGAMI研究胰岛素强化治疗使急性心肌梗塞死
亡率下降28%(p=0.011)在以往未接受胰岛素治疗及心血管病变危险较低
的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.004)心肌梗塞1年后死
亡率下降30%在治疗3.5年中，心肌梗塞死亡率下降11%MalmbergK,e
tal.:BMJ,1997胰岛素强化治疗与糖尿病死亡率MalmbergK,etal.:
BMJ,1997138名患者死亡102名患者死亡Kumamoto研究代谢控制与糖尿病视网膜
病变的进展(n=110)OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,199
5OhkuboY,etal.:DiabetesResClinPract,1995代谢控制与糖尿病
肾病的进展(n=110)Kumamoto研究OhkuboY,etal.:DiabetesResCl
inPract,1995Kumamoto研究在2型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗6
年后：初级预防组中：视网膜病变降低24.3%(p=0.039)糖尿病肾病
降低20.3%(p=0.032)二级干预组中：视网膜病变降低24.8%(p=0.04
9)糖尿病肾病降低20.%(p=0.044)胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病
变的发生率降低Kumamoto研究OhkuboY,etal.:DiabetesResClin
Pract,1995预防糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为：H
bA1c小于6.5%空腹血糖小于110mg/dl餐后2小时血糖小于180mg/dlU
KPDS研究设计TurnerR,etal.UKPDSGroup:AnnInternMed,1996
随机入组单独饮食(n=1138)常规治疗组强化治疗组磺脲类药物(n=1573)胰岛素(n=1156)双胍类药物(n=342)新诊断的2型糖尿病患者年龄为25-65岁(n=5102)患者无症状在初始的饮食治疗后空腹血糖6.0-15mmol/l(n=4209)UKPDS血糖控制研究主要发现在2型糖尿病被诊断后的十年期间内,强化的血糖控制可以使HbA1c水平维持在较低的范围内,此值平均低于常规治疗组0.9%,并可以使如下危险性降低:下降12% 任何糖尿病相关的临床结果p=0.029下降25%微血管并发症的结果p=0.0099下降16%心肌梗塞p=0.052下降24%白内障摘除术p=0.046下降21%在第十二年时的视网膜病变p=0.015下降33%在第十二年时的白蛋白尿p=0.000054UKPDSStudyGroup:Lancet,1998血糖控制UKPDSStudyGroup:Lancet,1998随机入组后的时间(年)常规治疗组强化治疗组01512963690870151296311100897空腹血糖均值(mmol/l)HbA1c均值(%)强化治疗的益处强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险胰岛素泵在临床上的应用1型和重症2型脆性、难治性HbAlc>7.0%反复出现低血糖DKA为预防/延缓并发症发生黎明现象胃轻瘫孕前及孕妇择期手术和应激状态用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%×50%×50%1/241/31/31/3—80%吸收较慢起效慢及作用时间长餐后高血糖注射时间不方便低血糖危险增加13%23%64%30分钟15-30分钟<15分钟OvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142. |
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