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临床应用经方的思路和方法(全文) 广州中医药大学 陈灿

 悟道修行慧能 2014-01-11
广州中医药大学 陈灿 

东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》一书,开辨证论治之先河,成为中医临床经典。中医学的精髓是“辨证论治”,仲景之书,集理法方药于―体,辨证论治,随证施治。仲景之方,组方严谨,配伍精当,有是证用是药,添―证则添―药,减一证亦减―药,体现了辨证论治的整体特性和知常达变、同病异治、异病同治的系统思维,历代医家在临床中使用仲景方治病不但行之有效而且功效卓著,所以,仲景方虽历经一千七百多年而不衰,被誉为“经方之祖”。王冰谓:“将升岱岳,非径奚为;欲诣扶桑,无舟莫适。”用经方亦如此,必须有科学的研究思路和方法,才能在复杂多变的临床各种病证中运用自如,取得满意的效果。综观古今医家巳积累了很多应用经方的经验,现结合切身体会,谈谈临床运用经方的思路和方法。

1 照病证,选用经方

张仲景《伤寒论》第十六条曰“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”指出了辨证论治的方法。《伤寒论》在六经病各篇首都提出了辨本经病的主证,并根据主证确立主治方剂。如太阳病的主证是发热恶寒,头项强痛,脉浮,临床中若有上述主证之病,且其脉浮紧,无汗者,则为太阳表实证,可用麻黄汤治之;若其脉浮缓,自汗出者,则为太阳表虚证,可用桂枝汤治之。又如阳明病痞、满、燥、实俱全,甚则潮热谵语者,此为阳明胃家实,当用大承气汤攻下里实.又如邪在少阳半表半里,证见往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,脉弦者,为少阳病主证,临床中但见一证,即可用小柴胡汤治之。

《伤寒论》除了六经病主证主方外,其余每―汤方都有若干条文叙证,在临床中必须抓主要的典型的证候特征,并符合其辨证之病机,就可以应用某方。还有针对某些特定的病证的汤方,在临床中其主证和病机相符,即可应用。如炙甘草汤,其主证是“心动悸,脉结代”,临床中凡心律不齐,自觉心悸为主证,辨证为心阴阳两虚者皆可选用此方,据临床报导,大多数都取得显著疗效。张仲景在《金匮要略》各篇名中,均以某某病脉证并治冠之,为针对不同的病证而出其方治。如百合病,证见意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,欲饮食,或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数等神志、语言、行为。饮食和感觉等失常现象,而未经汗、吐下误治,病形如初者,百合地黄汤主之。血痹病,阴阳俱微,外证身体不仁,黄芪桂枝五物汤主之。风湿历节病,诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,桂枝芍药知母汤主之。还有奔豚气病之奔豚汤,胸痹病之栝蒌薤白白酒汤等,均有其主要的症候特点。

在临床中根据仲景某病某证的主要症候群特点,就可以选用某方,大量的临床实践说明是有良效的,这就是“有是证用是方”,不必受脏腑、经络、病因、病名的拘束,只要其准确掌握了仲景的汤证,临床上就会应用自如,疗效显著。

2 依据病机,选用经方

症候是疾病的外在表现,根据症侯进行综合分析就是辨证,辨证结果就是某病的病机,病机是致病因素作用于人体的内在反应,是疾病发发展的机枢,是症候产生的源泉。根据病机而立治法,选方用药,是治病至关重要的环节。然而,由于患者体质不同,致病因素不同,虽然病机相同,却表观出不同的病证;相反,各种不同的病证,其病机往往相同。《内经》曰:“谨守病机,各司其属”,仲景辨证论治的精髓在于辨病机,不管何种病证,治疗是针对病机而立法选方的,这就充分体现了“异病同治”的精神。

小柴胡汤是治疗伤寒少阳病主方,其病机为胆气内郁,三焦失枢之半表半里热证,其典型症候为往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩。张仲景在《金匮》杂病中用小柴胡汤治疗黄疸病“诸黄,腹痛而呕。”又治呕吐病因少阳邪热迫胃证;妇人产后郁冒,大便坚,呕不能食者;妇人太阳中风,热入血室之寒热发作有时,皆为病在少阳半表半里,枢机不利,肝胆失和之病机,故异病同治,与小柴胡汤和解少阳,和利枢机,扶正达邪。根据临床报导,主要病机符合小柴胡汤,可以治疗感冒、急慢性支气管炎、支气管扩张,哮喘、胃炎、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎、肝硬化、高血压。心绞痛、疟疾、产后感染等多种疾病,效果满意。《金匮》肾气丸应用主要病机是肾气虚,故仲景用以治疗虚劳腰痛,妇人妊娠转胞不得溺,痰饮病短气有微饮,男子消渴,脚气上冲,少腹不仁等五个属于肾气不足所致的病证。大承气汤是攻下之剂。其应用的病机是阳明腑实证,《伤寒论》用以疗痞满燥实之阳明腑实证,《金匮》用以治疗痉病。妇人产后郁冒病解转为胃家实者,妇人产后兼瘀阻阳明者,腹满病、宿食、下利等病证。临床报导用大承气汤治疗乙型脑炎,急慢性肝炎、菌痢、急慢性肾炎、肠梗阻、脑血管意外、胆道感染、胆石症、急性胰腺炎,急性阑尾炎、急性化脓性扁桃体炎、牙周炎、结膜炎等多系统疾病,都取得显著疗效、临床中不管何病何证,亦不管症候如何纷纭繁杂,主要抓住病机选用经方治疗,病机消除共症候亦随之而解,这是临床应用经方的重要思路和方法。

3 依经方功效,广拓其治 

治病首先是抓住症候群中的主要症候进行辨证分析,得知共有病机,然后针对病机立法,根据治法而组方,方剂是治疗的最后手段和具体体现,故此要先立法,后拟方。每一方剂都有它的主治功效,这种主治功效是针对病机而言的。在临床中应用仲景经方治病,首先要明确经方的主治功效,运用主治功效针对疾病的病机选方施治,又是应用经方的重要思路。

五苓散的主治功效是化气利水,兼解表邪,仲景用此方治疗太阳表邪循经入里,膀胱气化不利,下焦蓄水证;痰饮停下焦,膀胱气化不行,水饮上逆证;又治水热互结,膀胱气化不利,表邪未解,胃失和降之小便不利,微热消渴、水入则吐者。因此,不管其病证如何,病变在上、在中、或在下,均要化气利水,水去则邪无所依附,病自愈.同是小便不利一证,有蒲灰散、滑石白鱼散和茯苓戎盐汤三方治之,此三方皆以利小便为主治功效,但蒲灰散表利湿热之功较强,滑石白鱼散化瘀止血之力较著,茯苓戎盐汤则兼有健脾益肾之功,故临床上应用此三方利小便,就要辨其偏湿热或偏瘀或兼脾肾不足而选择适当的方剂。举以上方为例,亦说明了同病异治、异病同治的道理。因此,临床中考虑用何种治法,就选用有这种主治功效的方剂,或适当加减药物,不必考虑是何病何证,就可以扩大经方治疗范围。 

4 审药物功效,拓新其用

由于医学的不断发展,经方的应用范围亦不断扩大,除了传统的整体方剂功能针对病机进行施治外,还可以结合方药的特殊功效和现代药理作用施治,往往会有意想不到的收效。

大柴胡汤具有和解少阳,兼通里实的功效。现代药理实验证明大柴胡汤有明显的利胆和降低括约肌张力的作用,可使胆汁流量增加三倍。其中柴胡有退热,镇静,镇痛作用,又能利胆抗肝损害;黄芩广谱抗菌、退热、利胆、降血压、抑制肠蠕动;枳实能降血压、强心利尿;大黄抗菌、利胆、降血压;大黄及白芍的利胆作用较强。根据临床资料报导,本方广泛应用于急腹症,特别是胆、胰系疾患,还用于阑尾炎、溃疡病穿孔、高热、痢疾、脑血管意外、过敏性紫癜、三叉神经痛、内耳性眩晕、角膜溃疡、精神分裂症、扁桃体炎等多系统疾病,均获较好疗效。麻黄汤中的麻黄具有发汗解表、平喘利水之功。据药理实验表明,麻黄能缓解支气管平滑肌的痉挛,收缩血管、兴奋汗腺分泌和利尿作用,同时又能兴奋心脏及大脑皮质功能的作用。据报道有人用麻黄细辛附子汤治疗窦房结综合征5例,3例心率每分钟30~40次,2例心率每分钟50~55次,除1例无效外,4例心率恢复到每分钟7 0次左右,这可能与麻黄兴奋心脏的作用有关。又有人用葛根汤一剂治愈一遗尿多年,诸药不效的儿童,可能是麻黄兴奋抑制过度的大脑皮质活动的作用所致。

5 用经方,药量要合理 

临床上应用经方,审其辨证、立法、处方、用药均正确,但却收效甚微或无效,究其原因,除了某些顽疾和肿瘤外,往往与经方的药量不当有关。现代药理实验证明,药量比例不同,其作用的强弱亦不同。如某中药研究机构把五苓散注射到人工闭尿的动物身上,观察其利尿作用,结果用仲景五苓散原药量的利尿作用很强,但用均等药量则利尿作用减弱,把药量颠倒则利尿作用更差。余带实习生曾治一外感发热病人,体温37.60C,伴头项牵紧微痛,微汗出,脉浮缓,舌淡红苔薄白。实习医生拟桂枝汤原方二剂,余审之方证相符,无异议。但第二天,患者来复诊,诉非但热不退,且诸证加重,即探体温38.70C,余细阅昨天所拟处方,发现桂枝用量达24g,余未注意药量之过也,遂改桂枝为8g,一剂而愈。所以,药量是否合理得当,亦关系到治病的成功或失败,决不可以掉以轻心。

6 察病情,经方可合用

临床所见病证复杂多变者居多,或几个病证,几种病机同时出现,涉及多个脏腑经络,或上中下焦病机各异,或有兼证、变证,其辨证用药选方相当困难,此时用一方恐难胜任,需二方或三方合而攻之。仲景就有桂枝麻黄各半功汤、柴胡桂枝汤等合方治病的先例,后人仿效之并有所发挥。如治肺热壅于上,寒水盛于下之证,用麻杏石甘汤合真武汤;治风寒湿痹、关节肿痛较剧者,用桂枝芍药知母汤合乌头汤;治糖尿病合并未梢神经炎时,用肾气丸合黄芪桂枝五物汤;治美尼尔氏综合征时用苓桂术甘汤合泽泻汤等,不胜枚举,只要辨证用方得当,确能提高疗效。

7 结语

仲景学说是具有传统的朴素的唯物论思维和方法论特点,通过外部现象直接观察证候表现,再以类比、演绎、推理的逻辑思维方法进行辨证,有其局限性、自圆性、片面性、实用性,亦有科学性的一面,然后立法,依法制方,据方选药的整个诊治过程,有其实践性、整体性和系统性。然而,由于医学的不断发展,对于仲景经方的应用,应尽可能从现代生理、病理、药理、哲学、数学、逻辑学、控制论、信息论、系统论等多学科结合进行研究,使其规范化、标准化,尽可能达到重复使用有效,并能拓新治疗范围,只有如此,才能古为今用,发扬光大仲景学说,造福人类。

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