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实脾散 萆薢分清饮 九味羌活汤

2014-01-10  悟道修行...

 实脾散 变证要点

阴水。身半以下肿甚,舌淡苔腻,脉沉迟。

阴水,也就是阳虚水不化气,水湿停留,泛滥水肿,身半以下肿甚,这是阴水的特点。我们治疗阳水,上半身先肿,以上半身为主,阴水下半身为主。胸腑胀满是由于水湿阻滞气机,这是实脾散证的一个特点。所以它行气利水。舌淡苔腻,脉沉迟。也反映了水湿内停,脾肾阳气不足。

随证加减

· 如果出现气虚见证,气短乏力,倦怠懒言,可以加黄耆,增加补气力量。

· 如小便不利,水肿程度较重,(这方利水力量稍显不足),可以加猪苓、泽泻。(和茯苓联用,利水渗湿消肿力量更强)

· 如大便秘结(腑气不通),酌加牵牛子,泻下通利前后。

使用注意

阳水实证,非本方所宜。(水肿基本有阳水、阴水两大类,如果阳水实证,不宜使用)

实脾散是治疗阴水的一张代表方。

萆薢分清饮 二类方《杨氏家藏方》

主证分析

下焦虚寒之膏淋,白浊。(它有一定的肾阳虚,下焦虚寒。肾及膀胱)阳气不足,水液得不到温化,水液得不到温化就会造成清浊不分。所以萆薢分清饮主要用于肾及膀胱的阳气不足。水液得不到正常气化。清浊不分,清浊杂合而下,导致膏淋、白浊。主要主治虚寒型的膏淋、白浊。

下焦虚寒
湿浊不化

 

肾失封藏:小便频数

阳虚不化,清浊不分:小便混浊,白如米泔,凝如膏糊。

舌脉:舌淡苔白,脉沉。

下焦虚寒,湿浊不化,这个时候作为膀胱气化也会不利,开而不合,肾失封藏,可以伴随有小便频数。阳虚不化,清浊不分,小便混浊,可以白如米泔,凝如膏糊。比较黏稠,则可凝如膏糊。舌脉像主要反应初下焦虚寒,阳虚特点。舌淡苔白,脉沉。所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的。但一定要注意,这个膏淋、白浊是阳虚型的,膏淋、白浊可以有阳虚型的,有气虚型的。实证可以有湿热型的,这是指的下焦阳气不足,清浊不分,气化不利所造成的膏淋、白浊。这是一个常用方。

功用

温肾利湿,分清化浊。

这治法体现两个方面,(1)湿浊型,寒湿,由于阳气不足以后,气化不利,水湿停滞。(2)人体的正常津液成为异常病理产物,又会影响到气化,影响到分清化浊功能。所以清阳利湿和分清化浊相结合。是这个方治法上的特点。

方解

萆薢

分清化浊,长于治疗小便混浊(不管是湿热型、寒湿型的)

菖蒲

芳香化湿,又化湿开窍,作用于心及小肠,间接有助于泌别清浊

益智仁

温肾阳,也有帮助温阳化气基础上,缩泉(治疗小便太多)。

乌药

行气,温暖下元

所以萆薢分清饮的作用以泌别清浊为主。同时结合温肾利湿。是治疗虚寒型的膏淋、白浊的一个基础方。

运用

辨证要点

小便混浊频数(膀胱气化失常),舌淡苔白,脉沉。

随证加减

兼虚寒腹痛(虚寒型,下元阳气不足,产生内寒),加肉桂、茴香(温阳祛寒而止痛);久病气虚(短气、乏力),加黄耆(升提固摄),白朮(燥湿)。

白朮的燥湿和黄耆本身有利水作用,在补气基础上有助于祛除湿邪。治疗小便混浊,频数。

使用注意

湿热白浊(往往和湿热下注有关),非本方所宜。

萆薢分清饮还有一张方,是《医学心悟》程锺龄的方。我们教材的附方。这方是在《杨氏家藏方》治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上,改变而来。在这个方里,萆薢、菖蒲,原方的君、臣药还在,同时它用了黄柏、车前子这些清热利湿的药。清热利湿力量增强了。又结合像莲心这些可以有一定的清心作用。茯苓、白朮健脾渗湿燥湿。所以整个方改造以后,偏于凉性。长于清热利湿。同时萆薢、菖蒲还是能泌别清浊,这样的方,它长于清热利湿,结合分清化浊,用于湿热白浊。就是湿热引起下元泌别清浊功能障碍,小便混浊,尿有余沥。也就是湿热下注以后影响膀胱气化,舌苔黄腻是反应出性质属于湿热的一个佐证。通过这个方的结构,和前面《杨氏家藏方》的萆薢分清饮相比较,可以领会治疗膏淋、白浊的,属于虚寒型和湿热型的两种治法差别。以便临床选用。

祛湿剂前面我们讲了,第四节讨论完了。温化寒湿讨论完了。

第五节 祛风燥湿

适用病证

风湿在表所致头痛、头重。

风湿在表,或风湿浸渍在骨节筋肉,总体来说,风湿引起的痺证。

配伍用药

祛风胜湿药为主,常配活血药,补养气血药,补益肝肾药。但是要根据疾病的新病、久病。来采取不同的配伍。祛风湿药如果用于新病,往往整个方祛风湿药为主。有的是配一点活血药。治风先治血,血行风自灭。如果是久痺,痺证日久,往往伤号气血,同时肝肾也不足,这时候,要祛风湿药和补养气血的药,和补益肝肾的药相结合。这是配伍祛风胜湿。这类方剂的常用药物特点。

羌活胜湿汤 二类方 《脾胃论》

李东垣的羌活胜湿汤,也是临床的常用方。

主证证候特点

风湿在表的痺证。头痛、身重、腰膝疼痛,难以转侧,苔白,脉浮。

风湿在表是由外邪引起。风湿侵犯体表,太阳首当其冲。造成这种风湿犯表这个原因呢,或者汗出当风,或者久居湿地,跟环境、气候、人的起居有一定关系。造成了风湿侵袭肌表,客犯经络,这个很重要。风湿侵犯,可以有侵犯体表皮毛为主,可以有客犯经络,经脉为主的。

羌活胜湿汤它强调的,主治证候主要是侵犯肌表。反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。临床表现因为外来风湿,伤于风者上先受之,头痛、身重、腰膝疼痛,难以转侧,苔白,脉浮。这是一种由外邪引起的痺证。头痛,腰背疼痛。这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的。它偏于上半部为主。因为伤于风者,上先受之。它是一种用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多,新病不是旧病,上半身为主。至于身体沉重是挟湿,风邪挟湿。风湿的特点。苔白偏于寒证,风湿偏于寒,脉浮是反映出有表证,一定的表证。

从羌活胜湿汤的主治证候来看,外来风寒湿,风湿偏寒。风寒湿引起的头身疼痛,沉重。甚至于到腰背疼痛不能转侧。骨节经络风湿阻滞较重,和我们前面解表剂所学习的,九味羌活汤很类似。为什么呢?外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。那临床证候表现上有什么差别呢?这是在临床运用这两个方,理解这两个方病机上应当比较,学习当中的一个重点问题。

九味羌活汤

羌活胜湿汤

病机

外感风寒湿邪,内有蕴热,表里同病

风湿在表所致头痛、头重。

临床表现

强调外感,邪犯皮毛,风寒挟湿
同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节
可以身体酸楚疼痛
体表表证比较突出
恶寒 发热 无汗(这组表证比较突出)
虽然是外来的风湿,也是偏寒的。风寒湿侵犯肌表。它突出的反映在侵犯到肌肉、经脉、骨节,造成以头痛、身重,腰背疼痛,难以转侧,这组痺症状为主。而相对的寒热表证不一定显著。 

九味羌活汤还有邪热内蕴,除了外来风寒湿邪,还有内热,可以反映出口苦,口渴,所以方中还配伍生地、黄芩,针对这个内热。

外来风寒湿,风湿偏寒,引起头身疼痛,沉重。甚至于腰背疼痛不能转侧。骨节经络风湿阻滞较重,但没有内热。

辛温解表剂的一个时方,祛风胜湿止痛

祛风燥湿

九味羌活汤所体现出来的治法和功用,祛风胜湿止痛是它的特点。外来的风湿为主,引起的头痛、肩背重痛,疼痛为主。

功用

祛风胜湿止痛。

羌活

祛风胜湿止痛,入太阳经

独活

祛风湿止痛,入少阴经

防风

走十二经,祛风胜湿止痛很好

蒿本

治巅顶头痛也能祛风寒止痛,止痛力量较好,

川芎

治头痛,既祛风止痛,又活血止痛

蔓荆子

治头痛

使

甘草

调和药性,缓和药性

配伍来讲,羌活独活并用,羌活善祛风胜湿止痛,止痛力量很好,它主要入太阳经,独活入少阴经,它作用层次较深,也能祛风湿止痛,入少阴经主要侧重于治疗下半身,联用是可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以来,开始用羌活后,羌活用得非常多,羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了。改变了以往只是麻桂剂的这个情况,防风、蒿本作为臣药,防风,说它走十二经,祛风胜湿止痛很好。和羌活联用,也示一个常用的配伍组合。因为它是风中之润剂,是风药,祛风胜湿止痛而不燥。君臣药这四味联用,在散风胜湿止痛上力量较好。川芎是治头痛要药。我们在治风剂的川芎茶调散里边,曾经重点讨论过这个药,川芎治头痛,不仅能治疗外邪引起的头痛,也能治疗其他类型的头痛。特别包括血瘀头痛这些,川芎既能祛风止痛,它辛散可以祛风止痛,同时也有活血止痛作用。在这方里用它,既增强止痛作用,又体现了治风先治血,血行风自灭的一种协同作用。增强全方止痛作用,特别止头痛。蔓荆子也是常用的治头痛的药物。全方因羌独活联用,蒿本、川芎,使全方辛散温燥,止痛力量较强,有甘草能够缓和调和全方。避免这种辛散太过。使药兼佐药的含义。

从羌活胜湿汤组成来看,祛风胜湿止痛力量相当强。这里我们提到九味羌活汤,和羌活胜湿汤比较,前面讲了。用药比较,九味羌活汤在止痛力量上,没有羌活胜湿汤集中,特别是头身疼痛。羌活胜湿汤治头痛力量还相当强,而且九味羌活汤是外有风寒湿邪阻滞,内有蕴热,所以它还有生地、黄耆。羌活胜湿汤纯属辛散,温燥之品为主。所以临床运用要考虑到这一点。

临床运用

辨证要点

头身腰背重痛为主,苔白,脉浮。

使用基本依据是以风湿疼痛为主的。苔白,脉浮,有一些外邪引起。

随证加减

考虑到这方纯属温燥之品,如果外来风湿之邪,阻滞在经络,骨节化热,局部发热,甚至于红肿,兼有热像,那要加黄芩、黄柏、知母这些,既能制约那些止痛药的温燥,又能解除郁热。
如果湿重,要增加燥湿力量,燥湿辛散水气,加苍朮、细辛。细辛本身也能治少阴头痛。

附方: 蠲痺汤《杨氏家藏方》

组成

当归、羌活、姜黄、黄耆、白芍、防风、甘草、生姜。

功用

益气和营,祛风胜湿。

主治

风寒湿邪闭阻经络之证,肩项臂痛,举动艰难,手足麻木。

蠲痺汤也是临床常用的一个方,它有益气和营,祛风胜湿的功效。所以仍然用于风寒湿邪痺阻经络,导致肩、项、手臂疼痛,或者疼痛到活动不利,往往内在本身就有风寒湿邪阻滞,又有外邪引动,这种情况实际上临床居多一些,由于经络阻滞,气血运行不利,平常有出现手足麻木,这些也有一种气血营卫不和的表现。由于气血营卫亏虚不足,不和,常容易手足麻木。一但风湿邪阻滞加重,甚至于肩项臂痛,举动艰难,这个和前面的羌活胜湿汤比较,邪盛、邪实,有一定的正虚,正气失调,所以组成当中,蠲痺汤也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛,这个是治法上一致的,祛风胜湿。同时在这个基础上,这方里有当归用来养血,当归、白芍可以养血,黄耆可以益气。补益气血,可以调和营卫,用姜黄可以通经活血止痛,用甘草调和药性。

蠲痺汤不仅考虑到祛邪,也考虑到调正,不仅考虑到风湿,也考虑到风湿影响络脉,血络、经络不通,所以考虑面比较全,是邪正兼顾的一个方。常用于痺证,风寒湿邪痺阻经络,气血营卫又不和的这类病变,所以它益气和营,祛风胜湿。这是羌活胜湿汤的一个附方。

独活寄生汤 一类方 《千金要方》

祛风胜湿的第二张方,一类方,重点方。独活寄生汤出在唐代,孙思邈的《千金要方》。它也是常用于治疗痺证。祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯,属于痺证为主的。独活寄生汤在治疗痺证是痺证日久,它是用于久痺。久痺之后,风寒湿邪反复侵犯,滞留日久,往往影响人体正气,造成肝肾两虚,气血不足。

从临床表现来看,痺证日久以后,肝肾亏虚,它痺证,风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在,腰膝疼痛痿软,肢节屈伸不利或麻不不仁,这组表现,它既有邪实的特点,又有正虚的特点。痺证,风湿阻滞在经络骨节,腰膝疼痛,这有邪实的一面,这种风湿阻滞之后,气血不通,日久影响肝肾,从肢节屈伸不利可以反映出来,古人说,伸而不屈,属于骨病,屈而不伸,属于筋病。肝主筋,肾主骨。它这个所以发展到肢节屈伸不利,功能障碍,这是涉及一个久痺影响到肝肾。麻不不仁也是一种气血不足。从正气来说,气血不足还可以从畏寒喜温,肝肾阳气不足,不能温煦,心悸气短,气血不足,气虚出现气短,血不养心出现心悸,舌淡苔白,脉细弱,也是气血不足,正气不支的一种表现。

主证分析

痺证日久,肝肾两虚,气血不足证。

久痺

痺证日久,肝肾两虚

腰脊疼痛,痿软,肢节屈伸不利,或麻不不仁

气血不足

畏寒,喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉细弱。

所以从主治证候分析来看,独活寄生汤证是在痺证日久,造成肝肾两虚,气血不足,同时风湿仍然浸渍在经络,骨节,这是久痺之后邪实正虚的一种特点。

治法

祛风湿止痺痛,补肝肾益气血。

方解

独活

祛风湿止痛

细辛

祛风,温阳气

防风

风中之润剂,走十二经,增强独活的祛风湿作用

秦艽

祛(经络)风止痛,透邪

桂心

温阳,活血,通过温阳活血,增强祛风胜湿止痛

佐1

桑寄生

祛风湿,补肝肾,壮腰膝
改善腰膝屈伸不利,功能障碍

杜仲

牛膝

佐2

当归

四物汤,养血活血。
(1)气血不足需要养血。
(2)川芎当归的活血作用,又有助于祛风湿。

川芎

地黄

白芍

佐3

人参

四君子汤差白朮(益气健脾的基础方)
人参补气
茯苓健脾渗湿
甘草助人参补气

茯苓

使

甘草

这方用药较多,但是我们一整理以后,思路是很清楚的。独活寄生汤以独活为君,比较一下前面的羌活胜湿汤,羌活胜湿汤用羌活,这里不用羌活,只用独活。独活入少阴经,属于少阴经,少阴主骨,层次较深,同样祛风湿,它作用层次较深。所以用于久痺,它做为君药,祛风湿止痛。久痺之后,往往从腰膝这方面受累较突出,下半身,独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。

臣要用了细辛、防风、秦艽、桂心,选药上还是很讲究的。细辛也能入少阴经,能够祛风,也能温阳气,说细辛能起发肾气,同时还能散风。作用也可以入少阴经。增加独活这方面的散风作用。用防风,前面说过,防风是风中之润剂,走十二经,适应面较宽,在这里也是增强独活的祛风湿作用。秦艽祛风止痛,但它祛风擅长于祛经络,而且深层次的,层次较深的祛风。也能透邪,对外透邪,在独活寄生汤中用来祛风透邪。桂心,肉桂心,它有温阳作用,有活血作用。通过温阳活血,增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。这四味药物,细辛、防风、秦艽、桂心,增强了独活的祛风胜湿止痛力量。作为臣药。从前面我们所讲的,这个方所反映的治法和功用来看,这一组君臣药,重点体现了祛风湿止痺痛的作用。

佐药有三组。第一组桑寄生、杜仲、牛膝,本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾,壮腰膝。对于久病肝肾不足,这种腰膝受风湿所累,甚至于屈伸不利,功能障碍。通过补肾,祛风湿,有助于改善。

佐药第二组,当归、川芎、地黄、芍药,唐代都写是芍药,赤白芍不分,现在一般在这个方里,或者可以用白芍,或者赤白芍联用。这四胃就是后世的四物汤。是养血活血的四物汤。它配这个在里面,可以起到两个作用,(1)气血不足需要养血。(2)川芎当归的活血作用,又有助于祛风湿。治风先治血,有助于祛风湿止痛。

第三组人参、茯苓,加使药的甘草。实际上差一个药就是后世的,(因为独活寄生汤是唐代的),就是宋代的四君子汤。《和剂局方》的四君子汤,差了白朮。四君子汤是益气健脾的基础方,我们补益剂的第一个方。基础方就是四君子汤。益气健脾的基础方,去了白朮。在这里我们可以看出来用人参补气,茯苓健脾渗湿,甘草助人参补气,这样分析就可以了。当然有的个别还提到,有的书上,或有的人认为,这个方不用白朮,是因为它偏于温燥。这个说法不客观,可以不这样提。为什么呢?四君子汤,宋代的,唐代的孙思邈用这个独活寄生汤的时代还没有四君子汤,一定说他是去掉了白朮,不是这样的。只是客观上这个方类似四君子汤,是运用上一种所见略同吧!都用这个益气健脾。这样认识就可以了。所以你这个方用一点白朮有没有坏处?也不至于有那么大的温燥,因为这方里本身来说,有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。

所以从独活寄生汤的构成来看,它祛风湿,止痺痛,这是针对痺证,但是久痺之后,导致肝肾不足,气血不足。它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成。使得全方邪正兼顾,标本兼顾,补泻结合,考虑比较全面。而且还适合于服用时间较久。

配伍特点

邪正兼顾,祛邪不伤正,扶正不恋邪。虽然用祛风湿的药祛邪,有一些温燥之品,但不伤正气,因为它有一组补气血的药。扶正药容易恋邪,但它和这些祛风湿止痛药同用,扶正不恋邪。所以照顾比较全面。

临床运用

辨证要点

痺证日久,邪实正虚,腰膝冷痛(当然这气血不足了),肢体屈伸不利(一般用到独活寄生汤都有点功能障碍),心悸气短,脉细弱(气血不足的表现)。

随证加减

· 痺证痛剧,加制川草乌,白花蛇。川草乌祛风湿止痺痛力量较强,白花蛇也有较强祛风湿作用。痺证痛剧,说明邪实比较突出。

· 畏寒严重(寒甚伤及阳气了),加附子、干姜。附子、干姜联用增加温阳祛寒力量。

· 湿重,临床往往表现出肢节疼痛,沉重,酸楚,去掉地黄这个滋腻之品,加防己、苡仁、苍朮,增加燥湿、利湿、除湿力量。

· 如果从舌像、脉像和症状反映正虚,气血不足不太明显,去地黄、人参。避免壅滞恋邪。

使用注意

痺证属湿热实证者忌用。因为这个是邪实正虚。

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